Dental İmplant Yüzeylerinin Mekanik Debridmanı: Fantom Baş In Vitro Modelinde Kalıntı Boya Kapsamı ve Kalitatif Yüzey Morfolojisi

Özet

İki peri-implant defekt konfigürasyonunda eritritol hava akışlı temizleme, sodyum bikarbonat hava polisajı veya nikel-titanyum fırça uygulaması sonrası kalan boya kapsamını belirlemek için bir fantom baş modeli kullanılmıştır. Tüm protokoller sonrası kalıntı boya gözlenmiştir. Hem Sınıf 1A hem de Sınıf 1B defektlerde, eritritolün implant seviyesinde bıraktığı kalıntı kapsamı diğer iki protokolden daha fazla çıkmıştır.

Özet

İmplant yüzeylerinin mekanik debridmanı, implant geometrisi ve defektle ilgili erişim kısıtlamaları nedeniyle sınırlıdır. Bu çalışma, standartlaştırılmış bir fantom baş modelinde üç farklı mekanik debridman protokolü sonrası kalıntı boya kapsama oranını değerlendirmiş ve her bir defekt konfigürasyonu dahilinde kapsama oranlarının protokoller arasında farklılık göstermeyeceği yönündeki sıfır hipotezini test etmiştir. Altmış adet titanyum implant kalıcı boya ile kaplanmış ve simüle edilmiş Sınıf 1A ve Sınıf 1B peri-implant defektlerinde (grup başına n = 10) eritritol hava akımı, sodyum bikarbonat hava polisajı veya nikel-titanyum (Ni-Ti) fırça enstrümantasyonuna tabi tutulmuştur. Kalıntı boya kapsamı, her yüzeyden alınan üç fotoğrafik projeksiyon kullanılarak ImageJ ile nicelleştirilmiş ve implant deneysel birim olarak kabul edilerek, değerlendirilebilir projeksiyon implant alanının kalıntı boya ile kaplı olan yüzdesi olarak ifade edilmiştir. İşlem öncesi kapsama oranı prosedürel olarak standartlaştırılmış ancak nicel olarak ölçülmemiştir; bu nedenle sonuçlar, temizlenen kontaminasyonu değil, işlem sonrası kalıntı kapsamını temsil etmektedir. Tanımlayıcı yüzey karakterizasyonu için taramalı elektron mikroskobu (SEM) ve enerji dağılımlı X-Işını spektroskopisi (EDS) kullanılmıştır. Tüm implantlarda kalıntı boya kalmıştır. Sınıf 1A defektlerinde, implant düzeyindeki kapsama oranı protokoller arasında farklılık göstermiş (p < 0.001), eritritol sodyum bikarbonattan (düzeltilmiş p < 0.001) ve Ni-Ti'den (düzeltilmiş p = 0.014) daha fazla kapsama göstermiştir. Kapsama oranı Sınıf 1B defektlerinde de farklılık göstermiş (p < 0.001), eritritol yine sodyum bikarbonatı (düzeltilmiş p = 0.018) ve Ni-Ti'yi (düzeltilmiş p < 0.001) aşmıştır. Sodyum bikarbonat ve Ni-Ti her iki konfigürasyonda da farklılık göstermemiştir (düzeltilmiş p = 0.143 ve 0.383). Sınıf 1B defektlerinin distal yüzeyinde Ni-Ti, her ikisinden de daha düşük kapsama göstermiştir (düzeltilmiş p = 0.003 ve 0.005). Yüzey bölgesi dağılımı da Sınıf 1B defektlerinde her protokol dahilinde farklılık göstermiştir (p ≤ 0.006). Münferit örneklere yönelik keşifçi SEM-EDS gözlemleri, yüzey görünümünde farklılıklar olduğunu göstermiştir. Bu in vitro modelin sınırlılıkları dahilinde, kalıntı boya kapsamı protokole göre farklılık göstermiş ve hiçbir protokol boyasız bir yüzeyle sonuçlanmamıştır.

Giriş

Peri-implant hastalıklar, önemli morbidite ile ilişkili, oldukça yaygın durumlardır ve günümüz implant diş hekimliğinde büyük bir klinik zorluğu temsil ederler¹. 2017 Periodontal ve Peri-İmplant Hastalıklar ve Durumların Sınıflandırılması Dünya Çalıştayı'na göre peri-implantitis; peri-implant mukozanın inflamasyonu ve destekleyici kemiğin progresif kaybı ile karakterize, dental implantlar etrafındaki dokuları etkileyen plakla ilişkili patolojik bir durum olarak tanımlanmaktadır^2,3. Epidemiyolojik kanıtlar, yaklaşık her beş hastadan birinde (%19–22) peri-implantitis gelişebileceğini göstermektedir^4,5.

Bakteriyel birikimin temel etiyolojik faktör olduğu göz önüne alındığında, peri-implantitisin etkili yönetimi, inflamatuar süreci durdurmak için implant yüzeyindeki disbiyotik biyofilmin tamamen temizlenmesine bağlıdır⁶. Ancak, implant yüzeylerinin karmaşık makro ve mikro topografyası nedeniyle bu işlem zorlayıcı olmaya devam etmektedir. Sonuç olarak, implant yüzeyine doğrudan erişim sağlayan cerrahi yaklaşımlar, ileri evre peri-implant kemik defektlerinde etkili mekanik dekontaminasyon sağlamak için en öngörülebilir strateji olarak kabul edilmektedir^7,8. Tedavi sonuçları, ayrıca defekt morfolojisi ve dekontaminasyon yöntemlerinin etkilenen implant yüzeyine yeterince erişebilme kapasitesinden etkilenmektedir^9,10.

Küretler, ultrasonik aletler, hava-abrazyon sistemleri ve döner titanyum fırçalar dahil olmak üzere çok çeşitli mekanik dekontaminasyon stratejileri önerilmiştir^11,12. Kapsamlı araştırmalara rağmen, peri-implantitis tedavisi için en etkili modalite konusunda bir fikir birliğine varılamamıştır¹³. İdeal bir mekanik dekontaminasyon yöntemi, yalnızca biyofilmi ve birikintileri etkili bir şekilde temizlemekle kalmamalı, aynı zamanda implant yüzeyinde önemli zararlı değişikliklere yol açmaktan da kaçınmalıdır^14,15. Küretler ve ultrasonik cihazlar gibi geleneksel mekanik  yaklaşımlar, yüzey hasarına neden olabilir¹⁶ ve genellikle pürüzlü implant yüzeylerinin yüzey özelliklerini geri kazandırmada yetersiz kalır¹⁷.

Hava aşındırmalı sistemler, diş ve implant yüzeylerinden biyofilm uzaklaştırmak için kullanılır. Hava polisajı terimi geleneksel olarak eritritol, glisin, sodyum bikarbonat ve kalsiyum karbonat içeren tozlar kullanılarak yapılan biyofilm uzaklaştırma işlemi için uygulanmış olsa da, yakın tarihli bir uzman konsensüsü, özel olarak geliştirilmiş 14-µm eritritol tozu ile kullanılan spesifik bir cihaz söz konusu olduğunda "hava akışı" (air-flowing) teriminin daha uygun bir terminoloji olduğunu önermiştir¹⁸. Buna göre, mevcut çalışmadaki eritritol bazlı müdahale eritritol hava akışı, sodyum bikarbonat bazlı müdahale ise sodyum bikarbonat hava polisajı olarak adlandırılmıştır.

Yükselen mekanik yaklaşımlar arasında, hava aşındırmalı sistemler ve döner fırçalar giderek daha fazla dikkat çekmektedir. in vitro çalışmaların sistematik incelemeleri, toz özelliklerine, implant yüzey özelliklerine, cihaz parametrelerine ve yüzey erişilebilirliğine göre kalıntı kontaminasyon farklılık gösterse de, hava aşındırmalı sistemlerin önemli ölçüde implant yüzey dekontaminasyonu sağlayabildiğini göstermektedir^19,20. Cerrahi simülasyon modellerinde, hava aşındırmalı sistemler ve dönen titanyum fırçalar; küretler ve ultrasonik cihazlar gibi geleneksel yöntemlere kıyasla olumlu temizleme performansı sergilemiştir^{21,22,23,24,25,26}. Bu çalışmaların birkaçı nikel-titanyum (Ni-Ti) fırçalar yerine dönen titanyum fırçaları değerlendirmiştir; bu nedenle, bulguları Ni-Ti fırça kullanımı için doğrudan kanıt olarak yorumlanmamalıdır. Özellikle Ni-Ti fırçaları değerlendiren kanıtlar sınırlıdır ve şu an için biyofilm temizleme etkinliğini ve titanyum yüzey özelliklerindeki değişiklikleri değerlendiren in vitro çalışmalarla kısıtlıdır^27,28.

Bu ilerlemelere rağmen, özellikle kısıtlı cerrahi erişimin ve farklı peri-implant defekt konfigürasyonlarının dahil olduğu koşullar altında; eritritol hava akışlı temizleme, sodyum bikarbonat hava polisajı ve Ni–Ti fırça instrumentasyonunun tek bir standardize deneysel model içinde doğrudan karşılaştırılmaları sınırlı kalmıştır. Önemli olan şudur ki, mevcut kanıtların çoğu, klinik erişim kısıtlamalarını veya defekt morfolojisini yeterince yeniden üretmeyen basitleştirilmiş laboratuvar modellerinden elde edilmiştir²⁹. Bu nedenle, bu klinik zorlukları çalışma tasarımına dahil eden deneysel modellere ihtiyaç vardır. Bu boşluğu doldurmak amacıyla, mevcut çalışmada, önceden tanımlanmış erişim kısıtlamalarını yeniden üretmek için bir dental fantom kafaya entegre edilmiş, iki farklı defekt konfigürasyonunu temsil eden üç boyutlu (3D) yazıcı ile üretilmiş peri-implantitis modelleri kullanılmıştır. Çalışmanın amacı, her bir defekt konfigürasyonunda sodyum bikarbonat hava polisajı, eritritol hava akışlı temizleme ve Ni-Ti fırça instrumentasyonu sonrası tedavi sonrası rezidüel boya kaplamasını karşılaştırmaktır. Ek olarak, keşifsel sonuçlar olarak implant yüzey morfolojisi ve örneklenen elementel bileşim, taramalı elektron mikroskopisi ve enerji dağılımlı X-ışını spektroskopisi kullanılarak kalitatif olarak karakterize edilmiştir. Sıfır hipotezi, her bir defekt konfigürasyonu içinde ayrı ayrı test edilen üç debridman protokolü arasında implant düzeyindeki rezidüel boya kaplamasının farklılık göstermeyeceği yönündeydi.

Protokol

Bu fantom kafanın raporlanması in vitro çalışma, Raporlama Kontrol Listesi referans alınarak gözden geçirilmiş ve yapılandırılmıştır In Vitro Deneysel diş araştırmaları için Çalışmalar (CRIS)³⁰Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Klinik Araştırmalar Etik Kurulu'ndan etik onay alınmıştır (06.03.2025; Karar No: TBAEK-282). Deneysel protokol, daha önce oluşturulmuş metodolojilerden uyarlanmıştır.²⁶ ve sonraki literatüre dayanarak daha da geliştirilmiştir^29,31standartlaştırılmış erişim kısıtlamalarını yeniden oluşturmak için getirilen modifikasyonlarla birlikte. Üç mekanik dekontaminasyon yönteminin her biri (eritritol hava akışı, sodyum bikarbonat hava polisajı ve Ni-Ti fırça), her iki peri-implantit defekt konfigürasyonunda da (Sınıf 1A ve Sınıf 1B) ayrı ayrı değerlendirilmiş ve toplamda altı deney grubu oluşturulmuştur. Genel iş akışı ve deney grubu yapısı şurada sunulmuştur: Şekil 1 ve Şekil 2sırasıyla. Tüm materyal ve cihazların ticari isimleri, üreticileri ve katalog numaraları şurada verilmiştir: Materyal Tablosu.

