Bu içeriği görüntülemek için JoVE aboneliğiniz gereklidir. Giriş yapın veya ücretsiz denemenizi bugün başlatın.

Yöntem makalesi

Koledokolithiazis Tedavisinde Laparoskopik Sistik Kanal Balon Dilatasyonu ile Transkistik Taş Çıkarımının Kombinasyonu

115 görüntülenme

⸱

DOI:

10.3791/72956

⸱

14 Ağustos 2026

 ,  ,  ,  ,  , 
1Department of General Surgery, Second Affiliated Hospital of Soochow University

* These authors contributed equally

Bu makalede

Özet

Bu protokol, laparoskopik sistik kanal balon dilatasyonu ile kombine laparoskopik transsistik ana safra kanalı eksplorasyonu (LTCBDE) için cerrahi iş akışını standardize eder. Temel amacı, balon dilatasyonu yoluyla sistik kanalın anatomik kısıtlamalarını aşmak ve böylece koledokolithiazis'in güvenli, minimal invaziv şekilde temizlenmesini kolaylaştırmaktır.

Özet

Ana safra kanalı taşları (ASKT), sindirim sisteminin yaygın bir benign bozukluğudur. Şiddetli vakalar, akut kolanjit veya biliyer pankreatit ile komplike olabilir ve hastalar için potansiyel olarak yaşamı tehdit eden bir risk oluşturabilir. Günümüzde, temel minimal invaziv terapötik modaliteler arasında endoskopik retrograd kolanjiyopankreatografi (ERCP), ana safra kanalı eksplorasyonu için laparoskopik koledokotomi (LCCBDE) ve laparoskopik transsistik ana safra kanalı eksplorasyonu (LTCBDE) yer almaktadır. Ancak ERCP, duodenal papillanın insizyonunu gerektirir; bu durum Oddi sfinkterini geri döndürülemez şekilde bozabilir ve retrograd biliyer enfeksiyon riskini artırabilir. Buna karşılık, LCCBDE geleneksel olarak koledokotomi ve T-tüp yerleştirilmesini gerektirir; bu durum sadece safra kaçağı ve biliyer striktür risklerini artırmakla kalmaz, aynı zamanda hastanın yaşam kalitesini de olumsuz etkiler. LTCBDE, biliyer yolun fizyolojik bütünlüğünü korumasına rağmen, geleneksel prosedür, dar sistik kanal gibi anatomik varyasyonlar nedeniyle genellikle teknik açıdan zorlayıcıdır. Bu teknik darboğazı aşmak amacıyla, bu çalışmada dar sistik kanalı mekanik olarak genişletmek için LTCBDE ile kombine laparoskopik sistik kanal balon dilatasyonu sunulmuştur. Yazarlar, 2018 ile 2024 yılları arasında kurumda bu üç cerrahi modalite ile tedavi edilen hastaların klinik verilerini retrospektif olarak incelemişlerdir. Sonuçlar, balon dilatasyonu ile kombine LTCBDE grubunun; daha kısa hastanede yatış süresi, daha düşük toplam hastaneye yatış maliyetleri ve düşük postoperatif komplikasyon insidansı dahil olmak üzere olumlu sonuçlar gösterdiğini ortaya koymuştur. Bu bulgular, modifiye edilmiş bu yaklaşımın, düşük ila orta karmaşıklıktaki koledokolitiazis yönetimi için güvenli, etkili ve maliyet-etkin bir alternatif strateji olduğunu göstermektedir.

Giriş

Ana safra kanalı taşları (ASKT), sindirim sisteminin en yaygın benign bozuklukları arasındadır. Genel popülasyonda kolelitiyazis prevalansı %10–15 arasında değişmekte1 ve safra taşı öyküsü olan hastaların yaklaşık %10–20'sinde eş zamanlı olarak ASKT görülmektedir2. ASKT insidansı yaşla birlikte artmakta, bu da durumu özellikle yaşlılar arasında yaygın hale getirmektedir3. ASKT'nin patogenezi; anormal safra kompozisyonu, biliyer obstrüksiyon ve biliyer enfeksiyonu içeren multifaktöriyel bir yapıya sahiptir4. Bazı hastalar asemptomatik kalsa da, tipik semptomatik belirtiler arasında sağ üst kadran ağrısı, sarılık ve ateş yer alır. Ağır vakalar, akut kolanjit veya biliyer pankreatit ile komplike olabilir ve hastalar için potansiyel olarak yaşamı tehdit eden riskler oluşturabilir5.

Tıbbi teknolojideki ilerlemelerle birlikte, CBDS için terapötik stratejiler sürekli olarak gelişmiştir. Geçmişte, açık cerrahi tedavinin temel taşıydı; ancak, önemli cerrahi travmalar ve uzun iyileşme süreleri nedeniyle, büyük ölçüde minimal invaziv yaklaşımların yerini almıştır6. Günümüzde, klinik uygulamadaki ana akım minimal invaziv modaliteler öncelikle endoskopik retrograd kolanjiyopankreatografi (ERCP) ve laparoskopik ana safra kanalı eksplorasyonunu (LCBDE) içermektedir. Özellikle LCBDE, ana safra kanalı eksplorasyonu için laparoskopik koledokotomi (LCCBDE) ve laparoskopik transkistik ana safra kanalı eksplorasyonu (LTCBDE) olarak daha ayrıntılı şekilde kategorize edilebilir7.

