Vertebra Augmentasyonu Sonrası Enfeksiyonlar İçin Seçici Çimento Korumalı Sadece Posterior Revizyon Cerrahisi Protokolü

Özet

Bu protokol; hasta seçimi, çimento çıkarma veya çimentoyu koruma kararları, hedeflenmiş debridman, patojen testi, rekonstrüksiyon ve yapılandırılmış takip değerlendirmesi dahil olmak üzere, vertebral augmentasyon sonrası enfeksiyonlar için yalnızca posterior revizyon cerrahisini açıklamaktadır.

Özet

Vertebral augmentasyon sonrası enfeksiyonlar nadirdir ancak özellikle birden fazla komorbiditesi olan ve spinal kemik stoku hassas olan yaşlı hastalarda klinik olarak ciddidir. Revizyon cerrahisi zorlayıcıdır çünkü cerrahların enfeksiyonu ortadan kaldırması, gerektiğinde nöral yapıları dekomprese etmesi, stabiliteyi yeniden sağlaması ve polimetilmetakrilat çimentonun güvenle korunup korunamayacağına karar vermesi gerekir. Bu makale, vertebral augmentasyon sonrası enfeksiyonların teşhisi ve tedavisi için yalnızca posterior yaklaşımlı bir protokol tanımlamakta ve iş akışını Ocak 2015 ile Aralık 2024 arasında tedavi edilen retrospektif temsili bir kohort ile örneklendirmektedir. Cerrahi olarak tedavi edilen 48 hastadan 12'ye çimento çıkarma işlemi uygulanmış, tüm önceden tanımlanmış koruma koşullarının karşılandığı ve zorunlu çıkarma veya intraoperatif konversiyon kriterinin bulunmadığı 36 hastada ise seçici çimento koruması uygulanmıştır. Protokol; teşhis onayına, kompartman odaklı debritmana, aşamalı çimento karar mantığına, metagenomik yeni nesil sekanslama dahil olmak üzere mikrobiyolojik örneklemeye, posterior stabilizasyona ve postoperatif yeniden değerlendirmeye vurgu yapmaktadır. Temsili kohorttaki medyan takip süresi 14,0 ay (interkuartil aralık, 12,0–28,5 ay) idi. Seçili hastalarda, çimento koruma yolu daha düşük düzeltilmemiş operatif yük ile ilişkilendirilirken; nihai enfeksiyon kontrolü, bilgisayarlı tomografi ile onaylanmış füzyon, ağrıdaki iyileşme ve komplikasyon oranları gruplar arasında tanımlayıcı olarak benzerdi. Bu protokol, yalnızca posterior koridordan aktif enfekte kompartmana erişilebildiği ve stabil rekonstrüksiyon sağlanabildiği durumlarda, PVA sonrası enfeksiyonu yöneten spinal cerrahlar için hazırlanmıştır.

Giriş

Perkütan vertebroplasti (PVP) ve perkütan kifoplastiyi (PKP) içeren perkütan vertebral augmentasyon (PVA), ağrılı osteoporotik vertebral kompresyon kırıklarının tedavisinde yaygın olarak kullanılmaktadır. Augmentasyon sonrası enfeksiyon nadirdir ancak diskit, vertebral yıkım, epidural veya paravertebral apse oluşumu, nörolojik kötüleşme, fiksasyon başarısızlığı ve uzun süreli antimikrobiyal tedaviye yol açabilir^1,2. Kurtarma cerrahisi, fizyolojik rezervi sınırlı yaşlı hastalarda ilgili vertebra çevresinde çimento, nekrotik kemik ve enfekte yumuşak dokunun bir arada bulunabilmesi nedeniyle sıklıkla teknik olarak zorlayıcıdır^3,4,5.

Yayımlanmış birçok kurtarma stratejisi, radikal çimento ekstraksiyonunu veya kombine anterior-posterior revizyonu vurgulamaktadır. Burada açıklanan sadece posterior stratejisi, enfekte segmentin posterior bir koridor aracılığıyla dekomprese edilebildiği, debrismanının yapılabildiği, yeniden inşa edilebildiği ve enstrümante edilebildiği durumlar için tekrarlanabilir bir alternatif sağlamak amacıyla geliştirilmiştir⁶. Bu stratejinin temel avantajları; prosedürel konsolidasyon, ikinci bir cerrahi yaklaşımdan kaçınılması, anatominin izin verdiği durumlarda kan kaybı ve yumuşak doku hasarının kontrol altına alınması ve güvenlik veya enfeksiyon kontrolünün gerektirdiği durumlarda selektif çimento korumasından çimento çıkarımına geçiş için net bir intraoperatif karar yolu sunmasıdır. Bu protokol evrensel bir üstünlük iddiasında bulunmamaktadır; zorlu bir revizyon ortamında karar verme sürecini ve operatif uygulamayı standart hale getirmeyi amaçlamaktadır^7,8,9,10.