Şekil 1: Deneysel düzenek. (A) 3B yazıcı ile üretilen reçine modelin fantom kafaya entegrasyonu ve (B) klinik koşulları simüle eden standart bir deneysel düzeneğin kurulması. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Şekil 2: Çalışma tasarımını ve deneysel grup dağılımını gösteren şematik akış şeması. SB, sodyum bikarbonat. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

G*Power 3.1 (ANOVA: sabit etkiler, omnibus, tek yönlü) kullanılarak a priori bir örneklem büyüklüğü hesaplaması yapılmıştır. Benzer bir in vitro çalışmadan³¹ elde edilen verilere dayanarak, f = 0.50'lik bir etki büyüklüğü varsayılmıştır. α = 0.05, %80 güç ve altı deney grubu ile hesaplanan minimum toplam örneklem büyüklüğü 58 implant olarak belirlenmiştir. Altı gruba eşit dağıtım sağlamak amacıyla örneklem büyüklüğü 60 implanta çıkarılmış; böylece grup başına 10 implant düşmüş ve önceden belirlenmiş model altında yaklaşık 0.83'lük bir tahmini güç elde edilmiştir. Birincil analizler için üç debridman protokolü, her bir defekt konfigürasyonu içinde protokol başına 10 implant ile ayrı ayrı karşılaştırılmıştır. İlgili üç grup sabit etkiler omnibus modeline dayanan bir hassasiyet analizi, α = 0.05'te yaklaşık f = 0.60 veya daha büyük bir etki büyüklüğünü tespit etmek için 30 implantlık toplam bir örneklem büyüklüğünün %80 güç sağladığını göstermiştir. Keşifsel protokol-defekt konfigürasyonu etkileşim analizi, orijinal örneklem büyüklüğü belirlemesinde kullanılmamıştır.

In vitro 3D peri-implant defekt model hazırlığı
Mandibular eğitim fantom modeli, mandibular birinci molar diş çıkarılarak ve bölge düz bir alveolar kret oluşturmak amacıyla yumuşak silikon malzeme ile değiştirilerek modifiye edildi. Model, bir laboratuvar tarayıcısı kullanılarak dijitalize edildi ve elde edilen STL verileri, sanal defekt tasarımı için dental bilgisayar destekli tasarım (CAD) yazılımına aktarıldı. Peri-implant defekt konfigürasyonları, Monje ve ark. ³² tarafından rapor edilen verilere dayanarak, implant seviyesinde en sık gözlenen iki defekt tipi olan Sınıf 1A ve Sınıf 1B'yi simüle edecek şekilde dijital olarak tasarlandı. Sınıf 1A bukkaldehisens defekti temsil ederken, Sınıf 1B kombine iki ila üç duvarlı intrabony defekti temsil etti. Sınıf 1A defektlerinde, bukkal defekt 5 mm boyunca uzandı ve çalışmada kullanılan implantın çapına karşılık gelen 4.2 mm genişliğindeydi. Sınıf 1B defektleri ek olarak, her biri 5 mm derinliğe sahip mezial ve distal bileşenleri içeriyordu. Nihai STL dosyaları, üç boyutlu (3D) baskı sistemi ve model reçinesi kullanılarak üretildi. Baskı sonrası modeller, önerilen işlem protokolüne uygun olarak 5–10 dakika boyunca %96 etanolda durulandı ve 5 dakika boyunca post-kürleme işlemine tabi tutuldu. Stabilizasyon için her model, özel bir fiksasyon sistemi kullanılarak fantom kafa ünitelerine monte edildi. Fantom sistemiyle uyumlu bir metal somun, her modelin tabanında merkezi olarak konumlandırıldı. Mekanik tutuculuğu artırmak için yapıştırma yüzeyi hafifçe pürüzlendirildi, ardından metal bileşen üniversal bir adeziv ile sabitlendi ve enstrümantasyon sırasında mikrohareketi minimize etmek için akışkan kompozit reçine ile ek olarak güçlendirildi.

İmplant örnekleri ve simüle edilmiş kontaminasyon
Toplam 62 adet, 4,2 mm çapında ve 11 mm uzunluğunda, kemik seviyeli 4. derece titanyum dental implant (PrimeTaper EV) kullanılmıştır. İmplantlar 0,75 mm makrodiş adımı ve 0,25 mm mikrodiş adımına sahipti. Bunlar, önce kum püskürtme ve ardından seyreltilmiş hidrofluorik asit çözeltisi ile işlem görmüş belirlenmiş bir yüzeye sahip vida şeklinde implantlardı. 62 implantın tamamı, tek bir üretim lotundan (lot no. 527590) gelen, özdeş spesifikasyonlara sahip, endüstriyel olarak üretilmiş steril ünitelerdi. İki implant kontrol örneği olarak kullanılmıştır: biri, deneysel örneklerle aynı simüle edilmiş kontaminasyon prosedürüne tabi tutulan ancak debridman uygulanmayan pozitif kontrol, diğeri ise ne kontamine edilen ne de üzerine işlem yapılan steril referans kontroldür. Geriye kalan 60 implant, formal olarak oluşturulmuş rastgele bir tahsis sırası yerine sabit bir sıra ile altı deneysel gruba (grup başına n = 10) dağıtılmış ve tahsis gizlenmemiştir.

Sabit tahsis sırası şu şekildeydi: ilk 10 implant Sınıf 1A eritritol grubuna, ardından 10 implant Sınıf 1B eritritol grubuna, 10 implant Sınıf 1A sodyum bikarbonat grubuna, 10 implant Sınıf 1B sodyum bikarbonat grubuna, 10 implant Sınıf 1A Ni-Ti fırça grubuna ve son 10 implant Sınıf 1B Ni-Ti fırça grubuna tahsis edildi. Protokol uygulama sırası da benzer şekilde randomize edilmek yerine önceden belirlenmişti; önce eritritol, ardından sodyum bikarbonat ve son olarak Ni-Ti fırça enstrümantasyonu uygulandı.

Simüle edilmiş kontaminasyon, aynı debridman protokolüne atanan Sınıf 1A ve Sınıf 1B gruplarını kapsayan, protokole özgü 20'şer implantlık partiler halinde ardışık olarak gerçekleştirilmiştir. Her debridman seansından bir gün önce, ilgili 20 implantlık parti 15 s boyunca kırmızı kalıcı boyaya daldırılmış, ardından oda sıcaklığında ters çevrilerek 24 h boyunca havada kurutulmuştur. 24 h'lik kurutma süresinin ardından ilgili debridman protokolü uygulanmıştır. Bu sekans önce eritritol grupları, ardından sodyum bikarbonat grupları ve son olarak Ni-Ti fırça grupları için tamamlanmıştır. Dolayısıyla, protokole özgü her bir parti, ardışık tedavi günlerinde aynı boyaya daldırma, 24 h kurutma ve ardından gelen debridman sekansından geçmiştir. Pozitif kontrol implantı, tüm debridman seansları tamamlandıktan sonra aynı 15 s boyaya daldırma ve 24 h kurutma prosedürü kullanılarak ayrı olarak kontamine edilmiştir. Bu implant herhangi bir debridman işlemine tabi tutulmamış ve tamamen kontamine olmuş, enstrümante edilmemiş bir yüzeyin görünümü için referans olarak kullanılmıştır. Numune hazırlama süreci boyunca, istenmeyen yüzey kontaminasyonunu en aza indirmek için implantlar yalnızca implant sürücüleri veya ölçü postaları kullanılarak taşınmıştır. Tüm deneysel implantlar tek bir operatör (B.B.A.) tarafından 3D yazıcıyla üretilen modellere yerleştirilmiştir. Osteotomiler, bir cerrahi motor kullanılarak 800 rpm hızda hazırlanmış ve komşu dişlere paralel olarak yönlendirilmiştir. Her bir implant, implant gövdesinin 6 mm'si modelin içine gömülü ve koronal 5 mm'si açıkta kalacak şekilde konumlandırılarak, önceden tanımlanmış simüle peri-implant kemik kaybı düzeyi yeniden oluşturulmuştur. Hem debridman protokolü hem de defekt konfigürasyonu enstrümantasyon sırasında belirgin olduğundan, operatör körlemesi mümkün olmamıştır. Model, cerrahi açığa çıkarma sonrası mevcut olan erişime yakınsama amacı taşıyan açık erişimli bir enstrümantasyon koşulunu temsil etmiştir³³. Yumuşak dokular, kanama, tükürük ve cerrahi yara ortamı yeniden oluşturulmamış ve gerçek bir flep kaldırma işlemi gerçekleştirilmemiştir.

Mekanik debrisman protokolleri
Tüm debrisman işlemleri, standartlaştırılmış fantom kafa koşulları altında aynı araştırmacı (B.B.A.) tarafından gerçekleştirilmiştir. Üç mekanik debrisman yöntemi değerlendirilmiştir: eritritol hava akışlı (E), sodyum bikarbonat hava polisajlı (SB) ve nikel-titanyum fırça enstrümantasyonu (Ni-Ti). Her bir protokol, hem Sınıf 1A hem de Sınıf 1B defekt konfigürasyonlarında değerlendirilmiştir. Toplam enstrümantasyon süresi, daha önce tanımlanan deneysel protokole³¹ uygun olarak Sınıf 1A defektler için 2 dk ve Sınıf 1B defektler için 3 dk olarak önceden belirlenmiştir; Sınıf 1B defektler için daha uzun tedavi süresi, ek meziyal ve distal defekt bileşenlerini karşılamak amacıyla seçilmiştir. Sınıf 1A defektlerde, 2 dk'lık toplam tedavi süresinin tamamı açığa çıkmış bukkal yüzeye ayrılmıştır. Sınıf 1B defektlerde, 3 dk'lık tedavi süresi üç açığa çıkmış yüzey arasında eşit olarak paylaştırılmış ve bir kronometre kullanılarak bukkal, meziyal ve distal yönlerin her birine 60 s ayrılmıştır. Bu zaman dağılımı, üç debrisman protokolünün tamamına aynı şekilde uygulanmıştır. Toplam tedavi süresi, münferit yüzeyler arasındaki maruziyeti eşitlemek yerine defekt konfigürasyonuna göre önceden belirlendiği için, yüzeye özgü maruziyet Sınıf 1A ve Sınıf 1B defektler arasında farklılık göstermiştir. Buna bağlı olarak, implant düzeyindeki sonuçlar iki defekt konfigürasyonu arasında doğrudan karşılaştırılmamış; protokol karşılaştırmaları her bir konfigürasyon içerisinde ayrı ayrı gerçekleştirilmiştir.

Eritritol hava akış protokolü için, 14-µm eritritol tozu, 6 bar sabit çalışma basıncındaki bir submukozal el parçası kullanılarak uygulandı. Submukozal uygulama için üretici tavsiyelerine uygun olarak, güç ayarı önerilen 5–10 aralığında tutuldu ve su ayarı maksimum seviyeye (10) getirildi. Nozul, dikey hareketler kullanılarak açıkta kalan implant yüzeyi boyunca sürekli olarak hareket ettirildi ve işlem sırasında sabit tutulmadı. Her implant için yeni bir submukozal uç kullanıldı (Şekil 3A).

Şekil 3: Üç mekanik debritman protokolünün uygulanması. (A) Sınıf 1A defektte örneklendirilmiş, submukozal bir angldruva kullanılarak uygulanan eritritol hava akışlı temizleme; (B) Sınıf 1B defektte örneklendirilmiş, supramukozal bir angldruva kullanılarak uygulanan sodyum bikarbonat hava ile polisaj; ve (C) Sınıf 1B defektte örneklendirilmiş, Ni–Ti fırça ile enstrümantasyon. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Sodyum bikarbonat hava polisaj protokolü için, yaklaşık 40-µm sodyum bikarbonat tozu, 4 bar sabit çalışma basıncında bir supramukozal el cihazı kullanılarak uygulandı. Üreticinin kullanım önerilerine uygun olarak, güç ayarı 2–6 aralığında, su ayarı maksimum seviyede (10) ve çalışma mesafesi implant yüzeyine göre 15°–80° açı ile 2–5 mm olarak tutuldu. Uygulama sırasında, yarım daire şeklinde süpürme hareketleri gerçekleştirilirken açı bu aralıkta sürekli olarak ayarlandı ve el cihazı sabit tutulmadı (Şekil 3B).

Nikel-titanyum fırça protokolü için, döner bir nikel-titanyum fırça sistemi, üretici tarafından önerilen 600–1,200 rpm çalışma aralığında, cerrahi bir angüler el parçası kullanılarak 900 rpm'de çalıştırıldı. Enstrümantasyon boyunca üretici talimatlarına uygun olarak sürekli steril salin irrigasyonu sağlandı. Enstrümantasyon, implant yüzeyi ile kontrollü fırça temasını sürdürmek için nazik temas-geri çekilme hareketlerinden oluşan, üretici tarafından önerilen dokun-ve-geri çekil (touch-and-back) tekniği kullanılarak gerçekleştirildi. Fırça seçimi, her bir fırça tasarımının üretici ve ürün tanımlı özelliklerine ve ilgili defekt yüzeyinin erişim geometrisine dayanarak enstrümantasyon öncesinde önceden belirlendi; aynı önceden belirlenmiş atama, her defekt konfigürasyonundaki tüm implantlara uygulandı ve enstrümantasyon sırasında herhangi bir seçim yapılmadı.

