Hassas Segmental Maksiller Osteotomi için Üç Boyutlu Yazıcıyla Üretilmiş Manyetik Bağlantılı Dijital Kılavuzların Klinik Uygulaması

Özet

Bu protokol; sanal planların doğru bir şekilde aktarılması ve segment hizalamasının iyileştirilmesi amacıyla, üç segmentli Le Fort I osteotomisi için manyetik olarak bağlanan, hastaya özel osteotomi kılavuzlarının dijital tasarımını, üç boyutlu (3D) basımını ve intraoperatif kullanımını açıklamaktadır.

Özet

Bu çalışma, segmental maksiller osteotomide hassasiyeti ve verimliliği artırmak amacıyla geliştirilen yeni bir manyetik bağlantılı dijital osteotomi kılavuzunun tasarımını ve klinik uygulamasını tanıtmaktadır. Segmental Le Fort I osteotomisi, kompleks transvers ve vertikal dental-maksillofasiyal deformitelerin düzeltilmesinde temel bir tekniktir; ancak manuel alçı model cerrahisini içeren geleneksel yöntemler ciddi hatalara açıktır. Bu zorlukların üstesinden gelmek için bu protokol, hastaya özel, 3D baskılı iki parçalı bir kılavuz sistemi oluşturmak amacıyla BT taramaları ve özel modelleme yazılımlarını kullanan sanal cerrahi planlamayı (VSP) entegre eder. Birinci bileşen, horizontal Le Fort I osteotomisi ve bilateral premolar çekim hatlarına rehberlik edecek şekilde tasarlanmıştır. Maksilla aşağı kırıldıktan sonra, her biri 3 mm çapında ve 1.5 mm kalınlığında olan gömülü dört neodyum mıknatıs aracılığıyla birinci bileşene bağlanan ikincil bir segmental kılavuz yerleştirilir. Bu manyetik bağlantı; palatal ve orta hat osteotomi hatlarının hassas bir şekilde yönlendirilmesine olanak tanıyan stabil, hızlı ve girişime kapalı bir tutunma sağlar. Bu protokol, maksiller protrüzyon ve ark genişliği uyumsuzlukları olan hastalarda sanal osteotomi planının aktarılması için modüler bir manyetik kılavuz sisteminin klinik uygulamasını göstermektedir. Postoperatif renk haritası analizi, görünür osteotomi kenarları çevresinde yaklaşık 0.5–0.9 mm'lik lokal yüzey sapmaları göstermiş ve osteotomi bölgesi aktarımının önsel doğruluğunu desteklemiştir. Modüler manyetik tasarım, kademeli osteotomi rehberliği sağlar ve segment perfüzyonu doğrudan değerlendirilmemiş olsa da vasküler koruma prensipleriyle uyumlu olarak tekrarlayan ayarlama, gereksiz kemik alımı ve yumuşak doku manipülasyonu ihtiyacını azaltabilir. Neodyum mıknatıslar biyouyumludur, sterilizasyon sonrası stabilitesini korur ve yeniden kullanılabilirlikleri nedeniyle maliyet etkindir. Mevcut üç boyutlu (3D) baskılı reçine materyallerin potansiyel kırılganlığına rağmen, manyetik bağlantılı dijital osteotomi kılavuzu, sanal planlama ile cerrahi uygulama arasındaki boşluğu doldurarak önemli bir klinik değer sunmaktadır. Bu yöntem, yüksek derecede doğru kemik alımı ve konumlandırma sağlayarak kompleks ortognatik cerrahi prosedürler için gelecek vadeden bir ilerlemeyi temsil etmektedir.

Giriş

Segmental Le Fort I osteotomisi, iskeletsel gelişimi tamamlamış hastalarda transvers maksiller diskrepansların düzeltilmesi için yaygın olarak kullanılan cerrahi bir yöntemdir. Üç segmentli Le Fort I osteotomisinde, maksilla önce Le Fort I osteotomisi ile mobilize edilir ve ardından interdental ve palatal osteotomiler yoluyla üç segmente ayrılır. Bu işlem, cerrahın anterior ve posterior maksiller segmentleri planlanan oklüzyon ve transvers düzeltmeye göre yeniden konumlandırmasına olanak tanır. Maksiller segmentlerin planlanan hareketine bağlı olarak bu teknik; transvers genişletme, asimetrik transvers deformitenin düzeltilmesi veya aşırı maksiller ark genişliğinin azaltılması için kullanılabilir^1,2. Tek parçalı Le Fort I osteotomisi ile karşılaştırıldığında, segmental Le Fort I osteotomisi ek interdental ve palatal osteotomi hatları gerektirir. Bu ek osteotomiler, hem sanal cerrahi planlamanın hem de intraoperatif uygulamanın karmaşıklığını artırır^2,3.

Sanal cerrahi planlama ve bilgisayar destekli tasarım/bilgisayar destekli üretim teknikleri, preoperatif planların ameliyat sahasına aktarılması için ortognatik cerrahide giderek daha fazla kullanılmaktadır^4,5. Hastaya özgü osteotomi kılavuzları, planlanan osteotomi hatlarının cerrahi bölgeye aktarılmasına yardımcı olabilir ve serbest el ile işaretleme ihtiyacını azaltabilir^5,6. Ancak, üç segmentli Le Fort I osteotomisinde; başlangıç Le Fort I osteotomisi, interdental osteotomiler ve palatal osteotomi genellikle farklı cerrahi aşamalarda gerçekleştirilir³. Maksiller downfracture sonrası cerrahi erişim, görünürlük ve kılavuz stabilizasyonu için olan koşullar, downfracture öncesindekinden farklıdır. Bu durum, tüm osteotomi sekansı boyunca geleneksel tek parçalı bir kılavuzun kullanılmasını zorlaştırabilir. Bu nedenle, kılavuz bileşenleri arasında stabil bir ilişkiyi korurken, downfracture öncesi ve sonrası sırayla kullanılabilen modüler bir kılavuz, bu prosedür için daha uygun olabilir.

Bu makale, üç segmentli Le Fort I osteotomisi için manyetik olarak bağlanan, hastaya özel bir osteotomi kılavuz sistemi sunmaktadır. Bu protokoldeki temsili uygulama, aşırı maksiller ark genişliğine sahip hastalarda ark genişliğinin azaltılmasına odaklanmaktadır. İlk kılavuz bileşeni, bilateral maksiller birinci premolar çekim bölgeleri üzerinden Le Fort I osteotomisine ve interdental osteotomilere rehberlik etmek için kullanılır. Maksiller downfracture işleminden sonra, ikinci kılavuz bileşeni birinci bileşene manyetik olarak bağlanır ve palatal osteotomisine ve planlanan palatal kemik alımına rehberlik etmek için kullanılır. Bu yöntemin amacı; sanal planlama, dijital kılavuz tasarımı, üç boyutlu (3D) baskı, mıknatıs montajı ve kılavuz sisteminin ardışık intraoperatif uygulaması için tekrarlanabilir bir iş akışı sağlamaktır.

Protokol

Bu çalışma, Kunming Tıp Üniversitesi'nin kurumsal inceleme kurulu tarafından onaylanmış (onay No. KYKQ2024MEC0087) ve tüm hastalar tarafından yazılı onam formları doldurulmuştur.