LTCBDE, CBDS ile komplike olmuş kolesistolitiazisin yönetimi için %85–95 oranında taş temizleme başarısı sağlayan minimal invaziv bir tekniktir8. Bu yaklaşım birkaç önemli avantaj sunmaktadır. İlk olarak, safra yollarının anatomik bütünlüğünü ve Oddi sfinkterinin fizyolojik fonksiyonunu korur9. İkinci olarak, T-tüp yerinden çıkması, biliyer striktür ile sıvı ve elektrolit dengesizliği gibi koledokotomi ve T-tüp yerleşimine bağlı komplikasyonların önüne geçer10. Son olarak, LTCBDE'nin postoperatif iyileşmeyi hızlandırdığı, hastanede yatış süresini kısalttığı ve toplam hastaneye yatış maliyetlerini düşürdüğü gösterilmiştir8.

Ancak, konvansiyonel LTCBDE, özellikle dar kistik kanal gibi anatomik varyasyonlar nedeniyle genellikle teknik açıdan zorlayıcıdır9. Bu çalışmada değerlendirilen modifiye yaklaşım —laparoskopik kistik kanal balon dilatasyonu ile kombine LTCBDE— bu anatomik kısıtlamaları aşmak için uygulanabilir bir alternatif sunmaktadır. Önceki çalışmalar, kontrollü balon mikro-dilatasyonunun, kistik kanalı uygun bir güvenlik profiliyle etkili bir şekilde genişletebileceğini ve böylece kanal kısıtlamaları nedeniyle aksi takdirde koledokotomi gerektirebilecek hastalarda transkistik eksplorasyon endikasyonlarını etkili bir şekilde genişletebileceğini göstermiştir11,12. Özellikle, kurum deneyimi, bu tekniğin belirli anatomik ön koşulları karşılayan koledokolithiasis tanılı hastalar için uygun olduğunu göstermektedir: ≥ 3 mm kistik kanal çapı, <1 cm ortak safra kanalı taşı çapı ve 10'dan az taş sayısı. Sonuç olarak, bu modifikasyon, düşük ila orta karmaşıklıkta koledokolithiasisi olan seçilmiş hastaların minimal invaziv yönetimi için uygulanabilir bir alternatif yaklaşım olarak hizmet edebilir; burada birincil son nokta olarak güvenli ve etkili biliyer temizliğin sağlanması hedeflenmiş olup, prosedürel başarı; tam taş temizleme oranları, postoperatif komplikasyon insidansları, hastanede yatış süresi ve toplam hastaneye yatış maliyetleri dahil olmak üzere temsilci ölçülebilir sonuçlarla desteklenmiştir.

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Protokol

İlgili cerrahi işlemler, Soochow Üniversitesi İkinci Bağlı Hastanesi Kurumsal Gözden Geçirme Kurulu (Etik Kurul) tarafından onaylanmıştır (No. JD-HG-2025-084). Çalışmaya dahil edilen tüm hastalar, cerrahi prosedürlere girmeden önce yazılı bilgilendirilmiş onam vermiştir. Prosedür için gerekli olan temel cerrahi sarf malzemeleri Malzemeler Tablosu'nda listelenmiştir.

1. Dahil edilme kriterleri

  1. Abdominal Doppler ultrasonografi, BT veya manyetik rezonans kolanjiyopankreatografi (MRCP) ile safra kesesi taşlarına eşlik eden ortak safra kanalı taşları tanısı konmuş, yaşı ≥ 18 olan hastaları dahil edin; taş çapı < 1 cm; taş sayısı < 10; sistik kanal çapı ≥ 3 mm olmalıdır.

2. Hariç tutma kriterleri

  1. Koledokoskop ile geçilemeyecek kadar tıkanmış veya aşırı ince kistik kanalı olan; yırtılmaya meyilli kırılgan kistik kanalları bulunan; ana safra kanalında dev veya döküm taşları olan; eşlik eden intrahepatik safra kanalı taşları, diğer maligniteler veya ciddi preoperatif koagülasyon disfonksiyonu olan; biliyer cerrahi öyküsü veya safra yolları deformasyonu olan hastaları hariç tutun.

