Bu çalışma, profilaktik mastektomi sırasında çıkarılan meme dokularındaki fasyal ve ligamentöz destek yapıların mikrocerrahi diseksiyonunu tanımlamaktadır. Bulgular, insan kadın meme anatomisini çalışan cerrahlar ve anatomistler için değerli bir kaynak sağlamaktadır.
Yöntem makalesi
Meme Fasyal ve Ligaman Destek Yapılarının Görüntülenmesi için Taze İnsan Mastektomi Örneklerinin Mikrocerrahi Diseksiyonu
28 görüntülenme
⸱
11 Eylül 2026
Bu makalede
Özet
Özet
Cooper bağları ve yüzeysel fasya sistemi gibi ligamentöz ve fasyal destek yapıları, kadın memesinin önemli yapısal bileşenleridir; meme şekline, mekanik desteğe ve meme cerrahisi sırasında cerrahi plan tanımına katkıda bulunurlar. Önceki çalışmalar bu yapıları kadavra diseksiyonu, intraoperatif gözlem ve biyomekanik analizler yoluyla incelemiş olsa da, taze insan meme dokusunun mikrocerrahi diseksiyonunu kullanarak bu yapıların ilişkilerini tanımlayan herhangi bir rapor bulunmamaktadır. Bu çalışmada, profilaktik mastektomi yapılan hastalardan taze fiksasyonsuz meme dokusu örnekleri alınmış ve bir meme patoloğu tarafından 2 cm kalınlığında sagital dilimler halinde kesilmiştir. Her bir dilimin mikrocerrahi diseksiyonu, Cooper bağlarını ve yüzeysel fasyanın yüzeysel tabakasını (SLSF) ve yüzeysel fasyanın derin tabakasını (DLSF) görselleştirmek ve incelemek için yaklaşık 5×–10× büyütme altında gerçekleştirilmiştir. Bu protokol kullanılarak, 24 meme dokusu örneğinde mikrocerrahi diseksiyonlar tamamlanmış ve Cooper bağları, SLSF, dermis, DLSF ve pektoral fasya arasındaki yapısal sürekliliğin görselleştirilmesi sağlanmıştır. Spesifik olarak, Cooper bağlarının SLSF üzerinden dermise ve posterior olarak DLSF üzerinden pectoralis major kasının üzerindeki fasyaya doğru uzandığı gözlemlenmiştir. Bu protokol, memenin fasyal-ligamentöz destek ağının doğrudan görselleştirilmesine olanak tanır ve bu yapılar arasındaki ilişkilerin anatomik olarak anlaşılmasını kolaylaştırır. Bu çalışma ve protokolü, meme cerrahları, plastik cerrahlar ve memenin fasyal-ligamentöz destek yapılarını daha iyi anlamak isteyen disiplinler arası araştırmacılar için değerli eğitim ve araştırma kaynakları olarak hizmet edebilir.
Giriş
Meme anatomisi, özellikle meme estetik cerrahisi ve meme kanseri tedavisi üzerindeki etkileri nedeniyle, hem klinik uygulamalarda hem de anatomik araştırmalarda uzun süredir ilgi odağı olmuştur. Meme anatomisinin en önemli ancak yeterince araştırılmamış bileşenlerinden biri, meme boyunca uzanan ve yapısal destek sağlayan lifli bağ dokusu ağı olan Cooper ligamanlarıdır. İlk olarak Sir Astley Cooper tarafından 19. yüzyıldaki On the Anatomy of the Breast kitabında tanımlanan Cooper ligamanları, cildi alttaki pektoral fasyaya sabitleyerek memenin şeklini ve konumunu korumada kritik bir rol oynar1. Meme cerrahisi gelişmeye devam ettikçe, bu ligamanların hem cerrahi hem de estetik prosedürlerdeki önemi artmıştır. 1990'larda Ted Lockwood, özellikle meme ve vücut şekillendirme cerrahileri bağlamında yüzeysel fasya sisteminin önemini vurgulamıştır. Çalışmaları, bu fasya tabakasının meme şeklinin korunması, cerrahi sırasında mekanik kuvvetlerin dağıtılması ve meme dikleştirme (mastopeksi) ile meme rekonstrüksiyonları gibi prosedürler için cerrahi bir plan sağlamadaki önemini öne çıkarmıştır2,3. O zamandan beri, kadaverik diseksiyon4,5,6, histolojik karakterizasyon7, görüntüleme8, endoskopi9, intraoperatif bulgular4 ve biyomekanik çalışmalar7,10,11 aracılığıyla Cooper ligamanlarını ve yüzeysel fasya sistemini inceleyen çeşitli çalışmalarla meme anatomisine olan odak artmıştır. Topluca değerlendirildiğinde, bu araştırmalar meme fasya sisteminin yapısal organizasyonuna ilişkin mevcut anlayışı genişletmiş ve literatürde bildirilen anatomik gözlemlerin çeşitliliğini vurgulamıştır.
Bu araştırmalar, memenin yapısal dinamiklerine ve bunların fizyolojik ve patolojik koşullar altında nasıl değiştiğine dair anlayışımızı zenginleştirmiştir. Ancak, mikrocerrahi diseksiyon sırasında görülen dokular arasındaki ilişkileri tam olarak anlamak için gereken ayrıntılı ve ince ölçekli gözlemlerden yoksundurlar. Makroskobik diseksiyonlardan ve klinik prosedürlerden elde edilen bilgi bolluğuna rağmen, insan meme dokusundaki bu yapıların mikrocerrahi diseksiyonuna dair raporlar bulunmamaktadır. Bu tür gözlemler, bu anatomik sistemlerin memenin mimarisini korumak için birlikte nasıl çalıştığına dair daha derin bir anlayış kazanmak açısından kritik öneme sahiptir. Bu nedenle, Cooper bağlarının ve yüzeysel fasya sisteminin özellikleri konusunda önemli bir bilgi boşluğu devam etmektedir. Cerrahlar, özellikle meme onkolojisi ve plastik cerrahi alanındakiler için bu sistemlerin ayrıntılı bir şekilde anlaşılması; meme rekonstrüksiyonu, mastektomi ve augmentasyon gibi prosedürler sırasında cerrahi planlama ve anatomik oryantasyon için önemlidir12.