Posterior/molar erişim için tasarlanan Pocket Short fırçalar, bukkal yüzeye atandı. Derin ve mekânsal olarak kısıtlı alanlarda erişimi kolaylaştırmak için tasarlanan Omega fırçalar, dar proksimal defekt anatomisi içindeki enstrümantasyonu geliştirmek amacıyla ek olarak mezial ve distal yüzeylere atandı. Hedefli erişim için dar konik uca sahip olan Nano fırçalar, servikal mikrodişli bölge ve dişler arası girintiler için tüm enstrümante edilen yüzeylerde kullanıldı. Sınıf 1A defektlerde, Pocket Short ve Nano fırçaların her biri 1 dk boyunca uygulandı ve böylece 2 dk'lık standart bir toplam enstrümantasyon süresi elde edildi. Sınıf 1B defektlerde ise bukkal, mezial ve distal yüzeylerin her birine 1 dk ayrıldı. Bukkal yüzey, önce Pocket Short fırça ile 30 s, ardından Nano fırça ile 30 s boyunca enstrümante edildi. Her bir proksimal yüzey, önce Omega fırça ile 30 s, ardından Nano fırça ile 30 s boyunca enstrümante edildi ve Sınıf 1B defektler için standart toplam enstrümantasyon süresi 3 dk olarak belirlendi. Her bir fırça seti beş implantta bir değiştirildi (Şekil 3C).

Fotografik dokümantasyon ve görüntü analizi
Debridmanın hemen ardından implantlar modellerden çıkarıldı, 10 s boyunca nazikçe havada kurutuldu ve standartlaştırılmış, özel yapım akrilik fotoğraf tutuculara yerleştirildi^22,25,26,34. Görüntüler, makro lensle donatılmış bir dijital kamera kullanılarak sabit parametreler altında elde edildi: ISO 160, diyafram f/16, perde hızı 1/250 s ve 15 cm kamera-implant mesafesi. Fotoğraflar, önceki in vitro protokollerle uyumlu olarak, implant uzun eksenine dik frontal görünümden (0°) ve yaklaşık 30° koronal ve apikal açılardan alındı^23,24,26,31. Sınıf 1A defektler için implant başına önceden belirlenmiş açılarda üç standartlaştırılmış görüntü kaydedildi (Şekil 4). Sınıf 1B defektler için, üç açının her birinde üç yüzeye (bukkal, mezial ve distal) karşılık gelen, implant başına dokuz görüntü elde edildi (Şekil 5). Analize toplam 360 yüksek çözünürlüklü görüntü dahil edildi.

Şekil 4: Sınıf 1A defekt grubunda debrisman sonrası implant yüzeylerinin temsili makroskobik görüntüleri. (A) eritritol, (B) sodyum bikarbonat ve (C) Ni–Ti. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Şekil 5: Sınıf 1B defekt grubunda debridman sonrası bukkal implant yüzeylerinin temsili makroskobik görüntüleri. (A) eritritol, (B) sodyum bikarbonat ve (C) Ni–Ti. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Her bir yüzey, özel bir tutucu içerisinde üç farklı açıyla fotoğraflanmıştır. Bu üç fotoğraf açısı, bağımsız deneysel gözlemlerden ziyade, ölçüm prosedürünün tamamlayıcı bileşenleri olarak dahil edilmiştir. Mikro ve makro diş geometrisinin koronal ve apikal yönlü kısımları tek bir frontal projeksiyonda tam olarak görüntülenemediği için, değerlendirilen her bir yüzeyin tamamlayıcı temsillerini sağlamak amacıyla frontal, koronal ve apikal görünümler kullanılmıştır. Buna göre, aynı yüzeyden elde edilen projeksiyona özel üç ölçüm, söz konusu yüzeyin tekrarlanan ölçümleri olarak kabul edilmiş ve bağımsız çıkarımsal karşılaştırmalara tabi tutulmamıştır.

Görüntü analizi ImageJ kullanılarak gerçekleştirildi. Her bir debrisman sonrası görüntü için, görüntüye özgü analiz alanı, enstrümantasyon sırasında açıkta kalan koronal 5 mm'ye karşılık gelen tüm implant segmenti olarak tanımlandı. 11 mm'lik implantın, defekt modeli içine gömülü olan kısma karşılık gelen apikal 6 mm'lik bölümü hariç tutuldu. Bu değerlendirilebilir alan içerisinde, toplam projeksiyon implant alanı ve kalıntı kırmızı boya ile kaplı alan pikseller cinsinden ölçüldü. Tedavi sonrası kalıntı boya kapsamı, her bir projeksiyon için, aynı görüntüdeki kalıntı boyayla kaplı projeksiyon alanının toplam değerlendirilebilir projeksiyon implant alanına bölünmesi ve 100 ile çarpılmasıyla hesaplandı. Mutlak projeksiyon alanı fotoğraf açısına ve numune çerçevelemesindeki küçük farklılıklara göre değiştiği için, görüntüler veya deneysel gruplar arasında mutlak piksel alanları karşılaştırılmadı; tüm nicel karşılaştırmalar görüntü içi kalıntı boya kapsamı yüzdesine dayandırıldı. Ham görüntülere herhangi bir dijital iyileştirme uygulanmadı. Tedavi öncesi boya kapsamı münferit implantlar için nicel olarak ölçülmedi ve ayrı bir tedavi öncesi fotoğraf veri seti elde edilmedi. Bazal kontaminasyon, bunun yerine tüm numuneler için özdeş bir boya daldırma ve kurutma protokolü kullanılarak prosedürel olarak standart hale getirildi. Sonuç olarak, implant içi tedavi öncesi ve sonrası çıkarımsal bir karşılaştırma yapılmadı ve nicel sonuç münhasıran tedavi sonrası kalıntı boya kapsamı olarak tanımlandı ve bazal seviyeden temizlenen kontaminasyon miktarı veya yüzdesi olarak yorumlanmadı.

Görüntü analizi öncesinde, birinci araştırmacı (B.B.A.), deneysel grup tahsisini kodlayan orijinal örnek tanımlayıcılarını (1.1–6.10), ardışık olmayan dört haneli sayısal kodlarla değiştirdi. İkinci araştırmacıya (K.U.) yalnızca yeniden kodlanmış görüntü dosyaları sunuldu ve görüntü analizi sırasında sayısal kodlar ile orijinal tedavi ve defekt grupları arasındaki ilişki açıklanmadı. Debridman yöntemlerini uygulamayan ikinci araştırmacı, bu nedenle tüm görüntü ölçümlerini örnek kimliğinden ve grup tahsisinden habersiz (körleme) şekilde gerçekleştirdi. Her görüntü üç kez analiz edildi ve ortalama değer kaydedildi; bireysel tekrar değerleri saklanmadı. Değerlendirilen her yüzey için, kalıntı boya kapsamı önce frontal, koronal ve apikal projeksiyonlar için ayrı ayrı hesaplandı. Ardından, her implant için tek bir yüzey düzeyi değeri oluşturmak amacıyla, projeksiyona özgü üç yüzde eşit ağırlıklı olarak ortalandı. Sınıf 1A defektler için, implant düzeyi değeri bukkal yüzey düzeyi değerine karşılık geldi. Sınıf 1B defektler için ise implant düzeyi değeri; bukkal, meziyal ve distal yüzey düzeyi değerlerinin ortalaması olarak hesaplandı. Çıkarımsal analizler için deneysel birim, bireysel görüntü veya fotoğrafik projeksiyon yerine implant olarak tanımlandı.

Birincil sonuç, implant düzeyindeki tedavi sonrası artık boya kapsamı (%) olarak belirlenmiştir. Birincil karşılaştırma, üç farklı debridman protokolü arasındaki farkları her bir defekt konfigürasyonu içinde ayrı ayrı değerlendirmiştir. Sınıf 1B defektlerin bukkal, mezial ve distal yüzeylerindeki yüzeye özgü artık boya kapsamı ikincil sonuç olarak değerlendirilmiştir. Sınıf 1A ve Sınıf 1B implant düzeyi değerleri, farklı değerlendirilen yüzey setlerinden türetildikleri ve iki defekt konfigürasyonu arasında tedavi süresinin farklılık gösterdiği için istatistiksel olarak karşılaştırılmamıştır.

SEM ve EDS ile keşifsel yüzey karakterizasyonu
Yüzey karakterizasyonu sekiz implant üzerinde gerçekleştirilmiştir: altı deney grubunun her birinden bir adet ve beraberinde iki kontrol — steril bir referans kontrol ve tamamen boyayla kaplanmış, işlem uygulanmamış bir implant. Her deney grubu içinde, örnek kura yoluyla seçilmiştir: on implant numaralandırılmış, opak bir kaptan karşılık gelen numaralı kağıtlar çekilmiş ve çekilen numaraya uygun örnek incelenmiştir. Seçim işlemi, tüm enstrümantasyon ve fotoğrafik analizler tamamlandıktan sonra gerçekleştirilmiştir. Kontrol örnekleri, deney örnekleriyle aynı önceden tanımlanmış bölgelerde ve özdeş görüntüleme parametreleri altında incelenmiştir. Grup başına tek bir örneğin grubun tamamını yansıttığı varsayılamayacağından, çalışmanın bu bileşeni kalitatif ve keşifseldir ve bulgular protokol düzeyindeki etkilerden ziyade bireysel örnekler üzerindeki gözlemler olarak raporlanmıştır. Örnekler steril kaplarda saklanmış ve iletken karbon bant kullanılarak stublara monte edilmiştir. Görüntüleme oryantasyonunu standardize etmek için implantlar servikal bölgeden önceden işaretlenmiştir. Yüzey morfolojisi; bukkal, mezial ve distal yönlerde ×100, ×250, ×500, ×1000 ve ×5000 dahil olmak üzere çoklu büyütmelerde incelenmiştir. Detaylı bir değerlendirme gerektiğinde ×10,000 büyütmede ek görüntüleme yapılmıştır. Alan emisyonlu taramalı elektron mikroskobisi, 12 mm çalışma mesafesi ile 10 kV ile 30 kV arasında gerçekleştirilmiştir. SEM görüntülemesini standardize etmek için, tüm örneklerde önceden tanımlanmış bölgeler tutarlı bir şekilde incelenmiştir. İmplantın servikal kenarından apikale doğru sayıldığında, servikal mikrodişli bölgedeki ikinci mikrodiş ve implant gövdesindeki ikinci makrodiş seçilmiştir³¹. Analiz, bu iki bölgenin her birindeki standardize edilmiş 1 mm²'lik bir alana odaklanmıştır. İmplant yüzeylerinde gözlenen birikintilerin elemental bileşimini belirlemek için enerji dağılımlı X-ışını spektroskopisi uygulanmıştır. Her bir önceden tanımlanmış SEM alanı içinde, EDS veri toplama noktaları görsel olarak tanımlanabilen yüzey birikintilerinin varlığına göre seçilmiştir. Belirgin bir birikinti görülmediğinde, spektrum aynı önceden tanımlanmış alan içindeki açık titanyum yüzeyden alınmıştır. Bu nedenle, standardize alan içindeki nokta seçimi sistematik değil, hedef odaklıdır ve sonuçtaki elemental oranlar bireysel birikintilerin bileşimini tanımlar; bunlar bir örneğin ortalama yüzey bileşimini, birikimin kapsamını veya etkilenen yüzey oranını temsil etmez. Gruplar arasında elemental içerik açısından herhangi bir kantitatif karşılaştırma yapılmamıştır. SEM ve EDS bulguları keşifsel kalitatif gözlemler olarak değerlendirilmiş ve çıkarımsal istatistiksel analize tabi tutulmamıştır.