Bu protokol, öncelikle enfeksiyon cerrahisinde posterior dekompresyon, debrisman, fiksasyon ve interbody rekonstrüksiyon yöntemlerine aşina olan omurga cerrahları için hazırlanmıştır. Protokolün uygulanması için en uygun durumlar; aktif enfekte kompartmana posterior olarak ulaşılabildiği, stabilizasyonun posterior enstrümantasyon ile mümkün olduğu ve çimentonun çıkarılmasının yalnızca mekanik instabilite, migrasyon, obstrüksiyon, pürülent gömülme veya koruma kriterlerinin karşılanmadığı vakalarla sınırlandırılabildiği, cerrahi endikasyonlu post-PVA enfeksiyonlarıdır. Okuyucuların bu protokolü, kurumlarına özgü antimikrobiyal tedavi yolları, görüntüleme imkanları ve implant kaynaklarıyla birlikte kullanmaları önerilir.

Protokol

Retrospektif kohort ve protokol raporlaması, Fuzhou İkinci Genel Hastanesi Etik Kurulu tarafından onaylanmıştır (Etik No. 2025202-X1). Bu retrospektif çalışmaya katılım için tüm dahil edilen hastalardan yazılı onam alınmıştır. Tüm hastalardan cerrahi işlem için yazılı onam alınmıştır. Şekil 1 ve Şekil 2'de gösterilen kimliksizleştirilmiş klinik görüntülerin yayınlanması için ilgili hastalardan yazılı onam alınmıştır.

1. Tanıyı doğrulayın ve tedavi yolunu belirleyin

1. PVP veya PKP dahil olmak üzere, daha önce PVA uygulanmış hastaları belirleyin. Kalıcı veya tekrarlayan sırt ağrısı, ateş, yara drenajı, yeni nörolojik defisit, radiküler ağrı veya yıkıcı postoperatif görüntüleme bulguları mevcut olduğunda post-PVA enfeksiyonundan şüphelenin.
2. Enfeksiyonu klinik değerlendirme, beyaz kan hücresi sayısı, C-reaktif protein, eritrosit sedimentasyon hızı, manyetik rezonans görüntüleme (MRI), bilgisayarlı tomografi (CT) ve düz radyografi ile doğrulayın. Hasta klinik olarak stabil olduğunda, yeni antibiyotiklere başlamadan önce iki set kan kültürü alın.
3. İndeks augmentasyon kaydını inceleyin. Aktif enfekte kompartmanı; hala püy, enfekte granülasyon dokusu, nekrotik disk veya kemik içeren veya semptomatik apse boşluğu ile bağlantısı olan anatomik alan olarak tanımlayın. Vertebra seviyesini, çimento dağılımını, augmentasyondan semptomların başlangıcına kadar geçen süreyi, daha önce kullanılan antibiyotikleri, komorbiditeleri ve bazal nörolojik durumu kaydedin.
4. Nörolojik bozulma, spinal instabilite, progresif vertebral yıkım, büyüyen apse, sepsis veya nonoperatif tedavinin başarısızlığı mevcut olduğunda operatif tedaviyi seçin. Nonoperatif adayları yakından yeniden değerlendirin ve bu risk özellikleri ortaya çıkarsa cerrahiye geçiş yapın.

2. Hastayı ve enfeksiyon kontrol planını hazırlayın

1. Ameliyat öncesinde MRG ve BT'yi birlikte inceleyin. Baskın enfekte kompartımanı, sinir basısını, vertebral gövde yıkımını, çimento morfolojisini ve lezyona en doğrudan ulaşabilen posterior koridoru belirleyin.
2. Hasta stabil olduğunda ve intraoperatif örnekleme yakın olduğunda, insizyon öncesinde ek antibiyotikleri bekletin. Preoperatif tedavinin güvenli bir şekilde kesilemediği durumlarda, son antibiyotik dozunu, uygulama yolunu ve zamanlamasını belgeleyin.
3. Aerobik ve anaerobik kültür, histopatoloji ve metagenomik yeni nesil dizileme (mNGS) için ayrı steril kaplar hazırlayın. 
4. Kemik kalitesine ve nörolojik riske göre posterior enstrümantasyonu, greft seçeneklerini, kan ürünlerini ve nöromonitörizasyonu planlayın.