Bu çalışma, profilaktik mastektomi örneklerinden elde edilen meme dokusundaki Cooper ligamentlerinin ve yüzeysel fasya sisteminin ayrıntılı mikrocerrahi gözlemlerini sunarak bu boşluğu doldurmayı amaçlamaktadır. Doku dilimleri kullanarak, aşağıdaki protokolde açıklanan mikrocerrahi diseksiyon teknikleri ile bu yapıların diseksiyonlarını gerçekleştirdik. Önceki kadavrik veya makroskobik çalışmalardan farklı olarak bu protokol, taze insan meme dokusunda Cooper ligamentlerinin ve yüzeysel fasya sisteminin mikrocerrahi olarak görüntülenmesine olanak tanır.
Bu çalışma, Cooper ligamentleri, yüzeysel fasya sistemi ve çevredeki meme dokuları arasındaki ilişkilerin mikrocerrahi düzeyde, görsel olarak belgelenmiş net kanıtlarını sunmaktadır. Bu anatomik gözlemler, gelecekteki anatomik ve cerrahi araştırmaları kolaylaştırabilir. Bu bulguların onkolojik meme cerrahisindeki potansiyel uygulamaları, meme kanseri hastalarından alınan örnekler kullanılarak daha fazla doğrulanmalıdır. Genç meme ve plastik cerrahların yanı sıra disiplinler arası araştırmacılar için burada sunulan bulgular, memenin fasya ve ligament anatomisinin karmaşık detaylarına dair anlayışlarını geliştiren eğitici bir araç görevi görecektir.
Protokol
Bu protokol, 06/05/2016 tarihinde The University of Texas MD Anderson Cancer Center Kurumsal İnceleme Kurulu (IRB) tarafından PA16-0364 kayıt numarası ile onaylanmıştır. Kurumsal yönergeler uyarınca, profilaktik mastektomi meme dokusu örnekleri sağlayan tüm hastalardan yazılı bilgilendirilmiş onam alınmıştır.
NOT: Bu protokol, meme yapısal destek sisteminin ligamentlerini ve fasyasını görselleştirmek ve incelemek amacıyla meme dokusunun mikrocerrahi diseksiyonu için ayrıntılı adımlar sunmaktadır. Bu çalışmanın yürütüldüğü kurumdaki meme cerrahları, total cilt koruyucu veya meme başı koruyucu mastektomi sırasında mastektomi örneğini göğüs duvarından çıkarmak için pectoralis major fasyasını (pektoral fasya) disseke etmek amacıyla rutin olarak elektrokoter kullanmaktadır. Örnek hazırlama, oryantasyon ve mikrocerrahi diseksiyon sonraki bölümlerde ayrıntılı olarak açıklanmıştır.
1. Mastektomi örneklerinden doku kesitlerinin hazırlanması
- Mastektomi örneklerini toplayın.
- Kurumsal IRB tarafından protokol onaylandıktan sonra, profilaktik mastektomi uygulanan hastalardan meme dokusunu temin edin. Bilgilendirilmiş onam alın ve dokuları etik ve klinik yönergelerle uyumlu şekilde toplayın.
- Mastektomi örneklerini bölümlere ayırın.
- Mastektomiden hemen sonra, makroskobik inceleme yapın ve mastektomi örneğinin işlemesine başlayın. Bu işlem bir meme patoloğu tarafından gerçekleştirilir. Örnek bölümleme stratejisini gösteren şematik Şekil 1'de gösterilmiştir.
- Bölümlemeden önce, bütün halindeki mastektomi örneğini standart patoloji renk şemasına göre yönlendirin ve boyayın: kırmızı (üst), turuncu (alt), yeşil (ön) ve siyah (arka).
- Örneği, doğal anatomik yönelimini koruyarak yaklaşık 2-cm kalınlığında sagittal dilimler halinde bölmek için #20 patoloji bistüri bıçağı kullanın. Ardından, sonraki işlemler ve mikrodiseksiyon sırasında doku diliminin anatomik yönelimini korumak için mevcut mürekkep işaretlerini kullanın.
- Meme ucu veya meme ucunun bir kısmını içeren merkezi dilimler genellikle rutin klinik patolojik değerlendirme için saklandığından, mikrocerrahi diseksiyon için meme patoloğu tarafından sağlanan tek bir temsilci periferik doku dilimi kullanın.
- Meme dokusunu transfer edin ve saklayın.
- Her bir doku dilimini serum fizyolojik ile nemlendirilmiş bir kağıt havluya sarın ve doku dilimini plastik bir biyotehlike torbasında mühürleyin. Sarılı dilimi, mikrocerrahi diseksiyona kadar 4 °C'de soğutulan kurumsal doku bankasına (ITB) transfer edin.
NOT: Örnekler diseksiyondan önce dondurulmaz veya yeniden ısıtılmaz. Mastektomiden soğutmalı saklamaya kadar geçen süre tipik olarak 2–3 h arasındadır. Mikrocerrahi diseksiyon tipik olarak mastektomiden sonra 6–24 h içinde gerçekleştirilir. Saklama süresinin doku kalitesi üzerindeki etkisi bu çalışmada resmi olarak değerlendirilmemiştir.
- Her bir doku dilimini serum fizyolojik ile nemlendirilmiş bir kağıt havluya sarın ve doku dilimini plastik bir biyotehlike torbasında mühürleyin. Sarılı dilimi, mikrocerrahi diseksiyona kadar 4 °C'de soğutulan kurumsal doku bankasına (ITB) transfer edin.