3. Ameliyat öncesi hazırlık

  1. Ana safra kanalı taşlarının çapını (<1 cm) ve taş sayısını (<10) doğrulamak ve teyit etmek için tam abdominal Doppler ultrason, BT veya MRCP uygulayın.
    NOT: Balonun ve ultra ince koledokoskopun sorunsuz girişini garanti etmek için kistik kanal çapının ≥3 mm olduğundan emin olmaya odaklanın.
  2. Hastanın yatışı sırasında rutin kan testlerini ve karaciğer/böbrek fonksiyon testlerini gerçekleştirin.
  3. Ameliyat sonrası iyileşme ile karşılaştırmak için alanin aminotransferaz (ALT) ve aspartat aminotransferaz (AST) bazal değerlerinin değerlendirilmesine odaklanın.
  4. Koagülasyon disfonksiyonunu tespit etmek ve düzeltmek için koagülasyon fonksiyon taraması yapın.
  5. Hastanın yeterli cerrahi toleransa sahip olduğundan emin olmak için elektrolit testleri, kan gruplama ve elektrokardiyogram uygulayın.
  6. Kolanjite bağlı ateş veya sarılığı olan hastalara profilaktik veya terapötik antibiyotikler uygulayın.
  7. Bazal ALT veya AST seviyeleri normalin üst sınırının iki katını aşarsa, semptomatik tedavi için hepatoprotektif ilaçlar verin.
  8. Genel anestezi altında aspirasyonu önlemek için rutin ameliyat öncesi açlık ve sıvı kısıtlaması uygulayın.
  9. Rutin cilt hazırlığı ve abdominal cerrahi bölgenin temizliğini gerçekleştirin. Hastayı veya ailesini tam olarak bilgilendirdikten sonra yazılı cerrahi bilgilendirilmiş onam alın.

