Bu içeriği görüntülemek için JoVE aboneliğiniz gereklidir. Giriş yapın veya ücretsiz denemenizi bugün başlatın.
Araştırma makalesi
Bu çalışma, palpe edilemeyen pulmoner nodüllerin intraoperatif lokalizasyonu için watershed lokalizasyon yöntemini (WALM) değerlendirmektedir. 3D rekonstrüksiyon ve indosiyanin yeşili (ICG) floresan kullanılan hem arteriyel hem de venöz WALM, BT kılavuzlu lokalizasyon (CT-GL) ile karşılaştırılmış; daha kısa işlem süresi, daha az komplikasyon ve daha düşük maliyetler sergilerken, postoperatif drenaj ve göğüs tüpü süresinde artış olduğu görülmüştür.
Palpabl olmayan pulmoner nodüllerin doğru lokalizasyonu, başarılı cerrahi rezeksiyon için kritiktir. Bu çalışma; gerçek zamanlı intraoperatif navigasyon için üç boyutlu rekonstrüksiyon ve watershed arterlerin veya venlerin geçici oklüzyonunun indosiyanin yeşili (ICG) floresan boyama ile birleştirildiği bir teknik olan watershed lokalizasyon yönteminin (WALM) uygulanabilirliğini ve güvenliğini değerlendirmeyi amaçlamıştır. Klinik veriler, Ekim 2023 ile Ekim 2025 tarihleri arasında arteriyel-WALM (A-WALM), venöz-WALM (V-WALM) veya BT kılavuzluğunda lokalizasyon (CT-GL) ile video destekli torakoskopik pulmoner kama rezeksiyonu geçiren hastalardan toplanmıştır. Hastalar, lokalizasyon yöntemine göre üç gruba ayrılmıştır. Lokalizasyon etkinliğini değerlendirmek için perioperatif veriler karşılaştırılmıştır. Hem A-WALM hem de V-WALM, CT-GL ile karşılaştırıldığında daha kısa lokalizasyon işlem süresi, daha düşük lokalizasyonla ilişkili komplikasyon insidansı ve azalmış toplam hastaneye yatış maliyetleri ile ilişkili bulunmuştur. Ancak, diğer göstergelerde anlamlı bir fark olmamakla birlikte, bu yöntemler daha yüksek postoperatif drenaj hacmi ve daha uzun göğüs tüpü kalış süresi ile ilişkili olmuştur. Pulmoner fissür tamamen gelişmiş olduğunda, A-WALM yaklaşımı sağ üst lobun posterior segmentinde, sağ orta lobda, sol üst lobun apikoposterior segmentinde veya her iki alt lobun dorsal ve anteromedial bazal segmentlerinde yer alan nodüller için daha uygun olabilir; V-WALM, sol akciğerin anterior ve lingular segmentleri ile her iki akciğerin posterolateral bazal segmentinde yer alan nodüller için tercih edilebilir, sağ üst lobun apikal ve anterior segmentlerindeki nodüller için ise hem A-WALM hem de V-WALM uygundur. Pulmoner fissür eksik geliştiğinde, sağ orta lob ve sol üst lobun apikoposterior segmentindeki nodüllerin lokalizasyonu için V-WALM tercih edilebilir. Sonuç olarak, her iki yöntem de artmış postoperatif drenaj ve daha uzun göğüs tüpü süresi ile ilişkili olsa da, palpabl olmayan pulmoner nodüllere sahip seçilmiş hastalarda A-WALM ve V-WALM, CT-GL'ye uygulanabilir intraoperatif lokalizasyon alternatifleri olarak görünmektedir.