2. Mikrocerrahi düzeneği
- Mikroskobun konumlandırılması.
- Cerrahi mikroskobu konumlandırın ve hassas mikrocerrahi diseksiyon için doku yapılarının optimal görselleşmesini sağlamak amacıyla 5×–10× büyütmeye ayarlayın. Bir akıllı telefonu mikroskoba bağlamak için bir adaptör kullanın (Şekil 2) ve görüş alanının düzgün şekilde hizalandığından emin olun.
NOT: Akıllı telefon kurulumu, diseksiyonun görselleştirilmesi, belgelenmesi ve video kaydı için yeterli görüntü kalitesi sağlar. Alternatif olarak, mevcut olduğunda entegre kameraya sahip bir ameliyat mikroskobu kullanılabilir.
- Cerrahi mikroskobu konumlandırın ve hassas mikrocerrahi diseksiyon için doku yapılarının optimal görselleşmesini sağlamak amacıyla 5×–10× büyütmeye ayarlayın. Bir akıllı telefonu mikroskoba bağlamak için bir adaptör kullanın (Şekil 2) ve görüş alanının düzgün şekilde hizalandığından emin olun.
- Diseksiyon araçlarının hazırlanması.
- Pensler ve makaslar dahil tüm diseksiyon araçlarını, işlem sırasında kolay erişim için diseksiyon platformu üzerine düzenleyin.
- Vakum ve solüsyonun kurulması.
- Diseksiyon sırasında doku uzaklaştırmaya yardımcı olmak için 3-mm'lik bir Frazier aspirasyon ucu ile donatılmış bir vakum sistemi kullanın. Vakum basıncını 180 mmHg ile 200 mmHg arasına ayarlayın.
- İşlem boyunca doku dilimlerini nemli tutmak ve doku kurumasını önlemek için normal salin kullanın.
NOT: Daha fazla vakum gerektiğinde, vakumu artırmak için Frazier aspirasyon ucunun havalandırma deliğini geçici olarak başparmakla kapatın. Ligamanın her iki yanındaki yağ dokusuna vakumu nazikçe uygulayın ve ligamanı açığa çıkarmak için yalnızca yeterli miktarda yağ dokusunu uzaklaştırın. Ligamanın veya fasyal yapıların doğrudan vakumlanmasından kaçının. Aspirasyon ucunun tıkanması veya vakum gücünün azalması durumunda ucu yıkamak için ek salini hazır bulundurun. Bu, sürekli vakum sağlar ve diseksiyon sırasında kesintileri önler.
3. Diseksiyon süreci
NOT: Taze insan meme dokusunu kurumsal biyogüvenlik prosedürlerine uygun olarak işleyin. Numune hazırlama ve mikrocerrahi diseksiyon işlemleri boyunca tek kullanımlık eldiven, laboratuvar önlüğü ve cerrahi maske takın. Aspirasyonla çekilen materyalleri, sıvıların ve aspirasyon kalıntılarının duvar vakum sistemine kazara girmesini önlemek için taşma koruma mekanizmasına sahip tek kullanımlık bir aspirasyon toplama kanisteri kullanarak, kurumun duvar aspirasyon sistemi üzerinden toplayın. Kesici ve delici aletleri, doku numunelerini, aspire edilen materyalleri ve diğer biyotehlikeli maddeleri kurumsal biyogüvenlik prosedürlerine göre bertaraf edin.
- Doku oryantasyonunu doğrulayın.
- Patolog tarafından işaretlenmiş oryantasyonu takip edin (Şekil 3).
- Mikroskopik diseksiyondan önce, doku kesitini rutin olarak posterior (siyah mürekkeple işaretlenmiş) yüzey dissektöre, deri yüzeyi ise asistana bakacak şekilde konumlandırın.
NOT: Bu standart oryantasyon, pektoral fasyayı dissektöre en yakın konuma getirir ve diseksiyon sırasında DLSF, Cooper ligamanları ve SLSF'nin tutarlı bir anatomik sıra ile sistematik olarak tanımlanmasına olanak tanır. - Epidermis, dermis, subkutan doku ve pektoral fasya gibi temel anatomik işaret noktalarını tanımlayarak oryantasyonu düşük büyütme altında tekrar kontrol edin.
- Süperfisyal fasya sistemini tanımlayın.
- Süperfisyal fasya sistemini bulun ve gözlemleyin; deriye nasıl bağlandığına, subkutan adipoz doku ve daha derin katmanlarla nasıl bütünleştiğine dikkat edin.
- Süperfisyal fasyanın süperfisyal katmanını (SLSF) bulun:
- Tipik olarak deri ve subkutan adipoz doku altında belirgin, ince ve kısmen yarı saydam bir fasyal katman olarak görünen SLSF katmanını tanımlayın.
- 5×–10× büyütme altında, dermise paralel uzanan ve kendisini çevreleyen adipoz dokudan ayıran, nispeten sürekli lineer bir membran olarak görünür. Fasya genellikle fasyayı "geçen" ve fasyada bir "delik" oluşturan bir adipoz lobüle sahiptir. Fasyanın kimliğini doğrulamak ve çevre yapılara olan bağlantılarını görselleştirmek için diseksiyon sırasında bu planı dikkatle takip edin (Şekil 4A,A’).
- Süperfisyal fasyanın derin katmanını (DLSF) bulun:
- DLSF'yi, pektoral fasyanın hemen süperfisyalinde yer alan ve göğüs duvarı boyunca transvers olarak uzanan, kısmen yarı saydam bir fasyal katman olarak tanımlayın. Pektoral fasyaya paralel uzanır ve nazik diseksiyon sırasında sürekli bir fasyal plan oluşturur.
- Fasyanın kimliğini doğrulamak ve komşu anatomik yapıları görselleştirmek için diseksiyon sırasında bu yapıyı dikkatle izleyin (Şekil 5A,A’).
