Bu vaka, robot destekli radikal Sistoprostatovesikouretrktomi ve gracilis kas flebi rekonstrüksiyonunu içeren, tekrarlayan perineal üretral skuamöz hücreli karsinomun başarılı multidisipliner yönetimini sunmaktadır.
Olgu sunumu
Tekrarlayan Perineal Üretral Yassı Hücreli Karsinomda Multidisipliner Yaklaşım
Bu makalede
Özet
Özet
Radikal penektomi sonrası üretral skuamöz hücreli karsinomun (Yassı hücreli karsinom - SCC) perineal nüksü, nadir görülen ve teknik açıdan zorlayıcı bir durumdur; radyoterapi veya sistemik kemoterapi gibi cerrahi olmayan yöntemler bu durumda optimal lokal kontrol sağlamayabilir ve bu da kompleks rekonstrüktif tekniklerle kombine edilmiş agresif cerrahi rezeksiyonu gerektirmektedir. Radikal penektomi ve bilateral inguinal lenfadenektomi ile tedavi edilmiş primer üretral SCC (pT2 pN0 G2, ilk tanı 2013) öyküsü olan ve Nisan 2021'de perineal tümör nüksü ile başvuran 56 yaşındaki bir erkek hastada, geniş kapsamlı bir perineal nüksün multidisipliner yönetimini sunuyoruz. Endoskopik ve tanısal değerlendirmenin ardından gerçekleştirilen perineal rezeksiyon sonucunda, mesaneye doğru kranialde ve simfize doğru ventralde cerrahi sınırların pozitif olduğu rpT4 G2 sonucu alınmıştır. Konvansiyonel yöntemle tam tümör rezeksiyonunun başarısız olduğu değerlendirilmiştir. Yapılan ek konsültasyonlar sonrası hasta; en blok perineal tümör eksizyonu ile birlikte robot yardımlı radikal sistoprostatovesikouretrektomi, ICG rehberliğinde lenfanjiyografi ile bilateral pelvik ve kurtarma (salvage) inguinal lenfadenektomi, profilaktik apendektomi, idrar ve dışkı diversiyonuna tabi tutulmuştur. aracılığıyla ileal konduit ve kolostomi uygulandı. Histopatoloji R0 rezeksiyonu doğruladı. İlk ablatif cerrahiden üç hafta sonra, anterior olarak simfizden posterior olarak rektuma kadar uzanan geniş perineal defekt, sol pediküllü gracilis kas flebi ile kapatıldı. 5 yıllık takip onkolojik ve fonksiyonel açıdan sorunsuz geçti (son BT 03/2026). Bu vaka; üroloji, visseral cerrahi, rekonstrüktif cerrahi ve radyolojiyi içeren disiplinlerarası yönetimin önemini vurgulamaktadır. Ayrıca minimal invaziv robotik tekniklerin entegrasyonunun faydalarına dikkat çekmektedir.
Giriş
Primer üretra karsinomu, tüm genitoüriner tümörlerin %1'inden daha azını oluşturan nadir bir malignitedir1. Yassı hücreli karsinom (SCC), erkeklerdeki üretra karsinomu vakalarının yaklaşık %16-34'ünü oluşturur ve genellikle kronik irritasyon veya enfeksiyonla ilişkilidir2.
Yıllık insidans erkeklerde milyon başına yaklaşık 4,3 ve kadınlarda milyon başına 1,5 olup, yaşlı hastalarda ve Afrikalı Amerikalılarda oranlar daha yüksektir3. Proksimal üretral SCC'de radikal cerrahi, lokal hastalık üzerinde kontrol sağlar, ancak sistemik tedaviye rağmen düşük sağkalım ve yüksek uzak metastaz riski ile ilişkilidir4.
EAU kılavuzları, lokal olarak ileri evre hastalığa (≥T3N0-2M0) sahip tüm hastaların multidisipliner bir ekip bünyesinde değerlendirilmesini önermektedir5; lokal olarak ileri evre skuamöz hücreli karsinomu olan erkeklerde, radyosensitize edici kemoterapi ile kombine edilen küratif radyoterapi kesin tedavi olarak sunulabilir. Lokal üretral nüks vakalarında, hem kurtarma cerrahisi hem de radyoterapi düşünülebilir5.
Ayrıca, lokal olarak ileri evre üretra skuamöz hücreli karsinomu için EAU kılavuzları, radikal cerrahi öncesinde cisplatin bazlı neoadjuvan kemoterapinin değerlendirilmesini önermektedir. Bu öneri, neoadjuvan kemoterapinin lokal olarak ileri evre hastalığı olan hastalarda iyileşmiş nüksden uzak ve genel sağkalım ile ilişkili olduğunu, buna karşın adjuvan kemoterapinin tutarlı bir genel sağkalım avantajı göstermediğini ortaya koyan retrospektif serilerle desteklenmektedir6. 27 yıllık kurumsal deneyimde, primer üretra SCC'li hastaların %45,7'si neoadjuvan kemoterapi almış olup, 5 yıllık nükssüz ve genel sağkalım oranları sırasıyla %56,8 ve %93,8 olarak belirlenmiştir7. Ayrıca, platin içeren neoadjuvan rejimler, ileri evre üretra karsinomlarında %72'lik bir yanıt oranı göstermiştir8. Ancak, bu hastalığın nadir görülmesi prospektif randomize çalışmaları engellemekte ve tedavi kararları multidisipliner bir çerçevede bireyselleştirilmelidir9.