Düşük doz bilgisayarlı tomografinin (LDCT) pulmoner nodüllerin erken tarama ve teşhisinde giderek daha yaygın uygulanmasıyla, erken evre akciğer kanserinin tespit oranı önemli ölçüde artmıştır1. Pulmoner kama rezeksiyonu, erken evre akciğer kanseri için en sık kullanılan cerrahi prosedürlerden birini oluşturur ve pulmoner nodüllerin doğru lokalizasyonu operasyonun başarısını doğrudan belirler2. Günümüzde, BT eşliğinde lokalizasyon (CT-GL) yaygın olarak kullanılan klinik lokalizasyon yöntemidir. Ancak bu yöntem; yerinden çıkma, pnömotoraks, hemotoraks, plevral reaksiyonlar ve hatta nadir görülen ancak yaşamı tehdit eden hava embolisi gibi çeşitli komplikasyonlarla ilişkilidir. Ayrıca CT-GL'nin başarı oranı, pulmoner nodüllerin konumundan güçlü bir şekilde etkilenmektedir; örneğin, ponksiyon yolu genellikle kalbin büyük damarları, skapulalar ve kaburgalar gibi yapılar tarafından engellenmektedir. Elektromanyetik bronkoskopik navigasyon lokalizasyonu gibi diğer yöntemler, yüksek maliyet ve karmaşık operasyon gibi dezavantajlar nedeniyle yaygınlaştırılması zor yöntemlerdir3,4. Bu nedenle, minimal komplikasyonlara sahip, basit ve etkili bir lokalizasyon yönteminin araştırılması, erken evre akciğer kanseri yönetiminde çözülmesi gereken acil konulardan biri olmaya devam etmektedir.
Havza lokalizasyon yöntemi (WALM), pulmoner vasküler bölgeler kavramını kullanan floresan tabanlı bir tekniktir. İki komşu vasküler bölge arasındaki sınıra "havza" denir. Nodül içeren bölgeyi besleyen segmental arter veya venin geçici olarak oklüde edilmesi ve intravenöz olarak indosiyanin yeşili (ICG) enjekte edilmesiyle, oklüde edilen bölge boyanmamış kalırken çevredeki akciğer floresan yayar ve böylece akciğer yüzeyinde görünür bir sınır oluşur. Bu durum, preoperatif punksiyona gerek kalmadan hassas kama rezeksiyonuna olanak tanıyarak radyasyon maruziyetini ve punksiyonla ilişkili komplikasyonları önler. Bu bağlamda Chu ve ark., pulmoner nodül lokalizasyonu için üç boyutlu (3D) rekonstrüksiyon teknolojisini kullanan WALM'yi önermişlerdir5. Bu yöntem; pulmoner segmentler, pulmoner arterler, pulmoner venler ve bronşlar dahil olmak üzere temel yapıların net bir şekilde görselleştirilmesini sağlar; gerçek zamanlı intraoperatif lokalizasyonu kolaylaştırır; daha fazla sağlıklı akciğer dokusunun korunmasını sağlar ve hastalar üzerindeki fiziksel, zihinsel ve ekonomik yükleri azaltır5. Bununla birlikte, WALM'nin arteriyel-WALM (A-WALM) veya venöz-WALM (V-WALM) olarak uygulanıp uygulanmaması gerektiği konusunda şu an için bir fikir birliği yoktur6,7.
Bu nedenle, bu çalışma WALM'nin CT-GL'ye göre avantajlarını daha detaylı bir şekilde açıklamayı ve akciğer nodüllerinin intraoperatif lokalizasyonunda A-WALM ve V-WALM'nin güçlü yönlerini, sınırlamalarını ve optimal seçim kriterlerini sistematik olarak analiz etmeyi amaçlamıştır. Bu çalışmanın tamamlanması, akciğer nodülleri için kişiselleştirilmiş lokalizasyon ve cerrahi planların oluşturulmasında önemli bir değere sahip olacak ve WALM'nin akciğer nodüllerinin intraoperatif lokalizasyonundaki uygulaması için daha kapsamlı bir teorik temel sağlayacaktır.
Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.
Bu retrospektif çalışma, Helsinki Deklarasyonu'na (2013 revizyonu) uygun olarak yürütülmüş ve Ningbo Üniversitesi Bağlı Halk Hastanesi Tıbbi Etik Kurulu tarafından onaylanmıştır (Onay Numarası: 2025-135). Tüm katılımcılar, çalışmaya dahil edilmeden önce yazılı bilgilendirilmiş onam vermişlerdir. Çalışma, Çin Klinik Araştırma Kayıt Merkezi'ne kaydedilmiştir (Kayıt Numarası: ChiCTR2500115862). İnsan katılımcıları içeren tüm prosedürler, kurumsal yönergelerle uyumlu olarak gerçekleştirilmiştir.
