Palpabl Olmayan Pulmoner Nodüller için Arteriyel ve Venöz Watershed Lokalizasyonu: Retrospektif Bir Çalışma

Özet

Bu çalışma, palpe edilemeyen pulmoner nodüllerin intraoperatif lokalizasyonu için watershed lokalizasyon yöntemini (WALM) değerlendirmektedir. 3D rekonstrüksiyon ve indosiyanin yeşili (ICG) floresan kullanılan hem arteriyel hem de venöz WALM, BT kılavuzlu lokalizasyon (CT-GL) ile karşılaştırılmış; daha kısa işlem süresi, daha az komplikasyon ve daha düşük maliyetler sergilerken, postoperatif drenaj ve göğüs tüpü süresinde artış olduğu görülmüştür.

Özet

Palpabl olmayan pulmoner nodüllerin doğru lokalizasyonu, başarılı cerrahi rezeksiyon için kritiktir. Bu çalışma; gerçek zamanlı intraoperatif navigasyon için üç boyutlu rekonstrüksiyon ve watershed arterlerin veya venlerin geçici oklüzyonunun indosiyanin yeşili (ICG) floresan boyama ile birleştirildiği bir teknik olan watershed lokalizasyon yönteminin (WALM) uygulanabilirliğini ve güvenliğini değerlendirmeyi amaçlamıştır. Klinik veriler, Ekim 2023 ile Ekim 2025 tarihleri arasında arteriyel-WALM (A-WALM), venöz-WALM (V-WALM) veya BT kılavuzluğunda lokalizasyon (CT-GL) ile video destekli torakoskopik pulmoner kama rezeksiyonu geçiren hastalardan toplanmıştır. Hastalar, lokalizasyon yöntemine göre üç gruba ayrılmıştır. Lokalizasyon etkinliğini değerlendirmek için perioperatif veriler karşılaştırılmıştır. Hem A-WALM hem de V-WALM, CT-GL ile karşılaştırıldığında daha kısa lokalizasyon işlem süresi, daha düşük lokalizasyonla ilişkili komplikasyon insidansı ve azalmış toplam hastaneye yatış maliyetleri ile ilişkili bulunmuştur. Ancak, diğer göstergelerde anlamlı bir fark olmamakla birlikte, bu yöntemler daha yüksek postoperatif drenaj hacmi ve daha uzun göğüs tüpü kalış süresi ile ilişkili olmuştur. Pulmoner fissür tamamen gelişmiş olduğunda, A-WALM yaklaşımı sağ üst lobun posterior segmentinde, sağ orta lobda, sol üst lobun apikoposterior segmentinde veya her iki alt lobun dorsal ve anteromedial bazal segmentlerinde yer alan nodüller için daha uygun olabilir; V-WALM, sol akciğerin anterior ve lingular segmentleri ile her iki akciğerin posterolateral bazal segmentinde yer alan nodüller için tercih edilebilir, sağ üst lobun apikal ve anterior segmentlerindeki nodüller için ise hem A-WALM hem de V-WALM uygundur. Pulmoner fissür eksik geliştiğinde, sağ orta lob ve sol üst lobun apikoposterior segmentindeki nodüllerin lokalizasyonu için V-WALM tercih edilebilir. Sonuç olarak, her iki yöntem de artmış postoperatif drenaj ve daha uzun göğüs tüpü süresi ile ilişkili olsa da, palpabl olmayan pulmoner nodüllere sahip seçilmiş hastalarda A-WALM ve V-WALM, CT-GL'ye uygulanabilir intraoperatif lokalizasyon alternatifleri olarak görünmektedir.

Giriş

Düşük doz bilgisayarlı tomografinin (LDCT) pulmoner nodüllerin erken tarama ve teşhisinde giderek daha yaygın uygulanmasıyla, erken evre akciğer kanserinin tespit oranı önemli ölçüde artmıştır¹. Pulmoner kama rezeksiyonu, erken evre akciğer kanseri için en sık kullanılan cerrahi prosedürlerden birini oluşturur ve pulmoner nodüllerin doğru lokalizasyonu operasyonun başarısını doğrudan belirler². Günümüzde, BT eşliğinde lokalizasyon (CT-GL) yaygın olarak kullanılan klinik lokalizasyon yöntemidir. Ancak bu yöntem; yerinden çıkma, pnömotoraks, hemotoraks, plevral reaksiyonlar ve hatta nadir görülen ancak yaşamı tehdit eden hava embolisi gibi çeşitli komplikasyonlarla ilişkilidir. Ayrıca CT-GL'nin başarı oranı, pulmoner nodüllerin konumundan güçlü bir şekilde etkilenmektedir; örneğin, ponksiyon yolu genellikle kalbin büyük damarları, skapulalar ve kaburgalar gibi yapılar tarafından engellenmektedir. Elektromanyetik bronkoskopik navigasyon lokalizasyonu gibi diğer yöntemler, yüksek maliyet ve karmaşık operasyon gibi dezavantajlar nedeniyle yaygınlaştırılması zor yöntemlerdir^3,4. Bu nedenle, minimal komplikasyonlara sahip, basit ve etkili bir lokalizasyon yönteminin araştırılması, erken evre akciğer kanseri yönetiminde çözülmesi gereken acil konulardan biri olmaya devam etmektedir.

Havza lokalizasyon yöntemi (WALM), pulmoner vasküler bölgeler kavramını kullanan floresan tabanlı bir tekniktir. İki komşu vasküler bölge arasındaki sınıra "havza" denir. Nodül içeren bölgeyi besleyen segmental arter veya venin geçici olarak oklüde edilmesi ve intravenöz olarak indosiyanin yeşili (ICG) enjekte edilmesiyle, oklüde edilen bölge boyanmamış kalırken çevredeki akciğer floresan yayar ve böylece akciğer yüzeyinde görünür bir sınır oluşur. Bu durum, preoperatif punksiyona gerek kalmadan hassas kama rezeksiyonuna olanak tanıyarak radyasyon maruziyetini ve punksiyonla ilişkili komplikasyonları önler. Bu bağlamda Chu ve ark., pulmoner nodül lokalizasyonu için üç boyutlu (3D) rekonstrüksiyon teknolojisini kullanan WALM'yi önermişlerdir⁵. Bu yöntem; pulmoner segmentler, pulmoner arterler, pulmoner venler ve bronşlar dahil olmak üzere temel yapıların net bir şekilde görselleştirilmesini sağlar; gerçek zamanlı intraoperatif lokalizasyonu kolaylaştırır; daha fazla sağlıklı akciğer dokusunun korunmasını sağlar ve hastalar üzerindeki fiziksel, zihinsel ve ekonomik yükleri azaltır⁵. Bununla birlikte, WALM'nin arteriyel-WALM (A-WALM) veya venöz-WALM (V-WALM) olarak uygulanıp uygulanmaması gerektiği konusunda şu an için bir fikir birliği yoktur^6,7.

Bu nedenle, bu çalışma WALM'nin CT-GL'ye göre avantajlarını daha detaylı bir şekilde açıklamayı ve akciğer nodüllerinin intraoperatif lokalizasyonunda A-WALM ve V-WALM'nin güçlü yönlerini, sınırlamalarını ve optimal seçim kriterlerini sistematik olarak analiz etmeyi amaçlamıştır. Bu çalışmanın tamamlanması, akciğer nodülleri için kişiselleştirilmiş lokalizasyon ve cerrahi planların oluşturulmasında önemli bir değere sahip olacak ve WALM'nin akciğer nodüllerinin intraoperatif lokalizasyonundaki uygulaması için daha kapsamlı bir teorik temel sağlayacaktır.