Kas invaziv olmayan ve lokalize kas invaziv ürotelyal mesane kanseri vakalarında, Del Giudice ve arkadaşları, ürotelyal hastalığın ameliyat öncesinde veya sırasında açıkça tanımlanmadığı sürece üretrektominin güvenle ertelenebileceğini, bunun sağkalım oranlarını etkilemediğini ve radikal sistektomi sırasında cerrahi komplikasyonları azaltma avantajı sağladığını bulmuşlardır10.
Önceki radikal cerrahi (penektomi ve üretektomi) sonrası perineal nüks; yaygın lokal invazyon, geçirilmiş lenfadenektomi, kontaminasyon riski ve primer kapatılması zor olan geniş yumuşak doku defektlerinin oluşması nedeniyle özellikle güç bir durumdur.9Oluşan perineal defekt için geçici negatif basınçlı yara tedavisi (NPWT) granülasyon dokusu oluşumunu teşvik eder ve yara yatağını hazırlar; pediküllü gracilis kas flebi ise düşük donör saha morbiditesi ve yüksek başarı oranlarıyla iyi vaskülarize, hacimli doku örtüsü sağlayarak perineal defektin iyileşme süresini kısaltır. aracılığıyla sekonder iyileşme11,12.
Ancak, bu ultradikal ve multidisipliner stratejinin kaynak yoğun olduğunu ve yüksek düzeyde kurumsal uzmanlık gerektirdiğini kabul etmek esastır. Başarılı bir uygulama için robotik pelvik cerrahi, rekonstrüktif mikrocerrahi, girişimsel radyoloji, uzmanlaşmış stoma terapisi ve yoğun bakım desteğinin koordineli olarak mevcut olması gerekir. Sonuç olarak, bu yaklaşım öncelikle yerleşik multidisipliner ekiplere sahip sevk merkezleri için uygulanabilirdir ve titiz bir preoperatif hasta seçimi yapılmadan tüm perineal nükslere genelleyilmemelidir. Aşağıdaki vaka sunumu, kanıtın tek vaka olması nedeniyle geniş bir genelleyebilirliğin mümkün olmadığını kabul ederek, bu stratejinin teknik olarak uygulanabilirliğini ve onkolojik potansiyelini göstermektedir.
Olgu sunumu:
Hasta, hipospadias ve cerrahi düzeltme öyküsü olan, performans durumu iyi ve habitusu normal 56 yaşında bir erkektir. Hastada çok sayıda üretral fistül ve perineal apse görülmüş; birçok endoskopik üretral stenoz müdahalesi ve 2 mesh greft üretroplastiden sonra, perineal Boutonière aracılığıyla infravezikal üriner diversiyon uygulanmıştır. 2013 yılında, distal penisle üretrada üretral kanser tespit edilmiştir. Radikal penektomi ve ardından inguinal lenfadenektomi (sağ 7 LN, sol 11 LN) yapılmış ve takipte şüpheli LN nedeniyle sekonder sağ supraininguinal lenfadenektomi (5 LN) gerçekleştirilmiştir. Histolojik sonuç pT2 pN0 (0/23) cM0 R0 G2 olarak belirlenmiştir. Daha sonra, Boutonière bölgesindeki apseler nedeniyle idrar, suprapubik kateter (SPC) yoluyla divertize edilmiştir. 2019 yılında tekrar, perineumda MRSA kolonisi içeren bir apse gelişmiş ve bu apse başarıyla drene edilmiştir. Nisan 2021'de, büyük ve semptomatik bir perineal kitle ile başvurmuştur. Klinik muayene ve çoklu rezonans görüntüleme (MRI), 2013'te bilinen üretral SCC'nin yaklaşık 6 cm'lik lokal nüksü tanısını doğrulamıştır (Şekil 1 ve Şekil 2). Tümör perineal rezeksiyon yoluyla rezeke edilmiş, ancak cerrahi sınırlar pozitif kalmıştır. Hastalarla yapılan detaylı konsültasyon sonucunda, daha radikal bir yaklaşım benimsemeye karar verdik ve önerilen kapsamlı cerrahi işlemle devam ettik.
Tanı, değerlendirme ve plan:
Klinik muayenede, Boutonière bölgesindeki perineumda geniş bir lokal nüks saptandı. Radikal penektomi skarı normaldi. Anüs ile aynı şekilde sağlamdı. Sol tarafta şüpheli bir inguinal LN test edildi. Bunun dışında, lenfadenektomiye ait bilateral inguinal skarlar da normaldi. Bir biyopsi, kitlenin malign doğasını doğruladı.
Kontrastlı bilgisayarlı tomografi (BT), uzak metastaz saptamadı. Bir MRG, perineal/üretral bölgeye yerleşmiş, iyi sınırlanmış, solid bir orta hat kitlesi ortaya çıkardı. Lezyon, rektumun önünde ve pubis simfizinin arkasında yer alıyor, periüretral alanı kaplıyor ve T2 ağırlıklı sekanslarda orta düzeyde sinyal yoğunluğu gösteriyordu. Kitlenin arka yüzü ile rektum ön duvarı arasında korunmuş bir yağ planı mevcuttu ve bu durum doğrudan rektal invazyon olmadığını düşündürüyordu. Çevredeki pelvik taban kasları ve iskiyorektal fossalar etkilenmemiş görünüyordu (Şekil 1 ve Şekil 2).