3. Siman temizliğinin gerekli olup olmadığına karar verin

1. BT, MRG, radyografları ve Şekil 3'teki algoritmayı entegre ederek revizyonu çimentonun kaldırılması veya seçici çimento koruması olarak sınıflandırın. Ek Tablo 1'de özetlenen koruma, zorunlu kaldırma ve intraoperatif dönüştürme kurallarını uygulayın.
2. Gevşemiş, yer değiştirmiş, fragmante olmuş, mekanik olarak obstrüktif, doğrudan bası yapan, pürülan nekroz içinde belirgin şekilde açığa çıkmış veya yeniden yapılandırılamaz çimento dahil olmak üzere herhangi bir zorunlu kaldırma koşulu mevcut olduğunda çimentonun kaldırılmasını seçin. Herhangi bir zorunlu kaldırma koşulu mevcut olduğunda, başlangıçtaki tüm koruma planlarını geçersiz kılın.
3. Seçici çimento korumasını yalnızca tüm koruma koşulları karşılandığında seçin. Stabil çimentoyu, çimentoya bağlı doğrudan nöral basının yokluğunu, aktif enfekte kompartımana posterior erişimi ve çimento ekstraksiyonu olmadan debrisman ve stabil rekonstrüksiyonu tamamlama yeteneğini doğrulayın.
4. Korumayı garanti edilmiş değil, koşullu olarak değerlendirin. Çimentonun mobil hale gelmesi, pürülan akıntının tutulan çimento boyunca sürekli izlemesi, canlı debrisman sınırlarına ulaşılamaması veya ekstraksiyon olmadan fiksasyon veya rekonstrüksiyonun güvensiz hale gelmesi durumunda intraoperatif olarak çimentonun kaldırılmasına dönüştürün.
5. Final yolunu ve kaldırma, koruma veya intraoperatif dönüştürmenin kesin nedenini ameliyat raporuna kaydedin. Pratik kural seti olarak Ek Tablo 1'i kullanın.

4. Konumlandırma, açığa çıkarma, örnekleme ve stabilize etme

1. Genel anestezi sonrası hastayı radyolüsent bir çerçeve üzerine yüzüstü (prone) pozisyonda yerleştirin. Basınç noktalarını koruyun, karnı serbest bırakın ve anteroposterior ve lateral floroskopi ile operasyon seviyesini doğrulayın.
2. Posterior orta hat üzerinden bir insizyon yapın ve planlanan fiksasyon seviyelerini subperiostal olarak ortaya çıkarın. Etkilenmemiş yumuşak dokuların gereksiz yere sıyrılmasına sınır getirin.
3. Pedikül vidalarını preoperatif fiksasyon planına göre yerleştirin ve konstrüksiyon stabilitesinin bozulabileceği durumlarda, ana dekompresyon veya debrisman öncesinde geçici bir rod yerleştirin11. 
4. Mümkün olan her durumda, kesin irrigasyon öncesinde derin örnekler toplayın.

5. Siman kaldırma işlemini gerçekleştirin

1. Çimento-enfeksiyon arayüzüne ulaşmak için laminektomi, fasetektomi, transpediküler erişim veya transforaminal koridor kullanın. Mobilizasyon boyunca durayı, sinir köklerini ve segmental damarları koruyun.
2. Cerrahi olarak erişilebilen tüm enfekte boşluklar temizlenene kadar gevşek veya obstrüktif çimentoyu, püyü, nekrotik dokuyu, enfekte diski, apsenin duvarını ve devitalize kemiği uzaklaştırın. Çimentoyu doğrudan nöral yapılar üzerinde kaldıraç gibi kullanmaktan kaçının.
3. Gerektiğinde anterior veya orta kolonu yeniden yapılandırın; kesin posterior fiksasyon ve füzyonu tamamlayın. Kapatmadan önce dekompresyonu ve konstrüksiyon stabilitesini doğrulayın.