İstatistiksel analiz
İstatistiksel analizler IBM SPSS Statistics 25 kullanılarak gerçekleştirilmiştir. Tüm çıkarımsal analizler için implant, deneysel birim olarak tanımlanmıştır. Dağılım varsayımları Shapiro-Wilk testi ile değerlendirilmiştir. Küçük grup boyutları (n = 10) ve bazı protokol-yüzey hücrelerinde normallik dışı bulgular nedeniyle, doğrulayıcı analizlerde tutarlı bir şekilde non-parametrik prosedürler kullanılmıştır. Veriler, tanımlayıcı amaçlarla hem ortalama ± standart sapma hem de medyan ve çeyrekler açıklığı olarak raporlanmıştır. Üç debridman protokolü, her bir defekt konfigürasyonu içinde Kruskal-Wallis testi ile ayrı ayrı karşılaştırılmış; genel testin anlamlı olduğu durumlarda Bonferroni düzeltmeli Dunn ikili karşılaştırmaları uygulanmıştır. Sınıf 1B defektler içinde, protokoller arası karşılaştırmalar ayrıca bukkal, mezial ve distal yüzeyler için ayrı ayrı yapılmıştır. Bu yüzeyler aynı implantlar üzerinde tekrar tekrar değerlendirildiği için, her bir protokol içindeki yüzey bölgeleri arasındaki farklar, Friedman testi ve ardından Bonferroni düzeltmeli Wilcoxon işaretli sıra ikili karşılaştırmaları kullanılarak değerlendirilmiştir. Keşifsel bir analiz olarak; debridman protokolü, defekt konfigürasyonu ve bunların etkileşiminin etkileri, her iki defekt konfigürasyonunda da özdeş bir ölçüm yapısıyla değerlendirilen tek yüzey olan bukkal yüzeyle sınırlandırılmış iki yönlü varyans analizi kullanılarak değerlendirilmiştir. Model varsayımları, artık tanılamaları ve varyans homojenliği için Levene testi kullanılarak değerlendirilmiştir. Bu analiz keşifsel olarak kabul edilmiştir. Frontal, koronal ve apikal fotografik açılardan elde edilen projeksiyona özgü ölçümler, Ek Tablo 1'de tanımlayıcı raporlama için tutulmuş ancak bağımsız deneysel sonuçlar yerine aynı implant yüzeyinin tamamlayıcı projeksiyonlarını temsil ettikleri için çıkarımsal karşılaştırmaya tabi tutulmamıştır. Etki büyüklükleri; Kruskal-Wallis analizleri için η²H = (H − k + 1)/(n − k), Friedman analizleri için Kendall's W, N'nin eşleşmiş gözlem sayısını temsil ettiği Wilcoxon işaretli sıra ikili karşılaştırmaları için r = |z|/√N ve keşifsel iki yönlü varyans analizi için kısmi η² olarak raporlanmıştır. Bağımsız grup ikili karşılaştırmaları için tanımlayıcı standardize ortalama fark olarak ayrıca Cohen's d raporlanmıştır. İstatistiksel anlamlılık düzeyi p < 0.05 olarak belirlenmiştir. İkili hipotez testleri iki yönlü yapılmış ve yukarıda belirtildiği şekilde çoklu karşılaştırmalar için düzeltilmiştir.

Sonuçlar

İşlem sonrası kalıntı boya kapsamı ve implant düzeyindeki protokol karşılaştırmaları
Debridman protokolleri arasındaki doğrulayıcı karşılaştırmalar, deneysel birim olarak implant kullanılarak her bir defekt konfigürasyonu içinde ayrı ayrı gerçekleştirilmiştir. Tüm protokoller, defekt konfigürasyonları ve yüzey bölgeleri için tanımlayıcı değerler Tablo 1'de sunulmuştur. Altı deneysel grubun tamamındaki her implantta kalıntı boya kapsamı ölçülebilmiştir; debridman sonrası hiçbir örnek tamamen kalıntı boyadan arınmamıştır.

Sınıf 1A defektleri içinde, implant düzeyindeki kalıntı boya kapsamı üç debridman protokolü arasında anlamlı düzeyde farklılık göstermiştir (Kruskal-Wallis H = 23.28, p < 0.001, η²H = 0.79; Tablo 2). Kalıntı boya kapsamı eritritol protokolü sonrası en yüksek (%36,80 ± %2,45; medyan %37,11, IQR %35,10–38,77) ve sodyum bikarbonat protokolü sonrası en düşük (%19,63 ± %4,44; medyan %20,04, IQR %15,46–23,12) seviyelerdeyken, Ni-Ti fırça protokolü orta değerler (%26,31 ± %3,04; medyan %26,30, IQR %23,91–28,21) göstermiştir. Dunn'un ikili karşılaştırmaları, eritritol protokolü sonrası kalıntı boya kapsamının hem sodyum bikarbonat protokolünden (düzeltilmiş p < 0.001, d = 4,79) hem de Ni-Ti fırça protokolünden (düzeltilmiş p = 0.014, d = 3,80) daha yüksek olduğunu göstermiştir. Sodyum bikarbonat ve Ni-Ti fırça protokolleri arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır (düzeltilmiş p = 0.143).

Sınıf 1B defektler dahilinde, bukkal, meziyal ve distal yüzey seviyesi değerlerinin ortalaması olarak hesaplanan genel implant seviyesi değeri de protokoller arasında farklılık göstermiştir (H = 18,71, p < 0.001, η²H = 0,62; Tablo 3) Artık boya kaplaması %39,91'di ± eritritol protokolü için %3,38 (medyan %39,39, IQR %38,11–42,71), %33,69 ± Sodyum bikarbonat protokolü için %3,52 (medyan %33,85, IQR %32,53–36,26) ve %30,75 ± Ni-Ti fırça protokolü için %1,97 (medyan %30,25, IQR %29,64–31,10). Artık boya kapsamı, sodyum bikarbonata kıyasla eritritol ile daha yüksekti (düzeltilmiş p = 0,018, d = 1,80) ve Ni-Ti fırça (ayarlanmış p < 0.001, d = 3,31), sodyum bikarbonat ve Ni-Ti fırça arasında ise anlamlı bir fark saptanmamıştır (düzeltilmiş p = 0,383).

Sınıf 1A ve Sınıf 1B defekt konfigürasyonları farklı değerlendirilen yüzey setlerinden türetildiği ve iki konfigürasyon arasında tedavi süresi farklılık gösterdiği için implant düzeyindeki değerler istatistiksel olarak karşılaştırılmamıştır.

Sınıf 1B defektlerindeki yüzeye özgü protokol karşılaştırmaları
Protokoller arası karşılaştırmalar, Sınıf 1B defektlerindeki bukkal, mezial ve distal yüzeyler için ayrı ayrı gerçekleştirilmiştir (Tablo 3).

Bukkal yüzeyde, kalıntı boya kapsamı üç protokol arasında önemli ölçüde farklılık gösterdi (H = 18.36, p < 0.001, η²H = 0.61). Ortalama kalıntı boya kapsamı eritritol için %35.48 ± %6.51, sodyum bikarbonat için %21.35 ± %5.70 ve Ni-Ti fırça için %21.74 ± %2.23 idi. Kalıntı boya kapsamı, eritritol protokolünden sonra; hem sodyum bikarbonat protokolüne kıyasla (düzeltilmiş p < 0.001 , d = 2.31) hem de Ni-Ti fırça protokolüne kıyasla (düzeltilmiş p = 0.001,  d = 2.83) daha yüksekti; buna karşın sodyum bikarbonat ve Ni-Ti fırça protokolleri arasında anlamlı bir fark yoktu (düzeltilmiş p = 1.000).

Meziyal yüzeyde, kalıntı boya kapsamı da protokoller arasında önemli ölçüde farklılık göstermiştir (H = 8.28, p = 0.016, η²H = 0.23). Ortalama kalıntı boya kapsamı eritritol için 43.25% ± 2.86%, sodyum bikarbonat için 40.10% ± 6.28% ve Ni-Ti fırça için 38.69% ± 2.47% idi. Çoklu karşılaştırmalar için yapılan düzeltmenin ardından, eritritol protokolü sonrası kalıntı boya kapsamının Ni-Ti fırça protokolü sonrasından daha yüksek olduğu görülmüştür (düzeltilmiş p = 0.014, d = 1.71). Eritritol ile sodyum bikarbonat (p = 0.170) ve sodyum bikarbonat ile Ni-Ti fırça (p = 1.000) arasındaki farklar istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır.

Distal yüzeyde, kalıntı boya kapsamı protokoller arasında anlamlı düzeyde farklılık göstermiştir (H = 14.02, p = 0.001, η²H = 0.45). Ortalama kalıntı boya kapsamı eritritol için 41.00% ± 4.39%, sodyum bikarbonat için 39.61% ± 2.97% ve Ni-Ti fırça için 31.84% ± 4.58% olarak belirlenmiştir. Kalıntı boya kapsamı, Ni-Ti fırça protokolü sonrası, hem eritritol protokolünden (düzeltilmiş p = 0.003 , d = 2.04) hem de sodyum bikarbonat protokolünden (düzeltilmiş p = 0.005, d = 2.01) daha düşükken; eritritol ve sodyum bikarbonat protokolleri arasında anlamlı bir fark saptanmamıştır (düzeltilmiş p = 1.000).

Sınıf 1B defektlerindeki yüzey bölgeleri arasında kalıntı boya kapsama alanının dağılımı
Bukkal, meziyal ve distal yüzeyler aynı implantlar üzerinde değerlendirildiği için, yüzey bölgeleri arasındaki farklar her bir protokol için Friedman testi kullanılarak ayrı ayrı değerlendirilmiştir (Tablo 4). Kalıntı boya kapsaması her üç protokol için de yüzey bölgeleri arasında anlamlı farklılık göstermiştir: eritritol (χ² = 10.40, p = 0.006, Kendall's W = 0.52), sodyum bikarbonat (χ² = 15.20, p < 0.001, W = 0.76) ve Ni-Ti fırça (χ² = 16.20, p < 0.001, W = 0.81).

Eritritol protokolünü takiben, bukkal yüzeydeki kalıntılı boya kapsamı meziyal yüzeye göre daha düşüktü (medyan fark -8,10 yüzde puanı, düzeltilmiş p = 0,018, r = 0,87); buna karşın bukkal-distal ve meziyal-distal karşılaştırmaları istatistiksel olarak anlamlı değildi (sırasıyla düzeltilmiş p = 0,193 ve p = 0,697). Sodyum bikarbonat protokolünü takiben, bukkal yüzeydeki kalıntılı boya kapsamı hem meziyal (medyan fark -17,78 yüzde puanı, düzeltilmiş p = 0,006, r = 0,98) hem de distal yüzeylere (-18,47 yüzde puanı, düzeltilmiş p = 0,006, r = 0,98) göre daha düşük olup, meziyal ve distal yüzeyler arasında anlamlı bir fark saptanmamıştır (düzeltilmiş p = 1,000). Ni-Ti fırça protokolünü takiben, bukkal yüzeydeki kalıntılı boya kapsamı hem meziyal (-17,24 yüzde puanı, düzeltilmiş p = 0,006, r = 0,98) hem de distal yüzeylere (-11,19 yüzde puanı, düzeltilmiş p = 0,012, r = 0,91) göre daha düşükken; distal yüzeydeki kapsam ise meziyal yüzeye göre daha düşüktü (+6,56 yüzde puanı, düzeltilmiş p = 0,018, r = 0,87).

Keşifsel protokol-defekt konfigürasyonu etkileşim analizi
Her iki defekt konfigürasyonunda da aynı yapı kullanılarak ölçülen tek sonuç olan bukkal yüzey kalıntı boya kapsama alanı üzerinde keşifsel iki yönlü varyans analizi gerçekleştirilmiştir. Debridman protokolünün anlamlı bir ana etkisi gözlemlenmiştir (F(2,54) = 70.48, p < 0.001, kısmi η² = 0.723). Ne defekt konfigürasyonunun ana etkisi (F(1,54) = 1.51, p = 0.224, kısmi η² = 0.027) ne de protokol-defekt konfigürasyonu etkileşimi (F(2,54) = 2.59, p = 0.084, kısmi η² = 0.088) istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur. Orijinal örneklem büyüklüğü belirlemesi etkileşim teriminin tespitine dayanmadığı için bu analiz keşifsel niteliktedir ve bu nedenle çalışma, küçük bir etkileşim etkisini dışlayamaz.

Keşifsel kalitatif SEM-EDS gözlemleri
SEM ve EDS bulguları, her bir deney grubundan bir implant (n = 10'da 1) ve iki kontrol implantı olmak üzere münferit örneklerden elde edilen keşifsel tanımlayıcı gözlemler olarak raporlanmış olup, çıkarımsal istatistiksel analize tabi tutulmamıştır. Eritritol ile işlem görmüş örnekte, incelenen mikrodiş ve makrodiş bölgeleri, steril referans implantla karşılaştırıldığında büyük ölçüde korunmuş bir morfoloji ve nispeten homojen bir yüzey görünümü sergilemiştir. Sodyum bikarbonat ile işlem görmüş örnek, diş geometrisi içinde lokalize granüler düzensizlikler ve kristalimsi görünümlü çökelmeler göstermiştir. Ni-Ti fırça ile işlem görmüş örnekte; yüksek büyütmede (×5,000; Şekil 6, Şekil 7 ve Şekil 8) en belirgin olan çizikler, mikroçatlak benzeri yapılar ve diş tepelerinde körelme dahil olmak üzere aşınma benzeri yüzey değişiklikleri görülmüştür. Bu gözlemler tanımlayıcı nitelikte olup grup düzeyinde protokol etkileri olarak yorumlanmamıştır.