Protokol

Bu retrospektif çalışma, Helsinki Deklarasyonu'na (2013 revizyonu) uygun olarak yürütülmüş ve Ningbo Üniversitesi Bağlı Halk Hastanesi Tıbbi Etik Kurulu tarafından onaylanmıştır (Onay Numarası: 2025-135). Tüm katılımcılar, çalışmaya dahil edilmeden önce yazılı bilgilendirilmiş onam vermişlerdir. Çalışma, Çin Klinik Araştırma Kayıt Merkezi'ne kaydedilmiştir (Kayıt Numarası: ChiCTR2500115862). İnsan katılımcıları içeren tüm prosedürler, kurumsal yönergelerle uyumlu olarak gerçekleştirilmiştir.

Çalışma tasarımı ve hasta seçimi
Klinik veriler, 1 Ekim 2023 ile 1 Ekim 2025 tarihleri arasında Ningbo Üniversitesi Bağlı Halk Hastanesi Kardiyotorasik Cerrahi Bölümü'nde A-WALM, V-WALM veya CT-GL lokalizasyonu ile video yardımlı torakoskopik pulmoner kama rezeksiyonu uygulanan hastalardan toplanmıştır. Dahil edilme kriterleri şunlardı: (1) akciğer alanının periferik üçte birlik kısmında yer alan 8–20 mm çapında bir pulmoner nodül; (2) preinvaziv lezyonları veya ≥ %50 buzlu cam manzarası (GGO) bileşenini gösteren preoperatif biyopsi; (3) doğru üç boyutlu (3D) rekonstrüksiyon için uygun yüksek kaliteli göğüs bilgisayarlı tomografi (CT) görüntülerinin mevcudiyeti; ve (4) cerrahi kontrendikasyon olmaksızın kama rezeksiyonu için net bir endikasyon. Hariç tutma kriterleri şunlardı: (1) pnömokonyoz, tüberküloz, kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH) veya diğer önemli pulmoner komorbiditeler öyküsü; (2) iyotlu kontrast maddelere karşı alerji; (3) segmentektomi veya lobektomi gereksinimi; (4) daha önce geçirilmiş ipsilateral akciğer cerrahisi veya (5) cerrahiyi tolere edememe durumu.

Hastalar, kullanılan lokalizasyon yöntemine göre A-WALM, V-WALM veya CT-GL grubuna atandı. Potansiyel karıştırıcı yanlılığı en aza indirmek için eğilim skoru eşleştirmesi (PSM) yapıldı. Çalışmaya toplam 148 hasta dahil edildi. PSM sonrası A-WALM, V-WALM ve CT-GL grupları sırasıyla 48, 53 ve 47 hastadan oluştu (Tablo 1). Tüm kovaryantlar eşleştirme sonrası yeterli dengeye ulaştı ve tüm değişkenler için standartlaştırılmış ortalama farklar (SMD) 0,1'in altında kaldı (P > 0,05; Tablo 1).

Lokalizasyon yöntemi seçimi (A-WALM, V-WALM veya CT-GL); cerrahi ekip tarafından ameliyat öncesi 3D rekonstrüksiyon bulguları, nodül konumu, pulmoner fissür bütünlüğü, vasküler anatomi ve CT rehberliğinde ponksiyonun uygulanabilirliği temel alınarak ortaklaşa belirlenmiştir. Nihai karar, multidisipliner tartışmalar yoluyla alınmış ve tıbbi kayıtlara işlenmiştir. Cerrah tercihi ve hasta isteği de göz önünde bulundurulmuş ve tüm kararlar cerrahi işlemden önce verilmiştir.

Ameliyat öncesi 3D rekonstrüksiyon
End-inspiratuvar nefes tutma sırasında ince kesitli toraks BT görüntüleri (kesit kalınlığı, 1 mm) elde edildi. Dijital Görüntüleme ve İletişim Standardı (DICOM) verileri Görüntü Analiz Sistemine aktarıldı. Pulmoner arterleri, venleri ve bronşiyal ağacı rekonstrüye etmek için otomatik segmentasyon ve ardından manuel düzeltme kullanılarak üç boyutlu (3D) modeller oluşturuldu. Anatomik varyasyonların olduğu vakalarda, cerrahi diseksiyon planlamasına rehberlik etmesi için ameliyat öncesi 3D model kullanıldı. Nodülün watershed bölgesindeki segmental pulmoner arter, A-WALM için hedef damar olarak belirlenirken, ilgili segmental pulmoner ven V-WALM için hedef damar olarak seçildi. Hedef damarın geçici oklüzyonunun ardından periferik indosiyanin yeşili (ICG) enjeksiyonu sonrası akciğer yüzeyindeki ters boyamayı simüle etmek için watershed bölgeleri rekonstrüye edildi (Şekil 1A1,A2,B1,B2).

BT Kılavuzluğunda Lokalizasyon (BT-GL)
BT-GL grubundaki pulmoner nodüller, ameliyat öncesinde tekrarlanan BT kılavuzlu ince iğne ponksiyonu kullanılarak lokalize edildi (Şekil 1C1–C4).

Cerrahi prosedür
Video destekli torakoskopik cerrahi, 3D floresan torakoskopi sistemi kullanılarak gerçekleştirilmiştir. Önceden belirlenen watershed damarlar diseke edilerek izole edilmiş ve ardından hedef damar, bir bulldog klempi veya 7-0 ipek sütür kullanılarak geçici olarak oklüde edilmiştir. Damar oklüzyonundan sonraki 10 saniye içinde, periferik bir ven yoluyla 3 mL ICG solüsyonu (2,5 mg/mL; toplam doz, 7,5 mg) enjekte edilmiştir. Boyanmış ve boyanmamış akciğer dokusu arasındaki sınır daha sonra elektrokoter ile işaretlenmiştir. Damar oklüzyonu tipik olarak 1–2 dk boyunca sürdürülmüştür. Floresan boyanma yetersiz olduğunda, ICG enjeksiyonu tekrarlanmadan önce klemp 3–5 dk boyunca serbest bırakılmış ve enjeksiyon işlemi en fazla iki kez tekrarlanmıştır. Sınır işaretlendikten sonra klemp veya sütür çıkarılmıştır.

Ardından, yeterli cerrahi sınırlar sağlandığından emin olunarak lineer stapler kullanılarak kama rezeksiyonu gerçekleştirildi (Şekil 1A3–A5,B3–B5). CT-GL grubunda kama rezeksiyonu, ameliyat öncesi lokalizasyon iğnesinin konumuna göre yapıldı (Şekil 1C5).

Sonlanım ölçütleri
Lokalizasyonla ilişkili birincil sonlanım ölçütleri; teknik lokalizasyon başarısı, başlangıç kama rezeksiyon başarısı ve nihai R0 rezeksiyon oranını içeriyordu. Teknik lokalizasyon başarısı, atanan lokalizasyon prosedürünün, yöntemin terk edilmesini gerektiren anlık bir başarısızlık olmaksızın başarıyla tamamlanması olarak tanımlandı; buna WALM için yeterli floresan boyama ile başarılı damar oklüzyonu veya CT-GL için hedef bölgeye başarılı marker yerleştirilmesi dahildir. Başlangıç kama rezeksiyon başarısı, ek bir rezeksiyon gerektirmeden, ilk kama rezeksiyonu sonrasında R0 rezeksiyonun (mikroskobik olarak negatif marjlar) sağlanması olarak tanımlandı ve bu çalışmanın birincil sonlanımı olarak bildirilen lokalizasyon başarı oranına karşılık geldi. Nihai R0 rezeksiyon oranı ise, başlangıç kama rezeksiyonunun başarısız olduğu durumlarda; genişletilmiş kama rezeksiyonu, segmental lokalizasyona geçiş veya tekrarlanan ponksiyon lokalizasyonu dahil tüm düzeltici işlemlerden sonra R0 rezeksiyonun sağlanması olarak tanımlandı.