Perineal rezeksiyon uygulanmış ve sonucunda, kraniyal yönde mesaneye ve ventral yönde simfize doğru cerrahi sınırlar pozitif olan rpT2 cN0 c M0 G2 (UICC evre IV) tanısı konulmuştur. Tümörün bu geleneksel yöntemle tamamen rezeke edilemeyeceği değerlendirilmiştir. Tedavi planını belirlemek amacıyla hasta, multidisipliner bir kurul toplantısında sunulmuştur. Perineal tümör eksizyonunun negatif cerrahi sınırları sağlamada yetersiz kalmasının ardından, daha radikal bir müdahalenin gerekliliği kanaatine varılmıştır. Sadece radikal prostatektomi ile müdahalenin radikalliği sağlanabilirdi. Ancak, SPC'li ve idrar yolu divertize edilmiş nispeten genç bir hastada, SPC ile ilişkili dislokasyonlar, obstrüksiyon ve kateter kaynaklı enfeksiyonlarla ilgili komplikasyonların yanı sıra, mesanede sekonder SCC gelişimi sadece bir zaman meselesiydi.
Disiplinler arası bir vaka sunumunun ardından planlanan strateji; robot yardımlı radikal sistoprostatoveziküretrektomi ile beraber en blok perineal tümör eksizyonu, bilateral pelvik lenf nodu diseksiyonu ve şüpheli sol inguinal lenf nodunun çıkarılması, appendektomi, ileal konduit yoluyla idrar ve dışkı diversiyonu ve geçici kolostomiyi içermekteydi. Pediküllü gracilis flep rekonstrüksiyonu için ameliyat öncesinde plastik cerrahi konsültasyonu alınmıştır. Buradaki temel amaç, minimal invaziv teknikler aracılığıyla morbiditeyi minimize ederken R0 rezeksiyon sağlamak ve rekonstrüktif müdahale ile perineal iyileşme süreçlerini hızlandırmaktı.
SPC bölgesindeki MRSA kolonizasyonunu temizlemek ve sonuçları analiz etmek amacıyla yürütülen birden fazla preoperatif deneme başarısız olmuştur. Bu nedenle, postoperatif dönemde başka bir deneme planlanmıştır.
Protokol
Çalışma, Helsinki Deklarasyonu'na uygundur ve retrospektif veri yönetimi için Westfalen-Lippe Tabipler Birliği ve Muenster Üniversitesi (2023–500-f-S) etik kurulları tarafından onaylanmıştır. Hasta, tüm tedavi basamaklarına ve anonim yayına yazılı onay vermiştir. Kullanılan reaktifler ve ekipmanlar Materyal Tablosunda listelenmiştir.
1. Robot destekli radikal sistoprostatoveziküretrektomi ve perineal tümör eksizyonu
- Ameliyat öncesi planlama ve hasta hazırlığı
- Ameliyat öncesi risk değerlendirmesi için anestezi ve yoğun bakım ekiplerine danışıldı.
- İki ünite kan hazırlandı. Kurumsal standartlara uygun olarak bağırsak hazırlığı yapılmadı.
- Perioperatif dönemde sefalosporin ve metronidazol içeren geniş spektrumlu bir antibiyotik uygulandı ve 1 hafta boyunca devam edildi.
- Hasta konumlandırma
- Hasta, Trendelenburg eğimi ile dikkatli bir şekilde litotomi pozisyonuna getirildi. Bu konumlandırma, hem abdominal hem de perineal alanlara optimal erişim sağladı.
2. Kapnoperitoneumun oluşturulması, Trokar yerleşimi ve robotik kenetlenme
- Kapnoperitoneumun oluşturulması
- Supraumbilikal bölgeden yapılan minilaparotomi ile pnömoperitoneum oluşturuldu.
- Yeterli çalışma alanı sağlarken kardiyopulmoner etkilenmeyi minimize etmek için insüflasyon basıncı başlangıçta 12 mmHg olarak ayarlandı ve işlem boyunca 8 mmHg seviyesinde tutuldu.
- Trokar yerleşimi.
- Çalışma alanını maksimize etmek ve abdominal anatominin daha iyi anlaşılmasını sağlamak için transperitoneal yaklaşım kullanıldı.
- Supraumbilikal kamera portu ve bilateral çalışma portlarını içeren standart sistektomi robotik trokar (8 mm) yerleşimi, direkt görüntüleme altında, göbek hizasında rektus kaslarının yanına, trokarlar arasında 8 cm mesafe olacak şekilde gerçekleştirildi. Üçüncü kol sol tarafa yerleştirildi. Tüm bu trokarlar, göbeğin üzerinden geçen yatay bir hat üzerine yerleştirildi.
- Sağ tarafa iki adet asistan trokarı (12 mm) yerleştirildi. Birincisi kamera portu ile sağ taraftaki robotik trokar arasına, ikincisi ise sağ alt abdominal kadrana yerleştirildi.
- Robotik kenetlenme (docking)
- Perineum'a kadar derin pelvik erişim sağlamak için robotik cerrahi sistem hastanın bacaklarının arasına kenetlendi.
3. Radikal cerrahi
- Her iki üreterin distal kısımları belirlenip rezeke edildikten sonra, önceki ameliyatlardan kaynaklanan yoğun yapışıklıklar robotik monopolar makas kullanılarak keskin ve küt diseksiyonla giderilerek mesane ve prostatın sistematik mobilizasyonu gerçekleştirilmiştir.
