Bu retrospektif çalışma, laparoskopik radikal sistektomi sonrası erken postoperatif ileus için risk faktörlerini belirlemektedir. Standartlaştırılmış bir sonuç tanımı, çok değişkenli lojistik regresyon, bootstrap dahili doğrulama ve inflamatuar belirteçlerin keşifsel analizi kullanılarak; bu klinik tabloya yönelik desteklenmeyen etiyolojik alt tip iddialarından ve aşırı yorumlamalardan kaçınan, risk faktörü değerlendirmesi için tekrarlanabilir bir çerçeve sunmaktadır.
Araştırma makalesi
Laparoskopik Radikal Sistoprostatektomi Sonrası Erken Postoperatif İleus İçin Risk Faktörleri
Bu makalede
Özet
Özet
Erken postoperatif ileus (EPOI), radikal sistektomi sonrası iyileşmeyi geciktirmektedir, ancak rapor edilen tanımlamalar ve ilişkili faktörler değişkenlik göstermektedir. Bu retrospektif çalışmada, Ocak 2014 ile Aralık 202 tarihleri arasında küratif amaçlı laparoskopik radikal sistektomi ve üriner diversiyon uygulanan mesane kanserli 549 yetişkin değerlendirilmiştir. EPOI, postoperatif 3. ve 30. günler arasında önceden belirlenmiş en az iki klinik veya radyolojik kriterin varlığı ile tanımlanmıştır. Aday faktörler, tek değişkenli analizler ve çok değişkenli lojistik regresyon kullanılarak değerlendirilmiştir. Model ayrımı ve kalibrasyonu değerlendirilmiş ve 1.0-resample bootstrap dahili doğrulaması gerçekleştirilmiştir. Keşifsel bir alt grup analizi ile cerrahiden sonraki 24 saat içinde ölçülen inflamatuar belirteçler değerlendirilmiştir. EPOI, 76 hastada (%13,84) görülmüştür. Çok değişkenli düzeltme sonrası, kadın cinsiyeti daha düşük EPOI olasılığı ile ilişkilendirilirken; sigara öyküsü, diabetes mellitus, geçirilmiş abdominal cerrahi, daha fazla intraoperatif kan kaybı ve daha yüksek lenf nodu verimi daha yüksek olasılıklarla ilişkilendirilmiştir. Birincil modelin görünür alıcı işletim karakteristiği eğrisi altındaki alanı (AUC) 0,81 ve optimizmle düzeltilmiş AUC 0,869'dur. 138 hastalık inflamatuar belirteç alt grubunda, postoperatif lökosit sayısı ve C-reaktif protein, sonrasında önceden belirlenmiş EPOI kriterlerini karşılayan hastalarda daha yüksek bulunmuştur; lökosit sayısı 0,727 AUC ile keşifsel bir ayrım göstermiştir. Bu bulgular, EPOI ile ilişkili hasta ve cerrahi kaynaklı faktörleri tanımlamaktadır; ancak modelin, veriden türetilen eşik değerlerin ve biyobelirteç bulgularının klinik kullanım öncesinde prospektif çok merkezli harici doğrulamaya ihtiyacı vardır.
Giriş
Mesane kanseri, dünya genelinde en yaygın maligniteler arasında yer almakta olup erkeklerde kadınlara göre önemli ölçüde daha sık görülmektedir1,2. Yeni tanı konan vakaların yaklaşık dörtte üçü kas invaziv olmayan tipteyken, geri kalanlar kas invaziv hastalık ile prezente olmaktadır3. Pelvik lenf nodu diseksiyonu ile birlikte radikal sistektomi, kas invaziv ve seçilmiş çok yüksek riskli kas invaziv olmayan mesane kanseri için önerilen bir tedavi yöntemi olmaya devam etmektedir3,4.
Minimal invaziv cerrahi ve perioperatif bakımdaki gelişmelere rağmen, postoperatif ileus, radikal sistektomi sonrası klinik olarak anlamlı bir komplikasyon olmaya devam etmektedir. Sistektomiye özgü bir sistematik inceleme; tanısal tanımların, cerrahi yaklaşımların ve perioperatif yolların çalışmalar arasında farklılık göstermesi nedeniyle postoperatif ileus insidansında önemli varyasyonlar olduğunu bildirmiştir5. Erken postoperatif ileus (EPOI), gastrointestinal motilitenin geç toparlanması ile karakterizedir ve bulantı, kusma, abdominal distansiyon, oral alıma intolerans ile flatus veya dışkı çıkışında gecikme şeklinde kendini gösterebilir6. EPOI, hastanede yatış süresini uzatabilir, yeniden yatış oranlarını artırabilir ve postoperatif iyileşmeyi geciktirebilir. Geliştirilmiş iyileşme protokolü ile radikal sistektomi uygulanan bir kohortta Bazargani ve ark., hastaların %1,6'sında postoperatif ileus bildirmiştir7.
Laparoskopik radikal sistektomi sonrası EPOI ile ilişkili faktörlere dair kanıtlar, kısmen önceki çalışmaların farklı sonuç tanımlamaları kullanmış olması ve farklı klinik ve perioperatif değişkenlere odaklanmış olması nedeniyle heterojen kalmaya devam etmektedir. Ayrıca, bu spesifik cerrahi ortamda rutin olarak ölçülen erken postoperatif inflamatuar belirteçlerin ayırıcı değeri yetersiz düzeyde karakterize edilmiştir. Mevcut çalışmanın özgünlüğü; standartlaştırılmış, önceden belirlenmiş bir EPOI tanımının nispeten geniş bir laparoskopik radikal sistektomi kohortu ile birleştirilmesinde, hasta ve cerrahi ile ilişkili faktörlerin çok değişkenli değerlendirmesinde, bootstrap internal validasyon ile model ayrımı ve kalibrasyonunun resmi değerlendirmesinde ve postoperatif inflamatuar belirteçlerin net bir şekilde ayrılmış keşifsel analizinde yatmaktadır. EPOI'nin, hasta ve cerrahi ile ilişkili faktörlerin bir kombinasyonu ile ilişkili olacağını ve cerrahiden sonraki 24 saat içinde ölçülen seçilmiş inflamatuar belirteçlerin ek ayırıcı bilgiler sağlayabileceğini hipotez ettik. Bu nedenle, bu retrospektif çalışma, laparoskopik radikal sistektomi sonrası EPOI ile ilişkili hasta ve cerrahi ile ilgili faktörleri belirlemeyi, ortaya çıkan çok değişkenli modeli dahili olarak değerlendirmeyi ve seçilmiş postoperatif inflamatuar belirteçlerin ayırıcı değerini araştırmayı amaçlamıştır.
Protokol
Bu retrospektif çalışma, Nanjing Drum Tower Hastanesi Etik Kurulu tarafından onaylanmıştır (No. 2021-085-01). Çalışmanın mevcut tıbbi kayıtların retrospektif bir incelemesini içermesi nedeniyle, katılım için yazılı bilgilendirilmiş onam gerekliliği Etik Kurul tarafından kaldırılmıştır. Hasta verileri analizden önce anonim hale getirilmiştir. Tüm yöntemler, Helsinki Deklarasyonu ve ilgili kurumsal kılavuzlarla uyumlu olarak gerçekleştirilmiştir.
Çalışma tasarımı ve kaynak kohort
Ocak 2014 ile Aralık 202 tarihleri arasında Nanjing Drum Tower Hastanesi'nde üriner diversiyon ile birlikte laparoskopik radikal sistektomi uygulanan mesane kanserli hastalar belirlendi. Histopatolojik olarak doğrulanmış mesane kanseri olan, küratif amaçlı laparoskopik radikal sistektomi geçiren ve postoperatif 30. güne kadar EPOI'yi değerlendirmek için yeterli ameliyat öncesi, ameliyat sırası ve ameliyat sonrası verilere sahip 18 yaş ve üzeri yetişkinler çalışmaya dahil edildi.