NOT: DLSF, pektoral fasyaya yakın yerleşir ve tüm örneklerde kolayca ayırt edilemeyebilir. Süperfisyal katmana kıyasla, derin katmanın tanımlanması daha zordur ve genellikle konumunun belirlenip doğrulanması için ek süre ve dikkatli bir diseksiyon gerektirir. Beklenen sürekli fasyal plan güvenle tanımlanamazsa, diseksiyona devam etmeden önce fasyal planı yeniden belirlemek için düşük büyütmeye geri dönün.
- Cooper ligamanlarını izleyin ve adipoz cepleri disseke edin.
- Cooper ligamanlarını; dermis, SLSF, DLSF ve pektoral fasyaya yaklaşık olarak dik uzanan, tipik olarak 1 mm'den daha ince, düz ve yarı saydam fiber demetleri olarak tanımlayın. Bunlar, çevreleyen adipoz lobüllere ve meme kanallarına sıkıca yapışık kalırlar. Nazik traksiyon sırasında ligamanları sürekli olarak takip edin.
- (İstisna) Yoğun glandüler dokuya sahip örneklerde Cooper ligamanlarının diseksiyonu mümkün olmayabilir. Aday bir ligaman yapısını dikkatle tanımlayın ve çevre dokularla olan ilişkilerini koruyarak hem süperfisyal hem de derin yönlerde izleyin.
- Yapının sonlanıp sonlanmadığı, dallanıp dallanmadığı, komşu fasyal yapılarla birleşip birleşmediği veya diseksiyon sırasında kopup kopmadığı dahil olmak üzere gözlemlenen anatomik seyrini belgeleyin.
- Fasyanın zarar görmesini önlemek için ligaman dokularını mikro-pens ile nazikçe manipüle edin. Cooper ligamanları, ağırlıklı olarak tek bir yönde oriyante olmuş kollajen fiberlerden oluşurken, sıradan fibröz septalar çok yönlü düzenlenmiş kollajen fiber demetleri içerir.
- Diseksiyon ilerledikçe, adipoz dokuyu diseksiyona açmak için komşu adipoz ceplerin ligaman örtüsünü insize edin.
- Adipoz dokusu açık olan kesit örneklerde, hedef ligamanın mikrocerrahi diseksiyonunu (makas diseksiyonu ile) kolaylaştırmak amacıyla, ligamanın kenarının açığa çıkması için yeterli miktarda adipoz dokuyu uzaklaştırmak üzere hedef ligamanın her iki yanındaki adipoz dokuya nazikçe aspirasyon uygulayın. Ligamana veya fasyal yapılara doğrudan aspirasyon yapmaktan kaçının. Adipoz doku, çevreleyen Cooper ligamanlarına yapışık kalan lobüller halinde organize olmuştur.
- Ligaman iskeletini açığa çıkarmak ve Cooper ligamanları, süperfisyal fasya sistemi ve çevreleyen adipoz doku arasındaki anatomik ilişkilerin görselleştirilmesini kolaylaştırmak için adipoz dokuyu dikkatle uzaklaştırın (Şekil 6).
- Salin irigasyonu ile hidrasyonu sağlayın.
- Doku desikasyonunu önlemek için prosedür boyunca normal salin irigasyonu kullanın.
- İrigasyonu, önceden belirlenmiş bir akış hızı veya toplam hacimden ziyade, dokunun görünümüne göre ihtiyaç duyulduğu şekilde gerçekleştirin.
- Diseksiyon alanını fazla sıvı ve debrisden temiz tutmak, böylece her bir ligamanın kesintisiz gözlemini ve hassas diseksiyonunu sağlamak için aspirasyon tahliyesini gerektiği gibi ayarlayın.
4. Video belgelendirmesi
- Diseksiyonun tamamını kaydedin.
- Hiçbir adımın atlanmadığından emin olmak için, referans ve inceleme amacıyla tüm diseksiyon sürecini gerçek zamanlı olarak yakalamak üzere mikroskobun yerleşik kamera sistemini kullanın. Diseksiyonu, operasyon mikroskobunu kullanarak 5×–10× optik büyütme altında gerçekleştirin.
- Temel anatomik yapılara odaklanın.
- Diseksiyon ve kayıt sırasında; Cooper ligamentleri ve bunların yüzeysel fasya sistemi ile yapısal ilişkileri dahil olmak üzere kritik yapılar üzerinde düşükten yükseğe doğru yakınlaştırma yaparak, çevre dokularla olan ilişkilerini vurgulayan ayrıntılı görüntüler sağlayın.
- Bulguları notlandırın.
- Diseksiyon sırasında sözlü anlatım kaydedin. Videoyu elde ettikten sonra, postprodüksiyon aşamasında metin notları eklemek için kaydedilen video ve sesleri gözden geçirin.
NOT: Bu notlar, temel anatomik yapıları, prosedür adımlarını ve önemli gözlemleri vurgulayarak final videonun eğitim değerini ve netliğini artırır.
- Diseksiyon sırasında sözlü anlatım kaydedin. Videoyu elde ettikten sonra, postprodüksiyon aşamasında metin notları eklemek için kaydedilen video ve sesleri gözden geçirin.
Sonuçlar
1 yıl boyunca, 24 hastadan alınan 24 tek taraflı profilaktik mastektomi örneği üzerinde mikrokirürjikal diseksiyonlar gerçekleştirilmiştir. Münferit fasiyal ve ligamentöz yapıların görünürlüğü örnekler arasında farklılık göstermiştir; bu nedenle, burada sunulan temsili görüntüler protokolü, fasiyal ve ligamentöz yapıların anatomik görünümünü ve Cooper ligamentleri, DLSF, SLSF ile çevredeki adipoz doku arasında gözlemlenen anatomik ilişkileri örneklendirmek için seçilmiştir. Bu protokol kullanılarak belgelenen temsili anatomik gözlemlerin bir özeti Tablo 2'de verilmiştir. Temsili örneklere aşağıda yer verilmektedir.