- Hem mesanenin hem de prostatın kan akımı klipler kullanılarak güven altına alınmış ve ardından kesilmiştir. Nörovasküler demetler korunmuştur. Prostat ve perineal tümör, monopolar makas ile rektumdan dikkatlice diseke edilerek bütün halde bırakılmıştır. Bunu, nüks eden skuamöz hücreli karsinom etrafında geniş radyal cerrahi sınırlar sağlarken, mümkün olan yerlerde kritik nörovasküler yapıları koruyan ve tümör yayılımı riskini minimize eden geri kalan perineal tümör kitlesinin en blok rezeksiyonu izlemiştir.
- Perineal defekt, levator ani liflerini yaklaştırarak defekti kapatmak ve yeterli kanama kontrolü sağlamak amacıyla, abdominal açıdan 3-0 kancalı sütür kullanılarak kapatılmıştır.
- Kapsamlı onkolojik evreleme yapmak ve olası mikrometastatik hastalıkları temizlemek amacıyla, robotik monopolar makas ve bipolar forseps kullanılarak bilateral pelvik lenfadenektomi gerçekleştirildi; lenfosel oluşumu riskini azaltmak için lenfatik damarlar titizlikle kliplendi.
- İnguinal lenfadenektomi, inguinal insizyon yoluyla açık cerrahi olarak gerçekleştirildi. Görünür durumdaki lenfatik damarlar titizlikle ligatize edildi.
- Sol taraftaki şüpheli lenf nodu çıkarıldı. aracılığıyla açık cerrahi eksizyon.
- Üriner diversiyon oluşturuldu aracılığıyla bir ileal konduit oluşturulması. İleosekal valvin 20 cm proksimalinden, 20 cm'lik ileal segmenti çıkarmak için bir endo-zımbalayıcı kullanıldı. Kurumsal standartlar uyarınca enterotomi için destekleyici sütür uygulanmadı.
- İleal konduit segmentinin mezenterik penceresi, monofilaman 3-0 sütur ile kapatıldı. Sol üreter, mezenterik bir tünel aracılığıyla sigmoid kolonun altından getirildi. Her iki üreteri bağlamak için 5-0 monofilaman sütur ile Wallace tekniği uygulandı. Üreteroentro anastomozu, 4-0 tırtıklı (barbed) sütur ile gerçekleştirildi.
- Fekal diversiyon, yine bir endo-stapler kullanılarak end kolostomi oluşturulması yoluyla gerçekleştirilmiştir. Bu diversiyonlar, üriner ve fekal akımları birbirinden ayırmak, böylece geniş perineal yaradaki kontaminasyon ve enfeksiyon riskini önemli ölçüde azaltmak amacıyla stratejik olarak seçilmiştir.
- 15 Chariere-Robinson dren yerleştirildi: bir abdominal dren ve bilateral iki inguinal dren. Abdominal dren, dren eksudasının kreatinin değeri plazma ile eş değer hale geldikten sonra postoperatif 1. günde (POD1) çıkarıldı. Inguinal drenler ise eksudat hacminin günlük 30 mL'nin altına düştüğü ikinci postoperatif haftada çıkarıldı.
- Hastanın ameliyat günü sıvı tüketimine izin verildi. Ameliyat sonrası birinci günde, sıvı gıdalar ve yoğurttan oluşan kademeli bir diyete geçildi; ardından 2. ve 3. postoperatif günlerde normal diyete geçiş yapıldı.
4. Negatif basınçlı yara terapisi (NPWT) ile perineal yara yönetimi
NOT: Gerekçe: MRSA kolonizasyonu ve yüksek bakteri yükü ile komplike olmuş perineal bir alanda, ortaya çıkan geniş ve kontamine yumuşak doku defektinin yönetimi aşamalı bir yaklaşım gerektirmiştir. Negatif basınçlı yara terapisi (NPWT); granülasyonu teşvik ederek, ödemi azaltarak ve kesin rekonstrüksiyon için temiz, vaskülarize bir yara yatağı hazırlayarak etkili bir köprü görevi görmüştür.
- Tümör rezeksiyonu ve hemostazın hemen ardından, geniş perineal defekta doğrudan bir vakum (vac) sistemi uygulandı. Eksüda uzaklaştırmayı kolaylaştırmak, bakteriyel kolonizasyonu azaltmak ve bu yüksek riskli bölgede anjiyogenezi uyarmak için sürekli NaCl instilasyonu ve negatif basınç ayarları (-125 mmHg) optimize edildi.
- Postoperatif 4, 8, 10 ve 17. günlerde, pansuman değişimleri ile kombine edilmiş seri operatif debrismanlar gerçekleştirildi. Her seans, uygun anestezi altında kalan nekrotik veya fibröz dokuların dikkatle değerlendirilmesini ve uzaklaştırılmasını kapsadı. Bu progresif yaklaşım; sağlıklı ve güçlü granülasyon dokusunun gelişimini destekledi, yara ortamını optimize etti ve sonraki rekonstrüksiyon sırasında flep kaybı riskini önemli ölçüde azalttı.