Şekil 6: Sınıf 1A defektindeki mikrodiş ve makrodiş yüzeylerinin SEM görüntüleri. İşlem görmemiş referans ve işlem görmüş implant yüzeylerini karşılaştıran; ×100, ×250, ×500, ×1000 ve ×5000 büyütmelerde mikrodiş (A) ve makrodiş (B) yüzeyleri. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Şekil 7: Sınıf 1B defekt grubunda bukkal yüzeydeki mikrodiş ve makrodiş yüzeylerinin SEM görüntüleri. (A) Mikro iplik ve (B) makroiplik yüzeyleri şurada ×100, ×250, ×500, ×1000 ve ×5000 büyütmede, işlem görmemiş referans ve işlem görmüş implant yüzeylerinin karşılaştırılması. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Şekil 8: Sınıf 1A defekt grubundaki örneklere ait SEM görüntüleri ×10.000x büyütmeGörüntüler, sodyum bikarbonatın (NaHCO3) karakteristik iğne benzeri kristal yapılarını göstermektedir.₃) parçacıkları (A) mikrodiş ve (Bmakrodiş yüzeyleri. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

EDS bulguları, tüm yüzeyin elemental bileşiminin kantitatif tahminleri yerine, örnekleme yapılan bölge düzeyinde tanımlayıcı olarak yorumlanmıştır. Steril referans implantta, analiz edilen spektrumda yalnızca titanyum saptanmıştır. Boya kaplı, işlem görmemiş kontrol grubu belirgin karbon ve oksijen sinyalleri göstermiştir (Ek Şekil 1). Eritritol ile işlem görmüş örnekte, incelenen alanlarda herhangi bir ayrıntılı birikinti tespit edilmemiş ve analiz edilen açık yüzeyin ağırlıklı olarak titanyumdan oluştuğu görülmüştür. Sodyum bikarbonat ile işlem görmüş örnekte, sodyum bikarbonat protokolünden kaynaklanan sodyum içerikli kalıntılarla uyumlu, kristal görünümlü birikintilerde sodyum ve oksijen sinyalleri saptanmıştır. Ni-Ti fırça ile işlem görmüş örnekte, görünür birikintilerden elde edilen spektrumlar, temel olarak saptanmış elementlerin karbon ve oksijen olduğunu göstermiştir (Ek Şekil 2). Karbon sinyalleri yüzey kontaminasyonundan ve örnek hazırlığından etkilenebileceği için, karbon içeren spektrumlar ihtiyatla yorumlanmıştır.

Bu fantom baş in vitro modelinde, tedavi sonrası kalıntı boya kapsamı, her iki defekt konfigürasyonunda da üç debridman protokolü arasında önemli ölçüde farklılık göstermiş ve protokoller arasında fark olmadığına dair sıfır hipotezi, birincil sonuç için reddedilmiştir. İmplant düzeyinde, eritritol hava akışlı protokol, hem Sınıf 1A hem de Sınıf 1B defektlerinde, sodyum bikarbonat hava polisajı ve Ni-Ti fırça protokollerine göre daha yüksek kalıntı boya kapsamı sergilemiş; sodyum bikarbonat hava polisajı ve Ni-Ti fırça protokolleri ise her iki konfigürasyonda da birbirlerinden anlamlı bir farklılık göstermemiştir. Sınıf 1B defektlerinde, Ni-Ti fırça protokolü distal yüzeyde hem eritritol hem de sodyum bikarbonat protokollerinden daha düşük kalıntı boya kapsamı sergilemiş ve kalıntı boya dağılımı, her protokol içindeki yüzey bölgeleri arasında anlamlı düzeyde farklılık göstermiştir. Her bir debridman protokolünün ardından tüm implantlarda kalıntı boya kalmaya devam etmiştir. Protokol-defekt konfigürasyonu analizi keşifsel düzeyde tutulmuş, SEM-EDS bulguları ise tanımlayıcı olarak yorumlanmıştır; incelenen numuneler yüzey görünümünde ve örneklenen elementel kompozisyonda farklılıklar göstermiştir.

VERİ KULLANILABİLİRLİĞİ:
Ham kantitatif veri setleri ile orijinal SEM ve EDS dosyaları da dahil olmak üzere, bu çalışmanın bulgularını destekleyen veriler Ek Materyal (Ek Dosya 1) olarak sunulmuştur.

Protokol	Defekt	Yüzey	n	Ortalama ± SD	Medyan [IQR]	Aralık
Eritritol	Sınıf 1A	Bukkal (implant seviyesi)	10	36.80 ± 2.45	37.11 [35.10–38.77]	32.59–39.99
Eritritol	Sınıf 1B	Bukkal	10	35.48 ± 6.51	35.12 [32.69–35.87]	26.14–50.76
Eritritol	Sınıf 1B	Mezial	10	43.25 ± 2.86	44.12 [43.22–44.45]	36.37–46.56
Eritritol	Sınıf 1B	Distal	10	41.00 ± 4.39	39.60 [37.81–42.59]	37.22–50.50
Eritritol	Sınıf 1B	İmplant seviyesi	10	39.91 ± 3.38	39.39 [38.11–42.71]	34.84–45.14
Sodyum bikarbonat	Sınıf 1A	Bukkal (implant seviyesi)	10	19.63 ± 4.44	20.04 [15.46–23.12]	13.77–25.93
Sodyum bikarbonat	Sınıf 1B	Bukkal	10	21.35 ± 5.70	19.76 [16.73–24.65]	14.72–30.75
Sodyum bikarbonat	Sınıf 1B	Mezial	10	40.10 ± 6.28	41.28 [34.11–43.56]	32.03–51.57
Sodyum bikarbonat	Sınıf 1B	Distal	10	39.61 ± 2.97	39.61 [38.12–40.84]	34.03–44.31
Sodyum bikarbonat	Sınıf 1B	İmplant seviyesi	10	33.69 ± 3.52	33.85 [32.53–36.26]	27.28–38.15
Ni–Ti fırça	Sınıf 1A	Bukkal (implant düzeyi)	10	26.31 ± 3.04	26.30 [23.91–28.21]	22.13–31.28
Ni–Ti fırça	Sınıf 1B	Bukkal	10	21.74 ± 2.23	21.36 [20.16–22.62]	18.98–26.03
Ni–Ti fırça	Sınıf 1B	Mezyal	10	38.69 ± 2.47	38.82 [38.02–40.25]	34.13–42.24
Ni–Ti fırça	Sınıf 1B	Distal	10	31.84 ± 4.58	31.39 [28.85–33.60]	24.71–40.79
Ni–Ti fırça	Sınıf 1B	İmplant seviyesi	10	30.75 ± 1.97	30.25 [29.64–31.10]	28.44–34.58

Tablo 1: Protokole, defekt konfigürasyonuna ve yüzey bölgesine göre tedavi sonrası kalıntı boya kaplaması. Kalıntı boya kaplaması, aynı görüntüdeki toplam değerlendirilebilir projeksiyon implant alanına oranla kalıntı boya ile kaplı piksellerin yüzdesi olarak ifade edilmiştir. Her bir yüzey değeri; frontal, koronal ve apikal projeksiyonların ortalamasıdır; implant düzeyindeki değerler ise değerlendirilen yüzeylerin ortalamasıdır. Yalnızca tanımlayıcı istatistikler verilmiştir; protokoller arası karşılaştırmalar Tablo 2 ve Tablo 3'te rapor edilmiştir. Sınıf 1A defektlerde, enstrümantasyon ve değerlendirme için yalnızca bukkal yüzeye erişilebilmiştir; bu nedenle implant düzeyindeki değer, bukkal değerle aynıdır. Sınıf 1B defektlerde, implant düzeyindeki değer, aynı implantın bukkal, mezial ve distal yüzey değerlerinin ortalamasıdır. Tedavi öncesi boya kaplaması, bireysel implantlar için nicel olarak ölçülmemiştir. Bazal kontaminasyon, tüm numuneler için aynı boya daldırma ve kurutma protokolü kullanılarak prosedürel olarak standart hale getirilmiştir. Bu nedenle değerler, temizlenen kontaminasyon miktarı veya yüzdesi olarak değil, yalnızca tedavi sonrası kalıntı boya kaplaması olarak yorumlanmıştır. Tedavi süresi Sınıf 1A defektler için 2 dk, Sınıf 1B defektler için 3 dk olmuştur. Sınıf 1A ve Sınıf 1B implant düzeyindeki değerler, farklı değerlendirilen yüzey kümelerinden türetilmiştir ve istatistiksel olarak karşılaştırılmamıştır.

Protokol	Ortalama ± SD	Medyan [IQR]	H	p	η²H
Eritritol	36.80 ± 2.45	37.11 [35.10–38.77]	23.28	< 0.001	0.79
Sodyum bikarbonat	19.63 ± 4.44	20.04 [15.46–23.12]
Ni–Ti fırça	26.31 ± 3.04	26.30 [23.91–28.21]
İkili karşılaştırmalar (Dunn testi, Bonferroni düzeltmeli)
Karşılaştırma	z	p	Cohen's d
Eritritol vs. sodyum bikarbonat	4.80	< 0.001	4.79
Eritritol vs. Ni–Ti fırça	2.82	0.014	3.80
Sodyum bikarbonat vs. Ni–Ti fırça	1.98	0.143	−1.76

Tablo 2: Sınıf 1A defektleri içindeki debridman protokollerinin karşılaştırılması. İmplant seviyesindeki tedavi sonrası kalıntı boya kapsamı (%); bu konfigürasyonda implant seviyesi değeri bukkal yüzeye karşılık gelmektedir. İmplant deneysel birimdir; her değer üç farklı açının ortalamasıdır. Grup başına n = 10. Omnibus testinin anlamlı olduğu durumlarda Kruskal-Wallis testi ve ardından Bonferroni düzeltmeli Dunn ikili karşılaştırmaları yapılmıştır. η²H = (H − k + 1)/(n − k). Bu konfigürasyonda her üç protokol için tedavi süresi 2 min olmuştur. Pozitif bir Cohen's d değeri, ilk adılandırılan protokol için daha yüksek kalıntı boya kapsamına işaret eder.

Seviye / istatistik	Eritritol	Sodyum bikarbonat	Ni–Ti fırça	H	p	η²H
Genel implant seviyesi (birincil)
Ortalama ± SD	39.91 ± 3.38	33.69 ± 3.52	30.75 ± 1.97	18.71	< 0.001	0.62
Medyan [IQR]	39.39 [38.11–42.71]	33.85 [32.53–36.26]	30.25 [29.64–31.10]
Bukkal yüzey
Ortalama ± SD	35.48 ± 6.51	21.35 ± 5.70	21.74 ± 2.23	18.36	< 0.001	0.61
Medyan [IQR]	35.12 [32.69–35.87]	19.76 [16.73–24.65]	21.36 [20.16–22.62]
Mezial yüzey
Ortalama ± SD	43.25 ± 2.86	40.10 ± 6.28	38.69 ± 2.47	8.28	0.016	0.23
Medyan [IQR]	44.12 [43.22–44.45]	41.28 [34.11–43.56]	38.82 [38.02–40.25]
Distal yüzey
Ortalama ± SD	41.00 ± 4.39	39.61 ± 2.97	31.84 ± 4.58	14.02	0.001	0.45
Medyan [IQR]	39.60 [37.81–42.59]	39.61 [38.12–40.84]	31.39 [28.85–33.60]
İkili karşılaştırmalar (Dunn testi, Bonferroni düzeltmeli)
Seviye	Karşılaştırma	z	p	Cohen's d
Genel implant seviyesi	Eritritol ve sodyum bikarbonat karşılaştırması	2.74	0.018	1.80
Genel implant seviyesi	Eritritol ile Ni–Ti fırça karşılaştırması	4.27	< 0.001	3.31
Genel implant seviyesi	Sodyum bikarbonat ile Ni–Ti fırçanın karşılaştırılması	1.52	0.383	1.03
Bukkal	Eritritol ile sodyum bikarbonatın karşılaştırılması	3.89	< 0.001	2.31
Bukkal	Eritritol ile Ni–Ti fırçanın karşılaştırılması	3.51	0.001	2.83
Bukkal	Sodyum bikarbonat ile Ni–Ti fırçanın karşılaştırılması	0.38	1.000	−0.09
Mezial	Eritritol ile sodyum bikarbonat karşılaştırması	1.91	0.170	0.65
Mezial	Eritritol ve Ni–Ti fırça karşılaştırması	2.82	0.014	1.71
Mezial	Sodyum bikarbonat ile Ni–Ti fırça karşılaştırması	0.91	1.000	0.30
Distal	Eritritol ile sodyum bikarbonat karşılaştırması	0.18	1.000	0.37
Distal	Eritritol ile Ni-Ti fırçanın karşılaştırılması	3.33	0.003	2.04
Distal	Sodyum bikarbonat ile Ni–Ti fırça karşılaştırması	3.15	0.005	2.01

Tablo 3: Sınıf 1B defektlerde, implant düzeyinde ve yüzey bölgesine göre debridman protokollerinin karşılaştırılması. Tedavi sonrası kalıntı boya kapsamı (%). İmplant düzeyi karşılaştırması bu konfigürasyon için birincil analizdir; yüzeye özgü karşılaştırmalar ise ikincildir. Yüzeyler aynı implantlar üzerinde değerlendirilmiş ve ayrı ayrı analiz edilmiştir. Grup başına n = 10. Omnibus testinin anlamlı olduğu durumlarda, Bonferroni düzeltmesiyle birlikte Kruskal-Wallis testi ve ardından Dunn'un ikili karşılaştırmaları uygulanmıştır. Bu konfigürasyondaki her üç protokol için tedavi süresi 3 min olmuştur. Anlamlı olmayan ikili farklar, eşdeğerlik kanıtı olarak yorumlanmamalıdır. Pozitif Cohen's d değeri, ilk adı verilen protokol için daha yüksek kalıntı boya kapsamına işaret eder.