İkincil sonlanım noktaları arasında lokalizasyon prosedür süresi (WALM için ilk damar diseksiyonundan sınırların tamamen görüntülenmesine kadar olan süre; CT-GL için BT taramasının başlangıcından markörün başarıyla yerleştirilmesine kadar olan süre olarak tanımlanmıştır), toplam postoperatif drenaj hacmi, göğüs tüpü kalış süresi, cerrahi sınır mesafesi, hastanede yatış süresi, toplam hastaneye yatış maliyetleri (lokalizasyonla ilgili giderler, cerrahi ücretler ve postoperatif bakımı kapsar), lokalizasyonla ilişkili komplikasyonlar (ağrı, pnömotoraks, markör yer değiştirmesi, hemoraji ve > 5 gün süren uzamış hava kaçağı), intraoperatif zorluk nedeniyle lokalizasyon stratejisindeki değişiklikler, damar tanımlama zorluğu (ameliyatı gerçekleştiren cerrah tarafından kolay, orta veya zor olarak derecelendirilmiştir) ve bunun tamamlanmamış pulmoner fissürlerle ilişkisi ile patolojik bulgular yer almıştır.

İstatistiksel analiz
Sürekli değişkenler öncelikle Shapiro-Wilk testi kullanılarak normallik açısından değerlendirilmiştir. Normallik varsayımını karşılayan değişkenler ortalama ± standart sapma (SD) olarak sunulmuş ve tek yönlü varyans analizi (ANOVA) ile analiz edilmiş; uygun olan durumlarda Bonferroni düzeltmeli post hoc karşılaştırmalar uygulanmıştır. Normal dağılım göstermeyen değişkenler Kruskal-Wallis H testi ile karşılaştırılmış ve ardından Bonferroni düzeltmeli ikili Mann-Whitney U testleri uygulanmıştır. Kategorik değişkenlerdeki farklılıklar χ² testi kullanılarak değerlendirilmiştir. Birincil bulguların önemli klinik faktörlerden bağımsız olup olmadığını belirlemek amacıyla; nodül-pleura mesafesi, nodül konumu ve ameliyatı gerçekleştiren cerrah kovaryantlar olarak eklenerek genelleştirilmiş doğrusal modeller ve lojistik regresyon kullanılarak ek çok değişkenli analizler yapılmıştır.

Retrospektif, randomize olmayan çalışma tasarımı nedeniyle, üç tedavi grubunun karşılaştırılabilirliğini artırmak için eğilim skoru eşleştirmesi (PSM) kullanılmıştır. Lokalizasyon tekniği (A-WALM, V-WALM veya CT-GL) bağımlı değişken olarak belirlenmiş; yaş, cinsiyet, vücut kitle indeksi, sigara öyküsü, nodül çapı, nodülün plevraya olan mesafesi, nodül konumu, pulmoner fissür bütünlüğü ve Charlson Komorbidite İndeksi ise eşleştirme değişkenleri olarak girilerek bir lojistik regresyon modeli oluşturulmuştur. Hastalar, logit-dönüştürülmüş eğilim skorunun standart sapmasının 0,2 katına eşit bir kaliper genişliği kullanılarak, yerine koymasız en yakın komşu eşleştirmesi yöntemiyle 1:1 oranında eşleştirilmiştir. Eşleştirme işleminin başarısı, standardize edilmiş ortalama farklar (SMD'ler) kullanılarak değerlendirilmiş ve 0,1'in altındaki değerler gruplar arasında tatmin edici bir denge olduğunu göstermiştir. Her bir çalışma grubu için eşleştirme öncesi ve sonrası dahil edilen hasta sayıları kaydedilmiştir.

Sonuçlar

Gruplar arasındaki demografik özellikler ve nodül dağılımı
Üç grup arasında klinik özellikler, akciğer nodülü özellikleri veya nodül dağılımları açısından anlamlı bir fark saptanmamıştır. Dahil edilen tüm hastalara, yeterli cerrahi sınırlarla (≥2 cm veya ≥maksimum tümör çapı) soliter akciğer nodülleri için wedge rezeksiyon başarıyla uygulanmıştır. ICG ile ilişkili herhangi bir komplikasyon veya perioperatif mortalite gözlemlenmemiştir. 148 hastanın tamamı, gerektiğinde uygulanan düzeltici prosedürlerin ardından sonuç olarak final R0 rezeksiyona ulaşmış ve nihai R0 rezeksiyon oranı %100 olarak gerçekleşmiştir.

Hasta özellikleri	A-WALM (n=48)	V-WALM (n=53)	CT-GL (n=47)	χ2/F-değeri	P-değeri
Cinsiyet [n (%)]				0.824	0.662
Erkek	21 (43.75)	19 (35.85)	17 (36.17)
Kadın	27 (56.25)	34 (64.15)	30 (63.83)
Yaş (yıl)	52.74 ± 12.16	56.49 ± 9.43	54.98 ± 10.20	1.927	0.149
Nodül çapı (mm)	12.89 ± 2.67	13.42 ± 2.31	13.45 ± 2.54	0.778	0.461
Hastalık süresi (ay)	19.36 ± 6.58	17.20 ± 5.63	16.99 ± 5.42	2.986	0.054
Pleura'ya uzaklık (mm)	13.29 ± 1.29	13.52 ± 1.31	13.19 ± 1.52	0.714	0.492
GGO bileşeni (%)	61.68 ± 6.23	60.99 ± 6.39	60.92 ± 6.37	0.009	0.991
Pulmoner fissür gelişim derecesi [n (%)]				0.973	0.192
Eksik	12 (25.00)	17 (32.08)	14 (29.79)
Tam	36 (75.00)	36 (67.92)	33 (70.21)
Nodül lokasyonu [n (%)]				6.546	0.586
RUL	5 (10.42)	8 (15.09)	7 (14.89)
RML	8 (16.67)	11 (20.76)	6 (12.77)
RLL	13 (27.08)	12 (22.64)	11 (23.40)
LUL	9 (18.75)	16 (30.19)	14 (29.79)
LLL	13 (27.08)	6 (11.32)	9 (19.15)

Tablo 1: Eğilim skoru eşleştirilmiş çalışma popülasyonunun temel demografik ve klinik özellikleri.Veriler, uygun şekilde ortalama ± SD veya n (%) olarak ifade edilmiştir. Temel değişkenlerin karşılaştırmaları, üç grup arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark olmadığını göstermiştir (tüm P > 0.05). Eğilim skoru eşleştirmesi sonrası kovaryant dengesi, standartlaştırılmış ortalama farklar (SMD'ler) kullanılarak değerlendirilmiş ve <0.1 değerleri tatmin edici eşleşmeyi göstermiştir. Kısaltmalar: GGO = buzlu cam opakitesi; RUL = sağ üst lob; RML = sağ orta lob; RLL = sağ alt lob; LUL = sol üst lob; LLL = sol alt lob; SD = standart sapma; SMD = standartlaştırılmış ortalama fark.