Çalışma tasarımı ve hasta seçimi
Klinik veriler, 1 Ekim 2023 ile 1 Ekim 2025 tarihleri arasında Ningbo Üniversitesi Bağlı Halk Hastanesi Kardiyotorasik Cerrahi Bölümü'nde A-WALM, V-WALM veya CT-GL lokalizasyonu ile video yardımlı torakoskopik pulmoner kama rezeksiyonu uygulanan hastalardan toplanmıştır. Dahil edilme kriterleri şunlardı: (1) akciğer alanının periferik üçte birlik kısmında yer alan 8–20 mm çapında bir pulmoner nodül; (2) preinvaziv lezyonları veya ≥ %50 buzlu cam manzarası (GGO) bileşenini gösteren preoperatif biyopsi; (3) doğru üç boyutlu (3D) rekonstrüksiyon için uygun yüksek kaliteli göğüs bilgisayarlı tomografi (CT) görüntülerinin mevcudiyeti; ve (4) cerrahi kontrendikasyon olmaksızın kama rezeksiyonu için net bir endikasyon. Hariç tutma kriterleri şunlardı: (1) pnömokonyoz, tüberküloz, kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH) veya diğer önemli pulmoner komorbiditeler öyküsü; (2) iyotlu kontrast maddelere karşı alerji; (3) segmentektomi veya lobektomi gereksinimi; (4) daha önce geçirilmiş ipsilateral akciğer cerrahisi veya (5) cerrahiyi tolere edememe durumu.
Hastalar, kullanılan lokalizasyon yöntemine göre A-WALM, V-WALM veya CT-GL grubuna atandı. Potansiyel karıştırıcı yanlılığı en aza indirmek için eğilim skoru eşleştirmesi (PSM) yapıldı. Çalışmaya toplam 148 hasta dahil edildi. PSM sonrası A-WALM, V-WALM ve CT-GL grupları sırasıyla 48, 53 ve 47 hastadan oluştu (Tablo 1). Tüm kovaryantlar eşleştirme sonrası yeterli dengeye ulaştı ve tüm değişkenler için standartlaştırılmış ortalama farklar (SMD) 0,1'in altında kaldı (P > 0,05; Tablo 1).
Lokalizasyon yöntemi seçimi (A-WALM, V-WALM veya CT-GL); cerrahi ekip tarafından ameliyat öncesi 3D rekonstrüksiyon bulguları, nodül konumu, pulmoner fissür bütünlüğü, vasküler anatomi ve CT rehberliğinde ponksiyonun uygulanabilirliği temel alınarak ortaklaşa belirlenmiştir. Nihai karar, multidisipliner tartışmalar yoluyla alınmış ve tıbbi kayıtlara işlenmiştir. Cerrah tercihi ve hasta isteği de göz önünde bulundurulmuş ve tüm kararlar cerrahi işlemden önce verilmiştir.
Ameliyat öncesi 3D rekonstrüksiyon
End-inspiratuvar nefes tutma sırasında ince kesitli toraks BT görüntüleri (kesit kalınlığı, 1 mm) elde edildi. Dijital Görüntüleme ve İletişim Standardı (DICOM) verileri Görüntü Analiz Sistemine aktarıldı. Pulmoner arterleri, venleri ve bronşiyal ağacı rekonstrüye etmek için otomatik segmentasyon ve ardından manuel düzeltme kullanılarak üç boyutlu (3D) modeller oluşturuldu. Anatomik varyasyonların olduğu vakalarda, cerrahi diseksiyon planlamasına rehberlik etmesi için ameliyat öncesi 3D model kullanıldı. Nodülün watershed bölgesindeki segmental pulmoner arter, A-WALM için hedef damar olarak belirlenirken, ilgili segmental pulmoner ven V-WALM için hedef damar olarak seçildi. Hedef damarın geçici oklüzyonunun ardından periferik indosiyanin yeşili (ICG) enjeksiyonu sonrası akciğer yüzeyindeki ters boyamayı simüle etmek için watershed bölgeleri rekonstrüye edildi (Şekil 1A1,A2,B1,B2).
BT Kılavuzluğunda Lokalizasyon (BT-GL)
BT-GL grubundaki pulmoner nodüller, ameliyat öncesinde tekrarlanan BT kılavuzlu ince iğne ponksiyonu kullanılarak lokalize edildi (Şekil 1C1–C4).