Protokol / istatistik	Bukkal	Mezial	Distal	χ²	p	Kendall's W
Eritritol
Ortalama ± SD	35.48 ± 6.51	43.25 ± 2.86	41.00 ± 4.39	10.40	0.006	0.52
Medyan [IQR]	35.12 [32.69–35.87]	44.12 [43.22–44.45]	39.60 [37.81–42.59]
Sodyum bikarbonat
Ortalama ± SD	21.35 ± 5.70	40.10 ± 6.28	39.61 ± 2.97	15.20	< 0.001	0.76
Medyan [IQR]	19.76 [16.73–24.65]	41.28 [34.11–43.56]	39.61 [38.12–40.84]
Ni–Ti fırça
Ortalama ± SD	21.74 ± 2.23	38.69 ± 2.47	31.84 ± 4.58	16.20	< 0.001	0.81
Medyan [IQR]	21.36 [20.16–22.62]	38.82 [38.02–40.25]	31.39 [28.85–33.60]
İkili karşılaştırmalar (Wilcoxon işaretli sıra testi, Bonferroni düzeltmeli)
Protokol	Karşılaştırma	Medyan farkı	p	Lütfen çevrilmesini istediğiniz metni sağlayın.
Eritritol	Bukkal ve mezial	−8.10	0.018	0.87
Eritritol	Bukkal ve distal	−5.36	0.193	0.58
Eritritol	Mezial ve distal	+3.82	0.697	0.38
Sodyum bikarbonat	Bukkal ve meziyal	−17.78	0.006	0.98
Sodyum bikarbonat	Bukkal ile distal karşılaştırması	−18.47	0.006	0.98
Sodyum bikarbonat	Mezial ve distal	−1.72	1.000	0.00
Ni–Ti fırça	Bukkal ve mezial	−17.24	0.006	0.98
Ni–Ti fırça	Bukkal ve distal	−11.19	0.012	0.91
Ni–Ti fırça	Meziyal ve distal	+6.56	0.018	0.87

Tablo 4: Sınıf 1B defektler içindeki yüzey bölgelerinde tedavi sonrası kalıntı boya kapsamının dağılımı. Aynı implantlar üzerinde bukkal, meziyal ve distal yüzeyler değerlendirilmiş olup, bir implant içindeki tekrarlanan ölçümler olarak ele alınmıştır. Her değer; frontal, koronal ve apikal projeksiyonların ortalamasıdır; protokol başına n = 10 implant. Friedman testi ardından Bonferroni düzeltmeli Wilcoxon işaretli sıra ikili karşılaştırmaları uygulanmıştır. Kendall'ın W değeri, genel test için etki büyüklüğünü; r = |z|/√n ise ikili karşılaştırmaları temsil eder. Negatif medyan farklar, ilk adılandırılan yüzeyde daha düşük kalıntı boya kapsamı olduğunu gösterir. Tedavi süresi her üç protokol için de 3 dk idi. Proksimal yüzeyler Sınıf 1A konfigürasyonunda erişilebilir olmadığından, işlem yalnızca Sınıf 1B defektler içinde gerçekleştirilmiştir.

Ek Şekil 1: Steril bir referans implant yüzeyinin ve boya ile kontamine olmuş, işlem görmemiş bir implant yüzeyinin EDS analizi. (A) Steril referans implant yüzeyi ve (B) boya ile kontamine olmuş, işlem görmemiş implant yüzeyi. Bu dosyayı indirmek için lütfen buraya tıklayın.

Ek Şekil 2: Debridman sonrası implant yüzeylerinin EDS analizi. (A) Eritritol, (B) sodyum bikarbonat ve (C) Ni–Ti. Bu dosyayı indirmek için lütfen buraya tıklayın.

Ek Tablo 1: Fotoğrafik açılanmaya göre projeksiyona özgü artık boya kapsamı (betimsel). Şeffaflık adına bildirilen, üç fotoğrafik projeksiyonun her biri için artık boya kapsamı (%). Bu değerler çıkarımsal karşılaştırmaya tabi tutulmamıştır: frontal, koronal ve apikal görünümler bağımsız deneysel sonuçlar olmaktan ziyade aynı implant yüzeyinin tamamlayıcı projeksiyonlarıdır ve tüm analizlerde kullanılan yüzey düzeyi değerleri, bunların eşit ağırlıklı ortalamasıdır. Protokol ve konfigürasyon başına n = 10 implant. Değerler, belirtilen projeksiyon için implant düzeyi ortalamalarıdır. Herhangi bir p-değeri bildirilmemiştir. Projeksiyona özgü ölçümler yalnızca betimseldir. Bu dosyayı indirmek için lütfen buraya tıklayın.

Ek Dosya 1: Raw data.zip. Lütfen bu dosyayı indirmek için buraya tıklayın.

Tartışma

Mevcut in vitro çalışma, iki peri-implant defekt konfigürasyonunu içeren standartlaştırılmış bir fantom kafa düzeneği içinde eritritol hava akışlı temizliği, sodyum bikarbonat hava ile polisajı ve Ni-Ti fırça instrumentasyonunu karşılaştırmıştır. Bu modelin önemli bir özelliği, defekt geometrisi ve komşu dişlerle ilgili erişim kısıtlamalarının dahil edilmiş olmasıdır. Önceki in vitro çalışmalar^{21,22,25,26,34} mekanik instrumentasyonu sıklıkla yatay, çevresel veya başka şekilde daha erişilebilir defekt konfigürasyonları kullanarak değerlendirmiştir. Burada kullanılan Sınıf 1A ve Sınıf 1B konfigürasyonları ise Monje ve ark.³² tarafından rapor edilen ve benzer şekilde Khan ve ark.²⁹ ile Ozgu ve ark.³¹ tarafından mekanik instrumentasyonu araştırmak için üç boyutlu defekt modellerinin kullanıldığı, sıkça gözlemlenen iki implant seviyesi defekt paternini temsil etmektedir. Mevcut çalışmada, bu defekt modellerinin bir dental fantom kafaya entegre edilmesi, komşu dişlerle ve operatör konumlandırmasıyla ilgili ek kısıtlamalar getirerek bu yaklaşımı genişletmiştir. Buna göre, gözlemlenen farklılıklar biyolojik dekontaminasyon veya klinik tedavi etkinliğinin kanıtı olarak değil, bu fantom kafa modelinin bağlamında yorumlanmalıdır. Temel nicel bulgu, her iki defekt konfigürasyonunda da eritritol hava akışlı temizliğinin, hem sodyum bikarbonat hava ile polisajdan hem de Ni-Ti fırça instrumentasyonundan daha fazla implant seviyesi kalıntı boya kapsamıyla sonuçlandığı, buna karşın sodyum bikarbonat hava ile polisaj ve Ni-Ti fırça instrumentasyonunun implant seviyesinde anlamlı bir farklılık göstermediğidir. Eritritol hava akışlı temizlik ile sodyum bikarbonat hava ile polisaj arasında gözlemlenen farklar, test edilen protokollerin tamamı düzeyinde yorumlanmalıdır. Önceki sistematik incelemeler, hava aşındırıcı sistemlerin performansında implant yüzey özelliklerine, toz özelliklerine, erişim koşullarına ve instrumentasyon parametrelerine göre önemli değişkenlikler olduğunu göstermiştir^19,20. Mevcut deneyde, iki hava aşındırıcı protokolü sadece toz bileşimi ve partikül boyutunda değil, aynı zamanda angdesyen tasarımında, çalışma basıncında, çalışma mesafesinde, açılanmasında ve uygulama paterninde de farklılık göstermiştir. Sonuç olarak, sodyum bikarbonat ile gözlemlenen daha düşük kalıntı boya kapsamı, spesifik olarak 14-µm eritritol tozuna kıyasla yaklaşık 40-µm olan partikül boyutuna atfedilemez. Toz özellikleri yüzeyle olan mekanik etkileşimlere katkıda bulunabilir, ancak etkileri protokole özgü diğer parametrelerden izole edilemez. Bu yorum, eritritol ve sodyum bikarbonatın deneysel koşullara bağlı olarak farklı veya benzer sonuçlar ürettiği laboratuvar çalışmaları ve angdesyen tasarımının, güç ayarının, hava basıncının, çalışma mesafesinin ve implant yüzeyinin hava aşındırıcı protokol performansını önemli ölçüde etkileyebileceğini gösteren güncel kanıtlarla desteklenmektedir^35,36. Ayrı bir in vitro biyofilm modelinde, Pujarern ve ark.³⁷ eritritol ve sodyum bikarbonat arasında anlamlı bir fark rapor etmemiştir. O çalışma ile mevcut bulgular arasındaki farklar, deneysel modeldeki ve protokole özgü çalışma koşullarındaki varyasyonları yansıtabilir, ancak ölçülen sonuçlar ve deneysel koşullar eşdeğer olmadığı için doğrudan karşılaştırma sınırlıdır.

İmplant düzeyinde, Ni-Ti fırça uygulaması her iki defekt konfigürasyonunda da sodyum bikarbonatlı hava polisajından anlamlı düzeyde farklılık göstermemiştir. Ancak Sınıf 1B defektlerde, Ni-Ti fırça uygulaması distal yüzeyde eritritol hava akışı ve sodyum bikarbonatlı hava polisajına göre daha düşük kalıntı boya kapsama alanı ile sonuçlanmıştır. Bu yüzeye özgü bulgu, kompleks defekt konfigürasyonlarında Ni-Ti uygulamalarının genel üstünlüğüne dair bir kanıt olarak genelleştirilmemelidir. İmplant düzeyindeki sonuç, hava aşındırıcı sistemler ile döner fırçaların boya kontamine implant yüzeylerindeki temizleme performanslarının karşılaştırılabilir olduğunu belirten bir in vitro raporla²⁴ uyumludur; ancak bu çalışma Ni-Ti fırçalar yerine titanyum fırçaları değerlendirmiş olup dolayısıyla mevcut bulgular için yalnızca dolaylı bir bağlam sunmaktadır. Sınıf 1B defektlerdeki yüzeye özgü bulgular, erişim geometrisinin önemini daha da vurgulamaktadır. Her üç protokol için de bukkal, mezial ve distal yüzeyler arasında kalıntı boya dağılımı farklılık göstermiş olsa da örüntü aynı değildi: eritritol hava akışını takiben bukkal kapsama alanı mezial kapsama alanından daha düşük; sodyum bikarbonatlı hava polisajı ve Ni–Ti fırça uygulamasını takiben ise hem mezial hem de distal kapsama alanından daha düşük bulunmuştur. Bu bulgular, erişilemeyen yüzey alanlarının, implant geometrisinin ve defekt konfigürasyonunun, mekanik uygulamalar sonrası implant yüzeylerinde kalan materyal miktarını ve dağılımını etkileyebileceğini gösteren önceki simüle peri-implant defekt çalışmalarıyla uyumludur^21,24. İki defekt konfigürasyonu arasında doğrudan implant düzeyinde bir karşılaştırma yapılamamıştır: Sınıf 1A değerleri yalnızca bukkal yüzeyden elde edilmişken, Sınıf 1B implant düzeyi değerleri bukkal, mezial ve distal yüzeyleri kapsamış ve tedavi süresi de iki konfigürasyon arasında farklılık göstermiştir. Her iki konfigürasyon genelinde tek özdeş ölçüm yapısını sağlayan ve yalnızca bukkal yüzeyle sınırlı olan keşifsel analiz, anlamlı bir protokol etkisi göstermiş ancak istatistiksel olarak anlamlı bir defekt konfigürasyonu etkisi veya protokol-defekt etkileşimi göstermemiştir. Buna göre, mevcut veriler defekt konfigürasyonunun üç protokolün göreli performansını değiştirdiği iddiasını desteklememektedir. Keşifsel etkileşim analizi böyle bir etkiyi tespit edecek güçte değildi ve küçük bir etkileşim ihtimali dışlanamaz. Ni-Ti fırça bulguları da benzer şekilde bölgeye özgü yorumlama gerektirmektedir. Sınıf 1B defektlerde, Ni-Ti fırça uygulaması distal yüzeyde her iki hava aşındırıcı protokolden, mezial yüzeyde ise eritritol hava akışından daha düşük kalıntı boya kapsama alanı ile sonuçlanmıştır. Bu yüzeye özgü farklılıklar, kompleks defektlerde Ni-Ti fırçaların genel bir avantajı olduğuna dair kanıt olarak genelleştirilmemelidir. Distal bulgu, kısıtlı proksimal anatomi içinde önceden tanımlanmış Omega ve Nano fırça dizisinin sağladığı doğrudan mekanik etkileşimi yansıtıyor olabilir. Bununla birlikte, fırça geometrisi yüzey bölgelerine a priori olarak atanmış; proksimal yüzeylerde Omega ve Nano fırçalar, bukkal yüzeyde ise Pocket Short ve Nano fırçalar kullanılmıştır. Bu nedenle fırça tipi, yüzey bölgesiyle karışmış durumdadır ve gözlemlenen distal fark bağımsız olarak Ni-Ti uygulamasına, fırça geometrisine veya erişim koşullarına atfedilemez.