Gruplar arasında perioperatif kantitatif parametrelerin karşılaştırılması
Karşılaştırmalı analiz, hem A-WALM hem de V-WALM gruplarının, CT-GL grubuna kıyasla anlamlı derecede daha kısa lokalizasyon süreleri, daha düşük genel komplikasyon oranları ve azalmış toplam hastaneye yatış maliyetleri sergilediğini ortaya koymuştur (P < 0.05, Tablo 2). Ancak, A-WALM ve V-WALM grupları daha yüksek postoperatif drenaj volümleri ve daha uzun göğüs tüpü kalış süreleri göstermiştir (P < 0.05). A-WALM ve V-WALM grupları doğrudan karşılaştırıldığında, A-WALM grubu daha kısa lokalizasyon süreleri ancak daha yüksek drenaj volümleri, daha uzun göğüs tüpü kalış süreleri ve artmış komplikasyon oranları göstermiş (P < 0.05), toplam hastaneye yatış maliyetlerinde ise anlamlı bir fark gözlemlenmemiştir (P > 0.05). İlk kama rezeksiyon ile başarılı R0 rezeksiyon oranı (lokalizasyon başarı oranı), toplam hastane yatış süresi, tümör rezeksiyonu marjin mesafesi veya patolojik sonuçlar açısından üç grup arasında anlamlı bir fark tespit edilmemiştir (P > 0.05). Komplikasyonlar zamanlamaya göre kategorize edildiğinde, CT-GL ile ilişkili tüm komplikasyonların preoperatif ponksiyonla ilgili olaylar olduğu, WALM gruplarında ise böyle bir preoperatif olay gerçekleşmediği görülmüştür. İntraoperatif komplikasyonlar sadece WALM gruplarında meydana gelmiştir. Uzamış hava kaçağı ve hemoraji dahil olmak üzere postoperatif komplikasyonlar her üç grupta da gözlemlenmiş olup, WALM gruplarında oranlar daha yüksek bulunmuştur (detaylar için Tablo 3'e bakınız). Nodül-plevra mesafesi, lob yerleşimi ve ameliyatı gerçekleştiren cerraha göre düzeltilmiş çok değişkenli analiz sonuçları, tek değişkenli karşılaştırmalardan elde edilen bulguları doğrulamıştır. Lokalizasyon yöntemi, hem lokalizasyon prosedür süresi hem de toplam postoperatif drenaj volümü ile ilişkili anlamlı bir bağımsız faktör olmaya devam etmiştir (her ikisi için de P < 0.001). Tek değişkenli analizde belirlenen anlamlı gruplar arası farklar (A-WALM vs. V-WALM vs. CT-GL), bu potansiyel karıştırıcı değişkenler için düzeltme yapıldıktan sonra da devam etmiştir. Özellikle, çok değişkenli lojistik regresyon modelinde potansiyel karıştırıcılar hesaba katıldıktan sonra temel bulgular tutarlı kalmıştır (bkz. Ek Tablo S1).

Parametre	A-WALM ( (n=48)	V-WALM (n=53)	CT-GL (n=47)	χ2/F-değeri/H-değeri	P-değeri
Başarılı lokalizasyon [n (%)]				1.177	0.555
Evet	45 (93.75)	48 (90.57)	41 (87.23)
Hayır	3 (6.25)	5 (9.43)	6 (12.77)
Lokalizasyon prosedürü süresi (dak)	17.47 ± 1.69*&	20.45 ± 1.21#	27.89 ± 5.07	6.253	<0.001
Postoperatif drenaj hacmi (ml)	137.5 (8)*&	118 (8.5)#	103 ( 14)	121.782	<0.001
Göğüs tüpü kalış süreleri (gün)	2.13 ± 0.42*&	1.89 ± 0.19#	1.73 ± 0.15	28.810	<0.001
Hastanede yatış süresi (gün)	3.86 ± 0.28	3.77 ± 0.27	3.56 ± 0.28	0.007	0.993
Lokalizasyonla ilişkili komplikasyonlar [n (%)]				6.182	0.033
Sunum	8 (16.66)*&	5 (9.43)#	13 (27.66)
Yok	42 (83.34)	48 (90.57)	34 (72.34)
Toplam hastaneye yatış maliyetleri (CNY)	20085.04± 1243.37&	20126.44± 1182.14#	22562.98± 1396.95	59.177	<0.001
Tümör rezeksiyonu cerrahi sınır mesafesi (cm)	2.13 ± 0.76	2.09 ± 0.87	2.16 ± 0.52	0.010	0.529
Final patolojik tanı [n (%)]				6.274	0.617
Benign lezyonlar	2 (4.17)	4 (7.54)	1 (2.13)
Atipik adenomatöz hiperplazi	1 (2.08)	2 (3.77)	1 (2.13)
İn situ adenokarsinom	18 (37.50)	10 (18.87)	12 (25.53)
Minimal invaziv adenokarsinom	15 (31.25)	20 (37.74)	17 (36.17)
İnvaziv adenokarsinom	12 (25.00)	17 (32.08)	16 (34.04)

Tablo 2: Gruplar arasında kama rezeksiyonlarının perioperatif sonuçları.Başarılı lokalizasyon, tüm gruplar için, herhangi bir ek rezeksiyon gerektirmeden (yani ilk kama rezeksiyonu başarısı), ilk kama rezeksiyonu ile R0 rezeksiyonun (mikroskobik olarak negatif sınırlar) sağlanması olarak tanımlanmıştır. İyileştirici prosedürler gerektiren vakalar, bu birincil sonuç için başarısızlık olarak sayılmış ancak diğer tüm perioperatif sonuçlar için tedavi niyeti analizine dahil edilmiştir. Lokalizasyon prosedür süresi, A-WALM/V-WALM için watershed damarının ilk diseksiyonundan hedef doku sınırlarının tam olarak görselleştirilmesine kadar olan süre, CT-GL için ise CT kılavuzlu taramanın başlangıcından belirtecin başarılı şekilde yerleştirilmesine kadar olan süre olarak ölçülmüştür. Bu ölçümlerin klinik iş akışının farklı aşamalarını temsil ettiğini belirtmek önemlidir. WALM süresi tamamen intraoperatif bir adımı yansıtırken, CT-GL süresi hasta konumlandırma ve tarama dahil olmak üzere tüm preoperatif lokalizasyon prosedürünü kapsar. Bu nedenle, bu sayısal değerlerin doğrudan karşılaştırılması dikkatle yorumlanmalıdır. WALM için kaydedilen daha kısa süreler, teknik bir hız üstünlüğünden ziyade intraoperatif lokalizasyonun iş akışı avantajını yansıtmaktadır; zira CT-GL süresi ek preoperatif adımları içermektedir. İstatistiki anlamlılık şu şekilde belirtilmiştir: "*" A-WALM ve V-WALM arasındaki anlamlı farkları (P < 0.05, Bonferroni düzeltmeli) ifade eder; "#" A-WALM ve CT-GL arasındaki anlamlı farkları (P < 0.05, Bonferroni düzeltmeli) belirtir; "&" V-WALM ve CT-GL arasındaki anlamlı farkları (P < 0.05, Bonferroni düzeltmeli) işaretler. Kısaltmalar: A-WALM = Arteriyel watershed lokalizasyon yöntemi; CT = bilgisayarlı tomografi; ICG = indosiyanin yeşili; V-WALM = Venöz watershed lokalizasyon yöntemi; CT-GL = CT kılavuzlu lokalizasyon.