4. Cerrahi prosedür

  1. Anestezi, pozisyonlandırma ve laparoskopik erişim
    1. Hasta ameliyathaneye girdikten sonra endotrakeal entübasyon ile rutin genel anestezi uygulayın. Anesteziyi şu hedefli rejimi kullanarak intravenöz enjeksiyon yoluyla indükleyin: propofol (1.5–2.5 mg/kg), sufentanil (0.1–0.5 µg/kg) ve rokuronyum bromür (0.6–0.9 mg/kg).
    2. Başarılı anestezi sonrası hastayı sırtüstü (supine) pozisyona getirin.
    3. Transvers kolon veya duodenum operasyon alanını kapatıyorsa, bağırsakların aşağı doğru hareketini kolaylaştırmak ve subhepatik alanı açığa çıkarmak için pozisyonu 15° ila 20° ters Trendelenburg ve 10° ila 15° sol yan eğimli hale getirin (Şekil 1A).
    4. Karın cerrahi alanını iyodofor kullanarak dezenfekte edin. Aseptik prensiplere kesinlikle uyarak steril cerrahi örtüleri yerleştirin.
    5. Göbek yakınına bir insizyon yapın. Veress iğnesi ponksiyon yöntemiyle CO2 pnömoperitonyum oluşturun.
      UYARI: Veress iğnesini çıkarır çıkarmaz, kazara iğne batması yaralanmalarını önlemek için doğrudan bir delici-kesici alet kutusuna atın.
    6. Cerrahi alanın yeterli düzeyde açığa çıkmasını sağlamak için ameliyat sırasında intraabdominal basıncı 14 mmHg'de tutun ve hemodinamik bozulmayı önlemek için hastayı yakından izleyin.
    7. Rutin dört port yöntemini kullanarak trokarları yerleştirin (Şekil 1B): Gözlem portu: Periumbilikal insizyondan 10 mm'lik bir trokar ve 30°'lik bir laparoskop yerleştirin.
    8. Primer operasyon portu: Cerrahın ana enstrüman kanalı olarak ksifoid çıkıntının altına 10 mm'lik bir trokar yerleştirin.
    9. Yardımcı operasyon portu: Koledokoskop ve ilgili enstrümanların operasyon kanalı olarak, sağ kostal marjinle 3 cm aşağıya, doğrudan görüş altında ponksiyon yapın ve 5 mm'lik bir trokar yerleştirin.
    10. Traksiyon portu: Organ traksiyonuna ve açığa çıkarılmasına yardımcı olmak için sağ kostal marjinle ön aksiller hatta 5 mm'lik bir trokar yerleştirin.
      UYARI: Kesici enstrümanlardan (örneğin Veress iğneleri, trokarlar) ve vücut sıvılarından kaynaklanabilecek perkütan yaralanmaları ve biyolojik maruziyeti önlemek için cerrahi ekip steril KKE (önlükler, maskeler, eldivenler) giymeli ve tüm delici-kesici aletleri yalnızca belirlenmiş bir nötr bölge üzerinden transfer etmelidir.
  2. Calot üçgeni diseksiyonu ve sistik kanal mobilizasyonu
    1. Tek kullanımlık elektrosürjikal kavrama forsepsleri kullanarak safra kesesinin ampullasını veya fundusunu kaldırın. Calot üçgeninde gerginlik oluşturmak için sağa doğru dışarı çekin (Şekil 2A).
    2. Tek kullanımlık elektrosürjikal bir kanca (kesme için 40 W ve koagülasyon için 40 W'a ayarlanmış) kullanarak safra kesesi üçgeninin anterior ve posterior serozasını ve gevşek bağ dokusunu dikkatlice mobilize edin.
      UYARI: Elektrosürjikal tehlikeleri azaltmak için hastanın uygun şekilde topraklanmasını sağlayın ve enstrüman izolasyonunu doğrulayın. Ayrıca, safra yollarına ve komşu viseral organlara istenmeyen termal hasarı önlemek için sistik kanal, ortak hepatik kanal ve ana safra kanalının doğru şekilde tanımlanması kritik önem taşır.
    3. Sistik arteri net bir şekilde diseke edin. Tek kullanımlık, emilebilir bir ligasyon klipsi ile klipsleyin, ardından kesin (Şekil 2B). Safra kesesini karaciğerin safra kesesi yatağından diseke edin. Diseksiyon sırasında kesin hemostaz sağlayın ve karaciğer yatağı dokusunu koruyun.
      ​NOT: Bu aşamada safra kesesini eksize etmeyin. Sistik kanal dilatasyonu ve skop yerleşimi için sabit bir destek sağlamak amacıyla, safra kesesini daha sonra doğal bir traksiyon noktası olarak kullanın.
    4. Sistik kanalın distal ucunu polimer bir ligasyon klipsi ile klipsleyin (Şekil 2C). Mobilize edilen sistik kanalı, ana safra kanalı ile birleştiği noktaya kadar proksimal olarak diseke etmeye devam edin.
    5. Makas kullanarak, sistik kanala dik olarak, sistik kanal ile ana safra kanalının birleşme noktasından yaklaşık 1.0 cm proksimal pozisyonda, sistik kanal ön duvarının çevresinin yaklaşık yarısını kapsayan transvers bir insizyon yapın.
    6. Ardından, sistik kanala proksimal olarak paralel 0.2 cm'lik T şeklinde bir insizyon yapın (Şekil 2D).
  3. Balon dilatasyonu ve ultra-ince koledokoskopi eksplorasyonu
    1. Sağ subkostal trokar aracılığıyla bir kılavuz tel yerleştirin. Tek kullanımlık elektrosürjikal diseksiyon forsepslerinin doğrudan görüşü altında, tek kullanımlık kılavuz teli sistik kanal insizyonu üzerinden ana safra kanalına yerleştirin (Şekil 3A).
    2. Tek kullanımlık silindirik dilatasyon kateterini (spesifikasyon: 8 mm × 4 cm) kılavuz tel üzerinden ilerletin. Kateteri sistik kanal ve ana safra kanalının birleşim noktasının üzerine konumlandırın.
    3. Kademeli basınçlı dilatasyon gerçekleştirmek için analog şişirme cihazı aracılığıyla balona steril normal salin enjekte edin. Basınç 5 atm'ye ulaştığında basınçlandırmayı durdurun ve bu durumu 10 dk boyunca koruyun (Şekil 3B). Ardından basıncı düşürün ve balonu geri çekin.
      NOT: Kılavuz teli bir yol olarak safra kanalı lümeni içinde tutun. Sistik kanal insizyonunu görsel olarak inceleyin. Kanal orifisinin belirgin şekilde genişlediğini ve yırtılma olmadan yapısal olarak sağlam olduğunu doğrulayın.
    4. Ultra-ince koledokoskopu, tutulan kılavuz tel üzerinden sağ subkostal trokar aracılığıyla ilerletin (Şekil 3C).
    5. Trokardan alınan destekle koledokoskopu sistik kanal üzerinden ana safra kanalına yerleştirin.
    6. Yerleştirme sonrası önce ana safra kanalının alt segmentini eksplore edin (Şekil 4A). Tespit edilen tüm taşları tek kullanımlık bir taş çıkarma sepeti kullanarak yakalayın ve çıkarın (Şekil 3D, Şekil 4B).
    7. Küçük rezidüel taş parçalarını, koledokoskopu ve yıkama sıvısının itme gücünü kullanarak duodenuma itin.
      NOT: Ana safra kanalı lümeninin ve ampullanın net görüntüsüyle skopun başarıyla geçtiğinden emin olun.
    8. Ultra-ince koledokoskopu duodenal papilla (Oddi sfinkteri) üzerinden tekrar aşağıya, duodenal kaviteye doğru ilerletin (Şekil 4C).
    9. Papiller fonksiyonu ve kanal açıklığını doğrulayın. Skobu yavaşça geri çekin. Belirgin taş kalmayana kadar ana safra kanalını, ortak hepatik kanalı ve sol/sağ hepatik kanalları kapsamlı bir şekilde gözlemleyin (Şekil 4D).
  4. Örnek çıkarılması ve abdominal drenaj
    1. Eksplorasyon yapıp rezidüel taş olmadığını doğruladıktan sonra koledokoskopu geri çekin. Sistik kanal güdüğünü 4-0 emilebilir sütürler veya emilebilir klipsler kullanarak ligatörleyin (Şekil 5A).
    2. İlk klips sonrası görsel inceleme eksik kapanma veya safra sızıntısı gösterirse ek bir polimer ligasyon klipsi uygulayın. Ardından, sistik kanalı makasla kesin (Şekil 5B) ve safra kesesini çıkarın.
    3. Safra kesesi yatağını, sistik kanal güdüğünü ve sistik arterin seyir alanını dikkatlice inceleyin. Aktif kanama veya safra sızıntısı olmadığından emin olun (Şekil 5C).
    4. Trokar portu üzerinden bir örnek torbası yerleştirin. Diseke edilen safra kesesini ve çıkarılan taşları tamamen torbaya yerleştirin ve bunları abdominal kaviteden çıkarın (Şekil 5D).
      UYARI: Çıkarılan örneklerden (örneğin doku, safra taşları, safra sıvıları) kaynaklanabilecek biyolojik maruziyeti önlemek için cerrahi ekip standart enfeksiyon kontrol önlemlerini uygulamalı ve çıkarım, transfer ve ameliyat sonrası temizlik sırasında steril KKE (önlükler, maskeler ve eldivenler) giymeye devam etmelidir.
    5. Sağ subhepatik alanı ve safra kesesi yatağını, yıkama sıvısı tamamen berraklaşana kadar normal salin ile yıkayın (Şekil 5E).
      NOT: Aspirasyon sıvısı tamamen berraklaşana kadar irrigasyona (yaklaşık 500–1000 mL normal salin) devam edin. Aktif kanama veya safra sızıntısı gözlemlenmediğinden emin olun.
    6. Hastanın intraoperatif lokal inflamasyonunu (örneğin akut inflamasyon varlığı veya şiddetli konjesyon ve ödem) değerlendirin.
    7. Kesinlikle bu klinik yargıya dayanarak; intraoperatif gözlem akut pürülan inflamasyon, şiddetli doku konjesyonu ve ödem veya safra kesesi yatağından devam eden hafif sızıntılar gösterirse, sağ subhepatik alana bir silikon drenaj tüpü yerleştirin (Şekil 5F).
    8. Drenaj tüpünü sağ abdominal duvar ponksiyon deliğinden dışarı çıkarın ve uygun şekilde sabitleyin.
    9. Pnömoperitonyumu söndürün. Enstrümanlar doğru bir şekilde sayıldıktan sonra her bir trokar ponksiyon deliğini katman katman kapatın. Yaraları steril pansumanlarla kapatın. Ameliyat tamamlandığında tüm cerrahi örnekleri patolojik incelemeye gönderin.
      UYARI: Tüm cerrahi atık akışlarını kurumsal biyogüvenlik prosedürlerine kesinlikle uygun olarak ayrıştırın ve imha edin. Tüm kalan delici-kesici aletleri (örneğin iğneler, trokarlar, elektrosürjikal makaslar) belirlenmiş delici-kesici alet kutularına atın. Kanla doygun gazlar, cerrahi örtüler ve tek kullanımlık silindirik dilatasyon kateteri dahil tüm biyotehlikeli atıkları net şekilde etiketlenmiş sarı biyotehlike torbalarına atın.