1. Rehber tasarımı öncesi hazırlık

1. Hastanın ameliyat öncesi bilgisayarlı tomografi (BT) verilerini dijital görüntüleme ve iletişim standartları (DICOM) formatında kaydedin.
   NOT: Doğru bir 3D rekonstrüksiyon için yeterli görüntü katmanı sağlamak amacıyla mümkün olduğunca ince kesitli BT verileri kullanın. Düşük görüntü kalitesi, geniş kesit kalınlığı veya yetersiz kesit sayısı, rekonstrüktif maksiller modelin doğruluğunu azaltabilir ve ardından gelecek sanal osteotomi ile rehber tasarımını etkileyebilir. Temsili vakada, ameliyat öncesi BT görüntüleri 0.3 mm kesit kalınlığı ile elde edilmiştir.
2. DICOM verilerini Mimics Research 21.0 gibi bir 3D rekonstrüksiyon yazılımına aktarın. Uygun bir segmentasyon eşiği seçin ve maksillofasiyal iskeleti rekonstrüktü edin.
   NOT: Segmentasyon eşiği; maksilla, diş kökleri, nazal taban ve palatal kemik dahil olmak üzere önemli anatomik yapıları korumalı ve aynı zamanda aşırı düşük bir eşiğin neden olduğu kemik yüzeyi bozulmalarından kaçınmalıdır. Temsili vakada, eşik aralığı 226–31743 HU olarak ayarlanmıştır. Rekonstrüktü edilen modeli dikkatlice kontrol edin ve dışa aktarmadan önce belirgin artifaktları temizleyin.
3. 3D rekonstrüksiyon yazılımında; segmentasyon, düzleştirme ve gereksiz yapıların kaldırılmasını içeren model ön işleme adımlarını gerçekleştirin.
   NOT: BT görüntü kalitesi yeterliyse, rekonstrüktü edilen maksiller modeli mümkün olduğunca düzleştirmekten kaçının. Aşırı düzleştirme, yüzey morfolojisini değiştirebilir ve kemik destekli rehberin oturmasını etkileyebilir.
4. Üst ve alt dental alçı modellerin taranmış verilerini, ProPlan CMF 3.0 gibi bir sanal cerrahi planlama yazılımına aktarın.
   NOT: Temsili vakada, dental modeller 10 µm'den daha düşük hassasiyete sahip bir dental model tarayıcı kullanılarak taranmıştır.
5. Kompozit bir iskelet-dental model elde etmek için maksiller ve mandibular kemik modellerini, karşılık gelen üst ve alt dental tarama modelleri ile çakıştırın (registrasyon).
   1. Çakıştırma işlemi için mümkün olduğunca stabil diş yüzeylerini kullanın. İskelet ve dental verilerin doğru eşleştiğini onaylamak için çakıştırma sonrası oklüzal yüzeyi, dental arkı ve diş kökü konumunu kontrol edin.
6. Maksiller ve mandibular deformiteleri değerlendirmek için klinik muayene bulgularını, oklüzal analizi ve 3D sefalometrik analizi birleştirin.
   NOT: Bu adımın amacı sadece deformiteyi teşhis etmek değil, aynı zamanda üç segmentli Le Fort I osteotomisinin ve ark genişliği azaltımının hasta için uygun olup olmadığını belirlemektir.

2. Üç segmentli Le Fort I osteotomisi için sanal cerrahi planlama

1. Üç segmentli Le Fort I osteotomisi için sanal bir cerrahi plan oluşturun.
   NOT: Bu protokoldeki temsili vaka, aşırı maksiller ark genişliğine sahip bir hastada ark genişliğinin azaltılmasını içermektedir. Aynı tasarım mantığı, hastanın segmentasyon paternine ve planlanan kemik alımına göre modifiye edilebilir.
2. Maksiller segment konumlarını kesinleştirmeden önce postoperatif oklüzyonu belirleyin.
   NOT: Resmi sanal osteotomi planlamasından önce, dental model üzerinde model cerrahisi gerçekleştirin. Osteotomiyi simüle edin, maksiller segmentleri yeniden birleştirin ve stabil bir postoperatif oklüzyonun sağlanıp sağlanamadığını kontrol edin. Bu adımı, kemik alım miktarını ve osteotomi konumunu kabaca tahmin etmek için kullanın. Kesin osteotomi hatlarını tasarlamadan önce nihai oklüzal ilişkiyi belirleyin.
3. Le Fort I osteotomi hattını geleneksel Le Fort I osteotomi yaklaşımına göre tasarlayın. Aynı zamanda, planlanan ortognatik cerrahi tasarıma göre mandibula üzerinde sanal bir bilateral sagittal split ramus osteotomisi (BSSRO) gerçekleştirin.
   NOT: Bu protokol maksiller osteotomi kılavuzuna odaklansa da, bimaksiller cerrahi planlandığında sanal mandibular osteotomi gereklidir. Bu, mandibular distal segmentin nihai oklüzyona göre hareket ettirilmesine olanak tanır.
4. Sanal Le Fort I osteotomisinden sonra, maksillayı üç segmente ayırmak için maksilla üzerinde geçici ayırma hatları oluşturun.
   NOT: Bu protokolde, bilateral birinci premolar bölgeleri planlanan segmentasyon ve kemik alım alanlarına dahildir. Birinci premolarlar ve çevre alveolar kemik, bağımsız bir diş çekim adımı olarak kaldırılmak yerine, maksiller segmentlerle birlikte sanal olarak ayrılır.
5. Geçici ayırma hatlarını yaklaşık 0.01 mm genişliğinde ayarlayın.
   NOT: Bu geçici hatlar yalnızca sanal maksillayı üç segmente ayırmak için kullanılır. Nihai osteotomi genişliğini veya nihai kemik alım miktarını temsil etmezler.
6. Üç segmentli maksiller dental modeli, mandibular dental modeli ve model cerrahisinden elde edilen oklüzal kaydı tarayın.
   NOT: Bu taranmış veriler, model cerrahisi ile belirlenen stabil postoperatif oklüzyonu temsil eder. Bunları sanal oklüzal kayıt için referans olarak kullanın.
7. Taranmış model cerrahisi verilerini sanal cerrahi planlama yazılımına aktarın.
8. Sanal olarak segmente edilmiş maksiller modeli ve sanal olarak osteotomize edilmiş mandibular modeli, oklüzyon kaydı kullanarak taranmış model cerrahisi oklüzyonu ile eşleştirin.
   NOT: Bu adım, model cerrahisindeki nihai oklüzyonu sanal cerrahi plana aktarır. Eşleştirmeden sonra, diş konumları üç maksiller segmentin ve mandibular distal segmentin nihai konumunu belirler.
9. Yeniden konumlandırılan maksiller segmentler arasındaki örtüşen kemiği kaldırın. Eşleşmiş maksiller segmentleri, üç maksiller kemik segmentinin planlanan postoperatif konumu ve boyutu olarak tutun.
   NOT: Örtüşen alan, sanal cerrahi plana göre segment birleşimine izin vermek için kaldırılması gereken kemiği gösterir. Bu alanı komşu diş kökleri, nazal taban ve palatal kemik ile ilişkili olarak kontrol edin. Planlanan osteotomi ve kemik alım alanı, komşu diş köklerinin zarar görmesini önleyecek şekilde tasarlanmalı ve nazal taban, piriform açıklık, infraorbital bölge ve palatal kemik dahil olmak üzere önemli anatomik yapılarla ilişkili olarak dikkatle kontrol edilmelidir.
10. Üç maksiller segmenti sanal Le Fort I osteotomisinden sonraki orijinal konumlarına geri getirin. Segmentler arasındaki boşluğu planlanan kemik alım bölgesi olarak kullanın ve osteotomi ve kemik alım alanı için STL verilerini elde etmek amacıyla Boolean çıkarma işlemi gerçekleştirin (Şekil 1).
    NOT: Bu STL dosyası, osteotomi yuvalarının ve kılavuz sisteminin manyetik bağlantı bölgesinin tasarlanması için temel olarak kullanılmalıdır. Sonraki kılavuz tasarımı sırasında, kılavuz tabanı ve osteotomi yuvaları gerekli açık kemik alanıyla sınırlandırılmalı ve diş köklerine, nazal tabana, infraorbital bölgeye veya palatal yumuşak dokuya gereksiz yere uzatılmamalıdır.

3. Manyetik bağlantılı osteotomi kılavuz sisteminin tasarımı

NOT: İlk kılavuz bileşeninin tasarım iş akışı Şekil 2'de gösterilmiştir.