Grup	Vakalar (n)	Preoperatif komplikasyonlar			İntra-/Postoperatif komplikasyonlar		Genel komplikasyon
		Ağrı	Pnömotoraks	Marker yer değiştirmesi	Hemoraji	Uzamış hava kaçağı
A-WALM	48	0	0	0	4 (8.33)	4 (8.33)	8 (16.66)
V-WALM	53	0	0	0	2 (3.76)	3 (5.67)	5 (9.43)
CT-GL	47	6 (12.77)	2 (4.26)	2 (4.26)	1 (2.12)	2 (4.26)	13 (27.67)

Tablo 3: Gruplarda torakoskopik kama rezeksiyonlarında lokalizasyonla ilişkili komplikasyonların insidansı [n (%)]. Komplikasyonlar zamanlamaya göre kategorize edilmiştir: (1) Preoperatif komplikasyonlar (yalnızca CT-GL'ye özgü): ağrı, pnömotoraks ve markör yer değiştirmesi; (2) İntraoperatif komplikasyonlar: kanama ve markör yerinden çıkması; (3) Postoperatif komplikasyonlar (herhangi bir grupta meydana gelen): uzamış hava kaçağı (＞5 gün) ve hemoraji (postoperatif 1. günde drenaj hacmi ≥200 mL). Uzamış hava kaçağı: ＞ 5 gün süren uzamış hava kaçağı; Postoperatif hemoraji: postoperatif birinci günde drenaj hacminin ≥ 200 mL olması. Preoperatif komplikasyonlar CT-GL prosedürüne özgüdür. İntra-/postoperatif komplikasyonlar (Postoperatif hemoraji: postoperatif birinci günde drenaj hacmi ≥ 200 mL; Uzamış hava kaçağı ＞ 5 gün) herhangi bir grupta meydana gelebilir. "Genel komplikasyon oranı", her bir lokalizasyon stratejisiyle ilişkili toplam advers olay yükü için özet bir referans olarak sunulmuştur. Ancak, komplikasyonların zamanlaması ve doğası CT-GL ile WALM arasında temelden farklı olduğu için, güvenlik değerlendirmesi adına genel oranların doğrudan karşılaştırılması uygun değildir. Okuyucuların, teknikler arasındaki farklı risk modellerini anlamlı bir şekilde karşılaştırmak için spesifik komplikasyon profillerine bakmaları önerilir. Kısaltmalar: A-WALM = Arteriyel watershed lokalizasyon yöntemi; CT = bilgisayarlı tomografi; ICG = indosiyanin yeşili; V-WALM = Venöz watershed lokalizasyon yöntemi; CT-GL = CT kılavuzluğunda lokalizasyon.

Ek Tablo S1. A-WALM, V-WALM ve CT-GL gruplarındaki temel perioperatif sonlanım noktaları için çok değişkenli genelleştirilmiş doğrusal modeller ve lojistik regresyon analizleri. Not: (1) Model tipi & örneklem büyüklüğü hizalaması: sürekli sonuçlar (lokalizasyon prosedür süresi, postoperatif drenaj hacmi, toplam hastaneye yatış maliyetleri, göğüs tüpü kalma süresi) için genelleştirilmiş doğrusal modeller; ikili sonuçlar (lokalizasyon başarısı, lokalizasyonla ilişkili komplikasyonlar) için lojistik regresyon kullanılır. (2) Referans grupları: "Grup" referans olarak CT-GL'yi kullanır; "Nodülün konumu" referans olarak sağ üst lobu kullanır; "Cerrah" referans olarak cerrah 1'i kullanır. İkili çıktılar için referans kategori, şunları temsil eder: "bazal durum" (örneğin, "Başarısızlık" lokalizasyon başarısı için). (3) Parametre yorumlama: sürekli sonuçlar için, "Katsayı" bağımsız değişkendeki 1 birimlik artış başına son noktadaki değişimi (veya kategorik değişkenler için referans gruba karşı değişimi) belirtir. İkili sonuçlar için bir OR > 1, sonlanım olasılığındaki artışı belirtirken, OR < 1, azalmış olasılıkları gösterir. (4) Model geçerliliği: genelleştirilmiş doğrusal modeller, artık analizi yoluyla varsayımları (doğrusallık, homoskedastisite) karşılamaktadır; lojistik regresyon, Hosmer-Lemeshow testi yoluyla iyi uyum göstermektedir (başarı oranı: χ² = 5,28, P = 0,721; komplikasyonlar: χ² = 4,85, P = 0,774). VIF < Tüm değişkenler için 1,5 olup, ciddi bir çoklu doğrusal bağımlılık olmadığını onaylamıştır. Kısaltmalar: A-WALM = Arteriyel watershed lokalizasyon yöntemi; CT = bilgisayarlı tomografi; V-WALM = Venöz watershed lokalizasyon yöntemi; CT-GL = BT rehberliğinde lokalizasyon; OR = odds oranı; CI = güven aralığı; VIF = varyans şişirme faktörü. Lütfen bu dosyayı indirmek için buraya tıklayın.

Pulmoner nodül kama rezeksiyonunda A-WALM veya V-WALM seçimi için kılavuz (Tablo 4)
A-WALM ve V-WALM arasındaki seçim için tercih ilkeleri; preoperatif 3D rekonstrüksiyonda damar tanımlamanın uygulanabilirliği, intraoperatif vasküler ekspozisyon zorluğu, floresan boyama süresi ve drenaj hacmi gibi postoperatif sonuçlar dahil olmak üzere çeşitli perioperatif metriklerin kapsamlı bir değerlendirmesine dayanarak formüle edilmiştir. Bu ilkeler ayrıca, her bir yöntemin teknik uygulanabilirliğini ve risk profilini kritik düzeyde etkileyen segmental vaskülatürün doğal anatomik özelliklerini ve pulmoner fissür tamamlanma derecesini de dikkate almaktadır.

Komplet pulmoner fissürlerin olduğu vakalarda, A-WALM şu bölgelerde yer alan nodüller için düşünülebilir: (1) sağ üst lobun posterior segmenti; (2) sağ orta lob; (3) sol üst lobun apikoposterior segmenti; (4) her iki alt lobun dorsal segmenti; (5) sol alt lobların anteromedial bazal segmentleri ve (6) sağ alt lobun medial ve anterior bazal segmentleri. Aksine, V-WALM şu bölgelerdeki nodüller için önerilir: (1) sol üst lobun anterior segmenti ve lingüler segmenti ve (2) her iki akciğerin posterior ve lateral bazal segmentleri. Sağ üst lobun apikal ve anterior segmentlerinde yer alan nodüller için A-WALM veya V-WALM benzer etkinliklerle kullanılabilir. İnkomplet pulmoner fissür vakalarında, sağ orta lob ve sol üst lobun apikoposterior segmentindeki nodüller için V-WALM tercih edilen yaklaşım olabilirken, diğer segmentler için seçim kriterleri komplet fissürlerle aynı kalmaktadır. Bu katmanlı yaklaşım, farklı anatomik koşullar altında hem vasküler erişilebilirliği hem de teknik fizibiliteyi dikkate alır.