6. Çimento ile koruma yolunu uygulayın

1. Bu yöntemi yalnızca aktif enfekte bölgenin çimento çıkarımı yapılmadan tedavi edilebildiği durumlarda kullanın. Stabil çimentoyu, ancak elde kalan çimentonun devam eden pürülan bir rezervuar olmadığı doğrulandıktan sonra koruyun.
2. Preoperatif görüntülemeye göre posterior intervertebral veya transforaminal koridoru daha güvenli taraftan oluşturun. Enfekte disk boşluğunu, uç plak granülasyon dokusunu, paravertebral apsü boşluğunu ve çimento çevresindeki nekrotik dokuyu debride edin.
3. Yeterli debridmanı; cerrahi olarak erişilebilir tüm enfekte boşluklardan görünür püy ve devitalize dokunun uzaklaştırılması, baskı altındaki nöral elemanların dekompresyonu ve elde kalan çimento boyunca sürekli pürülan akıntının olmaması şeklinde tanımlayın. Operatif son noktayı Bölüm 6.4'teki kriterleri kullanarak doğrulayın.
4. Debridmanı ancak erişilebilir boşlukta artık püy görülmediğinde, devitalize doku uzaklaştırıldığında ve elde kalan çimento mekanik olarak stabil kaldığında durdurun. Bu son noktalara güvenli bir şekilde ulaşılamıyorsa hemen çimento çıkarımına geçin.
5. Debridman ve tam posterior fiksasyon sonrası lokal otogreft veya kurum tarafından onaylanmış diğer füzyon materyalini yerleştirin. Nihai stabilite kontrolünden sonra elde kalan çimentonun tekrar manipülasyonundan kaçının.

7. Numuneleri toplayın ve patojenleri tanımlayın

1. Mümkün olduğunda, son yıkamadan önce farklı enfekte bölgelerden üç ila beş derin doku örneği toplayın. Klinik olarak açıklayıcı olduğunda disk boşluğundan, vertebral lezyondan, apse boşluğundan ve çimento-karar arayüzüne komşu dokudan örnekleme yapın.
2. Konvansiyonel kültür, histopatoloji ve mNGS için ayrı örnekler gönderin. mNGS ve kültür örneklerini fiksasyon yapmadan saklayın ve örnek kaynağını kesin bir şekilde etiketleyin.
3. mNGS sonuçlarını, testi gerçekleştiren klinik laboratuvar tarafından valide edilen raporlama kriterlerine göre yorumlayın.
   NOT: Çalışmaya özgü evrensel bir okuma sayısı eşiği önceden belirlenmemiştir.
4. Tespit edilen her organizmanın klinik önemini; laboratuvar raporunu örnek kaynağı, konvansiyonel kültür, histopatoloji, görüntüleme bulguları ve genel klinik sendromla entegre ederek değerlendirin12–15.

8. Yarayı kapatın ve ameliyat sonrası tedaviye başlayın

1. Örnekleme ve kesin debrisman sonrası alanı steril salin ile irigasyon yapın. Kapatma işleminden önce sinir yapılarını, enstrümantasyonu, greft yerleşimini ve kalan çimentoyu yeniden kontrol edin.
2. Ölü boşluk veya kalıntı sızıntının olduğu durumlarda kapalı vakum drenajı yerleştirin ve drenin konumunu belgeleyin. Çıkış miktarı kademeli olarak azaldığında, yara kuru kaldığında ve devam eden bir koleksiyon veya serebrospinal sıvı kaçağı şüphesi kalmadığında dreni çıkarın.
3. Preoperatif sepsis veya nörolojik kötüleşme daha erken tedavi gerektirmediği sürece, örnekleme sonrası ampirik intravenöz antibiyotiklere başlayın. Kültür veya mNGS sonuçları ile enfeksiyon hastalıkları uzmanı görüşü doğrultusunda tedaviyi daraltın16.
4. Hasta afebril olduğunda, yara stabil hale geldiğinde, inflamatuar belirteçler azaldığında ve yeterli biyoyararlanıma sahip aktif bir oral ajan mevcut olduğunda, intravenöz tedaviden patojenle uyumlu oral tedaviye geçiş yapın.