Cooper ligamentleri SLSF ve dermise kadar uzanır:
Cooper ligamentlerinin SLSF'yi geçtiği ve dermise kadar uzandığı, böylece yüzeysel meme mimarisinin yapısal bütünlüğünü güçlendirdiği gözlemlenmiştir. Bu uzantılar, daha önce tanımlanandan13 daha karmaşık bir ağa işaret etmekte olup, bu genişletilmiş segmentleri ayırt etmek için daha ileri araştırmalar yapılmasına ve potansiyel terminoloji güncellemelerine ihtiyaç duyulabileceğini göstermektedir (Şekil 7A).
Cooper ligamentleri DLSF ve Pectoralis Major fasyasına bağlanır:
Cooper ligamentlerinin posterior yönde DLSF üzerinden uzandığı ve pectoralis major kasının üzerindeki fasyaya devam ettiği gözlemlenmiştir. Bu gözlem, derin fasya manipülasyonunu içeren cerrahi teknikler için önemli olabilecek ve daha önce yeterince değerlendirilmemiş yapısal bir ilişkiye dikkat çekmektedir (Şekil 7B). Cooper ligamentleri ile SLSF arasındaki ilişki Şekil 8'de daha ayrıntılı gösterilmiştir. SLSF'nin nazikçe kaldırılması, Cooper ligamenti ile olan sürekliliğine dair ek bir temsilci görünüm sağlayarak anatomik ilişkilerinin görselleştirilmesini kolaylaştırır.
Temsili şekiller ve Tablo 2, bu anatomik gözlemleri özetlemekte; Cooper ligamentleri, fasya tabakaları ve çevreleyen adipoz doku arasındaki sürekliliği ve anatomik ilişkileri örneklendirmektedir.
Şekil 1: Numunenin sagital kesitinin şematik illüstrasyonu. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 2: Akıllı telefonu mikroskoba bağlamak için kullanılan adaptör. (A) Adaptör. (B) Mikroskoba takılmış akıllı telefon. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 3: Mikrocerrahi diseksiyon öncesi temsili sagital meme dokusu kesiti. Numunenin yönü süperior, inferior, anterior ve pektoral fasya yüzeyleri ile belirtilmiştir. Gösterilen yüzey, sagital doku kesitinin medial yönünü temsil eder; karşı yüzey ise memenin lateral yönüne karşılık gelir. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 4: Yüzeyel fasyanın yüzeysel tabakasının (SLSF) tanımlanması.(A) Deri altı yağın altındaki SLSF'yi gösteren temsili mikrocerrahi diseksiyon. (A’) SLSF'nin anatomik konumunu gösteren ilgili şema. Anatomik yönelim belirtilmiştir. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayınız.
Şekil 5: Yüzeyel fasyanın derin tabakasının (DLSF) tanımlanması. (A) DLSF'nin pektoral fasyanın hemen üzerinde olduğunu gösteren temsilci mikrocerrahi disseksiyon. (A’) DLSF'nin anatomik konumunu gösteren ilgili şematik çizim. Anatomik yönelim belirtilmiştir. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 6: Yüzeyel fasyanın yüzeyel tabakasının (SLSF) ve ilişkili bir Cooper ligamanının aşamalı olarak açığa çıkarılmasını gösteren adım adım diseksiyon. Yönelim: Üst = anterior; alt = posterior; sol = superior; sağ = inferior. Numune medial açıdan görüntülenmiştir. (A) Bir Cooper ligamanı pensle kaldırılmış ve makas kullanılarak çevredeki adipoz dokudan ayrılmıştır. Sarı ok Cooper ligamanını göstermektedir. (B) Yağ lobülleri, ligamandan neredeyse tamamen ayrılmıştır (sarı ok ile vurgulanmıştır). (C) SLSF (mavi oklar ile gösterilmiştir), subkutan yağ dokusu (sarı ok ile vurgulanmıştır) ile çevrelenmiştir. (D) İç ve dış adipoz dokular çıkarıldıktan sonra SLSF izole edilmiştir. Mavi ok SLSF'yi göstermektedir. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 7: Cooper ligamentleri ile yüzeysel fasya sistemi arasındaki anatomik ilişkilerin temsilî görselleştirmesi. (A) Sarı oklarla belirtildiği gibi, Cooper ligamentleri yüzeysel fasyanın yüzeysel tabakasından (yeşil çizgi) dermise doğru uzanıyor görünmektedir. (B) Bir Cooper ligamenti (sarı ok), mavi okla belirtildiği üzere, yüzeysel fasyanın derin tabakasından (yeşil çizgi) pektoral fasyaya doğru uzanıyor görünmektedir. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 8: Bir Cooper ligamenti ile yüzeysel fasyanın yüzeysel tabakası (SLSF) arasındaki ilişki. (A) Dokümantasyon amaçlı anatomik tanımlamanın ardından bir Cooper ligamenti seçici olarak bir sütürle işaretlenmiştir ve sarı okla belirtilmiştir. SLSF, mavi oklarla gösterilmiştir. (B) SLSF'nin sütürle işaretlenmiş Cooper ligamenti (sarı ok) ile olan anatomik ilişkisini daha iyi göstermek için hafifçe kaldırılmıştır. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
| Karakteristik | Değer |
| Hastalar, n | 24 |
| Mastektomi örnekleri, n | 24 (tamamı tek taraflı) |
| Yaş, yıl | 52.5 ± 12.2 (33–86) |
| VKİ, kg/m² | 29.49 ± 5.62 (20.55–42.38) |
| Profilaktik mastektomi | 24 (100%) |
| Önceki meme cerrahisi | 0 (0%) |
| Önceki radyoterapi | 0 (0%) |
| BRCA1 mutasyonu | 1 (4.2%) |
| BRCA2 mutasyonu | 2 (8.3%) |
| Belgelenmiş BRCA1/2 mutasyonu yok | 21 (87.5%) |
Tablo 1: Hasta demografisi ve numune özellikleri.