Pulmoner segmentlerde nodül dağılımı			A-WALM	V-WALM		A-WALM	V-WALM
			Tam pulmoner fissür			Eksik pulmoner fissür
RUL	Apikal segment			△			△
	Posterior segment		√			√
	Anterior segment			△			△
RML	Lateral segment		√				√
	Medial segment		√				√
RLL	Dorsal segment		√			√
	Medial bazal segment		√			√
	Anterior bazal segment		√			√
	Lateral bazal segment			√			√
	Posterior bazal segment			√			√
LUL	Apikoposterior segment		√				√
	Anterior segment			√			√
	Superior lingular segment			√			√
	İnferior lingular segment			√			√
LLL	Dorsal segment		√			√
	Anteromedial bazal segment		√			√
	Lateral bazal segment			√			√
	Posterior bazal segment			√			√

Tablo 4: Torakoskopik akciğer kama rezeksiyonda A-WALM ve V-WALM seçimine ilişkin keşifsel rehberlik (anatomik akıl yürütme ve kurumsal deneyime dayalı). "√" tercih edilen lokalizasyon yöntemini; "△" ise iki lokalizasyon yöntemi arasında anlamlı bir fark olmadığını belirtir. Bu öneriler keşifsel niteliktedir ve segmente özgü sonuç verilerinin alt grup analizinden ziyade, anatomik akıl yürütme ve kurumsal deneyimden türetilmiştir. Klinik karar verme sürecinde pratik rehberlik sağlamak amacıyla hazırlanmış olup, gelecek çalışmalarda prospektif validasyon gerektirmektedir. Eksik fissür vakalarında, V-WALM yalnızca ilgili segmental ven güvenle tanımlanabildiğinde ve tıkayabildiğinde önerilir; venöz diseksiyonun da zor olduğu durumlarda alternatif stratejiler değerlendirilmelidir. Kısaltmalar: A-WALM = Arteriyel watershed lokalizasyon yöntemi; V-WALM = Venöz watershed lokalizasyon yöntemi.

Veri Kullanılabilirliği
Bu makalenin sonuçlarını destekleyen veri setleri, makale içinde ve Ek Tablo S1 ile Ek Tablo S2'de yer almaktadır.

Şekil 1. A-WALM, V-WALM ve CT-GL'nin lokalizasyon diyagramları. (A1–A5) A-WALM: (A1) Nodül yerini ve planlanan rezeksiyon sınırını gösteren preoperatif toraks BT. (A2) Hedef watershed arterini ve rezeke edilecek akciğer segmentini tanımlayan 3D rekonstrüksiyon. (A3) Hedef arterin intraoperatif diseksiyonu ve geçici oklüzyonu. (A4) ICG enjeksiyonu sonrası doku sınırının floresan görselleştirmesi ve işaretlenmesi. (A5) Kamış rezeksiyonun tamamlanması ve arterin serbest bırakılması. (B1–B5) V-WALM: (B1) Nodül yerini ve planlanan rezeksiyon sınırını gösteren preoperatif toraks BT. (B2) Hedef watershed venini ve rezeke edilecek akciğer segmentini tanımlayan 3D rekonstrüksiyon. (B3) Hedef venin intraoperatif diseksiyonu ve geçici oklüzyonu. (B4) ICG enjeksiyonu sonrası doku sınırının floresan görselleştirmesi ve işaretlenmesi. (B5) Kamış rezeksiyonun tamamlanması ve venin serbest bırakılması. (C1–C5) CT-GL: (C1) Nodül yerini gösteren preoperatif toraks BT. (C2) Ponksiyon iğnesi derinliğinin ve açısının prosedür öncesi planlanması. (C3) Kılavuz iğnenin nodülün bitişiğindeki interkostal boşluğa ilerletilmesi. (C4) Ponksiyon iğnesinin hedef bölgeye yerleştirilmesi. (C5) Ponksiyon iğnesinin akciğer parenkimi içindeki intraoperatif görünümü. Kısaltmalar: A-WALM = Arteriyel watershed lokalizasyon yöntemi; CT = bilgisayarlı tomografi; ICG = indosiyanin yeşili; V-WALM = Venöz watershed lokalizasyon yöntemi; CT-GL = BT eşliğinde lokalizasyon. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Ek Tablo S2. Bu çalışmanın sonuçlarını destekleyen ham veriler. Bu dosyayı indirmek için lütfen buraya tıklayın.

Tartışma

Düşük dozlu BT'nin yaygın kullanımı, GGO'nun baskın bir görüntüleme bulgusu olduğu erken evre akciğer kanseri tespitini artırmıştır^8,9. 3D rekonstrüksiyon teknolojisi günümüzde, pulmoner kama rezeksiyonu için yüksek kaliteli dijital modeller sağlayarak akciğer kanseri tedavisine yönelik ameliyat öncesi planlamada yaygın olarak uygulanmaktadır^10,11,12. Ek olarak, pulmoner vasküler kan akışının engellenmesi yoluyla hedef pulmoner segment düzleminin görselleştirilmesi yönteminin güvenli ve güvenilir olduğu yaygın olarak kanıtlanmıştır^13,14. WALM, intersegmental düzlem tanımlaması için 3D rekonstrüksiyon teknolojisini watershed damar tıkanma prensibiyle entegre eder. Watershed damar boyanma alanı ile nodül konumu arasındaki ilişkiyi ameliyat öncesinde rekonstrükte eden bu teknik, ameliyat sırasında watershed damarını geçici olarak tıkayarak gerçek zamanlı intraoperatif lokalizasyon sağlar, nodülü içeren akciğer segmentini görselleştirir ve hedef akciğer dokusunun kama rezeksiyonunu tamamlar. A-WALM, arteriyel kan akışının tıkanması prensibiyle çalışır ve bu durum watershed akciğer dokusunda kan perfüzyon kaybına yol açar. ICG, kan akışına bağımlı bir şekilde dağıldığından, bu koşullar altında distal vasküler yatağa ulaşma yeteneği bozulur. Bu durum, watershed akciğer dokusunun retrograd boyanmasını sağlayan yerel bir "floresan defekt" ile sonuçlanır¹⁵.

Buna karşılık V-WALM, tıkanmış bölgedeki venöz dönüşü engellemek için kan akış basıncını modüle ederek kapiller basıncın segmental arteriyel basıncı aşmasını sağlar. Bu fizyolojik değişiklik, ICG'nin lokal plevral yüzey damarlarına girmesini önler ve böylece watershed akciğer dokusunun retrograd boyanmasının da gerçekleşmesini sağlar¹⁶. Dolayısıyla, hedef arterin veya venin tıkanması, hedef akciğer dokusunun düzlemini net bir şekilde görselleştirebilir. Klinik geçmişi olmayan okuyucular için cerrahi iş akışı şöyledir: ameliyat öncesi 3D rekonstrüksiyon ile hedef damar belirlenir; ameliyat sırasında damar geçici olarak tıkanır; intravenöz olarak ICG enjekte edilir; floresan olan ve olmayan akciğer arasındaki sınır işaretlenir; damar serbest bırakılır ve işaretlenen hat boyunca kama rezeksiyonu gerçekleştirilir. Tüm lokalizasyon adımı yaklaşık 1–2 dk sürer. Ancak, klinik uygulamada A-WALM ve V-WALM arasındaki seçimin sistematik bir değerlendirmesi veya analizi şu an için mevcut değildir.

Bu çalışma, pulmoner kama rezeksiyonu yapılan 148 hastada farklı lokalizasyon yöntemlerinin avantajlarını ve dezavantajlarını incelemiştir. Sonuçlar, CT-GL ile karşılaştırıldığında, hem A-WALM hem de V-WALM'nin daha kısa lokalizasyon süreleri, daha düşük lokalizasyonla ilişkili komplikasyon insidansı ve azaltılmış toplam hastaneye yatış maliyetleri ile ilişkili olduğunu göstermiştir. Bununla birlikte, WALM artmış postoperatif drenaj hacimleri ve daha uzun göğüs tüpü kalma süresi ile ilişkili bulunmuştur. Bu durum, lokalizasyon sırasında WALM için gereken ek vasküler diseksiyonun hemoraji ve hava kaçağı riskini artırarak tüpün çıkarılmasını geciktirmesine bağlanabilir. WALM ve CT-GL arasında lokalizasyon başarı oranı, tümör rezeksiyon sınırı mesafesi, hastanede yatış süresi veya postoperatif patolojik sonuçların dağılımı açısından anlamlı bir fark gözlemlenmemiştir. Bu durum, geleneksel CT-GL'ye benzer şekilde, WALM'nin postoperatif patolojik değerlendirmeden ödün vermeden pulmoner nodüllerin hassas rezeksiyonunu sağlayabildiğini göstermekte ve nodül lokalizasyonu için potansiyelini vurgulamaktadır.