9. Mobilize edin, takip edin ve yanıtsızlık durumunda sorun giderme yapın

1. Cerrahi ekip fiksasyon stabilitesini, yeterli nörolojik durumu, ağrı kontrolünü ve yara güvenliğini onayladıktan sonra hastayı mobilize edin. Konstrüksiyon stabilitesi veya kemik kalitesi ek destek gerektirdiğinde eksternal destekleyici aparatlar kullanın.
2. Hastanede yatış süresince yara durumunu, vücut sıcaklığını, dren çıkışını, beyaz kan hücresi sayısını, C-reaktif proteini, eritrosit sedimentasyon hızını ve nörolojik durumu izleyin. Drenajı veya antimikrobiyal tedaviyi uzatan sapmaları kaydedin.
3. Semptomları, yara durumunu, inflamatuar belirteçleri ve MRI'ı cerrahiden yaklaşık 6 hafta sonra yeniden değerlendirin. Kalıcı ateş, yara drenajı, tekrarlayan ağrı, nörolojik kötüleşme veya belirsiz tedavi yanıtı daha erken bir yeniden değerlendirmeyi gerektirdiğinde daha erken bir MRI alın. 
4. Yapısal stabiliteyi ve kemik füzyonunu değerlendirmek için postoperatif takip sırasında BT çektirin.
   NOT: BT zamanlaması önceden belirlenmiş olmaktan ziyade klinik olarak yönlendirilmiştir; nihai radyografik füzyon, mevcut olan son klinik olarak ilgili postoperatif BT incelemesine göre kararlaştırılmıştır.
5. Kalıcı ateşi, yara drenajını, yükselen inflamatuar belirteçleri, ilerleyici MRI anomalilerini, yeni instabiliteyi veya nörolojik kötüleşmeyi bir yanıtsızlık kontrol noktası olarak değerlendirin. 
6. Tedaviyi uzatmadan veya reoperasyon planlamadan önce organizmayı, antibiyotik kapsamını, kalan çimento durumunu ve donanım stabilitesini yeniden değerlendirin17.

Sonuçlar

Ocak 2015 ile Aralık 2024 tarihleri arasında, Fuzhou Second General Hospital'da 7.506 primer PVA işlemi gerçekleştirilmiştir. Kurumsal PVA sonrası yedi enfeksiyon meydana gelmiş ve başka yerlerde PVA işlemi yaptırmış 46 hasta daha sevk edilmiştir. Toplamda 53 hastaya post-PVA enfeksiyonu teşhisi konulmuş ve bunlardan 48'ine cerrahi tedavi uygulanmıştır (Şekil 4).

Cerrahi olarak tedavi edilen 48 hasta arasında ortalama yaş 73,0 ± 8,8 yıl idi ve hastaların 23'ü (%47,9) kadın idi. PVA ile enfeksiyonun ortaya çıkışı arasındaki medyan süre 3,0 ay (çeyrekler arası aralık [IQR], 1,0–10,5 ay) ve medyan takip süresi 14,0 ay idi (IQR, 12,0–28,5 ay) (Tablo 1). On iki hasta çimentonun çıkarıldığı yönteme tabi tutulurken, 36 hasta çimentonun korunduğu yönteme tabi tutulmuştur (Tablo 2).

mNGS veya geleneksel kültür ile yapılan hasta düzeyindeki etiyolojik saptama, çimento çıkarma grubundaki 12 hastanın 10'u ve çimento koruma grubundaki 36 hastanın 25'i dahil olmak üzere 48 hastanın 35'inde (%72,9) pozitif sonuç vermiştir (Şekil 5A). Düzeltilmemiş grup karşılaştırmalarında; operasyon süresi, kan kaybı ve transfüzyon sıklığı çimento koruma grubunda daha düşükken; nihai enfeksiyon kontrolü, BT ile doğrulanmış füzyon, yeniden yatış, ağrı iyileşmesi ve komplikasyon oranları iki grup arasında tanımlayıcı olarak benzer bulunmuştur (Şekil 5B, Ek Tablo 2).

Mevcut olan son takipte, enfeksiyon kontrolü çimentonun kaldırıldığı gruptaki 12 hastanın tamamında ve çimentonun korunduğu gruptaki 36 hastanın 33'ünde belgelenmiştir. BT ile onaylanmış tam füzyon, sırasıyla 12 hastanın 9'unda ve 36 hastanın 24'ünde belgelenmiştir (Şekil 5B; Tablo 2). Postoperatif MRG tipik olarak yaklaşık 6. haftada alınmış olup, klinik olarak endike olduğunda daha erken incelemeler gerçekleştirilmiştir (Şekil 1 ve Şekil 2). BT takibi, önceden belirlenmiş sabit bir zaman noktasında yapılmaktan ziyade klinik gereksinime göre yürütüldüğünden, nihai radyografik füzyon, mevcut olan son klinik olarak ilgili postoperatif BT incelemesi kullanılarak değerlendirilmiştir. Benzer şekilde, nihai enfeksiyon kontrolü mevcut olan son klinik takipte değerlendirilmiştir.