5. Ameliyat sonrası yönetim

  1. Ameliyat sonrası yaşamsal bulguları rutin olarak takip edin. Genel anesteziden uyandıktan sonra, gastrointestinal advers reaksiyon görülmemesi durumunda hastanın az miktarda ılık su alımına izin verin.
    1. Bağırsak sesleri geri döndükten sonra hastayı kademeli olarak düşük yağlı yarı sıvı diyete geçirin.
    2. Gastrointestinal fonksiyonların iyileşmesini desteklemek ve alt ekstremitelerde derin ven trombozunu önlemek için hastayı ameliyat sonrası 1. gün itibarıyla erken mobilize olmaya teşvik edin.
  2. Sağ subhepatik boşluktaki drenaj tüpünün drenaj hacmini, rengini ve özelliklerini yakından gözlemleyin.
    1. Ameliyat sonrası kanama ve safra sızıntısı yönünden takip edin.
    2. Drenaj sıvısı berrak veya soluk kanlıysa, günlük hacim 20 mL'den azsa ve hastada ateş veya periton iritasyon belirtileri yoksa, drenaj tüpünü ameliyat sonrası 3. gün civarında güvenli bir şekilde çıkarın.
  3. Ameliyat sonrası kan biyokimyasal göstergelerini rutin olarak yeniden kontrol edin.
    1. Karaciğer fonksiyonlarının iyileşmesini değerlendirmek için ALT ve AST izlemesine odaklanın.
    2. Cerrahın intraoperatifle ilgili biliyer inflamasyona dair klinik yargısına dayanarak, kolanjiti önlemek için uygun antibiyotikleri uygulayın. Destekleyici tedavi için rutin hepatoprotektif ilaçlar sağlayın.
  4. Günlük vizitler sırasında abdominal ağrı, ateş ve sarılık gibi semptomları yakından izleyin.
    1. Yaşamsal bulgular stabil hale geldiğinde ve laboratuvar göstergeleri normale döndüğünde hastayı taburcu edin.
    2. Hastaya düşük yağlı bir diyet uygulaması konusunda bilgi verin. Rezidüel taş veya nüks olmadığını teyit etmek için ameliyat sonrası 1, 3, 6 ve 12. aylarda düzenli takip abdominal ultrasonları ve karaciğer fonksiyon testleri planlayın.

