Bu yarı deneysel çalışma, dirsek kırığı cerrahisi sonrası çocuklar için korku-kaçınma-modeli rehberliğinde hazırlanan oyun tabanlı bir rehabilitasyon protokolünü ve bu protokolün erken postoperatif kinezyofobi, ağrı, anksiyete ve öz yeterlilik ile ilişkisini değerlendirmektedir.
Araştırma makalesi
Dirsek Kırığı Cerrahisi Geçiren Çocuklarda Korku-Kaçınma Modeli Rehberliğinde Oyun Tabanlı Rehabilitasyon: Yarı Deneysel Bir Çalışma
* These authors contributed equally
Bu makalede
Özet
Özet
Pediyatrik kırık cerrahisi sonrası gelişen kineziyofobi, erken fonksiyonel egzersizleri engelleyebilir ve iyileşmeyi geciktirebilir. Bu yarı deneysel, eş zamanlı olmayan kontrollü çalışma, Nisan 2025 ile Mart 2026 tarihleri arasında Çin'in Anhui eyaletindeki Grade-A seviyesinde bir üçüncü basamak çocuk hastanesine kabul edilen dirsek kırığı olan 151 okul çağındaki çocukta, korku-kaçınma modeli (FAM) rehberliğinde oyun tabanlı bir rehabilitasyon programını değerlendirmiştir. Ardışık tarihsel kontrol tahsisi kullanılarak, Nisan'dan Eylül 2025'e kadar kabul edilen 75 çocuğa rutin hemşirelik bakımı ve rehabilitasyon rehberliği uygulanırken, Ekim 2025'ten Mart 2026'ya kadar kabul edilen 76 çocuğa rutin bakımın yanı sıra FAM rehberliğinde oyun tabanlı rehabilitasyon uygulanmıştır. Kineziyofobi, ağrı, anksiyete ve öz yeterlilik; yatış anında, postoperatif 1. günde ve taburculukta Tampa Kineziyofobi Ölçeği (TSK-17), Wong-Baker FACES Ağrı Derecelendirme Ölçeği, Durumluk Kaygı Envanteri (SAI) ve Genel Öz Yeterlilik Ölçeği (GSES) kullanılarak değerlendirilmiştir. Tekrarlı ölçümler varyans analizi, tüm sonuçlar için anlamlı grup × zaman etkileşimleri göstermiştir (TSK-17: P < 0.01, kısmi η2 = 0.729; ağrı: P = 0.00324, kısmi η2 = 0.039; anksiyete: P < 0.01, kısmi η2 = 0.756; öz yeterlilik: P < 0.01, kısmi η2 = 0.58). Müdahale grubu, postoperatif 1. günde ve taburculukta kontrol grubuna göre daha düşük kineziyofobi, ağrı ve anksiyete skorlarına ve daha yüksek öz yeterlilik skorlarına sahipti (tüm P < 0.05). Taburculukta, TSK-17 skorundaki gruplar arası fark 10,63 puan (%95 GA, 10,17–11,08) olarak belirlenmiş ve önceden belirlenen 5 puanlık minimal klinik önemli fark değerini aşmıştır. Bu bulgular, FAM rehberliğindeki oyun tabanlı rehabilitasyonun, dirsek kırığı cerrahisi geçiren okul çağındaki çocuklarda postoperatif erken dönem kineziyofobi, ağrı, anksiyete ve öz yeterlilik sonuçlarının daha olumlu olmasıyla ilişkili olduğunu göstermektedir.
Giriş
Dirsek; distal humerus ile proksimal radius ve ulnanın oluşturduğu, ön kolun fleksiyon, ekstansiyon, pronasyon ve supinasyon hareketlerine olanak tanıyan kompleks bir eklemdir1. Dirsek kırıkları, özellikle 5 ile 10 yaş arasındaki çocuklarda yaygın görülen iskelet yaralanmalarıdır ve çoğunlukla açık elle veya doğrudan dirsek üzerine düşme sonucu meydana gelir2. Cerrahi redüksiyon ve fiksasyon, anatomik dizilimi yeniden sağlayabilir; kırık iyileşmesi ve ardından gelen fonksiyonel geri kazanım için uygun koşullar oluşturabilir3. Ancak, dirseğin anatomik özellikleri ile eklem kapsülü, ligamentler ve çevre kaslar arasındaki yakın ilişki, eklemi travma sonrası sertlik ve kontraktüre yatkın hale getirir4,5. Bu nedenle, eklem hareket açıklığını geri kazanmak, kapsüler ve ligamentöz yapışıklıkları azaltmak için erken dönemde başlayan, progresif fonksiyonel egzersizler önemlidir6.