1. Kafatası ve kayıtlı üst diş dizisine sahip maksiller model, sanal Le Fort I osteotomisi sonrası maksilla, Le Fort I osteotomi hattı ve planlanan maksiller kemik çıkarma bölgesi dahil olmak üzere gerekli modelleri sanal cerrahi planlama yazılımından dışa aktarın.
   ​NOT: Tüm modelleri aynı koordinat sisteminde dışa aktarın. Dışa aktarma işleminden sonra modelleri hareket ettirmeyin, döndürmeyin veya yeniden hizalamayın; aksi takdirde bu durum kılavuz tasarımının doğruluğunu etkileyebilir.
2. Dışa aktarılan tüm modelleri, 3-matic Research 13.0 gibi bir 3B tasarım yazılımına aktarın.
3. Üst diş dizisiyle kaydedilmiş kafatası ve maksiller modeli kırpın ve sadece rehber tasarımı için gerekli olan infraorbital ve maksiller bölgeleri tutun (Şekil 2A).
   NOT: Modelin kırpılması, yazılımın hesaplama yükünü azaltabilir. Kılavuzun yerleşimi için yeterli maksiller kemik yüzeyi bırakın, ancak gereksiz kafatası yapılarını kaldırın.
4. Uygulayın Sarma/Kaplama kırpılmış maksiller modele işlevini (Şekil 2B).
   NOT: Sarma işlemi, kılavuz ile kemik yüzeyi arasında küçük bir boşluk oluşturur. Bu boşluk, cerrahi sırasında kılavuzun daha rahat yerleşmesine yardımcı olur. Temsili vakada, sarma yoluyla oluşturulan boşluk 1 mm'nin altında tutulmuştur. Boşluk; kılavuz uyumu, baskı doğruluğu ve klinik gereksinimlere göre ayarlanmalıdır.
5. Kullanın İşaretle ilk kılavuz bileşeninin taban alanını seçmeye yarayan fonksiyon (Şekil 2B).
   NOT: Beklenen nihai kılavuz kenarından biraz daha geniş bir bölge seçin ve kılavuzun tutunmasına yardımcı olabilecek stabil kemik alanlarını dahil edin. Piriform açıklık çevresindeki konkavite ve diğer düzensiz kemik yüzeyler, kemik destekli kılavuzun stabilitesini artırabilir. Daha geniş bir alan seçilmesi, kılavuz kenarının daha sonra tıraşlanmasına da olanak tanır.
6. Başlangıç kılavuz yüzeyini oluşturmak için seçilen bölgeyi çevreleyin (Şekil 2C).
   NOT: Bu sarılmış yüzey, bir sonraki adımda ters açılı bölgelerin (undercut) giderilmesinde kullanılacaktır.
7. Kılavuzun planlanan yerleştirme yönüne göre undercut'ları giderin (Şekil 2D).
8. Ters açısız yüzeyi ters çevirin ve ilk kılavuz bileşeninin katı tabanını oluşturmak için kalınlaştırın.
9. İlk kılavuz bileşeninin kenarını kesin (Şekil 2E).
10. Birinci kılavuz bileşeninin bilateral bağlantı bölgelerini düzeltmek için planlanan maksiller kemik alımı bölgesini kullanın (Şekil 3).
    NOT: Her bir bağlantı bölgesinin genişliği, ilgili birinci premolar bölgesindeki planlanan kemik kaldırma genişliği ile eşleşmelidir. Sadece kılavuz boyutunu küçültmek amacıyla bu bölgeyi daraltmayın. Gereksiz yumuşak doku refleksiyonu gerektirebileceği için bu bölgeyi aşırı derecede genişletmeyin.
11. Kırpılmış ilk kılavuz bileşenini sanal cerrahi planlama yazılımına aktarın.
12. Le Fort I osteotomi hattının aralığını ve genişliğini kılavuz tasarımına göre ayarlayın, Le Fort I osteotomisi için osteotomi yuvasını oluşturun ve intraoperatif titanyum vida fiksasyonu için birinci kılavuz bileşene fiksasyon delikleri ekleyin (Şekil 2F).
    NOT: Osteotomi yuvası, testere bıçağının girmesine izin verecek kadar geniş olmalı, ancak kılavuz etkisini kaybedecek kadar geniş olmamalıdır. Bu protokolde yuva genişliği 1 mm'dir. Fiksasyon delikleri stabil kemik bölgelerine yerleştirilmeli; osteotomi yuvası, diş kökleri veya planlanan fiksasyon plakaları ile çakışmamalıdır.
13. İkinci rehber bileşeni tasarlamak için, sanal Le Fort I osteotomisi sonrası maksillayı referans model olarak kullanın.
14. Kırpma, sarma, işaretleme, alt kesim giderme, ters çevirme ve kalınlaştırma dahil olmak üzere, yukarıda açıklanan yöntemin aynısını kullanarak ikinci kılavuz bileşeninin tabanını oluşturun (Şekil 4A–E).
15. İkinci kılavuz bileşeninin kenarını, planlanan palatal osteotomi ve kemik kaldırma bölgesine göre tıraşlayın.
    NOT: İkinci kılavuz bileşeninin genişliği, planlanan kemik kaldırma bölgesiyle uyumlu olmalıdır. Bu genişlik, sanal cerrahi plan tarafından belirlenir ve plan yeniden kontrol edilmeden değiştirilmemelidir.
16. Birinci kılavuz bileşeninin medial bağlantı alanını işaretleyin. İşaretlenen alandan bir yüzey oluşturun, bunu yeni bir parçaya kopyalayın ve ikinci kılavuz bileşeninin bağlantı katısını oluşturmak için kopyalanan bu yüzeyi kalınlaştırın (Şekil 4F ve Şekil 5).
    NOT: İkinci kılavuz bileşenin bağlantı katısı, birinci kılavuz bileşenin bağlantı bölgesiyle eşleşmelidir. Her iki bölge, bilateral birinci premolar bölgelerdeki planlanan kemik kaldırımı genişliğine uygun olmalıdır.
17. Kırpılmış ikinci kılavuz tabanı, nihai ikinci kılavuz bileşenini oluşturmak için bağlantı katısıyla birleştirin.

4. Neodimyum mıknatıs bağlantısının tasarımı

1. Birinci ve ikinci kılavuz bileşenler üzerindeki karşılıklı bağlantı yüzeylerini belirleyin.
2. Her bir kılavuz bileşen üzerine, neodimyum mıknatısların boyutuna göre iki adet mıknatıs yuvası tasarlayın.
   NOT: Bu protokolde, her bir yuva 3 mm çapında ve 1,5 mm kalınlığında bir neodimyum mıknatıs için tasarlanmıştır. Yuva boyutu gerçek mıknatıs boyutuyla eşleşmelidir. İki kılavuz bileşen üzerindeki eşleşen yuvalar hassas bir şekilde hizalanmalıdır. Yuvalar çok sığ olursa, mıknatıslar dışarı çıkabilir ve kılavuz bağlantısını engelleyebilir. Yuvalar çok derin veya yanlış hizalanmış olursa, manyetik çekim veya kılavuz oturtma işlemi etkilenebilir.
3. Her iki kılavuz bileşen üzerinde nihai mıknatıs yuvalarını oluşturmak için Boolean çıkarma veya benzeri bir kesme işlevi kullanın (Şekil 6).