6. Veri analizi

  1. Üç cerrahi modalitenin klinik etkinliğini, güvenliğini ve ekonomik fizibilitesini sistematik olarak değerlendirmek için birincil ve ikincil sonlanım noktalarını açıkça tanımlayın.
  2. Tam taş temizlenme oranını ve genel postoperatif komplikasyon insidansını ortak birincil sonlanım noktaları olarak belirleyin.
  3. Tam taş temizlenmesini, ortak safra kanalında rezidü taş bulunmaması olarak tanımlayın ve bunu postoperatif görüntüleme veya doğrudan koledokoskopik görselleştirme ile doğrulayın.
  4. Taburculuk öncesinde veya takip süresince meydana gelen tüm majör advers olayları, özellikle hemoraji, safra kaçağı, biliyer striktür ve akut kolanjiti dahil ederek genel komplikasyon oranını değerlendirin.
  5. Postoperatif iyileşmenin hızlanmasını ve sağlık ekonomisini yansıtan parametreleri kullanarak ikincil sonlanım noktalarını belirleyin.
  6. Özellikle, serum alanin aminotransferaz (ALT) ve aspartat aminotransferaz (AST) seviyelerinin yanı sıra hastanede yatış süresi ve toplam hastaneye yatış maliyetlerini ölçerek postoperatif karaciğer fonksiyonlarının iyileşmesini değerlendirin.
  7. Hastaneye yatış maliyetleri için, toplam hastaneye yatış maliyetlerini kesin olarak yalnızca indeks yatış sırasında oluşan gerçek doğrudan tıbbi giderler olarak tanımlayın ve sonraki yeniden yatış maliyetlerini hariç tutun.
  8. Bu kapsamlı metriğe cerrahi ve prosedürel ücretleri, anesteziyi, servis konaklamasını, hemşirelik bakımını, farmasötikleri ve müdahaleler sırasında kullanılan tüm özel tıbbi cihazların açık maliyetlerini (örneğin, tek kullanımlık silindirik balon dilatasyon kateterleri, ultra ince koledokoskoplar ve ERCP'ye özgü sarf malzemeleri) dahil edin.
  9. Gerçek dünya klinik harcamalarını yansıtmak için, retrospektif enflasyon düzeltmeleri uygulamadan, hastanın taburcu olduğu tarihteki (2018–2024 arası) düzeltilmemiş gerçek faturalandırma değerlerine dayanarak maliyetleri Çin Yuanı (RMB) cinsinden raporlayın.
  10. Objektif ve standardize edilmiş güvenlik raporlaması sağlamak için, postoperatif komplikasyonları uluslararası düzeyde kabul görmüş tanı kriterlerini kullanarak tanımlayın ve derecelendirin.
  11. Özellikle, postoperatif safra kaçağını uluslararası karaciğer cerrahisi çalışma grubunun (ISGLS)13 belirlediği kriterlere göre tanımlayın.
  12. Akut kolanjiti Tokyo Kılavuzları 2018 (TG18)14 temelinde teşhis edin. Postoperatif veya post-ERCP akut pankreatiti, Cotton kriterleri15 ve revize Atlanta klasifikasyonu16 dahil olmak üzere standardize konsensüs kılavuzlarını kullanarak tanımlayın.
  13. Postoperatif hemoraji ve biliyer striktür gibi diğer advers olayları titiz klinik, laboratuvar ve görüntüleme değerlendirmelerinin bir kombinasyonu ile belirleyin.
  14. Tüm istatistiksel analizleri SPSS versiyon 27.0 kullanarak gerçekleştirin. Normal dağılım gösteren sürekli değişkenleri ortalama ± standart sapma (SD) olarak sunun ve bunları üç grup arasında tek yönlü varyans analizi (ANOVA) kullanarak karşılaştırın.
  15. Sadece iki grubu karşılaştırırken iki kuyruklu bağımsız Student t-testi kullanın. Çarpık dağılım sergileyen sürekli değişkenleri medyan ve çeyrekler açıklığı (IQR) olarak sunun ve bunları Kruskal-Wallis testi ile analiz edin.
  16. Kategorik değişkenleri frekans ve yüzde olarak ifade edin ve gruplar arasındaki farkları Pearson ki-kare testi ile veya beklenen hücre sayıları 5'ten az olduğunda Fisher'ın kesin testi ile değerlendirin.
  17. Başlangıç dengesizliklerinden kaynaklanan potansiyel karıştırıcı faktörleri hesaba katmak için çok değişkenli regresyon modelleri kullanın. Sürekli sonuçları analiz etmek için çoklu doğrusal regresyon kullanın ve kategorik sonuçları analiz etmek için çok değişkenli lojistik regresyon uygulayın.
  18. Bu modelleri; hasta yaşı, komorbidite öyküsü, ana safra kanalı (CBD) çapı, taş boyutu ve taş sayısı dahil olmak üzere önceden tanımlanmış başlangıç kovaryantları için sistematik olarak düzeltin. İki taraflı < 0.05 p-değerini istatistiksel olarak anlamlı kabul edin.