SEM-EDS bileşeni ek tanımlayıcı bilgiler sağlamaktadır ancak kantitatif kalıntı boya analizinden ayrı olarak yorumlanmalıdır. Kalitatif SEM-EDS değerlendirmesi grup başına bir implant üzerinde gerçekleştirilmiş ve EDS veri toplama bölgeleri, görünür birikintilerin varlığına göre önceden tanımlanmış alanlar içinde hedeflenmiştir. Bu nedenle gözlemler, her bir protokoldeki yüzey değişikliklerinin sıklığını veya boyutunu tahmin etmekten ziyade, tekil örnekleri ve örneklenen konumları karakterize etmektedir. Her bir örnek içinde, yalnızca izole yüksek büyütmeli alanlara güvenmek yerine kademeli bir büyütme protokolü kullanılmış; böylece genel diş yapısı ve yerelleşmiş yüzey özellikleri birlikte incelenebilmiştir. Bu durum, tek bir görüş alanına olan bağımlılığı azaltmış ancak grup başına yalnızca bir örneğin incelenmesi sınırlamasını ortadan kaldırmamıştır. Bu sınırlar dahilinde, eritritol ile işlem görmüş örnek, incelenen mikrodiş ve makrodiş bölgelerinde steril referansa nispeten benzer bir yüzey görünümü sergilemiştir (Şekil 6, Şekil 7, Ek Şekil 1A ve Ek Şekil 2A). Sodyum bikarbonat ile işlem görmüş örnek, bu bölgelerde sodyum ve oksijenin tespit edildiği, yerelleşmiş kristal görünümlü birikintiler göstermiştir (Şekil 8 ve Ek Şekil 2B). Bu bulgular, sodyum bikarbonat hava polisajı sonrası sodyum içeren kalıntıların varlığı ile uyumludur. Buna karşılık, Ni-Ti ile işlem görmüş örnek; çizikler, mikro çatlak benzeri yapılar ve diş tepelerinde körelme dahil olmak üzere aşınma benzeri yüzey değişiklikleri göstermiştir (Şekil 6 ve Şekil 7). Örnek düzeyindeki bu gözlemler, nitinol ve titanyum fırçaların kaba titanyum yüzeylerin morfolojisini ve topografyasını değiştirebildiğini ve bu etkilerin yüzey tipine göre değiştiğini gösteren deneysel kanıtlarla tutarlıdır³⁸. Karbon ağırlıklı EDS spektrumları, karbon sinyalleri tesadüfi yüzey kontaminasyonundan ve örnek hazırlığından etkilenebileceği için ihtiyatla yorumlanmıştır (Ek Şekil 2C). Profilometri gibi kantitatif bir topografik analiz yapılmadığından, SEM gözlemleri gözlemlenen yüzey değişikliklerinin boyutunu veya bunların geri kalan implantlarda tutarlı bir şekilde gerçekleşip gerçekleşmediğini belirleyemez. Fırça bozulması ve metalik partikül salınımı olasılığı da dikkate alınmalıdır. Enstrümantasyon sonrası Ni-Ti fırçaların görünür bozulması gözlemlenmiş ve fotoğraflandırılarak belgelenmiştir (Şekil 3C). Ancak fırçalar kullanım öncesi ve sonrası sistematik olarak incelenmemiş; aşınma derecesi, kıl deformasyonu veya materyal kaybı nicelendirilmemiştir. Bu nedenle, gözlemlenen bozulma enstrümantasyon sırasında Ni-Ti partikül salınımı olasılığını artırsa da, mevcut deney bu tür partiküllerin salınıp salınmadığını veya implant yüzeyine çökelip çökelmediğini belirleyemez. Benzer şekilde, örneklenen EDS bölgelerinde tespit edilebilir bir nikel sinyalinin olmaması, implant yüzeyinin başka yerlerinde salınımı veya uygulanan EDS protokolünün uzaysal veya analitik tespit sınırlarının altında kalan salınımı dışlamaz. Bu soru, özellikle nikel içeren alaşımların, özellikle nikelin bilinen alerjenik potansiyeli göz önüne alındığında, olası iyon veya partikül salınımıyla ilgili materyale özgü endişeler yaratması nedeniyle Ni-Ti cihazlar için özellikle önemlidir. Mevcut veriler nikel salınımı, korozyon veya biyolojik etkiler konusunda sonuç çıkarmaya izin vermemektedir. Bu nedenle gelecek çalışmalar, yüzey kimyasındaki olası değişiklikleri ve titanyum oksit pasivasyon tabakasının kompozisyonunu veya oksidasyon durumunu değerlendirmek için Ni-Ti fırçaların kullanım öncesi ve sonrası sistematik karakterizasyonunu, kantitatif partikül analizi ve X-ışını fotoelektron spektroskopisi (XPS) gibi yüzeye duyarlı tekniklerle birleştirmelidir. XPS, Lollobrigida ve ark. tarafından gerçekleştirilen titanyum fırça enstrümantasyonu da dahil olmak üzere, metalik fırça enstrümantasyonu sonrası tedaviyle ilişkili yüzey kimyasını karakterize etmek için kullanılmıştır³⁹ ve daha yakın zamanda nitinol fırça enstrümantasyonunun yüzey-kimyasal etkilerini karakterize etmek için SEM, EDX ve profilometri ile birlikte kullanılmıştır³⁸.

Mevcut çalışmanın önemli bir metodolojik özelliği, önceden tanımlanmış erişim kısıtlamalarının standart bir fantom baş düzeneğine entegre edilmiş olmasıdır. Sınıf 1A ve Sınıf 1B defekt konfigürasyonları dijital olarak tasarlanmış ve 3D yazıcı ile basılmış, komşu dişler korunmuş, implant ekspozisyonu koronal 5 mm olacak şekilde standartlaştırılmış ve araç kullanımı, önceden tanımlanmış protokole özgü koşullar altında tek bir operatör tarafından gerçekleştirilmiştir. Önceki metodolojiye^23,24 uygun olarak, frontal görünüm ile 30° koronal ve apikal açılardan görüntüler elde etmek için özelleştirilmiş akrilik bloklar kullanılmıştır (Şekil 4 ve Şekil 5). Fotografik değerlendirme; frontal, koronal ve apikal projeksiyonların bağımsız deneysel gözlemlerden ziyade aynı yüzeyin tamamlayıcı görünümleri olarak hizmet edeceği şekilde yapılandırılmıştır. Tek bir yüzey seviyesi değeri elde etmek için bunların eşit ağırlıklı ortalaması kullanılmış ve implant deneysel birim olarak kabul edilmiştir. Ek olarak, analizden önce görüntü dosyaları ardışık olmayan sayısal tanımlayıcılar kullanılarak yeniden kodlanmış, böylece ImageJ ölçümlerini yapan inceleyicinin tedavi atamasından ve implant kimliğinden habersiz kalması sağlanmıştır. Bu özellikler, fantom baş konfigürasyonu tarafından oluşturulan erişim kısıtlamalarını korurken, ölçüm ve analitik değişkenliğin çeşitli kaynaklarını azaltmıştır.