5. 3D baskı ve mıknatıs montajı

1. Nihai rehber tasarımını STL formatında dışa aktarın.
2. Birinci ve ikinci rehber bileşenlerini biyouyumlu cerrahi rehber reçinesi kullanarak 3B yazıcı ile basın.
   NOT: Bu protokolde, rehber bileşenleri 5760 × 3600 piksel çözünürlükte biyouyumlu bir cerrahi rehber reçinesi kullanılarak basılmıştır. Baskı malzemesi ve parametreleri, yazıcı üreticisinin talimatlarına ve ameliyat içi cerrahi rehber üretimine yönelik kurumsal gerekliliklere göre seçilmelidir.
3. Destek yapılarını kaldırın ve üretici talimatlarına göre işlem sonrası işlemleri tamamlayın. Rehber bileşenlerini üretici tarafından önerilen temizleme maddesiyle temizleyin, kurutun ve her bir yüzeyi bir kürleme ünitesinde son kürlemeden geçirin. Son kürlemeden sonra, rehber yüzeyindeki kalıntı destek izlerini cilalayın.
   NOT: Temsili vakada, her yüzey için 2 dk boyunca son kürleme yapılmıştır. Son kürleme süresi; kullanılan reçine malzemesine, yazıcıya ve kürleme ünitesine bağlı olarak değişebilir. İşlem sonrası işlemleri tamamladıktan sonra osteotomi yuvalarını, rehber tabanını ve mıknatıs kanallarını dikkatlice inceleyin. Bu bölgelerde kalan reçine veya destek malzemesi, rehberin yerleşmesini veya manyetik bağlantıyı etkileyebilir. Cilalama işlemi, kalıntı destek izleri ve fonksiyonel olmayan yüzeylerle sınırlandırılmalıdır; osteotomi yuvaları, rehber tabanı ve mıknatıs kanalları değiştirilmemelidir.
4. Ayırılan kanallara 3 mm çapında ve 1.5 mm kalınlığında dört adet neodimyum mıknatıs yerleştirin.
5. Mıknatısları kanallara güvenli bir şekilde yapıştırın.
   NOT: Yapıştırmadan önce tüm mıknatısların polaritesini tekrar onaylayın. Bu protokolde mıknatıslar, diş hekimliği reçine simanı kullanılarak rehber kanallarına yapıştırılmıştır. Reçine simanı, üreticinin talimatlarına göre uygulanmalı ve polimerize edilmelidir. Yapıştırma işleminden sonra, iki rehber bileşeninin sorunsuz şekilde bağlanıp bağlanmadığını ve stabil kalıp kalmadığını test edin. Ameliyat içi kullanım öncesinde mıknatıs tutulumunu ve yapışma stabilitesini doğrulamak için yapıştırılan mıknatıslar sterilizasyondan sonra da incelenmelidir.
6. Tamamlanan rehber sistemini 3B yazıcıyla basılmış maksiller model üzerinde test edin (Şekil 7).
7. Birinci rehber bileşeninin, belirgin bir sallanma veya girişim olmaksızın maksiller kemik yüzeyine uyum sağladığını doğrulayın.
8. İkinci rehber bileşenini birinci rehber bileşenine bağlayın ve manyetik bağlantının stabil olduğunu doğrulayın.
   NOT: Rehber sorunsuz bir şekilde yerleşmiyorsa; rehber tabanını, yumuşak doku açıklığını, mıknatıs derinliğini ve bağlantı yüzeyini kontrol edin. Fonksiyonel olmayan küçük kenarlar sterilizasyondan önce düzeltilebilir, ancak sanal cerrahi plan tekrar kontrol edilmeden osteotomi yuvaları ve kemik alımıyla ilgili bağlantı bölgesi değiştirilmemelidir.
9. Cerrahi işlemden önce rehber sistemini onaylanmış klinik sterilizasyon protokolüne göre sterilize edin.
   NOT: Bu protokolde, monte edilmiş rehber sistemi ameliyat içi kullanım öncesinde düşük sıcaklıklı hidrojen peroksit plazma sterilizasyonu kullanılarak sterilize edilmiştir. Sterilizasyon yöntemi; reçine malzemesine, mıknatıs özelliklerine, yapıştırıcı uyumluluğuna ve ameliyat içi kullanım için kurumsal gerekliliklere göre seçilmelidir. Sterilizasyondan sonra, rehber bütünlüğünü, mıknatıs tutulumunu ve manyetik bağlantının stabilitesini doğrulamak için tüm rehber-mıknatıs düzeneğini inceleyin. Mıknatıslar laboratuvar testlerinde veya klinik hazırlıkta yeniden kullanılıyorsa, yeniden kullanım kurumsal sterilizasyon ve enfeksiyon kontrol kurallarını takip etmelidir. Kaplama hasarı, korozyon veya tutulum azalması olan mıknatıslar yeniden kullanılmamalıdır.

6. Kılavuz sisteminin intraoperatif uygulaması

1. Ortognatik cerrahiyi, planlanan cerrahi prosedüre uygun olarak genel anestezi altında gerçekleştirin.
   NOT: Temsili vakada cerrahi prosedür; üç segmentli Le Fort I osteotomisi, bilateral sagittal split ramus osteotomisi ve çift aşamalı genioplasti içeriyordu.
2. Cerrahi plana göre bilateral maksiller birinci premolarları çekin.
3. Maksiller osteotomi alanını açığa çıkarın.
4. Birinci kılavuz bileşeni, açığa çıkarılan maksiller kemik yüzeyine yerleştirin (Şekil 8A).
5. Birinci kılavuz bileşenini, önceden tasarlanmış fiksasyon delikleri üzerinden titanyum vidalarla sabitleyin.
6. Le Fort I osteotomisini, birinci kılavuz bileşeninin osteotomi yuvası boyunca gerçekleştirin (Şekil 8B).
7. Le Fort I osteotomisini tamamladıktan sonra maksillayı aşağı doğru kırın (downfracture).
8. Maksiller downfracture işleminden sonra, ikinci kılavuz bileşeni yerleştirin ve bunu birinci kılavuz bileşenine manyetik olarak bağlayın (Şekil 8C).
   1. Segmental osteotomiyi gerçekleştirmeden önce, ikinci kılavuz bileşeninin tam olarak oturduğunu ve manyetik bağlantının stabil olduğunu onaylayın.
   2. Birinci kılavuz bileşeni titanyum vidalarla maksillaya sabit kaldığından, ikinci bileşeni önceden tanımlanmış manyetik arayüz ve açığa çıkan palatal kemik yüzeyi ile teması yoluyla stabilize edin.
   3. Osteotomi öncesinde, kılavuz ile kemik yüzeyi arasında yumuşak doku, kan pıhtısı veya kemik kalıntısı kalmadığından emin olun. Stabil bir oturtma sağlanamıyorsa, ikinci bileşeni zorlayarak yerleştirmeyin.
9. İnterdental ve palatal osteotomileri, ikinci kılavuz bileşenin yönlendirmesi altında gerçekleştirin (Şekil 8D).
10. Kılavuzlu osteotomileri tamamladıktan sonra kılavuz sistemini çıkarın ve kalan ortognatik işlemlere cerrahi plan uyarınca devam edin.