Mevcut bağırsak tıkanıklığı, inflamatuar bağırsak hastalığı veya bağırsak motilitesini önemli ölçüde etkileyen başka bir gastrointestinal bozukluğu olan, daha önce pelvik radyoterapi almış, laparoskopik cerrahiden açık cerrahiye geçiş yapılmış, tıbbi kayıtları eksik olan, EPOI değerlendirmesi için yetersiz postoperatif bilgiye sahip olan veya 30 günlük postoperatif dönemde EPOI durumu yeterince değerlendirilemeden vefat eden hastalar çalışma dışı bırakılmıştır. Sadece neoadjuvan kemoterapi alan hastalar, daha sonra küratif amaçlı cerrahi geçirmeleri ve diğer tüm uygunluk kriterlerini karşılamaları kaydıyla hariç tutulmamıştır. Küratif yerine palyatif cerrahi geçiren uzak metastatik hastalığı olan hastalar da çalışma dışı bırakılmıştır. Başlangıçta taranan hasta sayıları, her bir uygunluk kriterine göre hariç tutulanlar ve nihai analitik kohorta dahil edilenler Supplementary Figure 1'de özetlenmiştir.
Demografik, klinik ve operatif değişkenler
Şu değişkenler kaydedilmiştir: cinsiyet, yaş, sigara öyküsü, boy, kilo, vücut kitle indeksi (BMI), hipertansiyon, diabetes mellitus, geçirilmiş abdominal cerrahi, preoperatif hemoglobin, albümin, kreatinin, operasyon süresi, intraoperatif kan kaybı, intraoperatif transfüzyon hacmi, lenf nodu sayısı ve üriner diversiyon tipi.
Ameliyat sonrası hastanede kalış süresi ve 30 günlük planlanmamış yeniden yatışlar, aday öngördürücülerden ziyade tanımlayıcı ameliyat sonrası sonuçlar olarak kaydedilmiştir. Ameliyat sonrası hastanede kalış süresi, cerrahi işlemden indeks yatıştan taburcu olana kadar geçen takvim günü sayısı olarak tanımlanmıştır. 30 günlük planlanmamış yeniden yatış ise taburculuktan sonraki 30 gün içinde meydana gelen herhangi bir planlanmamış yatan hasta yeniden yatışı olarak tanımlanmıştır.
EPOI çalışma tanımı
EPOI'yi tanımlamak için Vather ve ark.6 tarafından önerilen kompozit tanım kullanılmıştır. Postoperatif 3. ve 30. günler arasında aşağıdaki kriterlerden en az ikisinin mevcut olması durumunda EPOI tanısı konulmuştur: son 12 saat içinde bulantı ve kusma; son 24 saat içinde gaz ve dışkı çıkışının durması; kalıcı abdominal distansiyon; önceki iki öğünde katı veya yarı katı gıdalara karşı intolerans veya ayakta abdominal radyografi veya bilgisayarlı tomografi ile tespit edilen gastrik dilatasyon, intestinal loop dilatasyonu ve intestinal hava-sıvı seviyeleri. Hastalar EPOI olan veya EPOI olmayan şeklinde sınıflandırılmıştır. Mekanik intestinal obstrüksiyon terimi, intestinal volvulus veya internal herniasyon gibi açıkça belgelenmiş mekanik nedeni olan vakalar için ayrılmıştır. Açıkça belgelenmiş nedenler anlatı şeklinde tanımlanmıştır. Standardize görüntüleme incelemesi, operatif konfirmasyon ve önceden belirlenmiş uzman hakem değerlendirmesi mevcut olmadığı için resmi etiyolojik alt tip sınıflandırması yapılmamıştır.
Elektronik tıbbi kayıtlar, başlangıçta bir araştırmacı tarafından standartlaştırılmış bir veri çıkarma formu kullanılarak incelenmiştir. EPOI kriterlerinin karşılandığı veya ilgili belgelerin belirsiz olduğu vakalar, ikinci bir araştırmacı tarafından bağımsız olarak yeniden değerlendirilmiştir. Görüş ayrılıkları tartışma yoluyla çözülmüş ve çözülemeyen vakalar kıdemli bir ürolog tarafından karara bağlanmıştır. Değişkenler aynı kaynak kayıtlarda yer aldığı için incelemeciler aday öngörücülere karşı resmi olarak körlenmemiştir; buna rağmen, öngörücü modelleme yapılmadan önce EPOI durumu yalnızca önceden belirlenmiş klinik ve radyolojik kriterlere göre atanmıştır. Bir semptom veya radyolojik bulgu, yalnızca açıkça belgelendiğinde mevcut olarak sayılmıştır. Belirsiz veya belgelenmemiş bulgular pozitif kriter olarak sayılmamış ve mevcut kayıtları EPOI durumunu belirlemek için yetersiz olan hastalar çalışma dışı bırakılmıştır.
Perioperatif yönetim
Cerrahi sırasında yürürlükte olan kurumsal perioperatif yolak özetlenmiştir. Mevcut kohortta, preoperatif yönetim genel olarak anestezik değerlendirmeyi, komorbiditelerin optimizasyonunu, sıvı ve elektrolit anomalilerinin düzeltilmesini ve klinik olarak endike olduğunda antibiyotik ve venöz tromboembolizm profilaksisini içermiştir. Postoperatif yönetim genel olarak multimodal analjeziyi, sıvı ve elektrolit yönetimini, erken mobilizasyonu ve gastrointestinal iyileşmenin izin verdiği ölçüde oral alımın kademeli olarak yeniden başlatılmasını içermiştir. Çalışma süresi boyunca prospektif olarak standardize edilmiş bir cerrahi sonrası iyileştirilmiş derlenme (ERAS) kontrol listesi kullanılmadığı için, retrospektif kayıtlardan hasta düzeyinde bir ERAS skoru türetilememiştir. Bileşen düzeyindeki uyum ve kümülatif perioperatif opioid maruziyeti tekdüze bir şekilde yeniden yapılandırılamamıştır.
Keşifsel enflamatuar belirteç alt grubu
Ameliyat sonrası 24 saat içinde tam beyaz kan hücresi sayısı (WBC), C-reaktif protein (CRP), interlökin-6 (IL-6) ve prokalsitonin ölçümleri alınan hastalar belirlendi. Tüm biyobelirteç ölçümleri, ameliyat sonrası 3. günde başlayan ve uygunluk kriterlerini karşılayan ilk EPOI değerlendirmesinden önce elde edildi. Retrospektif bir çalışma olduğu ve gastrointestinal semptomlar kan örneklemesinin yapıldığı tam anda standart bir protokol kullanılarak değerlendirilmediği için, biyobelirteç ölçümü sırasında hafif veya gelişmekte olan bağırsak disfonksiyonunun yokluğu her hastada teyit edilemedi. Mevcut kohortta 138 hasta bu kriteri karşıladı: 20 hastada EPOI gelişti ve 18 hastada gelişmedi. Alt grup üyeliği, EPOI durumuna göre değil, yalnızca dört biyobelirteç ölçümünün tamamının mevcut olmasına göre tanımlandı. Olası seçim yanlılığını değerlendirmek için inflamatuar belirteç alt grubu, kohortun geri kalanıyla karşılaştırıldı. Biyobelirteç analizleri keşifsel olarak ele alındı. Bu biyobelirteçler etiyolojik bir alt tip atamak için kullanılmadı. Alt grupta yalnızca 20 EPOI vakası meydana geldiği için, geleneksel dört belirteçli çok değişkenli model korunmadı.
İstatistiksel analiz
İstatistiksel analizler IBM SPSS Statistics kullanılarak gerçekleştirilmiştir. Sürekli değişkenlerin normal dağılımı Shapiro–Wilk testi ile değerlendirilmiştir. Normal dağılım gösteren sürekli değişkenler ortalama ± standart sapma olarak sunulmuş ve bağımsız örneklem t-testi kullanılarak karşılaştırılmıştır. Normal dağılım göstermeyen sürekli değişkenler medyan ve çeyrekler arası aralık [M (Q1, Q3)] olarak sunulmuş ve Mann–Whitney U testi kullanılarak karşılaştırılmıştır. Kategorik değişkenler, uygunluğa göre ki-kare testi veya Fisher'ın kesin testi kullanılarak karşılaştırılmıştır.