Buna rağmen, bazı çocuklar için ameliyat sonrası rehabilitasyon zorlayıcı olabilir. Ağrı, yeniden yaralanma endişesi, ameliyat sonrası hareketlere aşinalık olmaması ve rehabilitasyon talimatlarının sınırlı düzeyde anlaşılması, fonksiyonel egzersizler sırasında isteksizliğe veya kaçınmaya yol açabilir7. Pediyatrik kırık cerrahisine özgü kanıtlar sınırlı kalmaya devam etmektedir; bu nedenle kinezyofobi, bu popülasyonda evrensel olarak yaygın şeklinde tanımlanmamalıdır. Kırık cerrahisi geçirmiş 7–15 yaş arası 176 çocuğun incelendiği güncel bir prospektif kohort çalışması, ameliyat sonrası 1. günde katılımcıların %59,7'sinde kinezyofobi bildirmiş ve ameliyat sonrası ağrıyı ilişkili risk faktörlerinden biri olarak belirlemiştir8. Bu bulgu, yaygınlığı hasta özelliklerine, kırık tipine, ağrı yönetimine ve değerlendirme yöntemine göre değişebilse de, hareket korkusunun kırık cerrahisi sonrası çocukların önemli bir kısmında klinik olarak ilgili bir engel teşkil edebileceğini göstermektedir. Rehabilitasyona katılımda yaşanan zorluklar, ekstremite kırıkları olan okul çağındaki çocukların yalnızca %35,98'inin fonksiyonel egzersizlere yeterli uyum gösterdiğini ortaya koyan önceki araştırmalarla da desteklenmektedir9. Tüm bu bulgular, erken rehabilitasyon sürecinde hem fiziksel semptomların hem de psikolojik engellerin ele alınması gerektiğini göstermektedir.
Kinezyofobi, ağrıya veya yeniden yaralanmaya karşı hissedilen bir savunmasızlık sonucunda ortaya çıkan, aşırı ve yıpratıcı fiziksel hareket korkusunu ifade eder9. Kırık cerrahisi sonrası hareket korkusu, fonksiyonel egzersizlere katılımı azaltabilir; uzun süreli hareketsizliğe, eklem sertliğine, şişliğe ve fonksiyonel iyileşmenin gecikmesine katkıda bulunabilir10,1. Korku-Kaçınma Modeli (FAM), bu süreci anlamak için teorik bir çerçeve sunar12. Modele göre, ağrının tehdit edici şeklinde yorumlanması, ağrıya bağlı korkuyu artırabilir ve hareketten kaçınmayı teşvik edebilir. Süregelen kaçınma davranışı daha sonra fiziksel kondisyon kaybına, fonksiyonel kısıtlılığa ve duygusal sıkıntıya yol açabilir13,14. Çocuklarda bu süreç; bilişsel gelişim, ebeveynlerin ağrıya verdiği tepkiler ve çocuğun daha önceki yaralanma ve tıbbi tedavi deneyimlerinden de etkilenebilir. Bu nedenle, FAM tabanlı rehabilitasyon stratejilerinin, hareket ve ağrı bilgilerini çocukların anlayabileceği bir biçimde sunması ve aynı zamanda güvenli fiziksel aktivitelere kademeli katılımı desteklemesi gerekir.
Bu kavramsal çerçeve içerisinde, oyun tabanlı rehabilitasyon, gelişimsel olarak uyumlu bir müdahale yöntemi olarak ortaya çıkmıştır. Rehabilitasyon görevlerini senaryo tabanlı oyunlara, anlık ödüllere ve rol yapma etkinliklerine entegre eden oyun tabanlı rehabilitasyon; sıkıcı ve ağrı ile ilişkili egzersizleri ilgi çekici zorluklara dönüştürerek öz yeterliliği artırmakta ve hareket korkusunu azaltmaktadır5. Çocuklarda (postoperatif popülasyonlar dahil) oyun tabanlı ve sanal gerçeklik rehabilitasyonu üzerine yapılan güncel çalışmalar ve incelemeler; prosedürel ağrı, kinezyofobi ve egzersiz katılımı açısından faydalar bildirmekte ve bu tür yaklaşımların pediatrik kırık bakımında uygulanmasının gerekçesini desteklemektedir15,16. Bununla birlikte, mevcut pediatrik oyun tabanlı rehabilitasyon çalışmalarının çoğu teorik bir temele dayanmamakta ve korku-kaçınma döngüsünün bilişsel, duygusal ve davranışsal bileşenlerini sistematik olarak ele almak yerine, yalnızca ağrıya veya dikkat dağıtmaya odaklanmaktadır.