7. Ameliyat sonrası doğruluk değerlendirmesi

1. Postoperatif maksillofasiyal modeli, preoperatif rekonstrüksiyon için kullanılan 3B rekonstrüksiyon yazılımı ile postoperatif BT verilerinden yeniden oluşturun ve oluşturulan modeli STL formatında dışa aktarın. Preoperatif model rekonstrüksiyonunda kullanılan segmentasyon eşik değerini kullanın.
   NOT: Temsili vakada, preoperatif planlama ile postoperatif doğruluk değerlendirmesi arasında tutarlılığı sağlamak amacıyla, postoperatif BT modeli preoperatif model ile aynı eşik aralığı olan 226–31743 HU kullanılarak yeniden oluşturulmuştur.
2. Postoperatif modeli ve preoperatif sanal cerrahi tasarımı, Geomagic Wrap 2021 gibi bir 3B veri analiz yazılımına aktarın.
3. Stabil, ameliyat edilmemiş kraniofasiyal bölgeleri referans alanı olarak kullanarak postoperatif modeli preoperatif sanal cerrahi tasarıma kaydedin (register edin).
   NOT: Ameliyat edilen maksiller segmentler kayıt referansı olarak kullanılmamalıdır. Referans alanı; nasion (N), infraorbital rim/orbitale (Or) ve dış kulak yolu üst kenarı/porion (Po) çevresindeki bölgeler gibi cerrahi işlemden etkilenmemiş stabil bölgelerden seçilmelidir.
4. Kaydı takiben, ilgi bölgesini (ROI) seçin ve postoperatif model ile preoperatif sanal cerrahi tasarım arasında yüzey sapma analizi gerçekleştirin.
5. Planlanan ve postoperatif yüzeyler arasındaki sapmayı görselleştirmek için bir renk haritası oluşturun. Yazılım tarafından sağlanan maksimum mesafe, ortalama mesafe, standart sapma ve RMS tahminini kaydedin.
   NOT: Ortalama mesafe pozitif ve negatif sapmalardan etkilenebileceği için, ortalama mesafe ve RMS tahmini ayrı ayrı raporlanmalıdır. Varsa, maksimum pozitif ve negatif sapmaları ayrı ayrı kaydedin. Bu protokolde ilgi bölgesi, tüm maksiller segmentlerin nihai konumundan ziyade osteotomi bölgesine ve görünür osteotomi kenarlarına odaklanmaktadır.
6. Gözlemciler arası tekrarlanabilirliği değerlendirmek için, aynı eğitimli gözlemci belirli bir zaman aralığından sonra kayıt, ROI seçimi ve sapma analizini tekrarlamıştır. Mutlak uyum için iki yönlü karma etkiler modeli kullanılarak sınıf içi korelasyon katsayıları hesaplanmıştır.

Sonuçlar

Bu iş akışı kullanılarak, üç segmentli Le Fort I osteotomisi için hastaya özgü sanal bir cerrahi plan ve manyetik olarak birbirine bağlanan bir osteotomi kılavuz sistemi tamamlanmıştır. Kompozit bir iskelet-dental model oluşturmak için ameliyat öncesi BT verileri ve dental model taramaları entegre edilmiştir. Temsili vakada, aşırı maksiller ark genişliğine sahip bir hastada ark genişliğinin azaltılması için sanal planlama yapılmıştır. Bilateral birinci premolar çekim bölgeleri interdental osteotomi bölgeleri olarak kullanılmış; palatal osteotomi hattı ve kama şeklinde kemik çıkarma alanı, final oklüzyona ve planlanan segment pozisyonlarına göre tasarlanmıştır. Osteotomi hatları kesinleştirildikten sonra, kılavuz sistemi 3-matic Research 13.0 ile tasarlanmıştır. İlk kılavuz bileşeni Le Fort I osteotomisini ve interdental osteotomileri yönlendirmek için, ikinci kılavuz bileşeni ise maksiller downfracture sonrası palatal osteotomiyi yönlendirmek için tasarlanmıştır. Neodimyum mıknatıslar için çapı yaklaşık 3 mm ve derinliği 1.5 mm olan yuvalar ayrılmıştır. Üç boyutlu basımın ardından, dört neodimyum mıknatıs kılavuz bileşenlerine yerleştirilmiş ve yapıştırılmıştır. Tamamlanan kılavuz, stabil bir manyetik bağlantı göstermiş ve basılı maksiller model üzerine belirgin bir sallanma veya girişim olmaksızın oturtulabilmiştir.

Postoperatif doğruluk değerlendirmesi, CT verilerinden postoperatif maksillofasiyal modelin yeniden oluşturulması ve Geomagic Wrap 2021 gibi üç boyutlu veri analiz yazılımları kullanılarak preoperatif sanal cerrahi tasarım üzerine çakıştırılmasıyla gerçekleştirilmiştir. Bu protokol ile tedavi edilen beş hastada, osteotomi bölgesi ve görünür osteotomi sınırları etrafındaki lokal yüzey sapmasını değerlendirmek için renk haritası analizi kullanılmıştır. Temsili vakada, görünür osteotomi sınırlarına komşu bölgeler renk haritasında ağırlıklı olarak yeşilden siyana kadar değişmekte olup, bu durum yaklaşık 0.5–0.9 mm'lik lokal yüzey sapmalarına karşılık gelmektedir (Şekil 9). Birincil ROI tabanlı yüzey sapma analizi; 0.379 mm ortalama işaretli sapma, sırasıyla 1.133 mm ve -0.865 mm ortalama pozitif ve negatif sapmalar, 1.321 mm standart sapma, 1.374 mm karekök ortalama kare (RMS) sapması ve sırasıyla 3.560 mm ve -3.560 mm maksimum pozitif ve negatif sapmalar vermiştir. Bu kantitatif parametreler, postoperatif segment konumlandırmasından önemli ölçüde etkilenebilir ve osteotomi hattı aktarım doğruluğunun doğrudan ölçümleri olarak yorumlanmamalıdır. Diğer dört hastada da benzer osteotomi bölgesi sapma modelleri gözlemlenmiş ve osteotomi sınırları etrafındaki lokal sapmalar benzer bir yaklaşık aralık göstermiştir. Tekrarlanan ilgi alanı (ROI) tabanlı sapma analizleri, ICC değerleri > 0.90 ile mükemmel gözlemci içi tekrarlanabilirlik göstermiştir. Bu protokol ile tedavi edilen beş hastanın tamamında postoperatif oklüzyon ve yüz profili iyileşmiş, rehber yerleşimi sorunsuz tamamlanmış ve herhangi bir intraoperatif rehber modifikasyonuna veya rehber kaynaklı başarısızlığa gerek duyulmamıştır. İzlem sırasında rehberle ilişkili herhangi bir komplikasyon, diş kökü yaralanması, enfeksiyon, yara ayrışması (dehisens) veya nüks gözlemlenmemiştir.