| Temsili anatomik bulgu | Destekleyici şekil |
| Yüzeyel fasyanın yüzeysel tabakası (SLSF), dermisin altında sürekli bir fasyal tabaka olarak tanımlanabilir. | Şekil 4, Şekil 6, Şekil 8 |
| Yüzeyel fasyanın derin tabakası (DLSF), pektoral fasyanın önünde ve buna paralel seyreden bir yapı olarak tanımlanabilir. | Şekil 5 |
| Cooper ligamentleri, SLSF üzerinden dermise kadar uzanır. | Şekil 7A |
| Cooper ligamentleri, DLSF üzerinden posteriora doğru devam ederek pectoralis major kasının üzerindeki fasyaya ulaşır. | Şekil 7B |
Tablo 2: Mikrosurgical diseksiyon protokolü kullanılarak gözlemlenen temsili anatomik bulgular.
Tartışma
Bu çalışmada özetlenen diseksiyon süreci, Cooper ligamentlerinin ve yüzeysel fasyal sistemin optimal görselleştirilmesini sağlamak için gerekli olan birkaç kritik adımı vurgulamaktadır. Meme dokusunun bir patolog rehberliğinde 2-cm kalınlığındaki dilimler halinde uygun şekilde sagital kesime tabi tutulması, ilgilenilen yapıların anatomik oryantasyonunun ve bütünlüğünün korunması açısından temeldir. Ayrıca, 5×–10× büyütmeli bir cerrahi mikroskobun kullanılması, hassas yapıların kesin diseksiyonunu ve gözlemlenmesini sağlar. Doku dilimlerinin salin ile irigasyonu ve bir aspirasyon sisteminin kullanımı, doku hidrasyonunun sürdürülmesi ve diseksiyon sırasında görsel netliğin sağlanması için vazgeçilmezdir.
Diseksiyon sırasında karşılaşılan teknik zorlukları gidermek, anatomik görselleştirmenin tutarlılığını ve netliğini artırmak için çeşitli prosedürel iyileştirmeler yapılmıştır. Doku işlemesini iyileştirmek, fasya ve ligament yapılarının tanımlanmasını kolaylaştırmak için operatif mikroskop kullanılarak optik büyütme artırılmış ve ince uçlu mikrocerrahi aletlerden yararlanılmıştır. Canlı izlemeyi ve yüksek çözünürlüklü kaydı kolaylaştırmak için cerrahi mikroskoba bağlı bir akıllı telefon adaptörü kullanılmıştır. Alternatif olarak, entegre video çıkışlı bir mikroskop da kullanılabilir. Tıkanmaları önlemek ve yeterli vakumu sürdürmek için prosedür boyunca aspiratör ucunun periyodik olarak serum fizyolojik ile yıkanması ve aralıklı serum fizyolojik irrigasyonu uygulanmıştır. Dokuları yeterince nemli tutun. Hidrasyon, daha doğru tanımlama için fasya ve ligament yapılarının doğal görünümünü korur. Hedef ligament veya fasya yapısını korurken, ligamentöz ve fasyal yapıların kenarlarının görselleştirilmesini iyileştirmek için hedef ligamentin her iki yanındaki yağ dokusunu nazik aspirasyonla sadece yeterli miktarda uzaklaştırın. Topluca bu iyileştirmeler prosedürel tutarlılığı artırır, fasya ve ligament yapılarının görselleştirilmesini geliştirir ve protokolün eğitim değerini yükseltir.
Yukarıda listelenen metodolojik ilerlemelere rağmen, bazı kısıtlamalar devam etmektedir. SLSF, DLSF, Cooper ligamanları ve pektoral fasyanın anatomik kimliği, mikrocerrahi diseksiyon sırasında makroskobik anatomik özellikler ve doku ilişkilerine dayanarak belirlenmiştir. Fasiyal ve ligamentöz yapıların tanımlanması, bir meme patoloğu veya anatomist tarafından bağımsız olarak onaylanmamıştır ve çalışmanın amacı olmadığı için histolojik veya mikroskobik korelasyon yapılmamıştır. Bununla birlikte, bu yapıların tanımlanması, kıdemli yazarın meme rekonstrüksiyonu ve diğer meme cerrahisi türlerini gerçekleştirme konusundaki 40 yıllık deneyimine dayanmaktadır. Bu nedenle, bağımsız anatomik ve histolojik doğrulamanın eksikliği, bu çalışmanın küçük ancak belirgin bir kısıtlamasını temsil etmektedir.
Elektrokoter, kurumumuzdaki standart cerrahi uygulamanın bir parçası olarak mastektomi sırasında rutin olarak kullanılmaktadır. Tüm örnekler aynı doku temin sürecinden geçmiş olsa da, elektrokoterden kaynaklanan termal hasar, pektoral fasya yapısının makroskobik görünümünü değiştirmiş olabilir. Termal artefaktlar resmi olarak değerlendirilmediği için, bunların pektoral fasyanın anatomik tanımlanması üzerindeki etkisi bu çalışmada tam olarak değerlendirilmemiştir. Bununla birlikte, pektoral fasya, mastektomi örneğine göre konumuna dayanarak tanımlanmıştır; yani meme cerrahı örneği pektoral kaslardan ayırırken, mastektomi örneğine dahil edilen son yapısal katmandır. DLSF'nin tanımlanması, pektoral fasyaya olan değişken yakınlığı ve örnekler arasındaki farklı sunumu nedeniyle zorlayıcı olmaya devam etmektedir. Ayrıca, profilaktik mastektomi yapılan hastalardan alınan dokulara dayanılması, bu örneklerin genel popülasyonda bulunan anatomik varyasyonları tam olarak temsil etmeyebileceği nedeniyle örnekleme yanlılığına yol açabilir. Dahası, bu protokol için yeterli olsa da 5×–10× büyütme kullanımı, daha yüksek büyütmelerin sağladığı ultra ince detayları yakalayamayabilir. Bu çalışmanın bir başka potansiyel kısıtlaması ise hastaların yaş aralığıdır. Tüm örnekler yaklaşık 33 ila 86 yaş arasındaki kadınlardan alınmıştır ve bu nedenle bu aralık dışındaki kadınların anatomik özelliklerini tam olarak temsil etmeyebilir. Son olarak, bu çalışma, çalışmanın performansını ve tanımlama oranları, dissection süresi, teknik başarısızlık oranları ve operatöre bağlı değişkenlik gibi kantitatif metrikleri prospektif olarak doğrulamaktan ziyade, bir mikrocerrahi dissection protokolü sunmak amacıyla tasarlanmıştır. Bu nedenle, kantitatif metrikler sistematik olarak kaydedilmemiştir.