Birincil çok değişkenli lojistik regresyon analizi için, cinsiyet ve sigara öyküsü, tek değişkenli p değerlerinden bağımsız olarak zorunlu giriş kovaryantları olarak önceden belirlenmiştir; çünkü bu değişkenler, postoperatif ileus üzerine yapılan önceki sistektomiye özgü çalışmalarda potansiyel olarak ilgili bazal faktörler olarak değerlendirilmiş olup muhtemelen karıştırıcı faktörler olarak rol oynayabilirler8,9. Bu iki değişken, Enter yöntemi kullanılarak ilk bloğa girilmiş ve model geliştirme süreci boyunca korunmuştur. Tek değişkenli analizlerde p < 0,10 olan kalan değişkenler —boy, BMI, diabetes mellitus, önceki abdominal cerrahi, preoperatif albümin, intraoperatif kan kaybı ve lenf nodu sayısı— veri odaklı aday öngörücüler olarak ele alınmıştır. Bu değişkenler ikinci bloğa girilmiş ve geri doğru olabilirlik oranı seçimi (backward likelihood-ratio selection) kullanılarak değerlendirilmiştir. Nihai modele cinsiyet, sigara öyküsü, diabetes mellitus, önceki abdominal cerrahi, intraoperatif kan kaybı ve lenf nodu sayısı dahil edilmiştir.
Sürekli öngörücüler, sürekli değişkenler olarak tutulmuştur. Yorumlanabilirliği artırmak için ameliyat sırasındaki kan kaybı her 10 mL artış başına, lenf nodu sayısı ise çıkarılan her ek lenf nodu başına girilmiştir. Keşifsel eşik değerleri, alıcı işletim karakteristiği (ROC) analizi ve Youden indeksi kullanılarak türetilmiş, ancak birincil modelde değişkenleri dikotomize etmek için kullanılmamıştır.
Kadın cinsiyeti 1, erkek cinsiyeti ise 0 olarak kodlanmıştır. Sigara öyküsü, diabetes mellitus ve geçirilmiş abdominal cerrahi, mevcut olması durumunda 1, olmaması durumunda ise 0 olarak kodlanmıştır. Çoklu doğrusallık, tolerans ve varyans şişirme faktörü (VIF) değerleri kullanılarak değerlendirilmiştir. Sürekli öngörücüler için logitteki doğrusallık, Box–Tidwell yaklaşımı kullanılarak analiz edilmiştir. Potansiyel olarak etkili gözlemleri belirlemek için standardize edilmiş artıklar ve Cook uzaklığı incelenmiştir.
Model kalibrasyonu; Hosmer–Lemeshow uyum iyiliği testi, kalibrasyon kesişim noktası, kalibrasyon eğimi ve Brier skoru kullanılarak değerlendirilmiştir. Model ayırt ediciliği, ROC eğrisi altındaki alan kullanılarak değerlendirilmiştir. Youden indeksi kullanılarak seçilen keşifsel bir olasılık eşiğinde; duyarlılık, özgüllük, pozitif öngörü değeri (PPV) ve negatif öngörü değeri (NPV) hesaplanmıştır. İyimserlikten arındırılmış ayırt edicilik ve kalibrasyonu tahmin etmek için 1.0 bootstrap yeniden örneklemesi kullanılarak dahili doğrulama gerçekleştirilmiştir.
Çalışmaya dahil edilme için eksiksiz temel klinik ve perioperatif bilgiler gerektiğinden, birincil model için veri imputasyonu yapılmamıştır. Bazal ve perioperatif özelliklerin yanı sıra EPOI insidansı, enflamatuar belirteç verileri tam olan 138 hasta ile geri kalan 41 hasta arasında karşılaştırılmıştır. Biyobelirteç karşılaştırmaları keşifsel olarak değerlendirilmiştir. Postoperatif WBC sayısının ROC analizi önceden belirlenmemiştir; sadece 20 EPOI olayı olan küçük alt gruptaki çoklu keşifsel ROC analizlerini sınırlamak amacıyla, rutin olarak mevcut tek bir temsili belirteç olarak WBC post hoc olarak seçilmiştir. Postoperatif biyobelirteçler söz konusu modele dahil edilmediği için seçim, birincil çok değişkenli modele dayandırılmamıştır. CRP için ayrı bir ROC analizi yapılmamıştır. Postoperatif yatış süresi ve 30 günlük plansız yeniden yatışlar tanımlayıcı olarak sunulmuş olup, öngörücü seçimine veya çok değişkenli model oluşturulmasına dahil edilmemiştir.
Sonuçlar
Kohort özellikleri ve EPOI insidansı
Çalışma süresi boyunca üriner diversiyon ile birlikte laparoskopik radikal sistektomi uygulanan toplam 612 hasta uygunluk açısından değerlendirilmiştir. Bunlardan 63'ü hariç tutulmuştur: 10 hastada bağırsak motilitesini etkileyen önceden mevcut bir gastrointestinal bozukluk vardı, 5 hasta açık cerrahiye yönlendirildi, 21 hastanın tıbbi kayıtları eksikti ve 27 hastanın EPOI değerlendirmesi için yetersiz postoperatif bilgisi mevcuttu. Bu nedenle, nihai analitik kohort 549 hastadan oluşmuştur. Hasta seçim süreci Ek Şekil 1'de gösterilmiştir. Nihai kohort 465 erkek ve 84 kadını içermekteydi. EPOI, %13,84'lik bir insidansa tekabül edecek şekilde 76 hastada görülmüştür.
Tek değişkenli analiz
Tek değişkenli analizde, EPOI grubu; non-EPOI grubuna kıyasla daha kısa medyan boy, daha yüksek medyan BMI, daha yüksek oranlarda diabetes mellitus ve geçirilmiş abdominal cerrahi öyküsü, daha düşük preoperatif serum albumin konsantrasyonları, daha fazla intraoperatif kan kaybı ve daha yüksek lenf nodu verimine sahipti (tüm p < 0.05). Tablo 1'de gösterildiği üzere cinsiyet, yaş, sigara öyküsü, vücut ağırlığı, hipertansiyon, preoperatif hemoglobin, preoperatif kreatinin, operasyon süresi, intraoperatif transfüzyon hacmi veya üriner diversiyon tipi açısından gruplar arasında anlamlı bir fark gözlemlenmedi (tüm p > 0.05).
Çok değişkenli lojistik regresyon analizi
Cinsiyet ve sigara öyküsü, önceden belirlenmiş zorunlu giriş kovaryatları olarak dahil edilmiştir. Boy, BMI, diabetes mellitus, geçirilmiş abdominal cerrahi, preoperatif albümin, intraoperatif kan kaybı ve lenf nodu sayısı, P < 0.10 tek değişkenli tarama kriterini karşılamış ve veri odaklı aday öngördürücüler olarak değerlendirilmiştir. Bu aday öngördürücülerin geriye doğru olabilirlik oranı seçimi sonucunda, final model iki zorunlu giriş kovaryatının yanı sıra diabetes mellitus, geçirilmiş abdominal cerrahi, intraoperatif kan kaybı ve lenf nodu sayısını içermiştir (Tablo 2). Geçirilmiş abdominal cerrahi öyküsü, böyle bir öykünün olmamasına kıyasla daha yüksek EPOI olasılığı ile ilişkilendirilmiştir (OR = 6.024, 95% CI: 1.242–29.412; p = 0.026). İntraoperatif kan kaybındaki her 100 mL artış, EPOI olasılığında %10,5'lik bir artışla ilişkilendirilmiştir (OR = 1.105, 95% CI: 1.07–1.213; p = 0.036). Diseke edilen her ek lenf nodu, EPOI olasılığında %4,6'lık bir artışla ilişkilendirilmiştir (OR = 1.046, 95% CI: 1.02–1.091; p = 0.039).