Şekil 1: Üç segmentli Le Fort I osteotomisi için sanal cerrahi planlama. (A) Üç segmentli Le Fort I osteotomisi planlaması için kullanılan sanal maksiller modelin palatal görünümü. Yeşil alan, planlanan osteotomi ve kemik çıkarma bölgesini göstermektedir. (B) Planlanan osteotomi ve kemik çıkarma bölgesinin lateral görünümü. Diş köklerini görselleştirmek için maksiller kemik segmentleri şeffaf hale getirilmiş olup, bitişik kökler ile planlanan osteotomi bölgesi arasındaki ilişki gösterilmiştir. (C) Kemik çıkarma bölgesinin izole görünümü. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Şekil 2: İlk rehber bileşeninin tasarım iş akışı. (A) Kayıtlı üst diş dizisine sahip kafatası ve maksiller model, yalnızca rehber tasarımı için gerekli olan infraorbital ve maksiller bölgeleri tutacak şekilde kırpıldı. (B) Kırpılmış maksiller model sarıldı (wrapped) ve ilk rehber bileşeninin taban alanı Mark fonksiyonu kullanılarak seçildi. (C) İlk rehber yüzeyini oluşturmak için seçilen bölge sarıldı. (D) Rehberin planlanan yerleştirme yönüne göre undercutlar (ters açılar) giderildi. (E) Underscut içermeyen yüzey ters çevrildi, kalınlaştırıldı ve ilk rehber bileşeninin katı tabanını oluşturmak için kırpıldı. (F) İntraoperatif osteotomi kılavuzluğu ve titanyum vida fiksasyonu için ilk rehber bileşenine Le Fort I osteotomi slotu ve fiksasyon delikleri eklendi. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Şekil 3: Birinci rehber bileşenin bağlantı bölgelerinin tasarımı. (A,B) Bilateral bağlantı bölgeleri, planlanan maksiller kemik alım bölgesine göre kırpılmıştır. Her bir bağlantı bölgesinin genişliği, ilgili birinci premolar bölgesindeki planlanan osteotomi ve kemik alım genişliği ile eşleştirilmiştir. (C) Birinci rehber bileşenin osteotomi yuvasını, titanyum vida tespit deliklerini ve planlanan kemik alım bölgesini gösteren frontal görünümü. Yeşil alan planlanan kemik alım bölgesini, kırmızı “W” planlanan genişliğini, turuncu kesikli çizgi osteotomi hattını ve mavi oklar titanyum vida tespit deliklerini göstermektedir. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Şekil 4: İkinci kılavuz bileşenin tasarım iş akışı. (A–E) İkinci kılavuz bileşenin tabanı; kırpma, sarma, işaretleme, alt kesim giderme, tersine çevirme ve kalınlaştırma dahil olmak üzere ilk kılavuz bileşenle aynı iş akışı kullanılarak oluşturulmuştur. Daha sonra ikinci kılavuz bileşenin kenarı, planlanan palatal osteotomi ve kemik kaldırma bölgesine göre düzeltilmiştir. (F) İlk kılavuz bileşenin medial bağlantı alanı işaretlenmiş ve ikinci kılavuz bileşenin bağlantı katısını oluşturmak için kullanılmıştır. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Şekil 5: İkinci kılavuz bileşeninin bağlantı bölgesinin tasarımı. (A,B) Birinci kılavuz bileşeninin medial bağlantı alanı işaretlendi ve işaretlenen yüzey yeni bir parçaya kopyalandı. Bu kopyalanan yüzey, daha sonra ikinci kılavuz bileşeninin bağlantı katısını oluşturmak için kalınlaştırıldı. Bağlantı katısı, birinci kılavuz bileşeninin bağlantı yüzeyine ve planlanan kemik kaldırma genişliğine karşılık gelecek şekilde tasarlandı. (C) Planlanan palatal osteotomi ve kemik kaldırma bölgesini gösteren ikinci kılavuz bileşeninin üstten görünümü. Yeşil alan planlanan kemik kaldırma bölgesini, turuncu kesikli çizgi ise palatal osteotomi hattını belirtmektedir. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Şekil 6: İki kılavuz bileşenin mıknatıs yuvası tasarımı. Birinci ve ikinci kılavuz bileşenlerin karşılıklı bağlantı bölgelerinde, Boolean çıkarma işlemi kullanılarak mıknatıs yuvaları oluşturulmuştur. Şekil, tamamlanan kılavuz bileşenlerin medial taraflarını göstermektedir. Bir taraf, neodimyum mıknatısların yerleşimini simüle etmek için sarı modellerle doldurulmuşken, diğer taraf doğrudan ayrılmış mıknatıs yuvalarını göstermektedir. Mavi oklar, ayrılmış mıknatıs yuvalarını belirtmektedir. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayınız.

Şekil 7: Basılı kılavuz sistemi ile nihai dijital tasarım arasındaki karşılaştırma. (A–D) Üst sıra, neodimyum mıknatıs montajı sonrası üç boyutlu basılmış kılavuz bileşenlerini ve basılı maksiller model üzerine yerleştirilmiş tamamlanmış kılavuz sistemini göstermektedir. (E–H) Alt sıra, kılavuz bileşenlerinin karşılık gelen nihai dijital tasarımlarını ve sanal maksiller model üzerindeki bağlantılarını göstermektedir. Tamamlanmış basılı kılavuz sistemi dijital tasarımla uyumluydu ve cerrahi öncesinde maksiller model üzerine yerleştirilebildi. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Şekil 8: Birinci ve ikinci kılavuz bileşenlerin ardışık intraoperatif kullanımı. (A) İnsizyon ve mukoperiostal flep kaldırılmasının ardından, Le Fort I osteotomisi gerçekleştirilmeden önce birinci kılavuz bileşen açığa çıkan maksiller kemik yüzeyine oturtulmuş ve fiksasyon delikleri aracılığıyla titanyum vidalarla sabitlenmiştir. Sarı ok birinci kılavuz bileşeni, mavi ok ise titanyum fiksasyon vidasını göstermektedir. (B) Birinci kılavuz bileşen yönlendirmesi sonrası tamamlanan Le Fort I osteotomi hattı. (C) Maksiller downfracture sonrası ikinci kılavuz bileşenin oturtulması ve birinci kılavuz bileşene manyetik bağlantısı. Sarı ok ikinci kılavuz bileşeni, mavi ok ise neodimyum mıknatısları içeren manyetik arayüzü göstermektedir. (D) İki kılavuz bileşenin ardışık kullanımı sonrası tamamlanan interdental osteotomi hatları ve palatal osteotomi hattı gösterilmektedir. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Şekil 9: Planlanan ve postoperatif modellerin üst üste getirilmesi ve renk haritası analizi. Postoperatif BT tabanlı kraniyomaksillofasiyal model, stabil ve ameliyat edilmemiş kraniyofasiyal bölgeler referans alanı olarak kullanılarak preoperatif sanal cerrahi tasarıma kaydedilmiştir. Stabil referans bölgeler ağırlıklı olarak yeşilken, yeniden konumlandırılan maksiller segmentler ve fiksasyon bölgeleri daha büyük sapmalar göstermiştir. Le Fort I ve segmental osteotomi bölgeleri, renk skalası ile yapılan görsel karşılaştırmaya dayanarak yaklaşık 0.5–0.9 mm'lik tahmini bir lokal yüzey sapma büyüklüğüne karşılık gelen ağırlıklı olarak yeşil ile mavi arasındadır. Bu değer, doğrudan hesaplanmış bir ortalama sapmadan ziyade renk haritası tabanlı yaklaşık bir tahmini temsil eder ve postoperatif segment konumlandırmasından etkilenebilir. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayınız.

Tartışma

Üç segmentli Le Fort I osteotomisi, tek parçalı Le Fort I osteotomisine göre daha karmaşıktır. Bu prosedürde maksilla sadece mobilize edilmekle kalmaz, aynı zamanda ayrı kemik segmentlerine bölünür. Segmentasyondan sonra, stabil bir postoperatif oklüzyon ve planlanan transvers düzeltmeyi sağlamak için her bir maksiller segment yeniden konumlandırılmalıdır^7,8. Bu nedenle, bu prosedürün doğruluğu iki ana adıma bağlıdır: nihai segment konumlarının doğru preoperatif planlaması ve planlanan osteotomi hatları ile kemik kaldırma alanlarının intraoperatif olarak doğru transferi^4,9. Bu protokolde açıklanan manyetik bağlantılı kılavuz sistemi, sanal cerrahi planlamayı ardışık intraoperatif kılavuz uygulamasıyla ilişkilendirerek bu iki adımı desteklemek için tasarlanmıştır. İlk kritik adım, sanal cerrahi planı stabil bir postoperatif oklüzyon üzerine kurmaktır. Bu protokolde, üç segmentli Le Fort I osteotomisi sonrası postoperatif oklüzyonun doğrudan görsel ve manuel onayını sağlamak için model cerrahisi ve dental model montajı kullanılır¹⁰. Oklüzyon onaylandıktan sonra, her bir segmentin nihai konumu yazılımda belirlenebilir. Alveoler ve palatal kemik kaldırma miktarı, sadece görsel tahminle değil, nihai segment konumlarına göre planlanmalıdır. Kılavuz tasarımından önce, osteotomi hatları komşu diş kökleri, nazal taban ve palatal kemik ile ilişkisi açısından kontrol edilmelidir. Bu adım, çevre yapılardaki yaralanma riskini azaltmayı ve planlanan kemik kaldırma alanının operasyon sahasına kontrollü transferini kolaylaştırmayı amaçlar. Eğer osteotomi hattı bir diş köküne çok yakınsa veya planlanan palatal kemik kaldırma işlemi ark genişliğini azaltmak için yetersizse, kılavuz basılmadan önce sanal plan ayarlanmalıdır. İkinci kritik adım, kemik destekli kılavuzun stabil bir şekilde yerleştirilmesidir. Diş destekli kılavuzların aksine, kemik destekli kılavuzların tutuculuk için daha az anatomik undercut alanı olabilir. Bu nedenle, kılavuz tabanı mümkün olduğunda stabil ve düzensiz kemik alanlarına kadar genişletilmelidir. Maksillada, piriform açıklık etrafındaki konkavite ve diğer düzensiz kemik yüzeyler kılavuz konumlandırmasını iyileştirmeye yardımcı olabilir¹¹. Sadece düz bir kemik yüzeyine yerleştirilen bir kılavuz tabanı, osteotomi sırasında sallanma veya yer değiştirme riskini artırabilir. Bu nedenle, osteotomi öncesinde kılavuz stabilitesi ve aşamalı bileşen montajı doğrulanmalı; kılavuz sallanması, manyetik bağlantı ve bileşen yerleşimiyle ilgili ayrıntılı sorun giderme işlemleri ise ayrıca ele alınmalıdır. Bu planlama ve intraoperatif transfer adımlarının yanı sıra, postoperatif değerlendirme, protokolün başarıyla uygulanıp uygulanmadığını değerlendirmek için önemli bir temel sağlar. Bu değerlendirmedeki bir diğer kritik adım, postoperatif doğruluğun kılavuz sisteminin amacına göre yorumlanmasıdır. Bu kılavuz, planlanan osteotomi hatlarını ve kemik kaldırma bölgelerini transfer etmek için tasarlandığından, osteotomi bölgesi transferi; segment yerleşimi, fiksasyon, postoperatif plaklar ve model rekonstrüksiyonundan etkilenebilen genel maksiller segment yeniden konumlandırmasından ayırt edilmelidir. Tamlık adına kantitatif ROI tabanlı yüzey sapma parametreleri bildirilmiş olsa da, bu değerler aynı zamanda postoperatif segment konumlandırmasının etkilerini yansıtabilir ve bu nedenle osteotomi hattı transfer doğruluğunun doğrudan ölçümleri olarak yorumlanmamalıdır. Buna göre, bu protokoldeki renk haritası bulguları, genel maksiller segment konumlandırma doğruluğunun doğrudan kanıtı olarak değil, planlanan ve postoperatif osteotomi bölgeleri arasındaki lokal yüzey uyumunun ön değerlendirmesi olarak kabul edilmelidir.