Cerrahi prosedür
Video destekli torakoskopik cerrahi, 3D floresan torakoskopi sistemi kullanılarak gerçekleştirilmiştir. Önceden belirlenen watershed damarlar diseke edilerek izole edilmiş ve ardından hedef damar, bir bulldog klempi veya 7-0 ipek sütür kullanılarak geçici olarak oklüde edilmiştir. Damar oklüzyonundan sonraki 10 saniye içinde, periferik bir ven yoluyla 3 mL ICG solüsyonu (2,5 mg/mL; toplam doz, 7,5 mg) enjekte edilmiştir. Boyanmış ve boyanmamış akciğer dokusu arasındaki sınır daha sonra elektrokoter ile işaretlenmiştir. Damar oklüzyonu tipik olarak 1–2 dk boyunca sürdürülmüştür. Floresan boyanma yetersiz olduğunda, ICG enjeksiyonu tekrarlanmadan önce klemp 3–5 dk boyunca serbest bırakılmış ve enjeksiyon işlemi en fazla iki kez tekrarlanmıştır. Sınır işaretlendikten sonra klemp veya sütür çıkarılmıştır.
Ardından, yeterli cerrahi sınırlar sağlandığından emin olunarak lineer stapler kullanılarak kama rezeksiyonu gerçekleştirildi (Şekil 1A3–A5,B3–B5). CT-GL grubunda kama rezeksiyonu, ameliyat öncesi lokalizasyon iğnesinin konumuna göre yapıldı (Şekil 1C5).
Sonlanım ölçütleri
Lokalizasyonla ilişkili birincil sonlanım ölçütleri; teknik lokalizasyon başarısı, başlangıç kama rezeksiyon başarısı ve nihai R0 rezeksiyon oranını içeriyordu. Teknik lokalizasyon başarısı, atanan lokalizasyon prosedürünün, yöntemin terk edilmesini gerektiren anlık bir başarısızlık olmaksızın başarıyla tamamlanması olarak tanımlandı; buna WALM için yeterli floresan boyama ile başarılı damar oklüzyonu veya CT-GL için hedef bölgeye başarılı marker yerleştirilmesi dahildir. Başlangıç kama rezeksiyon başarısı, ek bir rezeksiyon gerektirmeden, ilk kama rezeksiyonu sonrasında R0 rezeksiyonun (mikroskobik olarak negatif marjlar) sağlanması olarak tanımlandı ve bu çalışmanın birincil sonlanımı olarak bildirilen lokalizasyon başarı oranına karşılık geldi. Nihai R0 rezeksiyon oranı ise, başlangıç kama rezeksiyonunun başarısız olduğu durumlarda; genişletilmiş kama rezeksiyonu, segmental lokalizasyona geçiş veya tekrarlanan ponksiyon lokalizasyonu dahil tüm düzeltici işlemlerden sonra R0 rezeksiyonun sağlanması olarak tanımlandı.
İkincil sonlanım noktaları arasında lokalizasyon prosedür süresi (WALM için ilk damar diseksiyonundan sınırların tamamen görüntülenmesine kadar olan süre; CT-GL için BT taramasının başlangıcından markörün başarıyla yerleştirilmesine kadar olan süre olarak tanımlanmıştır), toplam postoperatif drenaj hacmi, göğüs tüpü kalış süresi, cerrahi sınır mesafesi, hastanede yatış süresi, toplam hastaneye yatış maliyetleri (lokalizasyonla ilgili giderler, cerrahi ücretler ve postoperatif bakımı kapsar), lokalizasyonla ilişkili komplikasyonlar (ağrı, pnömotoraks, markör yer değiştirmesi, hemoraji ve > 5 gün süren uzamış hava kaçağı), intraoperatif zorluk nedeniyle lokalizasyon stratejisindeki değişiklikler, damar tanımlama zorluğu (ameliyatı gerçekleştiren cerrah tarafından kolay, orta veya zor olarak derecelendirilmiştir) ve bunun tamamlanmamış pulmoner fissürlerle ilişkisi ile patolojik bulgular yer almıştır.
İstatistiksel analiz
Sürekli değişkenler öncelikle Shapiro-Wilk testi kullanılarak normallik açısından değerlendirilmiştir. Normallik varsayımını karşılayan değişkenler ortalama ± standart sapma (SD) olarak sunulmuş ve tek yönlü varyans analizi (ANOVA) ile analiz edilmiş; uygun olan durumlarda Bonferroni düzeltmeli post hoc karşılaştırmalar uygulanmıştır. Normal dağılım göstermeyen değişkenler Kruskal-Wallis H testi ile karşılaştırılmış ve ardından Bonferroni düzeltmeli ikili Mann-Whitney U testleri uygulanmıştır. Kategorik değişkenlerdeki farklılıklar χ2 testi kullanılarak değerlendirilmiştir. Birincil bulguların önemli klinik faktörlerden bağımsız olup olmadığını belirlemek amacıyla; nodül-pleura mesafesi, nodül konumu ve ameliyatı gerçekleştiren cerrah kovaryantlar olarak eklenerek genelleştirilmiş doğrusal modeller ve lojistik regresyon kullanılarak ek çok değişkenli analizler yapılmıştır.