Birincil model istatistiksel olarak anlamlıydı (Omnibus testi: χ2 = 60.201, p < 0.01). Hosmer–Lemeshow testi kabul edilebilir bir kalibrasyona işaret etti (p = 0.469). Görünür AUC 0.881 (95% CI: 0.834–0.928) idi ve 1,0 bootstrap yeniden örneklemesi sonrası optimizmle düzeltilmiş AUC 0.869 olarak bulundu. Bootstrap ile düzeltilmiş kalibrasyon eğimi 0.93, kalibrasyon kesim noktası 0.01 ve Brier skoru 0.083 idi. 0.15'lik keşifsel bir öngörülen olasılık eşiğinde; sensitivite %78.9, spesifite %82.5, PPV %42.0 ve NPV %96.1 idi. Birincil modelin görünür ROC eğrisi Şekil 1'de gösterilmişken, optimizmle düzeltilmiş AUC yalnızca sayısal olarak raporlanmıştır; kalibrasyon grafiği ise Ek Şekil 2'de gösterilmiştir. Tolerans değerleri 0.63 ile 0.91 arasında, VIF değerleri 1.10–1.59 arasında değişmiş; intraoperatif kan kaybı ve lenf nodu verimi için Box–Tidwell testleri anlamsız çıkmış (p = 0.286 ve p = 0.418, sırasıyla) ve maksimum Cook uzaklığı 0.087 olarak belirlenmiştir.
Mevcut kohortta yürütülen keşifsel ROC analizlerinde, Youden indeksinden türetilen eşik değerleri; intraoperatif kan kaybı için 475 mL ve disseke lenf nodu sayısı için 14,5 olarak belirlenmiştir. Lenf nodu verimi tam sayı şeklinde bir sayım olduğu için, 14,5 nodun istatistiksel eşiği klinik olarak ≥15 disseke lenf nodu eşiğine karşılık gelmektedir. Verilerden türetilen bu eşik değerleri, birincil çok değişkenli lojistik regresyon modelindeki değişkenleri dikotomize etmek için kullanılmamıştır ve valide edilmiş klinik karar eşikleri olarak yorumlanmamalıdır.
EPOI olan hastalar arasında belgelenmiş nedenler
EPOI olan 76 hasta arasında, altı vakada spesifik bir neden belgelenmiştir: üç vaka intestinal volvulus, bir vaka mezenterik defekt aracılığıyla internal herniasyon ve iki vaka hipokalemi ile ilişkili intestinal dismotilite. Retrospektif kayıtlarda mekanizma sınıflandırması için önceden belirlenmiş ve tekrarlanabilir kriterlerin bulunmaması nedeniyle, geri kalan vakalar herhangi bir etiyolojik alt tipe atanmamıştır.
Keşifsel inflamatuar belirteç analizi
Potansiyel seçim yanlılığını değerlendirmek amacıyla, tam inflamatuar belirteç verilerine sahip 138 hasta, geri kalan 41 hasta ile karşılaştırılmıştır. İki grup arasında yaş, cinsiyet dağılımı, sigara öyküsü, BMI, diabetes mellitus, geçirilmiş abdominal cerrahi, preoperatif albümin, operasyon süresi, intraoperatif kan kaybı, lenf nodu sayısı, üriner diversiyon tipi veya EPOI insidansı açısından istatistiksel olarak anlamlı bir fark gözlenmemiştir (tüm p > 0.05; Ek Tablo 1). EPOI, inflamatuar belirteç alt grubundaki 138 hastanın 20'sinde (%14,49) ve geri kalan hastaların 41'de 56'sında (%13,63) meydana gelmiştir (p = 0.798).
Keşifsel alt grupta, cerrahiden sonraki 24 saat içinde ölçülen postoperatif WBC ve CRP konsantrasyonları, daha sonra önceden belirlenmiş EPOI kriterlerini karşılayan hastalarda, karşılamayanlara göre anlamlı derecede daha yüksekti; buna karşın IL-6 ve prokalsitonin arasında anlamlı bir fark saptanmadı (Tablo 3). EPOI olaylarının sayısının sınırlı olması nedeniyle, keşifsel ROC analizi için tek bir temsilci belirteç olarak post hoc yöntemiyle WBC seçilmiştir; bu seçim CRP'ye karşı bir üstünlük belirtme amacı taşımamaktadır. Postoperatif WBC sayısının keşifsel ROC analizi 0,727'lik bir AUC değeri (95% CI: 0,604–0,850) vermiştir. Youden indeksinden türetilen 12,35 x 109/L kesme değerinde duyarlılık %75,0, özgüllük %72,0, PPV %31,3 ve NPV %94,4 olarak bulunmuştur. ROC eğrisi Şekil 2'de gösterilmiştir. Kesme değeri ve performans tahminleri aynı sınırlı alt gruptan türetilip değerlendirildiği için, bunlar hipotez üretici olarak kabul edilmeli ve klinik kullanım öncesinde bağımsız bir doğrulama gerektirmelidir.
VERİ ERİŞİLEBİLİRLİĞİ:
Bu çalışmanın sonuçlarını oluşturmak için kullanılan, uygun şekilde kimliksizleştirilmiş birey düzeyindeki veriler Ek Dosya 1 olarak sunulmuştur. Veri seti; bildirilen analizlerde kullanılan klinik, perioperatif, sonuç ve enflamatuar belirteç değişkenlerini içermektedir.
Şekil 1: Birincil çok değişkenli lojistik regresyon modeli için görünür ROC eğrisi. Görüntülenen eğri, 0,81 AUC (95% CI: 0,834–0,928) değerine sahip görünür ROC eğrisini temsil etmektedir. 1.0 bootstrap yeniden örneklemesi sonrası optimizm düzeltmeli AUC 0,869 olarak bulunmuş ve yalnızca sayısal olarak raporlanmıştır; optimizm düzeltmeli ROC eğrisi gösterilmemiştir. 0,15'lik keşifsel tahmin edilen olasılık eşiğinde, sensitivite %78,9, spesifisite %82,5, PPV %42,0 ve NPV %96,1 olarak belirlenmiştir. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 2: İnflamatuar belirteç alt grubunda postoperatif WBC sayımı için keşifsel ROC eğrisi. AUC değeri 0.727 (%95 CI: 0.604–0.850) idi. Youden indeksiyle türetilen 12.35 x 109/L kesme değerinde; duyarlılık %75.0, özgüllük %72.0, PPV %31.3 ve NPV %94.4 idi. Bu performans tahminleri aynı sınırlı alt gruptan türetilmiş ve değerlendirilmiş olup bağımsız olarak doğrulanmamıştır. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
| Değişken | Toplam kohort (n = 549) | Non-EPOI grubu (n = 473) | EPOI grubu (n = 76) | p değer |
| Cinsiyet, erkek/dişi | 465/84 | 401/72 | 64/12 | 0.898 |
| Yaş, yıl, M (Q1, Q3) | 68.00 (61.00, 75.00) | 68.00 (61.00, 75.00) | 68.00 (63.00, 74.50) | 0.817 |
| Sigara öyküsü, n (%) | 146 (26.59) | 123 (26.00) | 23 (30.26) | 0.435 |
| Boy, cm, M (Q1, Q3) | 169.00 (163.00, 172.00) | 170.00 (165.00, 173.00) | 165.50 (160.00, 170.00) | 0.001 |
| Ağırlık, kg, M (Q1, Q3) | 67.00 (60.00, 74.00) | 67.00 (60.00, 74.00) | 67.25 (60.00, 74.75) | 0.714 |