5. Gracilis kas flebi ile rekonstrüksiyon
- Pediküllü gracilis kas flebi; güvenilir vasküler anatomisi, ölü boşluğu dolduracak yeterli hacmi, perineuma olan mükemmel erişimi ve düşük donör saha morbiditesi nedeniyle seçilmiştir. Bu rekonstrüktif adım, açığa çıkmış pelvik organlar üzerinde dayanıklı ve iyi vaskülarize edilmiş bir örtü sağlamak, perineal fıtığı önlemek ve perineumun fonksiyonel ve estetik bütünlüğünü geri kazandırmak için temel teşkil etmiştir.
- İleal konduit ile idrar diversiyonu, kolostomi ile fekal diversiyon ve NPWT, cerrahi sonrası MRSA kolonizasyonunun başarılı bir şekilde temizlenmesini sağlayarak flep rekonstrüksiyonunu kolaylaştırmıştır.
- Negatif basınçlı yara tedavisi aşamasındaki seri yara değerlendirmeleri; nekrotik debris, pürülan eksuda veya çevre selülit bulgusu olmaksızın, iyi vaskülarize, fibrinle örtülü bir granülasyon dokusu tabanının progresif gelişimini göstermiştir. Bu bulgular, yara yatağının yeterince hazırlandığını doğrulamış ve flep rekonstrüksiyonuna geçme kararını desteklemiştir.
- Sol gracilis kasının alımı, longitudinal medial uyluk insizyonu aracılığıyla gerçekleştirilmiştir. Güçlü bir perfüzyon sağlamak amacıyla baskın proksimal vasküler pedikül (medial sirkumfleks femoral arter ve venae comitantes) korunarak kas dikkatle mobilize edilmiştir. Distal tendon insersiyonları bölünmüş ve flep mobilitesi için gerektiğinde motor sinir dalları feda edilmiştir.
- Flep daha sonra döndürülmüş ve perineal defekte ulaşmak için geniş bir tünel aracılığıyla gerilmeden subkütan olarak tünellenmiştir. Tüm ölü boşlukları doldurmak, kritik yapıları örtmek ve gerekirse deri grefti veya sekonder kapatma için stabil bir platform sağlamak amacıyla çok sayıda kesikli emilebilir sütürle titizlikle sabitlenmiştir.
- Hem donör sahanın hem de alıcı perineal yaranın katmanlı kapatılması, drenler üzerinden tamamlanmıştır. Vasküler pedikülü korumak, gerginliği veya kıvrılmayı önlemek ve flep entegrasyonu ile iyileşmeyi optimize etmek için kalça abdüksiyonu ve fleksiyonunun kısıtlandığı sıkı postoperatif immobilizasyon 4 hafta boyunca sürdürülmüştür.
Sonuçlar
Histopatoloji; rpT4 pN0 (0/14) cM0 R0 G3 ile R0 rezeksiyonu onayladı. Ablatif cerrahi yaklaşık 3 saat 30 dakika sürdü ve minimal kan kaybı kaydedildi. Ameliyat sonrası 2. günde (POD 2) gaz çıkışı ve 3. günde (POD 3) dışkılama gerçekleşti. Hasta, cerrahiden 10 gün sonra üroloji bölümünden taburcu edilerek rekonstrüktif cerrahi bölümüne sevk edildi ve buradan ameliyat sonrası 36. günde taburcu oldu. NPWT fazı sırasındaki seri yara değerlendirmeleri, başlangıçta temel olarak fibrinöz ve eksüdatif olan yara yatağının POD 17'ye kadar iyi vaskülize, temiz bir granülasyon tabanına dönüştüğünü ve progresif granülasyon dokusu oluştuğunu göstererek flep rekonstrüksiyonu için yeterli yara yatağı hazırlığını doğruladı. Gracilis flebi iyi entegre oldu ve stabil perineal kapatma sağladı. Enfekte pelvik lenfosel (Staphylococcus aureus) nedeniyle gerçekleşen yeniden yatış, CT kılavuzlu drenaj ve antibiyotiklerle başarıyla yönetilerek tam iyileşme ile sonuçlandı. 5 yıllık takipte (son CT taraması, Mart 2026), hastada lokal nüks ve uzak metastaz görülmedi ve bölgesel lenfadenopati kanıtı saptanmadı. Fonksiyonel olarak hasta, ileal konduit via idrar diversiyonundan ve end kolostomi yoluyla gerçekleşen stabil fekal diversiyondan memnun olduğunu bildirdi; stomal stenoz, parastomal herni veya hastaneye yatış gerektiren tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonu epizodu görülmedi. Ayrıca hastaya kolostomi geri çevirme işlemi teklif edildi ancak hasta bunu reddetti. Perineal rekonstrüksiyon; flep kaybı, yara açılması veya perineal herni belirtisi olmaksızın stabil kaldı. Hasta, tam ambülasyon ve günlük yaşam aktivitelerinde bağımsızlık ile 0 ECOG performans durumunu korudu (Şekil 3).
Şekil 1: Rekürren üretral tümörün sagital manyetik rezonans görüntüsü (Nisan 2021). Perineal/üretral bölgede iyi sınırlanmış, solid, orta hat yerleşimli bir kitleyi gösteren sagital T2 ağırlıklı manyetik rezonans görüntüsü. Lezyon, rektumun anteriorunda ve pubik simfizisin posteriorunda yer almakta olup, periüretral alanı kaplamakta ve orta düzeyde T2 sinyal yoğunluğu sergilemektedir. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayınız.