Bu protokol, taze insan meme dokusunda Cooper ligamanlarının ve yüzeysel fasya sisteminin mikrocerrahi görselleştirmesini sağlayarak, bu yapıların anatomik ilişkilerini gözlemlemek için önerilen bir yaklaşım sunmaktadır. Buradaki gözlemler, meme parankiminin yüzeysel fasya sisteminin yüzeysel ve derin tabakaları arasında yer aldığı ve Cooper ligamanları tarafından katedildiği yönündeki genel kavramı desteklemektedir. Ancak, önceki anatomik tanımlamalar arasında kapsam ve terminoloji açısından farklılıklar bulunmaktadır. Rehnke ve ark., anterior ve posterior lamellerin corpus mammae'yi çevrelediği ve göğüs duvarının derin fasyası ile periferde birleşerek circummammary ligamanı oluşturduğu daha geniş bir üç boyutlu model önermişlerdir4. Buna karşın, mevcut protokol SLSF, DLSF, Cooper ligamanları ve pektoral fasyanın tekrarlanabilir şekilde tanımlanmasına odaklanmıştır. Karşılaştırıldığında, Duncan ve ark. tarafından özetlenen terminoloji, özellikle yüzeysel fasya sisteminin yüzeysel ve derin tabakaları ile Cooper ligamanları, bizim diseksiyonlarımızda tanımlanan yapılarla daha yakından örtüşmektedir13. Önceki bu yaklaşımlar üzerine inşa edilen bu protokol, taze insan meme dokusundaki bu yapıların ve bunların üç boyutlu ilişkilerinin doğrudan görselleştirilmesi için tamamlayıcı bir mikrocerrahi diseksiyon tekniği sağlamaktadır. Bu ilişkilerin daha net bir şekilde anlaşılmasını sağlayarak, teknik anatomik bilgi tabanını genişletmekte ve gelecekteki anatomik ve cerrahi araştırmalar için bir temel oluşturmaktadır. Kadavra çalışmalarına kıyasla, protokolün taze tespit edilmemiş doku örneklerini kullanması, memenin doğal ligaman mimarisini kadavra örneklerinden daha iyi koruyabilir14.
Bu çalışmanın bulguları, gelecekteki anatomik araştırmalar ve cerrahi eğitim için önem taşıyabilir. Meme ve plastik cerrahlar için Cooper bağlarının, yüzeysel fasya sisteminin ve bunların pektoral fasya ile olan sürekliliğinin ayrıntılı görselleştirilmesi; meme rekonstrüksiyonu, implant cebi hazırlama, mastopeksi ve mastektomi sırasında görselleştirilen ve kullanılan doku yapılarının tanımlanmasında değerli anatomik rehberlik sağlar. Yüzeysel fasya tabakasının ve ligamentöz bağlantılarının korunması, segmental mastektomi sonrası rekonstrüksiyon gibi yüzeysel fasya sisteminin korunduğu seçili meme prosedürlerinde, doğal destekleyici çerçevenin sürdürülmesine yardımcı olabilir. Bununla birlikte, bu potansiyel uygulamaların daha fazla klinik doğrulamaya ihtiyacı vardır. Bu diseksiyon protokolü, meme dokularının mekanik davranışlarının modellenmesi için ayrıntılı anatomik anlayışın kritik olduğu biyomekanik çalışmalarda potansiyel uygulamalara sahiptir. Anatomik karakterizasyonun ötesinde, bu protokol; görüntüleme bulgularını makroskobik anatomi ile ilişkilendiren gelecekteki çalışmaları kolaylaştırabilir, sonlu eleman modellemesini ve cerrahi simülasyonu destekleyebilir ve anatomik eğitim kaynaklarının geliştirilmesine katkıda bulunabilir. Protokol, meme anatomisinin ve kanser veya travma gibi patolojik durumlar altındaki değişikliklerin daha ileri incelemeleri için faydalı bir kaynak görevi görebilir15.
Sonuç olarak, bu çalışma, taze insan meme dokusunda Cooper ligamentlerinin ve yüzeysel fasya sisteminin görüntülenmesi için standartlaştırılmış bir mikrocerrahi diseksiyon protokolü sunmaktadır. Bu protokol, gelecekteki anatomik, translasyonel ve cerrahi araştırmalar için faydalı bir kaynak teşkil etmektedir.
Açıklamalar
Bu bilimsel makale ile ilgili herhangi bir çıkar çatışması olmadığını beyan ederiz. Yapay zeka destekli araçlar (ChatGPT ve Grammarly) yalnızca dil düzenlemesi için kullanılmıştır. Tüm bilimsel içerik yazarlar tarafından gözden geçirilmiş ve onaylanmıştır.