| VKİ, kg/m²², M (Q1, Q3) | 23.83 (21.93, 25.83) | 23.72 (21.72, 25.62) | 24.54 (23.07, 26.12) | 0.016 |
| Hipertansiyon, n (%) | 250 (45.54) | 210 (44.40) | 40 (52.63) | 0.181 |
| Diabetes mellitus, n (%) | 91 (16.58) | 71 (15.01) | 20 (26.32) | 0.014 |
| Önceki abdominal cerrahi, n (%) | 14 (2.55) | 8 (1.69) | 6 (7.89) | 0.001 |
| Preoperatif hemoglobin, g/L, M (Q1, Q3) | 127.00 (112.00, 140.00) | 127.00 (112.00, 140.00) | 127.00 (110.00, 140.75) | 0.937 |
| Preoperatif albümin, g/L, M (Q1, Q3) | 39.10 (37.10, 41.40) | 39.20 (37.10, 41.50) | 37.90 (36.33, 40.88) | 0.047 |
| Ameliyat öncesi kreatinin, μmol/L, M (Q1, Q3) | 73.00 (63.00, 88.00) | 73.00 (62.90, 88.00) | 74.00 (63.25, 83.00) | 0.774 |
| Ameliyat süresi, dk, M (Q1, Q3) | 375.00 (325.00, 450.00) | 375.00 (325.00, 445.00) | 387.50 (327.50, 463.75) | 0.478 |
| İntraoperatif kan kaybı, mL, M (Q1, Q3) | 300.00 (200.00, 500.00) | 300.00 (200.00, 500.00) | 400.00 (262.50, 600.00) | 0.005 |
| İntraoperatif transfüzyon hacmi, mL, M (Q1, Q3) | 0.00 (0.00, 300.00) | 0.00 (0.00, 300.00) | 0.00 (0.00, 175.00) | 0.312 |
| Lenf nodu sayısı, M (Q1, Q3) | 16.00 (11.00, 21.00) | 15.00 (10.00, 21.00) | 17.50 (13.00, 22.00) | 0.047 |
| Üriner diversiyon tipi | 0.273 | |||
| Üreterokütaneostomi, n (%) | 182 (33.15) | 162 (34.25) | 20 (26.32) | |
| Bricker ileal kanal, n (%) | 286 (52.09) | 240 (50.74) | 46 (60.53) | |
| Ortotopik neomesane, n (%) | 81 (14.75) | 71 (15.01) | 10 (13.16) |
Tablo 1: Laparoskopik radikal sistektomi sonrası EPOI gelişen ve gelişmeyen hastaların bazal ve perioperatif özellikleri.Değerler medyan (Q1, Q3) veya n (%) olarak sunulmuştur. Üriner diversiyon tipi için p değeri, üç diversiyon kategorisi arasındaki genel karşılaştırmayı temsil eder. Kısaltmalar: EPOI = erken postoperatif ileus; BMI = vücut kitle indeksi.
| Değişken | β | SE | OR | %95 GA | p değeri |
| Kadın cinsiyet | -1.930 | 0.717 | 0.145 | 0.036–0.592 | 0.07 |
| Sigara öyküsü | 1.257 | 0.513 | 3.514 | 1.285–9.606 | 0.014 |
| Diabetes mellitus | 1.872 | 0.75 | 6.503 | 1.480–28.578 | 0.013 |
| Önceki abdominal cerrahi | 1.794 | 0.805 | 6.024 | 1.242–29.412 | 0.026 |
| İntraoperatif kan kaybı, her 10 mL başına | 0.10 | 0.048 | 1.105 | 1.07–1.213 | 0.036 |
| Lenf nodu verimi, eklenen her nod başına | 0.045 | 0.02 | 1.046 | 1.02–1.091 | 0.039 |
Tablo 2: Laparoskopik radikal sistektomi sonrası EPOI ile ilişkili faktörlerin çok değişkenli lojistik regresyon analizi. Kadın cinsiyet 1, erkek cinsiyet 0 olarak kodlanmıştır. Sigara öyküsü, diabetes mellitus ve geçirilmiş abdominal cerrahi, varlığı için 1 ve yokluğu için 0 olarak kodlanmıştır. İntraoperatif kan kaybı her 100 mL artış başına, lenf nodu verimi ise eklenen her diseke lenf nodu başına girilmiştir. Kısaltmalar: β = regresyon katsayısı; SE = standart hata; OR = odds oranı; CI = güven aralığı.
| Marker | Non-EPOI grubu (n = 18), M (Q1, Q3) | EPOI grubu (n = 20), M (Q1, Q3) | p değeri |
| WBC, ×10⁹/L | 9.90 (8.10, 12.90) | 13.70 (1.13, 15.68) | 0.01 |
| CRP, mg/L | 24.25 (17.0, 56.25) | 54.40 (40.93, 78.03) | <0.01 |
| IL-6, pg/mL | 97.34 (46.06, 160.14) | 9.57 (51.58, 213.93) | 0.685 |
| Prokalsitonin, ng/mL | 0.057 (0.025, 0.078) | 0.042 (0.031, 0.052) | 0.53 |
Tablo 3: Laparoskopik radikal sistektomi sonrası 24 saat içinde ölçülen inflamatuar belirteçlerin keşifsel karşılaştırması. Değerler medyan (Q1, Q3) olarak sunulmuştur ve Mann–Whitney U testi kullanılarak karşılaştırılmıştır. Kısaltmalar: WBC = beyaz kan hücresi sayısı; CRP = C-reaktif protein; IL-6 = interlökin-6; EPOI = erken postoperatif ileus.
Ek Şekil 1: Hasta seçimi ve analitik kohortlar. Üriner diversiyon ile birlikte laparoskopik radikal sistektomi yapılan toplam 612 hasta tarandı. Önceden belirlenmiş uygunluk kriterlerine göre altmış üç hasta hariç tutuldu ve birincil analitik kohortta 549 hasta kaldı. Bunlardan 76'sı önceden belirlenmiş EPOI kriterlerini karşıladı, 473'ü ise karşılamadı. 20 EPOI'li ve 18 EPOI'siz hasta dahil olmak üzere 138 hasta için ameliyat sonrası tam WBC, CRP, IL-6 ve prokalsitonin verileri mevcuttu. Kısaltmalar: EPOI = erken postoperatif ileus; WBC = beyaz kan hücresi sayısı; CRP = C-reaktif protein; IL-6 = interlökin-6.Lütfen bu dosyayı indirmek için buraya tıklayın.
Ek Şekil 2: Birincil çok değişkenli lojistik regresyon modeli için bootstrap ile düzeltilmiş kalibrasyon grafiği. Diyagonal çizgi, tahmin edilen ve gözlemlenen EPOI olasılıkları arasındaki mükemmel uyumu temsil etmektedir. Bootstrap ile düzeltilmiş kalibrasyon eğimi 0,93, kalibrasyon kesim noktası 0,01 ve Brier skoru 0,083 olarak bulunmuştur.Bu dosyayı indirmek için lütfen buraya tıklayın.
Ek Tablo 1: Tam inflamatuar belirteç verilerine sahip hastaların ve geri kalan kohortun karşılaştırılması. Değerler medyan (Q1, Q3) veya n (%) olarak sunulmuştur. İnflamatuar belirteç alt grubu, cerrahiden sonraki 24 saat içinde elde edilen tam postoperatif WBC, CRP, IL-6 ve prokalsitonin ölçümlerinin mevcudiyetine göre tanımlanmıştır.Bu dosyayı indirmek için lütfen buraya tıklayın.
Ek Dosya 1: Bu çalışmanın sonuçlarını oluşturmak için kullanılan kimliksizleştirilmiş birey düzeyindeki veriler. Excel çalışma kitabı, EPOI ve non-EPOI grupları için ayrı çalışma sayfaları içermekte olup çalışmada analiz edilen demografik, klinik, perioperatif, postoperatif sonuç ve inflamatuar belirteç değişkenlerini kapsamaktadır. Doğrudan hasta tanımlayıcıları dahil edilmemiştir.Bu dosyayı indirmek için lütfen buraya tıklayın.