Şekil 2Nüks eden üretra tümörünün aksiyel manyetik rezonans görüntüsü (Nisan 2021)Tümörün posterior yönü ile ön rektal duvar arasında korunmuş bir yağ planını gösteren aksiyel manyetik rezonans görüntü; bu durum, direkt rektal invazyonun olmadığını düşündürmektedir. Pelvik taban kas yapısı ve iskiorektal fossalar etkilenmemiş görünmektedir. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 3: Takip sırasında pelvis ve perineumun sagital bilgisayarlı tomografi görüntüsü (Mart 2026). Rutin takip sırasında elde edilen sagital bilgisayarlı tomografi görüntüsü; lokal nüks, apse oluşumu veya bölgesel lenf nodu metastazı bulgusu olmaksızın, tümörden arınmış cerrahi alanı göstermektedir. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
| Zorluk | Önleme | Yönetim |
| yara kontaminasyonu | Perioperatif kültür yönlendirmeli antibiyotikler; instilasyonlu NPWT (-125 mmHg); seri debridman | Kültürler negatif çıkana ve sağlıklı granülasyon dokusu oluşana kadar flep ertelenir; kolostomi fekal akışı divertize eder |
| MRSA kolonizasyonu | Preoperatif dekolonizasyon denemesi (örneğin, topikal antiseptikler, hedefe yönelik antibiyotikler) | Preoperatif dekolonizasyon başarısız olursa, üriner/fekal diversiyon ve NPWT postoperatif eradikasyonu kolaylaştırır |
| Pelvik/inguinal lenfokel | Lenfatiklerin titizlikle ligasyonu/klipslemesi; bipolar koagülasyon; pelvik dren (çıktı [belirli bir seviyeye düştüğünde] çıkarın) <30 ml/gün) | BT kılavuzluğunda drenaj + kültür yönlendirmeli antibiyotikler; refrakter ise skleroterapi/cerrahi marsüpiyalizasyon |
| Gracilis flep gerginliği/konjesyonu | Pedikülü başlangıç noktasına kadar diseke edin; geniş bir subkütan tünel oluşturun (≥4–5 cm); perfüzyonu doğrulayın (varsa ICG kullanın) | Gerginlik oluşturmadan sabitleyin; dikkatli postoperatif kalça mobilizasyonu (kısıtlı abdüksiyon/fleksiyon × 4 hafta) |
Tablo 1: Yaygın zorluklar için sorun giderme kılavuzu.
Tartışma
Bu vaka, yönetimi yönlendirecek yüksek düzeyde kanıtın sınırlı olduğu, nadir ve agresif bir hastalık olan nükseden perineal üretral SCC'ye karşı koordineli, multidisipliner bir yaklaşımın değerini göstermektedir13. Robot destekli teknikler hassas onkolojik rezeksiyonu kolaylaştırırken, NPWT granülasyonu destekleyerek ve enfeksiyon riskini azaltarak geniş defekti etkili bir şekilde kapatmıştır14. Ardından uygulanan gracilis kas flebi rekonstrüksiyonu, karmaşık perineal yaralarda bile yüksek uzun dönem başarı oranları ve minimum donör bölge morbiditesi ile sağlam, vaskülarize bir kapatma sağlamıştır15,16.
İlk perineal rezeksiyonun ardından marjlar pozitif çıktığında (kranialde mesaneye ve ventralde symphysis'e doğru), geleneksel kurtarma seçenekleri tükenmişti. Hastanın uzun süreli suprapubik diversiyon öyküsü ve kronik olarak irite olmuş bir mesanede ikincil malignite riski göz önüne alındığında, sadece prostatektomi yerine robot destekli radikal sistoprostatovesikouretrektomi tercih edildi. Bu ultra-radikal yaklaşım ile R0 rezeksiyon sağlandı, defonksiyonelize edilmiş mesane gelecekteki bir kanser riski olarak ortadan kaldırıldı ve pozitif derin marjlar tek bir en blok prosedür ile çözümlendi.
Ayrıca, hipospadias onarımı, tekrarlayan üretral fistüller ve apseler, çok sayıda endoskopik striktür müdahalesi, iki adet greftli üretroplasti ve perineal Boutonière diversiyonunu kapsayan hastanın klinik seyri, kronik mukozal irritasyon ve enfeksiyonun ders kitaplarındaki tipik bir örneğini temsil etmektedir. Özellikle MRSA kolonizasyonu ve tekrarlayan cerrahi travma durumunda görülen uzun süreli inflamasyonun, skuamöz metaplaziye ve ardından malign transformasyona yol açmış olması muhtemeldir. Bu vaka, klasik insan papilloma virüsü ilişkisinden bağımsız olarak, uzun süreli enfeksiyöz ve yabancı cisim inflamasyonunun üretral SCC için önemli bir risk faktörü olduğunun giderek daha fazla kabul görmesini desteklemektedir17,18.
Tümör ekstirpasyonu sonrası, kontamine bir alan ve MRSA öyküsü olan geniş perineal defekt, sağlam vaskülerize doku gerektirmiştir. Alternatiflere (örneğin VRAM veya gluteal fold flebi) kıyasla pediküllü gracilis flebi seçilmiştir; çünkü bu yöntem güvenilir bir dominant vasküler pedikül, ölü boşluğu doldurmak ve pelvik tabanı korumak için yeterli kas kütlesi, düşük donör bölge morbiditesi, iyi gizlenen bir uyluk insizyonu ve enfekte yaralarda kanıtlanmış etkinlik sunmaktadır15. Kademeli negatif basınçlı yara tedavisi, kesin flep kapatması öncesinde yara yatağını hazırlayarak ve bakteriyel yükü azaltarak etkili bir köprü görevi görmüştür14.