Teşekkürler
Yazarlar, Enhanced Biomechanical Modeling of the Breast for Women’s Health (R01EB032533) projesi aracılığıyla sağladıkları finansal destek için NIH'ye teşekkür ederler. Hasta taraması, onam alınması, örnek toplama ve ekipman hazırlama dahil olmak üzere bu çalışmaya katkıları için Esther Sey, Sara Hull ve Tina Alvarado'ya özel teşekkürlerimizi sunarız. Yazarlar ayrıca, taslağın netliğini ve okunabilirliğini büyük ölçüde artıran düşünceli düzenlemeleri ve değerli önerileri için The University of Texas MD Anderson Cancer Center, Research Medical Library'de Düzenleme Hizmetleri Direktör Yardımcısı olan Dawn Chalaire'e içtenlikle teşekkür ederler. Bu çalışma, onların çabaları olmadan mümkün olmazdı.
Malzemeler
| Ad | Şirket | Katalog numarası | Yorumlar |
|---|---|---|---|
| %0.9 NaCl çözeltisi | Genel kullanım | N/A | Diseksiyon sırasında doku irigasyonu ve Frazier aspirasyon ucunun periyodik olarak yıkanması için kullanılır. |
| Adaptör (Akıllı Telefon ve Mikroskop) | GOSKY | Standart | Kamerayı operasyon mikroskobuna takmak için kullanılan akıllı telefon adaptörü. |
| Kamera | Apple | iPhone SE (2. nesil) | Operasyon mikroskobu aracılığıyla video kaydı yapmak için kullanılır. |
| CDI doku işaretleme boyası | Cancer Diagnostics, Inc. | #0727-1, #0727-3, #0727-4, #0727-6 | Orientasyon için kesime başlamadan önce bütün mastektomi spesmenini boyamak için kullanılır (Kırmızı = süperior, Turuncu = inferior, Yeşil = anterior, Siyah = posterior). |
| Pens | Precision Medical Devices | N/A | Mikrocerrahi doku manipülasyonu için kullanılır. |
| Frazier aspirasyon ucu | Integra Miltex | Model belirtilmedi | Diseksiyon sırasında doku aspirasyonu için kullanılan 3-mm Frazier aspirasyon ucu enstrümanı. |
| Hastane duvar aspirasyonu | N/A | N/A | Ameliyathane vakum kaynağına bağlı hastane duvar aspirasyon sistemi. |
| Mikro makas | Precision Medical Devices | S1059 1575 | Hassas mikrocerrahi doku diseksiyonu için kullanılır. |
| 20 No.li bistüri ucu | Swann-Morton | Örnek | Makroskobik spesmen düzeltme işlemleri için kullanılır. |
| Emilmeyen sütür (İpek) | Ethicon | Mersilk 4-0 | Fotoğraf ve video dokümantasyonu için anatomik yapıları işaretlemek amacıyla kullanılır. |
| Bistüri sapı | Genel cerrahi malzemesi | N/A | 20 No.li bistüri ucu ile uyumludur. |
| Cerrahi mikroskop | Med Link | Z880 | Mikrocerrahi diseksiyon için kullanılan operasyon mikroskobu. |
| Doku kültürü kapları | Corning | 430167 | Frazier aspirasyon ucunun periyodik yıkanması için salin tutmak amacıyla kullanılır. |
Kaynaklar
- Cooper AP. On the Anatomy of the breast. Longman, Orme, Green, Brown, and Longmans; London; 1840.
- Lockwood T. Reduction mammaplasty and mastopexy with superficial fascial system suspension. Plast Reconstr Surg. 1999;103(5):1411-20.
- Lockwood TE. Superficial fascial system (SFS) of the trunk and extremities: a new concept. Plast Reconstr Surg. 1991;87(6):1009-18.
- Rehnke RD, Groening RM, Van Buskirk ER, Clarke JM. Anatomy of the superficial fascia system of the breast: A comprehensive theory of breast fascial anatomy. Plast Reconstr Surg. 2018;142(5):1135-44.
- Hall MI, et al. A reinterpretation of human breast anatomy includes all the layers of the anterior body wall. Anat Rec (Hoboken). 2024;307(11):3564-73.
- Gaskin KM, Peoples GE, McGhee DE. The attachments of the breast to the chest wall: A dissection study. Plast Reconstr Surg. 2020;146(1):11e-22e.
- Briot N, Chagnon G, Burlet L, Gil H, Girard E, Payan Y. Experimental characterisation and modelling of breast Cooper's ligaments. Biomech Model Mechanobiol. 2022;21(4):1157-68.
- Duraes M, et al. New insights on breast anatomy based on magnetic resonance imaging and surgical observations. Clin Anat. 2026;doi: 10.1002/ca.70071.
- Liu Q, et al. Endoscopic anatomy of the breast fascia system: Peripheral-to-central approach. Plast Reconstr Surg Glob Open. 2025;13(11):e7315.
- Teixeira AM, Martins P. A review of bioengineering techniques applied to breast tissue: Mechanical properties, tissue engineering and finite element analysis. Front Bioeng Biotechnol. 2023;11:1161815.
- Bhattarai A, Reece GP, Brock KK, Ravi-Chandar K. A comprehensive biomechanical material characterization of the human breast fibro-structural support system. J Mech Behav Biomed Mater. 2026;175:107283.
- Matousek SA, Corlett RJ, Ashton MW. Understanding the fascial supporting network of the breast: key ligamentous structures in breast augmentation and a proposed system of nomenclature. Plast Reconstr Surg. 2014;133(2):273-81.
- Duncan AM, Al Youha S, Joukhadar N, Konder R, Stecco C, Wheelock ME. Anatomy of the breast fascial system: A systematic review of the literature. Plast Reconstr Surg. 2022;149(1):28-40.
- Hubbell DS, Dwornik JJ, Alway SE, Eliason R, Norenberg RE. Teaching gross anatomy using living tissue. Clin Anat. 2002;15(2):157-9.
- Vidya R, Ghulam H, Wild J. Breast anatomy: The importance of understanding the superficial fascial system for oncoplastic dissection. Plast Reconstr Surg. 2019;144(2):320e.
Yeniden basım ve izinler
Bu makale yayımlandı
Video yakında