Tartışma
Bu çalışmada, laparoskopik radikal sistektomi sonrası EPOI insidansı %13,84 olarak belirlenmiş olup, bu oran Bazargani ve ark. tarafından bildirilen %11,6 ile benzerlik göstermektedir7. EPOI gelişen hastaların ameliyat sonrası hastanede yatış süreleri daha uzun ve 30 günlük planlanmamış yeniden yatış oranları daha yüksek bulunmuştur; bu durum, söz konusu komplikasyonla ilişkili olarak daha fazla kısa vadeli sağlık hizmeti yükü olduğunu göstermektedir. Daha önceki sistektomiye özgü çalışmalar; bildirilen insidansın ve ilişkili faktörlerin EPOI tanımına, cerrahi yaklaşıma, üriner diversiyona, perioperatif yola, opioid maruziyetine ve intraoperatif sıvı yönetimine göre değişiklik gösterdiğini ortaya koymuştur8,9,10,1,12. Bu heterojen arka plan karşısında, mevcut çalışmanın temel katkısı kesin bir klinik öngörü aracı önermek değil; standart bir EPOI tanımını, 549 hastalık bir laparoskopik radikal sistektomi kohortunu, dahili olarak doğrulanmış multivaryant bir modeli ve erken postoperatif inflamatuar belirteçlerin açıkça keşifsel bir değerlendirmesini tek bir analitik çerçevede birleştirmektir.
Çok değişkenli düzeltme sonrası, kadın cinsiyeti daha düşük EPOI olasılığı ile ilişkili bulunurken; sigara öyküsü, diabetes mellitus, geçirilmiş abdominal cerrahi, daha fazla intraoperatif kan kaybı ve daha yüksek lenf nodu verimi daha yüksek EPOI olasılığı ile ilişkili bulunmuştur. Sigara kullanımı, inflamatuar yanıtlar ve bozulmuş intestinal mikrosirkülasyon ile ilişkili olabilir. Diabetes mellitus; otonom nöropati, intestinal dismotilite ve mikrovasküler hasar yoluyla katkıda bulunabilir. Geçirilmiş abdominal cerrahi, intra-abdominal adezyonları artırabilir ve sonraki pelvik cerrahiyi karmaşıklaştırabilir. Ancak, bu ilişki yalnızca geçirilmiş abdominal cerrahi öyküsü olan 14 hastaya dayanmaktadır ve geniş bir güven aralığı ile birlikte seyretmektedir; bu nedenle, etki tahmini dikkatle yorumlanmalı ve daha büyük kohortlarda doğrulanmalıdır. Intraoperatif kan kaybı ve lenf nodu veriminin EPOI ile ilişkileri, gözlemsel tasarım nedensellik kurmasa da, daha fazla cerrahi travma ve operasyon kapsamının etkilerini yansıtabilir. Bu nedenle, intraoperatif kan kaybı için 475 mL ve ≥15 diseke lenf nodu şeklindeki ROC kaynaklı değerler, yerleşik klinik müdahale noktalarından ziyade yalnızca keşifsel ve veriye bağımlı eşikler olarak yorumlanmalıdır.
Birincil model iyi bir görünür ayırt edicilik göstermiştir, ancak PPV keşifsel çalışma eşiğinde mütevazı düzeyde kalmıştır; bu durum kısmen EPOI'nin nispeten düşük insidansını yansıtmaktadır. NPV yüksek olmasına rağmen, model aynı tek merkezli kohort içinde geliştirilmiş ve değerlendirilmiştir. Bu nedenle, performansı doğrudan klinik fayda sağladığı şeklinde yorumlanmamalıdır ve dış doğrulama gereklidir. Tek değişkenli analizde üriner diversiyon tipi ile EPOI arasında anlamlı bir ilişki saptanmamış ve bu değişken final modele dahil edilmemiştir; ancak bu bulgu, diversiyon tipinin postoperatif bağırsak iyileşmesi üzerinde hiçbir etkisi olmadığına dair bir kanıt olarak yorumlanmamalıdır.
Mevcut bulgular, kistektomiye özgü önceki çalışmalarla kısmen tutarlı olmakla birlikte onlarla tamamen aynı değildir. Xue ve ark., laparoskopik radikal kistektomi sonrası gelişen postoperatif ileus ile ilişkili faktörler olarak kronik konstipasyonu, artmış laksatif kullanımını, yüksek preoperatif kreatinin düzeyini, gecikmiş postoperatif ambulasyonu ve bağırsakla ilişkili üriner diversiyonu tanımlamışlardır9. Zennami ve ark., robot yardımlı radikal kistektomi uygulanan hastalarda farklı bir öngörücü profil bildirmişlerdir10. Koo ve ark., ileal konduit diversiyonlu radikal kistektomi sonrası daha fazla perioperatif opioid maruziyetinin bağırsak iyileşmesinin gecikmesiyle ilişkili olduğunu bulurken1, Shim ve ark. robot yardımlı radikal kistektomi sonrası daha yüksek intraoperatif sıvı uygulamasının uzamış postoperatif ileus ile ilişkili olduğunu bildirmişlerdir12. Çalışmalar arasındaki bu varyasyon, bireysel etki tahminlerinin dikkatle karşılaştırılmasını desteklemekte ve ayrıca EPOI'nin multifaktöryel bir postoperatif durum olduğunu göstermektedir.
İnflamatuar mekanizmaların; bağırsak duvarı ödemi, inflamatuar eksudasyon, bozulmuş bağırsak motilitesi ve adezyonlar veya mekanik faktörlerle olan etkileşimler yoluyla postoperatif ileusa katkıda bulunduğu uzun süredir öne sürülmektedir. Cerrahi travma ve doku manipülasyonu, nöral ve inflamatuar yolakları aktive ederek lökosit göçüne, bağırsak duvarı ödemine, düz kas kontraktilitesinin bozulmasına ve bağırsak fonksiyonlarının iyileşmesinde gecikmeye yol açabilir13,14,15. Bu inflamatuar değişiklikler; postoperatif nöral inhibisyon, metabolik bozukluklar, intestinal dismotilite, adezyonlar veya diğer mekanik faktörlerle birlikte görülebilir. Buna göre inflamasyon, ayrı bir tanısal varlıktan ziyade postoperatif ileusun multifaktöriyel patofizyolojisinin bir bileşeni olarak yorumlanmalıdır. Mevcut çalışmada EPOI, varsayılan bir inflamatuar mekanizmaya dayalı olarak değil, önceden belirlenmiş klinik ve radyolojik kriterlere göre tanımlanmıştır6.
Sistematik incelemeler ve geniş kolorektal kohortlar, kısmen tanısal tanımlardaki, cerrahi prosedürlerdeki, hasta popülasyonlarındaki ve perioperatif süreçlerdeki farklılıklar nedeniyle, postoperatif ileusun bildirilen insidansı ve öngördürücü faktörlerinde önemli bir heterojenlik olduğunu göstermiştir16,17,18,19. Multimodal hızlandırılmış iyileşme bakımı ile kombine edilen minimal invaziv cerrahi, konvansiyonel perioperatif yönetime kıyasla daha hızlı gastrointestinal iyileşme ile ilişkilendirilmiştir20. Radikal sistektomi uygulanan hastalarda, ERAS önerileri ve ardından yapılan klinik çalışmalar; uygun sıvı yönetimi, opioid koruyucu analjezi, erken mobilizasyon ve erken oral alımı içeren multimodal perioperatif süreçler tanımlamıştır21,2,23. Ancak bu çalışmalar, EPOI'yi önlemek için herhangi bir tek müdahalenin etkinliğini kanıtlamamaktadır ve bulguları, mevcut kohortta belirli bir önleyici stratejiye doğrudan destekten ziyade arka plan kanıtı olarak yorumlanmalıdır.