Lokal olarak nüksetmiş üretral SCC yönetimi, multidisipliner karar verme sürecini güçlü bir şekilde savunan ve seçilmiş hastalar için cisplatin tabanlı neoadjuvan kemoterapi ile definit kemoradyoterapinin rolünü kabul eden EAU kılavuzları tarafından yönlendirilir5. Ancak, yayınlanmış cerrahi seriler; rezeksiyonun kapsamına ve sistemik tedavi kullanımına bağlı olarak 5 yıllık genel sağkalımın %10 ile %60 arasında değiştiği, proksimal hastalığın kötü prognozunu vurgulamaktadır6,7. Bu vakada, definit kemoradyoterapi düşünüldü. Yine de, hastanın daha önce geçirdiği pozitif marjlı perineal cerrahi, yaygın perineal skarlaşma, MRSA kolonizasyonu ve uzun süreli defonksiyone mesane varlığı nedeniyle bu işlemden vazgeçildi. Bu faktörler, düşük radyasyon toleransı ve sekonder malignite riskine zemin hazırlamaktadır. Sonuç olarak, potansiyel olarak küratif olan tek seçeneği, yani R0 rezeksiyonu gerçekleştirmek amacıyla, robotik destekli radikal en blok rezeksiyon ve ardından kademeli gracilis flep rekonstrüksiyonu seçildi. Bu yaklaşım, nükseden hastalıklarda kurtarma cerrahisi için EAU önerisiyle uyumludur ve lokal ileri evre üretral SCC ile ilgili yayınlanmış serilerle karşılaştırıldığında olumlu bir sonuç veren 5 yıllık hastalıksız sağkalım oranıyla sonuçlanmıştır7. Deneyimlerimize dayanarak, Tablo 1 bu yaklaşımla karşılaşılabilecek yaygın zorlukları ve bunları yönetmeye yönelik pratik stratejileri özetlemektedir.
Kısıtlamalar
Bazı kısıtlamaların dikkate alınması gerekir. Bu tek vakalık rapor, şunlara tabidir: seçim yanlılığı söz konusudur ve elde edilen olumlu sonuç, daha geniş popülasyonlara genellenemeyen hastaya özgü faktörleri yansıtıyor olabilir. Yaklaşım ise robotik pelvik cerrahi, genel cerrahi, rekonstrüktif cerrahi, girişimsel radyoloji, stoma terapisi ve yoğun bakımın koordineli erişilebilirliğini gerektiren, kaynak yoğun bir süreçtir ve bu uzmanlık genellikle yüksek hacimli merkezlerle sınırlıdır. Bu vakayı gerçekleştiren cerrah ~3.000 robotik prosedür deneyimine sahiptir ve bu tür vakaların uygulanması, tüm cerrahlar tarafından tekrarlanamayabilecek ileri düzey beceriler gerektirir. Hasta, şu an için hastalıksız durumda olsa da 5 yıl; bilinen geç nüks riski olan nükseden bir SCC için bu takip süresi yetersizdir. Kullanmadık doğrulanmış PROM'lar yaşam kalitesini, vücut imajını veya cinsel fonksiyonu sistematik olarak değerlendirmek için. karşılaştırma kolunun yokluğu alternatif stratejilerle doğrudan karşılaştırmayı engeller. Hasta, ... almamıştır neoadjuvan kemoterapi uygulanmamıştır; çünkü ameliyat öncesi şüphe, sistemik tedavi gerektirmeyen lokalize bir hastalıktır. Son olarak, pozitif sonuçlu bir olgu sunumu olarak bu makale, şunlara tabidir: başarı oranlarını olduğundan yüksek gösterebilen yayın yanlılığı.
Gelecekteki yönelimler
Nükseden üretral SCC'nin nadirliği birkaç araştırma önceliğini vurgulamaktadır: prospektif kayıtlar; gelecek çalışmalar immünterapiyi (PD-1/PD-L1 inhibitörleri), minimal rezidüel hastalık için bir biyobelirteç olarak ctDNA'yı ve vejetatif sürrogat son nokta olarak pCR'yi incelemelidir. Rekonstrüktif Araştırmalar: Flep türlerinin karşılaştırmalı çalışmaları donör bölge morbiditesini, fonksiyonel sonuçları ve yaşam kalitesini değerlendirmelidir. Modern radyoterapiler, yeterli tümör kontrolü sağlarken toksisiteyi azaltabilir. Son olarak, bu hastanın kapsamlı üretral inflamasyon öyküsü; translasyonel araştırmalar aracılığıyla inflamasyon kaynaklı karsinogenezin, immün mikroçevrenin ve mikrobiyom kompozisyonunun incelenmesinin yeni terapötik hedefler ortaya çıkarabileceğini düşündürmektedir.
Açıklamalar
Yazarların beyan edeceği herhangi bir çıkar çatışması yoktur. Yazarlar, bir dil modelini (Gemini) yalnızca dil düzenlemesi ve gramer iyileştirmeleri için kullanmıştır. Tüm bilimsel içerik, nihai taslağın tüm sorumluluğunu üstlenen yazarlar tarafından kontrol edilmiş, doğrulanmış ve onaylanmıştır.