Ek olarak, CT-GL grubundaki üç hastanın nodülleri büyük kalp damarları, kaburgalar ve skapulalar tarafından gölgelendiği için bu hastalara CT-GL uygulanmamıştır. Bunun yerine WALM lokalizasyonu benimsenmiş olup, bu durum watershed analiz lokalizasyon yönteminin özel konumlardaki akciğer nodüllerinin lokalizasyonundaki uygulanabilirliğini daha da desteklemiştir. Bu çalışma ayrıca A-WALM'nin V-WALM'den daha kısa bir lokalizasyon süresi gerektirdiğini ortaya koymuştur; bu durum, venlerin karmaşık ve değişken dallanma modellerinin onları tanımlamayı daha zor hale getirmesine bağlanabilir. Bununla birlikte, V-WALM ile karşılaştırıldığında A-WALM, daha fazla postoperatif drenaj hacmi, daha uzun göğüs tüpü kalış süresi ve lokalizasyonla ilişkili komplikasyonların daha yüksek insidansı ile ilişkilendirilmiştir. Bu farklılıklar, muhtemelen A-WALM prosedürleri sırasında artan kanama ve hava kaçağı risklerini yansıtmaktadır. İki yaklaşım arasında hastanede yatış süresi veya toplam hastaneye yatış maliyetleri açısından anlamlı bir fark bulunmamıştır. Özellikle, A-WALM tutarlı bir şekilde yaklaşık 3–4 dk süren boya boyanmış bir alan oluştururken, V-WALM yalnızca 1–2 dk boyunca stabil bir boyanma sağlamıştır. Yine de bu 1–2 dakikalık pencere, önceki raporlarla tutarlı bir bulgu olarak, tam marjin belirleme için yeterli olmuştur¹⁷.

Bu çalışmadaki üç grup genelinde, A-WALM grubunda 3 vaka, V-WALM grubunda 5 vaka ve CT-GL grubunda 6 vaka olmak üzere toplam 14 başarısız ilk kama rezeksiyon vakası gözlemlenmiştir. Teknik lokalizasyon başarısızlığının ana nedenleri şunlardı: segmental pulmoner damarların anatomik varyasyonları (A-WALM grubunda 1 vaka ve V-WALM grubunda 2 vaka), yetersiz ICG floresan boyanma (A-WALM grubunda 2 vaka ve V-WALM grubunda 3 vaka), kalp büyük damarları/kemik yapılar tarafından gizlenmiş özel nodül lokasyonu (CT-GL grubunda 3 vaka) ve lokalizasyon iğnesinin yer değiştirmesi/çıkması (CT-GL grubunda 3 vaka). Başarısız olan tüm vakalar için kama rezeksiyon kapsamının genişletilmesi, segmental lokalizasyona geçilmesi veya tekrarlayan ponksiyon lokalizasyonu yapılması dahil olmak üzere zamanında intraoperatif iyileştirici önlemler uygulanmıştır. 148 hastanın tamamında nihai R0 rezeksiyon başarıyla gerçekleştirilmiştir. Birincil sonucun (ilk kama rezeksiyon başarı oranı) hesaplanmasında, 14 başarısız vaka paydaya başarısızlık olarak dahil edilmiştir.

İkincil sonuçlar için (örneğin, lokalizasyon prosedürü süresi, postoperatif drenaj hacmi, hastanede yatış süresi), düzeltici önlemlere ihtiyaç duyulup duyulmadığına bakılmaksızın, tüm 148 hasta atandıkları gruba göre analize dahil edilmiştir (intention-to-treat temelli). Hiçbir ciddi postoperatif komplikasyon gelişmemiş ve prognoz, başarılı lokalizasyon grubundan anlamlı ölçüde farklılık göstermemiştir. Komplikasyon analizi, teknikler arasında belirgin güvenlik profilleri olduğunu ortaya koymuştur. CT-GL ve WALM arasında komplikasyonların zamanlaması ve doğası temelden farklı olduğundan, genel komplikasyon oranı güvenlik karşılaştırması için doğrudan bir ölçüt olarak kullanılmamalıdır. CT-GL'de görülen daha yüksek genel komplikasyon oranı, temel olarak perkütan iğne yerleştirmenin doğasında olan preoperatif risklerden (örneğin, ponksiyonla ilişkili ağrı, pnömotoraks) kaynaklanmıştır. Buna karşılık, A-WALM ve V-WALM komplikasyonları tamamen intraoperatif veya postoperatif olup, esas olarak hilar damar diseksiyonu ve oklüzyonundan kaynaklanan hemoraji ve uzamış hava kaçağı şeklinde görülmüştür. Ayrıca, her iki WALM tekniği de CT-GL'ye göre anlamlı derecede daha kısa kayıtlı süreler göstermiş olsa da, bu karşılaştırma, ölçülen unsurlardaki temel farklılıklar nedeniyle dikkatli bir yorumlama gerektirmektedir. WALM süresi ayrı bir intraoperatif adımı (damar diseksiyonundan sınır işaretlemesine kadar) yansıtırken, CT-GL süresi tüm preoperatif lokalizasyon sürecini (BT taramasından marker yerleşimine kadar) kapsamaktadır. Bu nedenle, WALM için gözlemlenen süre avantajı, yalnızca daha hızlı teknik uygulamadan ziyade, öncelikle ameliyathane ile entegre, optimize edilmiş iş akışını yansıtmaktadır. Bu entegrasyon, ayrı bir preoperatif prosedür ihtiyacını ortadan kaldırarak potansiyel olarak daha fazla genel verimlilik sağlamaktadır.

Uygun bir pulmoner nodül lokalizasyon yöntemi seçilirken, cerrahi başarıyı doğrudan belirlediği ve hastanın iyileşme sürecini ve tıbbi deneyimini önemli ölçüde etkilediği için öncelikli husus lokalizasyon başarı oranıdır. Bu çalışma; A-WALM, V-WALM ve CT-GL arasında lokalizasyon başarı oranları açısından anlamlı bir fark bulmamıştır; bu durum, çalışmada kullanılan yüksek kaliteli BT verilerine, gelişmiş 3D rekonstrüksiyon teknolojisine ve yetkin klinik uzmanlığa bağlanabilir. Farklı uygulama seviyelerine sahip klinisyenler ve tıbbi kurumlar için, aşağıdaki engellerden herhangi biri mevcutsa CT-GL daha uygun bir seçenek olabilir: (1) yüksek çözünürlüklü BT verilerinin elde edilememesi; (2) pulmoner damarların hassas 3D rekonstrüksiyonunun yapılamaması; (3) yaygın vasküler varyasyonlar veya sınırlı teknik yeterlilik nedeniyle watershed damarların doğru şekilde lokalize edilmesinde zorluk yaşanması. Ayrıca, pulmoner venler karmaşık ve değişken dallanma paternleri sergilerken, pulmoner arterler genellikle bronşlarla paralel seyreder, daha az varyasyona sahiptir ve daha düzenli trajektoriler izler. Bu nedenle, intraoperatif süreçte watershed pulmoner venlerin tanımlanması zor olduğunda, WALM lokalizasyonu için A-WALM tercih edilen seçenek olabilir.