Manyetik kılavuz sisteminin intraoperatif kullanımı öncesinde çeşitli güvenlik kontrolleri, modifikasyonlar ve sorun giderme adımları değerlendirilmelidir. Manyetik bağlantı, kılavuz sisteminin aşamalı uygulamasını kolaylaştırmak için kullanılır. Küçük neodimyum mıknatıslar, sınırlı bir alanda yeterli çekim kuvveti sağlayabilir ve tıbbi ile dental uygulamalarda kullanılmışlardır^12,13,14. Bu protokolde mıknatıslar, kılavuz bileşenlerine gömülüdür ve implante edilmiş aktif cihazlar olarak kullanılmazlar. Bununla birlikte, manyetik güvenlik yine de göz önünde bulundurulmalıdır. Ortognatik cerrahi genellikle genç yetişkinlere uygulandığından, bu hasta popülasyonunda kalp pilleri, implante edilebilir kardiyoverter-defibrilatörler ve diğer manyetik hassasiyeti olan implante cihazlar nadirdir^15,16. Yine de hastalar cerrahi öncesinde taranmalıdır. Bu tür cihazların mevcut olması durumunda, manyetik bileşenlerin kullanımı anesteziyolog, kardiyolog ve cerrahi ekiple görüşülmelidir^17,18. Manyetik hassasiyeti olan implante cihazlara sahip hastalarda, ilgili uzman ekip tarafından onaylanmadığı sürece, manyetik olmayan bir kılavuz tasarımı veya alternatif bir yönlendirme yöntemi düşünülmelidir. Önceki çalışmalar, sterilizasyonun neodimyum mıknatısların tutunma kuvvetini belirgin şekilde azaltmadığını öne sürmüştür¹⁹. Ancak, komple kılavuz-mıknatıs düzeneği sterilizasyondan sonra ve intraoperatif kullanım öncesinde kontrol edilmelidir. Mıknatıslar kılavuz bileşenlerine gömülü olsa ve açık cerrahi sahada sadece kısa bir süre için kullanılsa da, koruyucu kaplamaları hasar gördüğünde neodimyum demir bor (NdFeB) mıknatıslar korozyona uğrayabileceği için korozyon riski yine de dikkate alınmalıdır²⁰. Mıknatıs sayısı, konumu, polaritesi, yönelimi ve tutunması, üç boyutlu yazdırılmış model üzerindeki preoperatif testler sırasında doğrulanmalıdır. Yanlış mıknatıs polaritesine, mıknatıs gevşemesine, yapışma hatasına, kaplama hasarına, korozyona, sallanmaya veya dengesiz oturmaya sahip herhangi bir kılavuz bileşeni kullanılmamalı ve cerrahi öncesinde yeniden üretilmelidir. Hastaya özel kılavuz tek kullanımlık olsa da, izin verildiği takdirde mıknatıs yeniden kullanımı kurumsal yeniden işleme ve enfeksiyon kontrol kurallarına uymalı; kaplama hasarı, korozyon veya azalmış tutunma gösteren mıknatıslar atılmalıdır. Bu kılavuz sisteminde, manyetik bağlantı bölgesinin genişliği, segmental osteotomide planlanan kemik çıkarma genişliğine karşılık gelir. Osteotomi genişliği postoperatif oklüzyon ve nihai segment pozisyonları ile belirlendikten sonra, bu genişlik sadece kılavuz hacmini azaltmak amacıyla değiştirilmemelidir. Bu nedenle, neodimyum mıknatısların boyutu ve sayısı; mevcut bağlantı alanı, kılavuz kalınlığı ve yumuşak doku ekspozisyonunun derecesi ile sınırlıdır. Preoperatif testler sırasında manyetik bağlantı stabil değilse, öncelikle bağlantı yüzeyi, mıknatıs yönelimi, mıknatıs derinliği ve kılavuz uyumu kontrol edilmelidir. Sadece mıknatıs boyutunu veya sayısını artırmak, kılavuzu daha hantal hale getirebilir ve daha geniş yumuşak doku refleksiyona ihtiyaç duyulmasına neden olabilir. Kılavuzun yerleştirilmesi veya çıkarılması zorsa, dış kontur ve fonksiyonel olmayan kenarlar tıraşlanabilir, ancak sanal cerrahi plan yeniden kontrol edilmeden osteotomi yuvaları ve kemik çıkarma ile ilgili bağlantı bölgesi değiştirilmemelidir. Kılavuz intraoperatif olarak sallanırsa veya maksiller downfracture sonrası ikinci bileşen oturmazsa, kılavuz pozisyona zorlanmamalıdır. Kılavuz yeniden oturtulmadan önce yumuşak doku interpozisyonu, eksik kemik ekspozisyonu, kan pıhtısı, kemik debrisi, birinci bileşen stabilitesi ve mıknatıs yönelimi kontrol edilmelidir. Stabil oturma sağlanamazsa kılavuzdan vazgeçilmeli ve alternatif bir yönlendirme yöntemi kullanılmalıdır. Palatal osteotomi hattı belirsizse, işleme devam etmeden önce ekspozisyon, irrigasyon, hemostaz ve yumuşak doku retraksiyonu iyileştirilmelidir. Osteotomi sırasında bir mıknatıs yerinden çıkarsa veya rezin kılavuz kırılırsa, kılavuz derhal çıkarılmalı ve yara kapatılmadan önce tüm mıknatıslar veya kılavuz parçaları geri alınmalı ve sayılmalıdır. Mümkün olduğunda, hastaya özel kılavuzun sterilize edilmiş bir yedek kopyası hazırlanmalıdır; aksi takdirde osteotomi, preoperatif plan, anatomik işaretler veya mevcut başka bir yönlendirme yöntemi kullanılarak tamamlanmalıdır. Palatal osteotominin geleneksel bir frez veya testere ile yapılması zorsa, ultrasonik kemik skalpeli düşünülebilir. Sert damak ince ve yoğun olduğundan ve palatal yumuşak doku da ince olduğundan bu yöntem faydalı olabilir. Piezoelektrik aletler, mineralize dokuyu yumuşak doku yaralanması riskini azaltarak kesebilir ancak kesme hızı daha yavaş olabilir^21,22. Isı oluşumunu azaltmak için yeterli irrigasyon kullanılmalıdır²³. Ek olarak, üç boyutlu baskı için kullanılan rezin materyali kırılgan olabilir ve aşırı intraoperatif kuvvet altında kırılabilir²⁴. Gelecekteki çalışmalarda, doğruluğu, maliyeti, üretilebilirliği ve klinik uygulanabilirliği daha fazla değerlendirme gerektirse de, kılavuz sisteminin mekanik dayanıklılığını artırmak için titanyum alaşımlı baskı gibi metal üç boyutlu baskı yöntemleri düşünülebilir^25,26.