Teşekkürler
Yazarlar, ortak bakım süreçleri için tüm multidisipliner ekibe (üroloji, genel cerrahi, girişimsel radyoloji ve patoloji) teşekkür ederler. Bu çalışma için herhangi bir dış finansman alınmamıştır.
Malzemeler
| Ad | Şirket | Katalog numarası | Yorumlar |
|---|---|---|---|
| da Vinci Xi Cerrahi Sistemi | Intuitive Surgical | www.intuitive.com | |
| Monopolar Kavisli Makaslar | Intuitive Surgical | www.intuitive.com | |
| Maryland Bipolar Forseps | Intuitive Surgical | www.intuitive.com | |
| Hem-o-lok Klipler | Teleflex | www.teleflex.com | |
| V-Loc Tırtıklı Sütür | Medtronic | www.medtronic.com | |
| Endo GIA Zımbalayıcı | Medtronic | www.medtronic.com | |
| Veraflo NPWT Sistemi | Solventum (3M) | www.solventum.com | |
| Charrière-Robinson Dreni | — | www.convatec.com (veya kullanılan gerçek üretici) | |
| 8 mm Robotik Trokar | Intuitive Surgical | www.intuitive.com | |
| 12 mm Asistan Trokar | — | www.medtronic.com (veya kullanılan üretici) | |
| 3-0 Monofilaman Sütür | Ethicon | www.ethicon.com | |
| 4-0 Tırtıklı Sütur | Medtronic | www.medtronic.com | |
| 5-0 Monofilaman Sütur | Ethicon | www.ethicon.com | |
| Normal Salin | — | www.baxter.com (veya kullanılan üretici) |
Kaynaklar
- Wnętrzak I, et al. Epidemiology of primary urethral cancer: insights from four European countries with a focus on Poland. Cancers (Basel). 2026;18(2):290.
- Aleksic I, et al. Primary urethral carcinoma: a Surveillance, Epidemiology, and End Results data analysis identifying predictors of cancer-specific survival. Urol Ann. 2018;10(2):170-174.
- Wenzel M, et al. Incidence rates and contemporary trends in primary urethral cancer. Cancer Causes Control. 2021;32(6):627-634.
- Castiglione F, et al. Primary squamous cell carcinoma of the male proximal urethra: outcomes from a single centre. Eur Urol Focus. 2021;7(1):163-169.
- Gakis G, et al. European Association of Urology guidelines on primary urethral carcinoma: 2020 update. Eur Urol Oncol. 2020;3(4):424-432.
- Aijaz P, et al. A systematic review of the clinical features, management, and outcomes in urethral squamous cell carcinoma. Cureus. 2025;17(12):e100444.
- Zahir M, Doshi C, Escobar D, Daneshmand S. Primary urethral squamous cell carcinoma: insights and outcomes from a 27-year institutional experience. J Clin Oncol. 2026;44(7 Suppl):627.
- Dayyani F, et al. Retrospective analysis of survival outcomes and the role of cisplatin-based chemotherapy in patients with urethral carcinomas referred to medical oncologists. Urol Oncol. 2013;31(7):1171-1177.
- Janisch F, et al. Current disease management of primary urethral carcinoma. Eur Urol Focus. 2019;5(5):722-734.
- Del Giudice F, et al. Delayed versus concomitant urethrectomy for non-metastatic urothelial carcinoma of the urinary bladder undergoing radical cystectomy: perioperative and survival outcomes from a single tertiary centre in the United Kingdom. J Pers Med. 2025;15(8):375.
- Walma MS, Burbach JP, Verheijen PM, Pronk A, van Grevenstein WM. Vacuum-assisted closure therapy for infected perineal wounds after abdominoperineal resection: a retrospective cohort study. Int J Surg. 2016;26:18-24.
- Rinkinen JR, et al. Long-term outcomes analysis of flap-based perineal reconstruction. J Gastrointest Surg. 2024;28(1):57-63.
- Laukhtina E, et al. Follow-up of the urethra and management of urethral recurrence after radical cystectomy: a systematic review and proposal of a management algorithm by the European Association of Urology Young Academic Urologists Urothelial Carcinoma Working Group. Eur Urol Focus. 2022;8(6):1635-1642.
- Cahill C, Fowler A, Williams LJ. The application of incisional negative pressure wound therapy for perineal wounds: a systematic review. Int Wound J. 2018;15(5):740-748.
- Felmerer G, et al. Effectiveness and outcome of gracilis muscle flap reconstruction following perineal surgery: a retrospective single-center cohort study. Ann Med Surg (Lond). 2026;88(2):1255-1263.
- Thiele JR, et al. Reconstruction of perineal defects: a comparison of the myocutaneous gracilis and the gluteal fold flap in interdisciplinary anorectal tumor resection. Front Oncol. 2020;10:668.
- Francis S, et al. Implant-associated malignancies in the genitourinary system: a comprehensive review of evidence and gaps. Int Urol Nephrol. 2026;58(3):803-810.
- Velazquez EF, et al. Epithelial abnormalities and precancerous lesions of the anterior urethra in patients with penile carcinoma: a report of 89 cases. Mod Pathol. 2005;18(7):917-923.
Yeniden basım ve izinler
Bu makale yayımlandı
Video yakında