Şekil 1: Temsili çimento çıkarma revizyon vakası. L1 kırığı nedeniyle L1 PVP uygulanan 53 yaşında bir erkek hasta. (A–B) Bu paneller, çimento augmentasyonu ile birlikte ameliyat öncesi anteroposterior ve lateral radyografları göstermektedir. (C–E) Bu paneller, PVP'den altı ay sonra gelişen post-PVA enfeksiyonu ve paravertebral apsesin sagital ve aksiyel MRI bulgularını göstermektedir. (F–G) Bu paneller, ameliyat sonrası radyograflarda sadece posterior yolla yapılan çimento çıkarmayı, titanyum mesh rekonstrüksiyonunu ve pedikül vida fiksasyonunu göstermektedir. (H) Bu panel, altıncı haftadaki MRI görüntülerinde inflamatuar iyileşmeyi göstermektedir. (I–J) Bu paneller, bir yıl sonra CT ile doğrulanmış füzyonu göstermektedir. Kısaltmalar: PVP = perkütan vertebroplasti; PVA = perkütan vertebral augmentasyon; MRI = manyetik rezonans görüntüleme; CT = bilgisayarlı tomografi. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Şekil 2: Temsili çimento korumalı revizyon vakası. Osteoporotik vertebral kompresyon kırığı nedeniyle L1 PVP uygulanan 67 yaşında erkek hasta. (A–C) Bu paneller, ameliyat öncesi radyografları ve çimento augmentasyonu ile birlikte BT görüntülerini göstermektedir. (D, E) post-PVA enfeksiyonu ve paravertebral apsesin sagital ve aksiyal MRG bulgularını göstermektedir. f ve g panelleri, yalnızca posterior intervertebral debrisman, çimento koruması, füzyon ve internal fiksasyonu göstermektedir. (H–I) Bu paneller, altı haftadaki MRG'de inflamatuar iyileşmeyi ve (J) bu panel, altı ayda BT ile doğrulanmış füzyonu göstermektedir. Kısaltmalar: PVP = perkütan vertebroplastik; PVA = perkütan vertebral augmentasyon; MRI = manyetik rezonans görüntüleme; CT = bilgisayarlı tomografi. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Şekil 3: Sadece posterior protokol iş akışı ve PVA sonrası enfeksiyon için çimento karar algoritması. Tüm koruma kriterleri karşılanmalıdır; herhangi bir zorunlu çıkarma veya intraoperatif konversiyon kriteri, çimentonun çıkarılmasını veya konversiyonu tetikler. Kısaltmalar: PVA = perkütan vertebral augmentasyon; MRI = manyetik rezonans görüntüleme; CT = bilgisayarlı tomografi; CRP = C-reaktif protein; ESR = eritrosit sedimentasyon hızı. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Şekil 4: Yıllık kurumsal PVA hacmi, PVA sonrası enfeksiyon iş yükü, hasta kaynağı ve tedavi yolu. (A) Kurumsal yıllık PVA işlem sayısını, yönetilen tüm enfekte hastaları ve kurumsal PVA sonrası enfeksiyonları özetlemektedir. (B) 7 kurumsal vaka ve 46 sevk dahil olmak üzere, tanı konulmuş 53 PVA sonrası enfeksiyon hastasını ve sonuçlanan tedavi dağılımını özetlemektedir. Kısaltma: PVA = perkütan vertebral augmentasyon. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Şekil 5: Sadece posterior revizyon sonrası patojen spektrumu ve seçilmiş hasta düzeyindeki ölçümler. (A) Bu şekil, izolat düzeyindeki patojen bulgularını göstermektedir (toplam 39 izolat; çimento çıkarma grubundan 11 izolat ve çimento koruma grubundan 28 izolat). (B) Bu şekil, tanımlayıcı hasta düzeyindeki perioperatif ve sonuç ölçümlerini göstermektedir (12 çimento çıkarma hastası ve 36 çimento koruma hastası); ilgili istatistiksel testler ve düzeltilmemiş P değerleri Tablo 2'de rapor edilmiştir. Kısaltmalar: CT = bilgisayarlı tomografi; VAS = Görsel Analog Skalası; ODI = Oswestry Yetersizlik İndeksi; MCID = minimal klinik olarak önemli fark. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Tablo 1: Cerrahi olarak tedavi edilen 48 hastanın demografik bilgileri ve temel klinik özellikleri. Bildirilen tüm değişkenler, eksik veri olmaksızın 48 hastanın tamamında analiz edilmiştir. Diğer hastalıklar, nadiren kaydedilen komorbid durumları kapsamaktadır ve özet bir kategori olarak tutulmuştur. Kısaltmalar: BMI = vücut kitle indeksi; CRP = C-reaktif protein; WBC = beyaz kan hücresi sayısı; ESR = eritrosit sedimentasyon hızı; VAS = Görsel Analog Ölçek; ASIA = Amerikan Omurilik Yaralanmaları Derneği; mNGS = metagenomik yeni nesil sekanslama. Bu tabloyu indirmek için lütfen buraya tıklayınız.