Birkaç ek sınırlama göz önünde bulundurulmalıdır. İlk olarak, grup atamaları ve uygulanan protokol sırası randomize edilmek yerine sabit bir sırayı takip etmiş ve simüle edilmiş kontaminasyon, ardışık tedavi günlerinde protokole özel seriler halinde gerçekleştirilmiştir. Tüm numuneler, tek bir üretim lotundan gelen, özdeş spesifikasyonlara sahip, steril ve endüstriyel olarak üretilmiş ünitelerdir ve bu durum numune düzeyindeki varyasyonu kısıtlamaktadır; buna rağmen, her bir deneysel numune için özdeş bir 15-s boya daldırma ve 24-h kurutma aralığı korunmuş olsa bile, protokol, tedavi günü ve seri ile karışmıştır. Bu tasarım, istatistiksel olarak tedavi etkilerinden ayrılamayan sistematik farklılıklar ortaya çıkarmış olabilir. Atamalar gizli tutulmamıştır ve hem aletler hem de defekt konfigürasyonları tedavi sırasında görsel olarak belirgin olduğundan operatör körlemesi imkansızdı; tüm prosedürleri tek bir operatör gerçekleştirdiği için performans yanlılığı dışlanamaz. İkinci olarak, kalıntı boya ImageJ'de manuel olarak belirlenmiştir. Her görüntü üç kez ölçülmüş ve ortalama kullanılmıştır, ancak bireysel tekrar ölçümleri saklanmamıştır; sonuç olarak, gözlemci içi tekrarlanabilirlik ve sınıfiçi korelasyon katsayısı geriye dönük olarak hesaplanamaz. Görüntü dosyalarının kör kodlaması, tedavi bilgisine dayalı değerlendirme yanlılığı potansiyelini azaltmış ancak manuel segmentasyonun subjektif bileşenini ortadan kaldırmamıştır; dahası, Sınıf 1B görüntüleri Sınıf 1A görüntülerinde bulunmayan proksimal yüzeyleri içerdiğinden, defekt konfigürasyonu görüntü içeriğinden çıkarılabilir durumdaydı. Değerlendirme görüntü tabanlı ve iki boyutlu idi: tek bir projeksiyonda görünmeyen yüzeyleri yakalamak için üç farklı açı kullanılmış olsa da, en derin diş boşluklarındaki kalıntı boya fotoğrafik olarak çözülemez ve bildirilen değerler, üç boyutlu implant yüzeyindeki gerçek kalıntı boya kapsamını olduğundan düşük gösterebilir. Üçüncü olarak, her defekt konfigürasyonu içinde enstrümantasyon süresi ve fırça sırası önceden tanımlanmış olsa da, farklı Ni-Ti fırça geometrileri kasıtlı olarak farklı yüzeylere atanmıştır. Bu nedenle, Ni-Ti müdahalesi, fırça malzemesinin veya herhangi bir bireysel fırça tasarımının izole etkisinden ziyade, önceden tanımlanmış tam fırça protokolünün performansı olarak yorumlanmalıdır. Ek olarak, üreticinin tek kullanımlık talimatlarına rağmen, her fırça seti beş implant için kullanılmıştır. Enstrümantasyon sonrası Ni-Ti fırçaların gözle görülür bozulmaları gözlemlenmiş ve fotoğrafik olarak belgelenmiştir; ancak aşınma düzeyi, kılsal deformasyon veya malzeme kaybı nicelleştirilmemiştir. Bu nedenle, progresif fırça bozulmasının enstrümantasyon performansı üzerindeki etkisi dışlanamaz. Dördüncü olarak, Sınıf 1A ve Sınıf 1B hem tedavi süresi hem de implant düzeyindeki sonuca katkıda bulunan yüzeyler açısından farklılık göstermiştir; bu nedenle, konfigürasyonlar arasındaki doğrudan istatistiksel karşılaştırmalardan kasıtlı olarak kaçınılmıştır. Beşinci olarak, örneklem büyüklüğü hesaplaması önceden belirlenmiş birincil karşılaştırmaları desteklemiş, ancak çalışma daha küçük etkiler, özellikle yüzeye özgü farklar ve keşifsel protokol-defekt etkileşimi için sınırlı hassasiyete sahipti. Buna göre, anlamlı olmayan karşılaştırmalar eşdeğerlik kanıtı olarak yorumlanmamalıdır. Altıncı olarak, yalnızca bir adet grade 4 titanyum implant tasarımı ve bir adet tanımlanmış pürüzlü yüzey değerlendirilmiştir. Bulgular diğer implant makrogeometrilerinden, diş tasarımlarından, yüzey işlemlerinden veya malzemelerden farklılık gösterebilir. Son olarak, SEM-EDS, deneysel grup başına bir implanta ve kantitatif profilometri, XPS veya sistematik partikül analizi olmaksızın hedeflenmiş EDS örneklemesine dayanıyordu. Bu gözlemler, dolayısıyla, protokol düzeyindeki yüzey etkileri olarak genellenemez. Buna rağmen, kalıcı boya modeli yorumlama için önemli bir sınır tanımlamaktadır. Çalışma, tedavi sonrası değerlendirilebilir projekte edilen implant yüzeyinin kalıntı kırmızı boya ile kaplı yüzdesini nicelleştirmiştir. Kalıcı boya, daha önceki birkaç deneysel implant temizleme modelinde olduğu gibi, standart bir görsel kontrast sağlar ve aynı görüntü analiz prosedürünün numuneler genelinde uygulanmasına olanak tanır^14,21,24. Ancak, kurumuş boya, doğal olarak gelişmiş bir peri-implant biyofilmin yapısal organizasyonunu, hücre dışı matrisini, adezyon özelliklerini, mikrobiyal canlılığını veya konak etkileşimlerini yeniden üretmez ve bulgular biyofilm temizliğine veya biyolojik ya da klinik sonuçlara ekstrapole edilmemelidir. Ayrıca, boya uygulaması aynı daldırma ve kurutma prosedürü kullanılarak prosedürel olarak standartlaştırılmış olsa da, ayrı bir tedavi öncesi fotoğrafik veri seti elde edilmemiş ve her implant için başlangıç boya kapsamı nicelleştirilmemiştir. Sonuç olarak, implant içi değişim skorları hesaplanamamış ve sonuç tedavi sonrası kalıntı boya kapsamını temsil etmektedir. Bu nedenle, mevcut bulgular başlangıçtan itibaren temizlenen boyanın mutlak miktarını veya yüzdesini belirleyemez, aynı şekilde bakteriyel öldürmeyi, biyofilm bozulmasını veya yüzey biyouyumluluğunun geri kazanılmasını kanıtlayamaz. Bunlar yalnızca karşılaştırmalı tedavi sonrası kalıntı boya kapsamı olarak yorumlanmalıdır. Phantom-head modeli de peri-implantitis tedavisinin biyolojik ve prosedürel ortamından önemli ölçüde farklı kalmaktadır. Seçili mekanik erişim kısıtlamalarını yeniden üretmiş ancak yumuşak dokuları, gerçek bir mukoperiostal flebi, kanamayı, tükürüğü, tükürük pellikülünü, diş taşını, doğal olarak gelişmiş çok türlü biyofilmi, konak inflamatuar yanıtlarını, iyileşmeyi veya hasta ile ilgili faktörleri içermemiştir. Buna göre, mevcut bulgular klinik hastalık çözünürlüğünü, yeniden osseointegrasyonu, tedavi prognozunu veya üç prosedürün göreli klinik etkinliğini öngöremez. Bu nedenle, mekanik yüzey debridmanı, tek başına bir strateji değil, peri-implantitis yönetiminin bir bileşeni olarak kabul edilmelidir; etkili yönetim aynı zamanda peri-implant biyofilmin sürekli kontrolünü ve stabil bir peri-implant yumuşak doku bariyerinin korunmasını veya yeniden kurulmasını gerektirir^40,41. Dolayısıyla, mevcut sonuçlar, tanımlanmış erişim koşulları altında kalıntı boya dağılımının preklinik kanıtları olarak değerlendirilmeli ve klinik tedavi için herhangi bir protokol önerisinde bulunmak için temel olarak kullanılmamalıdır.

Bu fantom kafa in vitro modelinde, tedavi sonrası kalıntı boya kaplaması, her iki defekt konfigürasyonunda da üç farklı debridman protokolü arasında farklılık göstermiştir. Eritritol hava akışlı sistem, hem Sınıf 1A hem de Sınıf 1B defektlerinde, sodyum bikarbonat hava polisajı ve Ni-Ti fırça uygulamasına kıyasla implant seviyesinde daha fazla kalıntı kaplama bırakmıştır; öte yandan sodyum bikarbonat hava polisajı ve Ni-Ti fırça uygulaması, her iki konfigürasyonda da implant seviyesinde anlamlı bir farklılık göstermemiştir. Sınıf 1B defektlerinde, kalıntı boya dağılımı yüzey bölgesine göre değişiklik göstermiş ve Ni-Ti fırça protokolü, diğer iki protokole göre distal yüzeyde daha düşük kalıntı kaplama ile sonuçlanmıştır. Önceki deneysel bulgularla^{20,22,25,26,34} uyumlu olarak, her protokolden sonra kalıntı boya kalmıştır. Keşif amaçlı SEM-EDS gözlemleri, tekil örnekler arasında yüzey görünümünde ve örneklenen birikinti bileşiminde farklılıklar olduğunu göstermiş olsa da, bu gözlemlerin yeterli grup düzeyinde örnekleme ve kantitatif yüzey karakterizasyonuna sahip çalışmalarla doğrulanması gerekmektedir. Gelecekteki çalışmalar; bu protokolleri biyolojik kontaminasyon modelleri, randomize tedavi sekansları, görüntü segmentasyonunda muayene içi ve muayeneciler arası uyumun prospektif değerlendirmesi, sistematik aşınma ve partikül analizi ile tek kullanımlık Ni-Ti aletler ve topografik ile kimyasal değişimleri nicelleştirebilen yüzey karakterizasyon yöntemleri kullanarak değerlendirmelidir.

Malzemeler

Bu makalede kullanılan malzemelerin listesi

Ad	Şirket	Katalog numarası	Yorumlar
3B yazıcı sistem	DentaFab, Istanbul, Turkey	https://www.dentafab.com/	Model reçinesi kullanarak 3B peri-implant defekt modellerinin nihai STL dosyalarını üretmek için kullanıldı.
Akrilik fotoğraf tutucu	Özel yapım	Özel yapım	Dekontaminasyon sonrası görüntü alımı sırasında implant konumlandırmasını standardize etmek için kullanıldı.
Air-Flow Classic Comfort (40 µm)	EMS, Nyon, Switzerland	https://www.ems-dental.com/en-us/products/airflow-comfort	Sodyum bikarbonat tozu (40 µm); sodyum bikarbonat hava polisajı ile dekontaminasyon için kullanıldı.
Airflow Max	EMS, Nyon, Switzerland	https://www.ems-dental.com/en-us/products/airflow-max	Supramukozal hava polisajı angldruvası; 4 bar basınçta sodyum bikarbonat tozu ile, 2-5 mm mesafe ve 15°–80° açıda, maksimum su ayarı ve üretici tarafından önerilen güçte kullanıldı.
CAD yazılımı	Exocad GmbH, Darmstadt, Germany	Belirtilmedi	STL verilerini içe aktarmak ve peri-implantitis defekt konfigürasyonlarını dijital olarak tasarlamak için kullanıldı.
Canon EOS 70D	Canon Inc., Japan	Belirtilmedi	Dijital kamera; sabit kamera ayarları altında standardize edilmiş yüksek çözünürlüklü fotoğrafik dokümantasyon için kullanıldı.
EDGE Laboratuvar tarayıcı	DOF Inc., Seoul, Korea	Belirtilmedi	Modifiye edilmiş mandibuler fantom modelini dijitalleştirmek ve STL verileri oluşturmak için kullanıldı.
Eğitim amaçlı dental fantom model	Frasaco, Tettnang, Germany	https://www.frasaco.de/	Mandibuler birinci molar diş çıkarılarak ve bölge, düz bir alveolar kret oluşturmak amacıyla yumuşak silikon materyal ile değiştirilerek modifiye edildi.
Enerji dağılımlı X-ışını spektroskopi sistemi	SEM ile entegre EDS ünitesi, FEI Company	Belirtilmedi	Seçili örneklerde yüzey kalıntılarının elementel kompozisyonunu belirlemek için kullanıldı.
Eritritol tozu	Air-Flow PLUS, 14 µm, EMS, Switzerland	Belirtilmedi	Eritritol hava akışlı dekontaminasyon için kullanıldı.
ImageJ v1.54g	NIH, USA	Versiyon v1.54g	Görüntü analiz yazılımı; rezidüel yüzey kontaminasyonunu nicelleştirmek için kullanıldı. RRID: SCR_003070.
İmplant sürücüsü veya ölçü postu	Dentsply Sirona, Germany	https://www.dentsplysirona.com/en-us/shop/BP-1000191388/implant-driver-ev.html	İmplant yüzeyi ile doğrudan teması önlemek amacıyla kontaminasyon ve deneysel prosedürler sırasında implantları yönetmek için kullanıldı.
KaVo Dental SURGmatic S201 XL Pro	KaVo Dental Excellence, Germany	https://www.kavo.com/en/surgmatic-s201-xll-pro	Cerrahi angldruva; nikel-titanyum fırça sistemini 900 rpm hızda çalıştırmak için kullanıldı.
Makro lens	EF 100 mm f/2.8L Macro IS USM, Canon Inc., Japan	Belirtilmedi	İmplant yüzeylerinin standardize makro fotoğraflarının çekilmesi için dijital kamera ile birlikte kullanıldı.
Metal somun	DIN 934-I6I(A2K) SW7-M4; Würth	Belirtilmedi	3B yazıcıyla üretilen modelleri fantom kafa ünitelerine monte etmek için özel fiksasyon sisteminin bir parçası olarak kullanıldı.
Model reçinesi	Alias, Istanbul, Turkey	Belirtilmedi	3B yazıcıyla üretilen peri-implantitis defekt modellerini üretmek için kullanıldı.
NiTi Fırça seti	Hans Korea Co. Ltd., South Korea	GMDN kodu: 57955	Omega, Pocket short, Pocket ve Nano fırça tipleri dahil edildi; sürekli serum fizyolojik irrigasyonu altında 900 rpm hızda çalıştırıldı.
Perioflow	EMS, Nyon, Switzerland	https://www.ems-dental.com/en-us/products/perioflow-max	Submukozal hava akışlı angldruva; 6 bar basınçta 14 µm eritritol tozu, maksimum su ayarı ve üretici tarafından önerilen güçte kullanıldı.
PrimeTaper EV İmplant	OsseoSpeed, Dentsply Sirona, Germany	68011099	Dental implant; Ticari olarak saf titanyum, grade 4; servikal çap 4.2 mm; uzunluk 11 mm; makrodiş adımı 0.75 mm; mikrodiş adımı 0.25 mm. Üretim lot no: 527590
QUANTA FEG 250	FEI Technologies Inc., Oregon, USA	Belirtilmedi	Taramalı elektron mikroskobu; 10-30 kV gerilim ve 12 mm çalışma mesafesinde kalitatif yüzey karakterizasyonu için kullanıldı.
Kırmızı kalıcı boya	Edding Permanent Lumocolor, Nuremberg, Germany	https://www.edding.com/	Simüle edilmiş biyofilm sürrogatı olarak kullanıldı; implantlar 15 saniye boyunca daldırıldı ve 24 saat boyunca havada kurutuldu.
SPSS Statistics 25	IBM SPSS Statistics 25, SPSS Inc., USA	Versiyon 25	İstatistiksel analiz yazılımı; istatistiksel analizler için kullanıldı. RRID: SCR_016479.
Cerrahi motor	Dentsply Sirona, Charlotte, USA	https://www.dentsplysirona.com/en-us	Komşu dişlere paralel şekilde 800 rpm hızda osteotomiler hazırlamak için kullanıldı.
Tokuyama Universal Bond	Tokuyama Universal Bond, Tokuyama Dental, Japan	Belirtilmedi	Universal adeziv; metal vida somununu her bir 3B yazıcıyla üretilmiş modelin tabanına sabitlemek için kullanıldı.