Retrospektif, randomize olmayan çalışma tasarımı nedeniyle, üç tedavi grubunun karşılaştırılabilirliğini artırmak için eğilim skoru eşleştirmesi (PSM) kullanılmıştır. Lokalizasyon tekniği (A-WALM, V-WALM veya CT-GL) bağımlı değişken olarak belirlenmiş; yaş, cinsiyet, vücut kitle indeksi, sigara öyküsü, nodül çapı, nodülün plevraya olan mesafesi, nodül konumu, pulmoner fissür bütünlüğü ve Charlson Komorbidite İndeksi ise eşleştirme değişkenleri olarak girilerek bir lojistik regresyon modeli oluşturulmuştur. Hastalar, logit-dönüştürülmüş eğilim skorunun standart sapmasının 0,2 katına eşit bir kaliper genişliği kullanılarak, yerine koymasız en yakın komşu eşleştirmesi yöntemiyle 1:1 oranında eşleştirilmiştir. Eşleştirme işleminin başarısı, standardize edilmiş ortalama farklar (SMD'ler) kullanılarak değerlendirilmiş ve 0,1'in altındaki değerler gruplar arasında tatmin edici bir denge olduğunu göstermiştir. Her bir çalışma grubu için eşleştirme öncesi ve sonrası dahil edilen hasta sayıları kaydedilmiştir.
Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.
Gruplar arasındaki demografik özellikler ve nodül dağılımı
Üç grup arasında klinik özellikler, pulmoner nodül özellikleri veya nodül dağılımları açısından anlamlı bir fark saptanmamıştır. Kayıt altına alınan tüm hastalar, yeterli cerrahi sınırlarla (≥2 cm veya ≥maksimum tümör çapı) soliter pulmoner nodüller için wedge rezeksiyon işlemini başarıyla geçirmiştir. Herhangi bir ICG ile ilişkili komplikasyon veya perioperatif mortalite gözlemlenmemiştir. Gerektiğinde uygulanan düzeltici işlemler sonrası, t...
Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.
Düşük dozlu BT'nin yaygın kullanımı, GGO'nun baskın bir görüntüleme bulgusu olduğu erken evre akciğer kanseri tespitini artırmıştır8,9. 3D rekonstrüksiyon teknolojisi günümüzde, pulmoner kama rezeksiyonu için yüksek kaliteli dijital modeller sağlayarak akciğer kanseri tedavisine yönelik ameliyat öncesi planlamada yaygın olarak uygulanmaktadır10,11,12. Ek olarak, pulmoner...
Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.
Yazarların beyan edilecek herhangi bir çıkar çatışması yoktur.
Bu çalışma, Çin'in Ningbo şehri Yinzhou bölgesindeki Tarımsal ve Sosyal Kalkınma için Bilim ve Teknoloji Projesi (Numara: 20201YZQ010102) tarafından finanse edilmiştir.
Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.
| Ad | Şirket | Katalog numarası | Yorumlar |
|---|---|---|---|
| 7?0 ipek sütür | Ethicon (veya yerel tedarikçi) | Mevcut değil | Mevcut değil |
| Bulldog klempi | Medline (veya yerel tedarikçi) | Mevcut değil | Mevcut değil |
| Indosiyanin yeşili (ICG) | Jenerik (örn. Yichuang Pharmaceutical) | Mevcut değil | Mevcut değil |
| Lineer stapler | Ethicon veya Medtronic | Mevcut değil | Mevcut değil |
| SPSS yazılımı | IBM Corp., Armonk, NY, USA | Sürüm 26.0 | RRID: SCR_002865 |
| Storz IMAGE1 S 3D floresan sistemi | Karl Storz SE&Co.KG, Tuttlingen, Germany | Mevcut değil | Mevcut değil |
| United Imaging Analiz Sistemi (3D rekonstrüksiyon yazılımı) | United Imaging Healthcare, Shanghai, China | Mevcut değil | Mevcut değil |
Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.