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Sonuçlar

Bu modifiye yöntemin temsili klinik performansını göstermek amacıyla, Ocak 2018 ile Aralık 2024 tarihleri arasında Soochow Üniversitesi İkinci Bağlı Hastanesi'nde CBDS için cerrahi operasyon geçiren hastalardan klinik veriler retrospektif olarak toplanmıştır. Detaylı hasta seçim süreci akış şemasında (Şekil 6) gösterilmiştir. Çalışmaya toplam 310 hasta dahil edilmiştir: 40 hastaya balon dilatasyonu ile birlikte LTCBDE uygulanmış, 70 hasta yalnızca ERCP almış (birincil amaç spesifik olarak ko...

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Tartışma

Minimal invaziv tekniklerin gelişimiyle birlikte, CBDS yönetimi geleneksel açık cerrahiden, ağırlıklı olarak endoskopik ve laparoskopik yaklaşımları içeren kapsamlı terapötik modalitelere geçiş yapmıştır6. Günümüzde, en yaygın kullanılan klinik stratejiler ERCP, LCCBDE ve LTCBDE'dir7. Ancak ERCP, Oddi sfinkterinin fonksiyonunu geri döndürülemez şekilde bozabilen ve böylece hastaları biliyer reflü, retrograd enfeksiyon ve ERCP sonrası pankreatit gibi risklere maruz bırakan b...

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Açıklamalar

Yazarlar herhangi bir çıkar çatışması beyan etmemektedir.

Teşekkürler

Bu çalışma, Suzhou Klinik Tıp Uzmanları Tanıtım Ekibi Vakfı (SZYJTD201803) tarafından finansal olarak desteklenmiştir.

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Malzemeler

Bu makalede kullanılan malzemelerin listesi
AdŞirketKatalog numarasıYorumlar
Absorbe olabilir sütürCOVIDIEN4-0 VLOCL0603–
Analog insüflasyon cihazıMERIT MEDICALIN4130–
CiprofolHaisco H20213723–
Tek kullanımlık absorbe olabilir ligasyon klipsiKANGJIKJ-XJZ02L–
Tek kullanımlık silindirik dilatasyon kateteriJIUHONGJHY-BD-08-40-110-A8 mm × 4 cm
Tek kullanımlık elektrokoter diseksiyon pensetiKANGJIKJ-FL0205WT5 mm × 330 mm
Tek kullanımlık elektrokoter kavrama pensetiKANGJIKJ-ZQ02055 mm × 330 mm
Tek kullanımlık elektrokoter kancaKANGJIKJ-DN0205G5 mm × 330 mm
Tek kullanımlık elektrokoter makasKANGJIKJ-JD0205W5 mm × 330 mm
Tek kullanımlık kılavuz telJIUHONGJHY-GW-80-150-C1–
Tek kullanımlık taş çıkarma sepetiCOOKNCT4-017115–
Hepatoprotektif ilaçCHIATAI TIANQINGH20051942Magnezyum İzoglisirizinat Enjeksiyonu
İyodoforLIKANG31005102500 mL
LaparoskopSTORZ26003BA30°, 10 mm
Normal salinOTSUKAH12020026500 mL
Polimer ligasyon klipsiSINOLINKSLC-2-3–
Profilaktik veya terapötik antibiyotikFUANH20123389Enjeksiyonluk Sodyum Cefmetazol
Rokuronyum bromürLUNANH20244041–
Silikon drenaj tüpüCHANGER419280–
Numune torbasıWELL LEAD20172061844B tipi, 550 mL
SPSS StatisticsIBMVersiyon 27.0–
Steril cerrahi örtüAOJIANASQ-69–
SufentanilHumanwellH20237165–
TrokarANKERAKCM10×100-10.8–
Ultra ince koledokoskopINNOVEXCS50H-20EU–
Veress iğnesiANKERAKCM10×100-10.8–