Tam akciğer fissürleri için sağ üst lob posterior segmenti, sağ orta lob, sol üst lob apikoposterior segmenti ve bilateral alt lob dorsal ve anteromedial bazal segmentlerde A-WALM tercih edilir. Bu tercih, bu bölgelerdeki arterlerin daha net anatomik yapısına, kolay ekspoze edilebilmelerine, oklüzyon sonrası daha uzun süre görselleştirilebilmelerine ve daha az dal veya varyasyon bulundurmalarına dayanmaktadır. Buna karşılık, pulmoner venlerin bu bölgelerdeki yüzeysel dağılımı nedeniyle, sol üst lob anterior segmenti, sol üst lob lingüler segmenti ve bilateral lateral-posterior bazal segmentler için V-WALM avantajlar sunabilir. Sağ üst lob apikal ve anterior segmentlerde hem arterler hem de venler yüzeyseldir ve kolayca ekspoze edilir; cerrahi yaklaşımlar ve anatomik karmaşıklık benzer olduğundan A-WALM veya V-WALM'nin her ikisi de kullanılabilir. Divizyon gerektiren eksik akciğer fissürlerinin olduğu vakalarda, A-WALM ek travmaya yol açabilir, bu nedenle yüzeysel venlerin watershed damarları olarak görev yaptığı V-WALM daha uygun olabilir. Örneğin, eksik fissürlerin bulunduğu sağ orta lob veya sol üst lob apikoposterior segmentinde, anatomik dissection ve watershed venlerin geçici oklüzyonu önerilir. Ancak bu avantaj evrensel değildir; spesifik nodül konumuna ve bireysel vasküler anatomiye bağlıdır. Bu nedenle, eksik fissür vakaları için V-WALM önerimiz, yalnızca ilgili segmental ven güvenli bir şekilde tanımlanabildiğinde ve oklüze edilebildiğinde V-WALM'nin tercih edildiği şerhiyle uygulanmalıdır. Venöz anatominin de elverişsiz olduğu durumlarda, CT-GL gibi alternatif stratejiler değerlendirilmelidir. Nodüller hilum yakınında yerleştiğinde, bu bölgedeki pulmoner arterlerin derin anatomik konumu arteriyel dissection'ı zorlaştırarak doku hasarı ve potansiyel kanama riskini artırır. Bu gibi durumlarda V-WALM, derin arteriyel dissection'dan kaçınarak daha düşük riskli bir alternatif sunabilir.

WALM genel olarak yüksek bir başarı oranı göstermiş olsa da, kohortumuzdaki lokalizasyon başarısızlığı örnekleri, gelecekteki uygulamalara ışık tutması açısından detaylı bir analizi gerekli kılmaktadır. Temel katkıda bulunan faktörler şu üç alan altında sınıflandırılabilir: karmaşık venöz drenaj paternleri, watershed sınırı ile nodül konumu arasındaki uyumsuzluk ve doğası gereği mevcut olan teknik öğrenme süreci.

Bu çalışmanın birkaç kısıtlılığı bulunmaktadır: (1) V-WALM'ye bağlı gelişen venöz tromboz veya A-WALM'den kaynaklanan hiler anatomik bozukluklar gibi WALM ile ilişkili uzun vadeli komplikasyonların yanı sıra, her iki yöntemin akciğer fonksiyonları üzerindeki uzun vadeli etkileri daha fazla izlem ve takip gerektirmektedir. (2) Özel anatomik varyasyonlar veya amfizemin varlığı, hedef akciğer dokusunun retrograd boyanma alanını etkileyebilir; ancak bu durum bu çalışmada değerlendirilmemiştir. (3) Lokalizasyon yöntemleri için önerilen tercih ilkeleri keşifsel niteliktedir ve birden fazla objektif değişken dikkate alınmadan, her üç lokalizasyon yönteminin de kısıtlayıcı faktörlerden bağımsız olduğu varsayımı altında formüle edilmiştir. Bu nedenle, farklı uygulama düzeylerine sahip klinisyenleri ve tıbbi kurumları kapsayan daha ileri araştırmalar yapılması gerekmektedir. (4) Müdahaleler arasındaki prosedürel farklar nedeniyle, hekimlerin veya hastaların körlemesi mümkün olmamıştır ve bu durum performans yanlılığına yol açmış olabilir. Bununla birlikte, sonuç değerlendiricilerinin körlemesi uygulanarak ölçüm yanlılığı titizlikle kontrol edilmiştir. (5) Bu çalışma, randomizasyon içermeyen retrospektif bir çalışmadır ve lokalizasyon yöntemi seçimi; nodül konumu, fissür bütünlüğü, vasküler anatomi ve cerrah tercihi tarafından etkilenmiştir, bu da seçim yanlılığına yol açmış olabilir. Karıştırıcı değişkenleri düzeltmek için eğilim skoru eşleştirmesi ve çok değişkenli analizler yapılmış olsa da, kalıntı veya ölçülmeyen karıştırıcı etkiler tamamen dışlanamaz. Üç lokalizasyon yönteminin karşılaştırmalı etkinliğini doğrulamak için gelecekte prospektif randomize çalışmalara ihtiyaç vardır. Gelecekteki araştırmalarda yeni metodolojilerin geliştirilmesi, bu metodolojik kısıtlamaların aşılması açısından kritik öneme sahip olacaktır.

WALM, titiz bir preoperatif değerlendirmenin yerini almak yerine onu tamamlayan, sezgisel bir intraoperatif kılavuz araç olarak işlev görür. Hassas sınırlar belirlemek için gerçek zamanlı görselleştirme sağlayarak, dikkatle seçilmiş hastalarda (örneğin küçük, ağırlıklı olarak buzlu cam görünümlü veya preinvaziv nodülleri olanlar) kama rezeksiyonu için optimal bir endikasyona sahiptir. Ancak, bu çalışmanın retrospektif doğası ve seçim yanlılığı potansiyeli göz önüne alındığında, bulgularımız ihtiyatla yorumlanmalıdır. Lokalizasyon yöntemi seçilirken WALM ile ilişkili olarak artan postoperatif drenaj ve daha uzun göğüs tüpü süresi de dikkate alınmalıdır. Bu nedenle WALM, seçilmiş hastalarda CT-GL'ye uygulanabilir bir alternatif olabilir, ancak mevcut veriler üstünlüğe dair daha geniş iddiaları desteklememektedir. Anatomik segmentektomide yardımcı bir araç olarak potansiyel rolü daha fazla araştırılmayı gerektirmektedir.

Malzemeler

Bu makalede kullanılan malzemelerin listesi

Ad	Şirket	Katalog numarası	Yorumlar
7?0 ipek sütür	Ethicon (veya yerel tedarikçi)	Mevcut değil	Mevcut değil
Bulldog klempi	Medline (veya yerel tedarikçi)	Mevcut değil	Mevcut değil
Indosiyanin yeşili (ICG)	Jenerik (örn. Yichuang Pharmaceutical)	Mevcut değil	Mevcut değil
Lineer stapler	Ethicon veya Medtronic	Mevcut değil	Mevcut değil
SPSS yazılımı	IBM Corp., Armonk, NY, USA	Sürüm 26.0	RRID: SCR_002865
Storz IMAGE1 S 3D floresan sistemi	Karl Storz SE&Co.KG, Tuttlingen, Germany	Mevcut değil	Mevcut değil
United Imaging Analiz Sistemi (3D rekonstrüksiyon yazılımı)	United Imaging Healthcare, Shanghai, China	Mevcut değil	Mevcut değil