Tablo 2: Siman kaldırma grubu ile siman koruma grubu arasındaki karşılaştırma. Etki tahminleri Grup B eksi Grup A olarak bildirilmiştir; pozitif değerler siman koruma grubunda daha yüksek değerleri veya oranları, negatif değerler ise bu gruptaki daha düşük değerleri veya oranları belirtir. Grup tanımları: Grup A = siman kaldırma grubu; Grup B = siman koruma grubu. Analiz edilebilir n, Grup A / Grup B için değişken başına payda olarak bildirilmiştir. Eksik değerler, Grup A / Grup B için mevcut olmayan veri sayıları olarak bildirilmiştir. Kısaltmalar: CT = bilgisayarlı tomografi; VAS = Görsel Analog Skala; ODI = Oswestry Yetersizlik İndeksi; MCID = minimum klinik olarak önemli fark; PVP = perkütan vertebroplasti. Bu tabloyu indirmek için lütfen buraya tıklayın.

Ek Tablo 1: Selektif çimento koruması için pratik koruma kriterleri, zorunlu çıkarma kriterleri ve intraoperatif konversiyon tetikleyicileri. Tüm koruma kriterlerinin karşılanması gereklidir; herhangi bir zorunlu çıkarma kriteri veya intraoperatif müdahale, çıkarımı veya konversiyonu tetikler. Bu dosyayı indirmek için lütfen buraya tıklayın.

Ek Tablo 2: Postoperatif yeniden yatış gerektiren beş hastanın retrospektif incelemesi. Bu dosyayı indirmek için lütfen buraya tıklayın.

Tartışma

Bu protokol, PVA sonrası enfeksiyon için yalnızca posterior revizyonu, sabit bir çimento tutma stratejisinden ziyade karar odaklı bir iş akışı olarak kurgulamaktadır. Buradaki temel pratik soru, aktif enfekte kompartımana posterior bir koridor üzerinden güvenle ulaşıp ulaşılamayacağı, debridman ve dekompresyonun yapılıp yapılamayacağı ve erişilemeyen bir enfeksiyon odağı görevi görmeyen, yalnızca mekanik olarak stabil olan çimentonun bırakılarak yeniden yapılandırmanın gerçekleştirilip gerçekleştirilemeyeceğidir.

Protokolün temel teknik avantajı, anatominin izin verdiği durumlarda dekompresyon, debrisman, enstrümantasyon ve füzyon planlamasını tek bir posterior operasyonda birleştirmesidir. Seçilmiş hastalar için bu durum, daha geniş kombine yaklaşımlara kıyasla operatif travmayı sınırlayabilir; ancak protokol, seçici çimento korumasının kategorik olarak daha üstün olduğuna dair bir kanıt olarak yorumlanmamalıdır. Bu retrospektif kohortta, koruma yolu halihazırda daha elverişli anatomik koşullara sahip olan hastalara uygulanmıştır ve bu durum belirgin bir seçim yanlılığına yol açmaktadır.

Bu nedenle protokolün uygulanabilirliği seçili klinik senaryolarla sınırlıdır. Çimento gevşemişse, yer değiştirmişse, obstrüktifse, belirgin pürülans içinde açıkta kalmışsa veya aksi takdirde tam debridman ve stabil rekonstrüksiyon sağlanamıyorsa çimentonun çıkarılması zorunludur. Protokol; posterior erişim yollarını değerlendirebilen, konversiyon tetikleyicilerini tanımlayabilen ve enfeksiyon temizliği ile yaşlı veya tıbbi açıdan hassas hastalardaki agresif çimento ekstraksiyonu riskleri arasındaki dengeyi kurabilen omurga cerrahları için en yararlı yöntemdir.