Kaynaklar

  1. Chen JH et al. Epidemiological Survey of Different Treatments for Choledocholithiasis in Taiwan: A Nationwide, Population-Based Cohort Analysis. J Clin Med. 2022;11(4):970.
  2. Li S et al. Epidemiology and outcomes of choledocholithiasis and cholangitis in the United States: trends and urban-rural variations. BMC Gastroenterol. 2023;23(1):254.
  3. Mansour S, Kluger Y, Khuri S. Primary Recurrent Common Bile Duct Stones: Timing of Surgical Intervention. J Clin Med Res. 2022;14(11):441-7.
  4. Kimura Y et al. Definitions, pathophysiology, and epidemiology of acute cholangitis and cholecystitis: Tokyo Guidelines. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2007;14(1):15-26.
  5. Sokal A, Sauvanet A, Fantin B, de Lastours V. Acute cholangitis: Diagnosis and management. J Visc Surg. 2019;156(6):515-25.
  6. Makhsosi BR et al. Laparoscopic one-stage (intraoperative cholangiopancreatography/ laparoscopic cholecystectomy or laparoscopic common bile duct exploration / laparoscopic cholecystectomy) vs. two-stage (pre-op cholangiopancreatography, laparoscopic cholecystectomy) for choledocholithiasis: a systematic review and meta-analysis. BMC Surg. 2026;26(1):101.
  7. Cianci P, Restini E. Management of cholelithiasis with choledocholithiasis: Endoscopic and surgical approaches. World J Gastroenterol. 2021;27(28):4536-54.
  8. Lyass S, Phillips EH. Laparoscopic transcystic duct common bile duct exploration. Surg Endosc. 2006;20(S2):S441-5.
  9. Fang L et al. Laparoscopic transcystic common bile duct exploration in patients with a nondilated common bile duct. Ann Palliat Med. 2021;10(12):12845-56.
  10. Feng Q et al. Laparoscopic Transcystic Common Bile Duct Exploration: Advantages over Laparoscopic Choledochotomy. PLoS One. 2016;11(9):e0162885.
  11. Cironi K, Martin MJ. Reclaim the duct! Laparoscopic common bile duct exploration for the acute care surgeon. Trauma Surg Acute Care Open. 2025;10(Suppl 1):e001821.
  12. Yang XB et al. Dilation of the cystic duct confluence in laparoscopic common bile duct exploration and stone extraction in patients with secondary choledocholithiasis. BMC Surg. 2020;20(1):50.
  13. Koch M et al. Bile leakage after hepatobiliary and pancreatic surgery: a definition and grading of severity by the International Study Group of Liver Surgery. Surgery. 2011;149(5):680-8.
  14. Kiriyama S et al. Tokyo Guidelines 2018: diagnostic criteria and severity grading of acute cholangitis (with videos). J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2018;25(1):17-30.
  15. Cotton PB et al. Endoscopic sphincterotomy complications and their management: an attempt at consensus. Gastrointest Endosc. 1991;37(3):383-93.
  16. Banks PA et al. Classification of acute pancreatitis—2012: revision of the Atlanta classification and definitions by international consensus. Gut. 2013;62(1):102-11.
  17. Yang Y, Zhao Z, Wu S, Yao D. Structural or functional abnormality of the sphincter of Oddi: an important factor for the recurrence of choledocholithiasis after endoscopic treatment. Ann Med. 2025;57(1):2440119.
  18. Ding J, Li F, Zhu HY, Zhang XW. Endoscopic treatment of difficult extrahepatic bile duct stones, EPBD or EST: An anatomic view. World J Gastrointest Endosc. 2015;7(3):274-7.
  19. Lai W, Xu N. Feasibility and safety of choledochotomy primary closure in laparoscopic common bile duct exploration without biliary drainage: a retrospective study. Sci Rep. 2023;13(1):22473.
  20. Wang YF et al. Laparoscopic transcystic common bile duct exploration and laparoscopic transductal common bile duct exploration in elderly patients with cholecystolithiasis combined with choledocholithiasis. Chin Med J (Engl). 2019;132(14):1745-6.
  21. Xie W et al. Is T-tube drainage no longer needed for laparoscopic common bile duct exploration? A retrospective analysis and literature review. Videosurgery Miniinv. 2022;18(1):99-107.
  22. Zhu DS et al. Textbook outcome and associated risk factors in laparoscopic transcystic common bile duct exploration. World J Gastroenterol. 2025;31(31):109994.
  23. Deng F et al. Causes associated with recurrent choledocholithiasis following therapeutic endoscopic retrograde cholangiopancreatography: A large sample-sized retrospective study. World J Clin Cases. 2019;7(9):1028-37.
  24. Manasseh M, Elsamalouty IM, San CN, Kostalas M. Exploring Risk Factors for Post-operative Complications in Laparoscopic Common Bile Duct Exploration: A Literature Review. Cureus. 2024;16(10):e72570.
  25. Yang XG et al. Comparative clinical outcomes of transcystic vs. transductal laparoscopic common bile duct exploration: a retrospective study. BMC Gastroenterol. 2025;25(1):496.
  26. Cahyadi O, Tehami N, de-Madaria E, Siau K. Post-ERCP Pancreatitis: Prevention, Diagnosis and Management. Medicina. 2022;58(9):1261.
  27. Wang Y et al. Efficacy and safety of laparoscopic common bile duct exploration via choledochotomy with primary closure for the management of acute cholangitis caused by common bile duct stones. Surg Endosc. 2022;36(7):4869-77.
  28. Zhang R et al. Evaluation of therapeutic efficacy, safety, and economy of ERCP and LTCBDE in the treatment of common bile duct stones. Front Physiol. 2022;13:949452.

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Yeniden basım ve izinler

Daha fazla makale keşfet

Koledokolithiasis TedavisiLaparoskopik Ana Safra KanalıSafra Kanalı TaşlarıLaparoskopik KoledokotomiEndoskopik Retrograd KolanjiyopankreatografiOddi SfinkteriSafra Yolu BütünlüğüPostoperatif Komplikasyonlar

Bu makale yayımlandı

Video yakında

Bize Ulaşın
Kütüphaneye Öner

Gizlilik

Kullanım Koşulları

Politikalar

Telif Hakkı © 2026 MyJoVE Corporation. Tüm hakları saklıdır.