Mevcut kohortta, üç intestinal volvulus vakası ve bir mezenterik defekt yoluyla gerçekleşen internal herniasyon vakası dahil olmak üzere dört hastada net bir şekilde belgelenmiş mekanik bir neden tespit edilirken, iki hastada hipokalemiyle ilişkili intestinal dismotilite belgelenmiştir. Klinik ve radyolojik bulguların EPOI tanısını desteklediği düşünülmüş ancak hastaları belirli bir etiyolojik alt tipe atamak için tek başına kullanılmamıştır. Tüm vakalar için standartlaştırılmış görüntüleme incelemesi, operatif konfirmasyon ve önceden belirlenmiş uzman değerlendirmesi mevcut olmadığından, geri kalan 70 hasta dinamik, inflamatuar veya karma obstrüksiyon olarak tekrarlanabilir şekilde sınıflandırılamamıştır. Bu nedenle, mevcut çalışma geri kalan vakaların ayrı bir inflamatuar etiyolojik alt tip olarak sınıflandırılmasını desteklememektedir.
İlk yönetim genellikle tekrarlanan klinik değerlendirmeye ve düzeltilebilir mekanik bir nedenin dışlanmasına dayanır. Destekleyici önlemler arasında oral alımın geçici olarak kısıtlanması, endike olduğunda gastrointestinal dekompresyon, sıvı ve elektrolit bozukluklarının düzeltilmesi, uygun beslenme desteği ve intestinal motiliteyi daha da bozabilecek ilaçların minimize edilmesi yer alabilir. Mekanik bir neden veya bağırsak iskemisi, strangülasyon veya perforasyon gibi bir komplikasyondan şüphelenildiğinde ya da peritonal bulgular mevcut olduğunda acil cerrahi değerlendirme gereklidir24.
Tüm inflamatuar belirteç ölçümleri cerrahiden sonraki 24 saat içinde elde edilmiş olup, dolayısıyla postoperatif 3. gündeki ilk uygun EPOI değerlendirmesinden önce gerçekleştirilmiştir. Bu zamansal sıra, bu belirteçlerin erken dönem ayırıcı belirteçler olarak keşifsel değerlendirmesini desteklemiştir. Ancak, gastrointestinal semptomlar kan örneklemesinin yapıldığı tam anda standart bir protokol kullanılarak değerlendirilmediği için, hafif veya gelişmekte olan bağırsak disfonksiyonu dışlanamamıştır. Bu nedenle, yüksek WBC ve CRP konsantrasyonları, sonraki EPOI için gerçek bir öngörücü sinyalden ziyade, spesifik olmayan erken postoperatif inflamasyonu veya gelişen bir komplikasyonu yansıtmış olabilir. İnflamatuar belirteç verileri mevcut olan alt grupta, postoperatif WBC sayısı ve CRP konsantrasyonu, daha sonra önceden belirlenmiş EPOI kriterlerini karşılayan hastalarda daha yüksekti; buna karşın IL-6 ve prokalsitonin anlamlı bir farklılık göstermemiştir. EPOI olaylarının sınırlı sayısı ve çok sayıda keşifsel ROC analizinden kaçınma niyeti nedeniyle, postoperatif WBC sayısı tek bir keşifsel ROC analizi için post hoc olarak seçilmiştir. Bu seçim birincil çok değişkenli modele dayanmamıştır ve ayrı bir CRP ROC analizi yapılmamıştır; bu nedenle, mevcut çalışma WBC'nin CRP'ye göre üstün bir ayırıcı performansa sahip olduğunu kanıtlamamaktadır. Postoperatif WBC sayısının keşifsel ROC analizi 0,727'lik bir AUC değeri vermiştir. Bununla birlikte, biyobelirteçler inflamatuar bir etiyolojik alt tip tanımlamak için kullanılmamıştır ve gözlemlenen farklar, inflamasyonun EPOI'nin baskın nedeni olduğunu kanıtlamamaktadır. Sınırlı alt grup boyutu, çalışmanın ilerleyen dönemlerinde tam biyobelirteç ölçümlerinin baskınlığı ve yalnızca 20 EPOI olayının dahil edilmesi göz önüne alındığında, postoperatif WBC sayısı bağımsız olarak valide edilmiş bir erken uyarı belirteci yerine keşifsel bir ayırıcı belirteç olarak kabul edilmelidir. Daha geniş bir prospektif kohortta validasyon gereklidir.
Laparoskopik radikal sistektomi uygulanan hastaların nispeten geniş bir kohorta sahip olması, EPOI için tutarlı klinik ve radyolojik kriterlerin kullanılması, hasta ve cerrahi ile ilgili değişkenlerin ayrıntılı değerlendirilmesi ve birincil çok değişkenli modelin bootstrap yöntemiyle dahili olarak doğrulanması gibi çeşitli özellikler mevcut çalışmayı güçlendirmektedir. Buna rağmen, bazı kısıtlamaların kabul edilmesi gerekmektedir.
İlk olarak, retrospektif, tek merkezli tasarım, seçim ve bilgi yanlılığına yol açmış olabilir ve bulguların genellenebilirliğini sınırlayabilir. Birincil model için bootstrap dahili doğrulaması yapılmış olsa da, bağımsız bir harici kohort mevcut değildi; bu nedenle, model performans tahminleri ve veriden türetilen eşik değerler iyimser bir yanlılığa sahip olabilir.
İkinci olarak, çalışma süresi 2014–202 yılları arasını kapsamaktadır ve bu süre zarfında cerrahi teknikler, analjezik uygulamalar ve perioperatif bakım yolları gelişmiş olabilir. Çalışma süresinin tamamı boyunca prospektif olarak standardize edilmiş bir ERAS kontrol listesi mevcut değildi ve hasta düzeyinde bireysel ERAS bileşenlerine, bağırsak hazırlama protokollerine ve kümülatif perioperatif opioid maruziyetine uyum, retrospektif kayıtlardan tek tip şekilde yeniden oluşturulamadı.
Üçüncü olarak, ameliyat öncesi serum albümin düzeyi analiz edilmiş olsa da kapsamlı beslenme değerlendirmelerine ulaşılamamıştır. Tümör evresi, neoadjuvan tedavi ve ameliyat sonrası komplikasyonlar birincil modele tutarlı bir şekilde dahil edilmemiştir ve bu faktörlerden kaynaklanan kalıntı karıştırıcı etkiler dışlanamaz. Dördüncü olarak, eksiksiz inflamatuar belirteç verileri yalnızca 138 hasta için mevcuttu ve çalışmanın ilerleyen dönemlerinde yoğunlaşmıştı; ayrıca, bu alt grup yalnızca 20 EPOI olayı içeriyordu. Son olarak, mevcut kayıtlar tüm EPOI vakalarının standardize edilmiş etiyolojik sınıflandırmasına izin vermemiştir ve çalışma, spesifik önleyici veya terapötik müdahaleleri değerlendirmek üzere tasarlanmamıştır.
Sonuç
Laparoskopik radikal sistektomi uygulanan 549 hastadan 76'sında EPOI gelişmiş olup, bu durum %13,84'lük bir insidansa karşılık gelmektedir. Çok değişkenli düzeltme sonrası, kadın cinsiyetinin EPOI olasılığının daha düşük olmasıyla ilişkili olduğu görülürken (OR = 0,145, 95% CI: 0,036–0,592); sigara öyküsü (OR = 3,514, 95% CI: 1,285–9,606), diabetes mellitus (OR = 6,503, 95% CI: 1,480–28,578), geçirilmiş abdominal cerrahi (OR = 6,024, 95% CI: 1,242–29,412), daha fazla intraoperatif kan kaybı (her 100 mL için OR = 1,105, 95% CI: 1,007–1,213) ve daha yüksek lenf nodu sayısı (nod başına OR = 1,046, 95% CI: 1,02–1,091), EPOI olasılığının daha yüksek olmasıyla ilişkili bulunmuştur. 138 hastadan oluşan inflamatuar belirteç alt grubunda, postoperatif WBC sayımı EPOI için keşifsel ayırıcı performans göstermiş (AUC = 0,727, 95% CI: 0,604–0,850) ancak birincil çok değişkenli modele dahil edilmemiştir. Bu ilişkilerin ve keşifsel biyobelirteç bulgularının, klinik risk değerlendirmesinde kullanılabilmeleri için prospektif çok merkezli dış doğrulamaya ihtiyaç vardır.