Bazı kısıtlamalar açıkça belirtilmelidir. Temsili karşılaştırma retrospektif, ardışık ve randomize edilmemiştir; örneklem büyüklüğü mütevazıdır; MRI ve BT takipleri önceden belirlenmiş bir görüntüleme takviminden ziyade retrospektif klinik uygulamalara dayanmaktadır ve dren yönetimi, IV'den oral geçiş ve cihaz düzeyi model dokümantasyonu gibi bazı operasyonel parametreler bu çalışmada protokole bağlanmış olmaktan ziyade kuruma özgüydü. Bu kısıtlamalar, nedensel yorumlamayı ve kuruma özgü postoperatif detayların tekrarlanabilirliğini sınırlamaktadır.

Patojen tanımlaması ve ameliyat sonrası sürveyans kritik önemini korumaktadır. Geleneksel kültürler, önceden kullanılan antibiyotikler veya düşük yükle seyreden enfeksiyonlar nedeniyle sınırlı kalabilir; bu nedenle protokol, kültürü mNGS ve histopatoloji ile birlikte sunmaktadır. Yakın tarihli ameliyat sonrası omurga enfeksiyonu serileri de önemli mikrobiyolojik heterojenlik ve tekrarlayan cerrahi veya antibiyotik yönetimi olduğunu göstermektedir^18,19. Ameliyat sonrası yanıtsızlık, tedavinin otomatik olarak uzatılmasından ziyade; organizma tanımlaması, antimikrobiyal kapsam, kalan çimento durumu ve konstrüksiyon stabilitesinin yapılandırılmış bir şekilde yeniden değerlendirilmesini gerektirmelidir.

Seçilmiş kırılgan hastalarda, formal debrisman yapılmadan posterior stabilizasyonu destekleyen kanıtlar sınırlıdır ve kontrol altına alınmamış enfekte bir kompartımanın tutulmasını haklı çıkarmaz²⁰. Bu nedenle, mevcut protokol kompartımana yönelik debrisman gerektirir ve yeterli sınırlara ulaşılamayan her durumu, çimentonun çıkarılmasını veya revizyonu tetikleyen bir geçersiz kılma durumu olarak değerlendirir.

Malzemeler

Bu makalede kullanılan malzemelerin listesi

Ad	Şirket	Katalog numarası	Yorumlar
Anaerobik taşıma besiyeri veya kabı	BD	221606	BBL Port-A-Cul tube
Bakteriyel ve fungal kültür sistemi	bioMerieux	410851; 410852	BACT/ALERT VIRTUO; BACT/ALERT FA Plus; FN Plus
Kemik grefti aletleri	DePuy Synthes	01.211.003	Bone Harvesting Set
C-kol floroskopi sistemi	Siemens Healthineers	/	Cios Select with FD
C-reaktif protein testi	Roche Diagnostics	07876033190	Tina-quant C-Reactive Protein IV (CRP4)
Kapalı aspirasyon drenleri	Cardinal Health	SU130-1000	Jackson-Pratt 400 cc reservoir
Bilgisayarlı tomografi tarayıcı	Siemens Healthineers	/	SOMATOM go.Top
Küretler ve rongeurlar	B. Braun Aesculap	FK841R; OK711R	VOLKMANN bone curette; KERRISON bone punch
Yüksek hızlı frez ve ultrasonik kemik neşteri	Misonix BoneScalpel	BCM-SY	BoneScalpel System
Manyetik rezonans görüntüleme sistemi	Siemens Healthineers	/	MAGNETOM Skyra 3T
Metagenomik yeni nesil dizileme servisi/platformu	Ajian (Fuzhou) Gene Medical Laboratory Co., Ltd.	/	PathoSeq mNGS pathogen detection platform
Mikosbakteri test platformu	BD	445870	BACTEC MGIT 960
Pedikül vidası-rod fiksasyon sistemi	Medtronic CD Horizon Solera	/	CD Horizon Solera; modele ve boyutlara göre vaka bazlı değişiklik gösterir
Steril salin irrigasyonu	Baxter	NACLIRR	Sodium Chloride for Irrigation
Steril doku kültürü kapları	Thermo Fisher Scientific	010001	Samco Wide-Mouth Bio-Tite 120 mL specimen container
Titanyum mesh kafes	DePuy Synthes SYNMESH	/	SYNMESH