Bu yöntemin birkaç sınırlaması bulunmaktadır. Tasarım prensibi farklı üç segmentli Le Fort I osteotomi modellerine uyarlanabilse de, bu protokoldeki temsili uygulama, bilateral birinci premolar çekim bölgeleri aracılığıyla ark genişliğinin azaltılmasına odaklanmaktadır. İş akışının diğer segmentasyon modellerine veya transvers genişletme vakalarına uygulanmasından önce daha fazla doğrulama yapılması gerekmektedir. Ek olarak, ikinci rehber bileşeni, maksiller downfracture sonrası hala yeterli ekspozisyon ve stabil yerleşime ihtiyaç duymaktadır. Yetersiz ekspozisyon veya stabil olmayan yerleşim, palatal osteotominin doğruluğunu etkileyebilir. Son olarak, mevcut protokol temel olarak osteotomi hattının aktarımını ve rehber uygulanabilirliğini değerlendirmektedir. Bu yöntemin operasyon süresini, kanamayı, postoperatif şişliği veya komplikasyonları azalttığını kanıtlamamaktadır. Bu sonuçlar, daha geniş örneklemli ve karşılaştırmalı tasarımlara sahip gelecekteki klinik çalışmalarda değerlendirilmelidir.

Serbest elle işaretlemeyle karşılaştırıldığında, bu yöntem sanal osteotomi planını hastaya özel bir intraoperatif kılavuza dönüştürür. Bu yöntem, üç segmentli Le Fort I osteotomisi sırasında görsel kestirimleri, tekrarlanan kemik tıraşlamaları ve ampirik ayarlamaları azaltabilir⁶. Osteotomi hatlarının ve kemik çıkarma alanlarının cerrahi öncesinde tanımlanmasıyla, kılavuz ayrıca gereksiz kemik kaybını azaltabilir ve segment birleştirmenin kontrol edilebilirliğini artırabilir. Geleneksel tek parçalı kılavuzlarla karşılaştırıldığında, bu yöntemin temel avantajı aşamalı modüler tasarımıdır. İlk kılavuz bileşeni, maksiller downfracture öncesinde Le Fort I osteotomisini ve interdental osteotomileri yönlendirmek için kullanılır. İkinci bileşen ise downfracture sonrası palatal osteotomiyi yönlendirmek için bağlanır. Bu sıralama, üç segmentli Le Fort I osteotomisinin cerrahi iş akışıyla uyumludur ve tek bir kılavuzun farklı cerrahi koşullar altında kullanılmasını önler. Segmental Le Fort I osteotomisinde palatal mukoza, descending palatine vaskülaritesi ve segment perfüzyonunun korunması kritik olduğundan, bu aşamalı yaklaşım gereksiz ekspozisyonu ve manipülasyonu azaltarak vasküler koruyucu cerrahi prensipleri desteklemeye yardımcı olabilir. Bununla birlikte, bu protokolde segment perfüzyonu doğrudan değerlendirilmemiştir. Hastaya özel tasarım ayrıca, nihai oklüzyona ve segment pozisyonlarına göre sol ve sağ kemik çıkarma genişliklerinin ayrı ayrı planlanmasına olanak tanır. Bu nedenle kılavuz sistemi, özellikle ark genişliğinin azaltılmasını gerektiren aşırı maksiller ark genişliğine sahip hastalarda, üç segmentli Le Fort I osteotomisinde yaygın görülen asimetrik kemik çıkarmaya uyum sağlayabilir.

Genel olarak bu yöntem; sanal cerrahi planlama, dijital kılavuz tasarımı, üç boyutlu yazdırma, mıknatıs montajı ve intraoperatif uygulamayı birbirine bağlayan tekrarlanabilir bir iş akışı sunmaktadır. Bu yöntem, cerrahların planlanan osteotomiyi daha tutarlı bir şekilde aktarmalarına yardımcı olabilir ve cerrahi eğitim için de faydalı olabilir. Gelecekteki çalışmalar, bu yöntemin operasyon süresini, cerrahi travmayı ve komplikasyonları azaltıp azaltmadığını belirlemek için serbest el osteotomisi veya geleneksel kılavuzlarla karşılaştırmalıdır.

Malzemeler

Bu makalede kullanılan malzemelerin listesi

Ad	Şirket	Katalog numarası	Yorumlar
3-matic Research 13.0	Materialise	Versiyon 13.0	Kırpma, sarma, işaretleme, ters açıların giderilmesi, tersine çevirme, kalınlaştırma, düzeltme ve Boolean işlemleri dahil olmak üzere rehber bileşenlerin dijital tasarımı için kullanıldı.
Autoscan-DS-EX pro	SHINING 3D	https://www.shining3ddental.com/solution/ds-ex-pro-lab-sacnner/	3D Tarayıcı; Üst ve alt diş modelleri ile oklüzal kaydın taranması için kullanıldı
Calibra Universal dual-cure self-adhesive	Dentsply Sirona	https://www.dentsplysirona.com/en-in/discover/discover-by-brand/calibra-cements/calibra-universal.html	Rezin siman; Neodimyum mıknatısların 3D yazıcı ile basılmış cerrahi rehbere yapıştırılması için.
BT tarayıcı	Siemens Healthineers, Erlangen, Germany	https://www.siemens-healthineers.com/computed-tomography	64-sıralı/128-kesitli; Kraniyofasiyal/maksiller modelin üç boyutlu rekonstrüksiyonu için kullanıldı.
Edge MAX/Edge E2	RAYSHAPE	https://www.rayshape3d.com/3d-printers/edge-e2/	3D yazıcı; Birinci ve ikinci rehber bileşenlerin basımı için kullanıldı.
Geomagic Wrap 2021	3D Systems	Versiyon 2021	Postoperatif model süperpozisyonu ve renk haritası sapma analizi için kullanıldı.
Mimics Research 21.0	Materialise	Versiyon 21.0	Segmentasyon, üç boyutlu rekonstrüksiyon ve gereksiz yapıların kaldırılması için kullanıldı.
Neodimyum mıknatıslar	Jinyixin Magnetics'ten satın alındı	https://jingxin-magnet.com/	3 mm çap × 1.5 mm  kalınlık; Birinci ve ikinci rehber bileşenleri birbirine bağlamak için ayrılmış mıknatıs yuvalarına yerleştirildi.
ProPlan CMF	Materialise	Versiyon 3.0.1	Le Fort I osteotomisi, BSSRO planlaması, segmentasyon ve oklüzal kayıt dahil olmak üzere sanal ortognatik cerrahi planlama için kullanıldı.
Rezin	RAYSHAPE	SGV2/Model 1 lvory	İntraoperatif manyetik bağlantılı osteotomi rehber bileşenlerinin üretimi için kullanıldı.
ShapeCure	RAYSHAPE	https://www.rayshape3d.com/post-processing/uv-curing-machine-shapecure/	Kürleme ünitesi