Açıklamalar
Yazarların beyan edecek herhangi bir çıkar çatışması yoktur.
Teşekkürler
Uygulanamaz.
Malzemeler
| Ad | Şirket | Katalog numarası | Yorumlar |
|---|---|---|---|
| AU540 Otomatik Kimya Analizörü | Beckman Coulter, Inc., Brea, CA, USA | AU540 | Postoperatif C-reaktif protein ölçümü için kullanılan otomatik klinik kimya platformu. |
| cobas e 41 Analizörü (raf sistemi) | Roche Diagnostics GmbH, Mannheim, Germany | 047520101 | Postoperatif interlökin-6 ve prokalsitonin ölçümleri için kullanılan otomatik elektrokimilüminesans immünassay analizörü. |
| CRP Lateks Reaktifi | Beckman Coulter, Inc., Brea, CA, USA | OSR619 | AU serisi kimya analizörlerinde kantitatif C-reaktif protein ölçümü için immünotürbidimetrik reaktif. |
| Elecsys BRAHMS PCT | Roche Diagnostics GmbH, Mannheim, Germany | 082864190 | İnsan serumu veya plazmasında prokalsitoninin kantitatif tayini için elektrokimilüminesans immünassay reaktif kiti; 10 test; cobas e 41 analizörü ile uyumlu. |
| Elecsys IL-6 | Roche Diagnostics GmbH, Mannheim, Germany | 05109442190 | İnsan serumu veya plazmasında interlökin-6'nın kantitatif tayini için elektrokimilüminesans immünassay reaktif kiti; 100 test; cobas e 41 analizörü ile uyumlu. |
| Elektronik sağlık kayıt sistemi | Nanjing Drum Tower Hospital, Nanjing, China | Kurumsal sistem | Uygun hastaların belirlenmesi ve demografik, klinik, operatif, postoperatif ve takip bilgilerinin çıkarılması için kullanıldı. |
| IBM SPSS Statistics | IBM Corp., Armonk, NY, USA | Version 26.0 | Tanımlayıcı istatistikler, grup karşılaştırmaları, çok değişkenli lojistik regresyon, alıcı işletim karakteristik analizi ve bootstrap dahili doğrulama için kullanıldı. |
| Radyolojik görüntüleme ve iletişim sistemi (PACS) | Nanjing Drum Tower Hospital, Nanjing, China | Kurumsal sistem | Erken postoperatif ileus tanısını destekleyen ayakta abdominal radyografi ve bilgisayarlı tomografi incelemelerini geri çağırmak ve incelemek için kullanıldı. |
| XE-50 Otomatik Hematoloji Sistemi | Sysmex Corporation, Kobe, Japan | XE-500 | Postoperatif beyaz kan hücresi sayısı ölçümü için kullanılan otomatik hematoloji analizörü. |
| Not: Ayakta abdominal radyografi ve bilgisayarlı tomografi, rutin klinik bakımın bir parçası olarak gerçekleştirilmiş ve retrospektif olarak incelenmiştir. Bu çalışma 2014–202 dönemini kapsadığı ve çalışmaya özgü bir görüntüleme alım protokolü dayatmadığı için, materyaller tablosunda tek bir radyografi veya BT tarayıcı modeli belirtilmemiştir. |
Kaynaklar
- Bray F, Laversanne M, Sung H, et al. Global cancer statistics 2022: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries. CA Cancer J Clin. 2024;74(3):229-263.
- Richters A, Aben KKH, Kiemeney LALM. The global burden of urinary bladder cancer: an update. World J Urol. 2020;38(8):1895-1904.
- Lenis AT, Lec PM, Chamie K. Bladder cancer: a review. JAMA. 2020;324(19):1980-1991.
- Witjes JA, Bruins HM, Cathomas R, et al. European Association of Urology guidelines on muscle-invasive and metastatic bladder cancer: summary of the 2020 guidelines. Eur Urol. 2021;79(1):82-104.
- Ramirez JA, McIntosh AG, Strehlow R, et al. Definition, incidence, risk factors, and prevention of paralytic ileus following radical cystectomy: a systematic review. Eur Urol. 2013;64(4):588-597.
- Vather R, Trivedi S, Bissett I. Defining postoperative ileus: results of a systematic review and global survey. J Gastrointest Surg. 2013;17(5):962-972.
- Bazargani ST, Djaladat H, Ahmadi H, et al. Gastrointestinal complications following radical cystectomy using enhanced recovery protocol. Eur Urol Focus. 2018;4(6):889-894.
- Forbes CM, Chehroudi AC, Mannas M, et al. Defining postoperative ileus and associated risk factors in patients undergoing radical cystectomy with an Enhanced Recovery After Surgery program. Can Urol Assoc J. 2021;15(2):33-39.
- Xue X, Wang D, Ji Z, et al. Risk factors of postoperative ileus following laparoscopic radical cystectomy and developing a points-based risk assessment scale. Transl Androl Urol. 2021;10(6):2397-2409.
- Zennami K, Sumitomo M, Hasegawa K, et al. Risk factors for postoperative ileus after robot-assisted radical cystectomy with intracorporeal urinary diversion. Int J Urol. 2022;29(6):553-558.
- Koo KC, Yoon YE, Chung BH, et al. Analgesic opioid dose is an important indicator of postoperative ileus following radical cystectomy with ileal conduit: experience in the robotic surgery era. Yonsei Med J. 2014;55(5):1359-1365.
- Shim JS, Noh TI, Ku JH, et al. Effect of intraoperative fluid volume on postoperative ileus after robot-assisted radical cystectomy. Sci Rep. 2021;11(1):10522.
- Venara A, Neunlist M, Slim K, et al. Postoperative ileus: pathophysiology, incidence, and prevention. J Visc Surg. 2016;153(6):439-446.
- Vather R, O’Grady G, Bissett IP, et al. Postoperative ileus: mechanisms and future directions for research. Clin Exp Pharmacol Physiol. 2014;41(5):358-370.
- Livingston EH, Passaro EP Jr. Postoperative ileus. Dig Dis Sci. 1990;35(1):121-132.
- Wolthuis AM, Bislenghi G, Fieuws S, et al. Incidence of prolonged postoperative ileus after colorectal surgery: a systematic review and meta-analysis. Colorectal Dis. 2016;18(1):O1-O9.
- Moghadamyeghaneh Z, Hwang GS, Hanna MH, et al. Risk factors for prolonged ileus following colon surgery. Surg Endosc. 2016;30(2):603-609.
- Vather R, Josephson R, Jaung R, et al. Development of a risk stratification system for the occurrence of prolonged postoperative ileus after colorectal surgery: a prospective risk factor analysis. Surgery. 2015;157(4):764-773.
- Chapuis PH, Bokey L, Keshava A, et al. Risk factors for prolonged ileus after resection of colorectal cancer: an observational study of 2400 consecutive patients. Ann Surg. 2013;257(5):909-915.
- Vlug MS, Wind J, Hollmann MW, et al. Laparoscopy in combination with fast track multimodal management is the best perioperative strategy in patients undergoing colonic surgery: a randomized clinical trial (LAFA study). Ann Surg. 2011;254(6):868-875.
- Cerantola Y, Valerio M, Persson B, et al. Guidelines for perioperative care after radical cystectomy for bladder cancer: Enhanced Recovery After Surgery Society recommendations. Clin Nutr. 2013;32(6):879-887.
- Palumbo V, Giannarini G, Crestani A, et al. Enhanced Recovery After Surgery pathway in patients undergoing open radical cystectomy is safe and accelerates bowel function recovery. Urology. 2018;115:125-132.
- Wessels F, Lenhart M, Kowalewski KF, et al. Early recovery after surgery for radical cystectomy: comprehensive assessment and meta-analysis of existing protocols. World J Urol. 2020;38(12):3139-3153.
- Vilz TO, Stoffels B, Strassburg C, et al. Ileus in adults: pathogenesis, investigation and treatment. Dtsch Arztebl Int. 2017;114(29-30):508-518.