Mevcut çalışmanın özgünlüğü üç yönlüdür. Birincisi; korku-kaçınma modelinin her bir temel yapıtaşını —ağrı katastrofize etme, ağrıya bağlı korku, kaçınma davranışı ve öz-yeterlilik— yatış ve ameliyat sonrası servis aşamalarını kapsayan, yapılandırılmış ve evreye uygun bir oyun tabanlı rehabilitasyon protokolüne dönüştürmektedir. İkincisi; pediatrik korku-kaçınmanın aile ve akran odaklı doğasını yansıtacak şekilde, bakım verenlerin güçlendirilmesini ve akran rol modelliğini açık terapötik bileşenler olarak entegre etmektedir. Üçüncüsü; psikolojik sonuçları (korku, anksiyete ve öz-yeterlilik) ve ağrı semptom sonucunu, tek bir zaman noktasında değil, perioperatif süreç boyunca eş zamanlı olarak değerlendirmektedir. Bu doğrultuda, bu çalışma hedefe yönelik FAM rehberli bir oyun tabanlı rehabilitasyon programı tasarlayıp uygulamış ve bunun dirsek kırığı cerrahisi sonrası okul çağındaki çocuklarda kinezyofobi, ağrı, anksiyete ve öz-yeterlilik ile olan ilişkilerini incelemiştir.
Protokol
Çalışma, Anhui Eyalet Çocuk Hastanesi Etik Kurulu tarafından onaylanmıştır (Onay No. EYLL-2023-017). Tüm yöntemler, ilgili kurumsal kılavuz ve yönetmeliklere uygun olarak gerçekleştirilmiştir. Katılan tüm çocukların ebeveyninden veya yasal vasisinden yazılı bilgilendirilmiş onam alınmıştır; katılımcılar istedikleri zaman çalışmadan çekilebilmiş ve veriler gizlilik içinde işlenmiştir.
Çalışma Tasarımı ve Katılımcılar
Bu çalışma, davranışsal müdahalenin gruplar arası kontaminasyonunu en aza indirmek için senkronize olmayan (ardışık, tarihsel kontrollü) bir tasarım kullanan, tek merkezli, yarı deneysel bir çalışmadır. Müdahalenin uygulanması personel eğitimini, standardize oyun materyallerini ve servis bazlı rehabilitasyon prosedürlerinde değişiklikleri gerektirdiğinden, aynı pediatrik ortopedi ünitesinde eş zamanlı olarak yönetilen müdahale ve kontrol katılımcıları arasında kontaminasyon oluşabileceği için eş zamanlı randomize bir tasarım seçilmemiştir. Nisan 2025 ile Mart 2026 tarihleri arasında Çin'in Anhui Eyaleti'ndeki A sınıfı üçüncü basamak uzmanlaşmış bir çocuk hastanesinin Pediatrik Ortopedi Bölümüne kabul edilen dirsek kırığı olan toplam 151 okul çağındaki çocuk, kolayda örnekleme yöntemiyle çalışmaya dahil edilmiştir. Nisan'dan Eylül 2025'e kadar kabul edilen 75 çocuk kontrol grubuna, Ekim 2025'ten Mart 2026'ya kadar kabul edilen 76 çocuk ise gözlem grubuna atanmıştır.
Katılımcı Alımı
Görüntüleme ile doğrulanmış izole dirsek kırığı olan ve cerrahi tedavi için yatırılan okul çağındaki çocuklar çalışmaya dahil edildi. Uygun çocuklar 6–12 yaş aralığında olup, talimatları anlayabilecek ve rehabilitasyon etkinliklerine katılabilecek yeterli sözel iletişim ve okuma anlama yeteneklerine sahipti. Dahil edilen tüm çocuklar genel anestezi altında cerrahi tedavi gördü.
Hemorajik şok, kalp yetmezliği, karaciğer yetmezliği veya çoklu organ disfonksiyonu dahil olmak üzere şiddetli eşlik eden durumları olan çocuklar çalışma dışı bırakılmıştır. Patolojik, çoklu veya açık kırıkları olan çocukların yanı sıra bilişsel bozukluğu olan veya iletişim, değerlendirme ya da rehabilitasyon programına katılımı etkileyebilecek belgelenmiş bir psikiyatrik bozukluğu olan çocuklar da çalışma dışı bırakılmıştır. Yasal vasileri, bilgilendirilmiş onam vermelerini veya çalışma prosedürlerine iş birliği yapmalarını engelleyen şiddetli bilişsel bozukluğa veya aktif bir psikiyatrik bozukluğa sahip olan çocuklar dışlanmıştır. Ayrıca, çalışma sonuçlarını etkileyebilecek diğer klinik araştırmalara veya müdahale çalışmalarına eş zamanlı olarak katılan çocuklar da çalışma dışı bırakılmıştır.
Kayıt öncesinde, çalışmanın amacı, prosedürleri, potansiyel faydaları ve olası riskleri çocuklara ve yasal vasilerine açıklanmıştır. Katılım öncesinde, yasal vasilerden yazılı bilgilendirilmiş onam, çocuklardan ise uygun olan durumlarda onay alınmıştır. Genel çalışma tasarımı ve iş akışı Şekil 1'de gösterilmiştir.
Şekil 1. Genel çalışma tasarımı ve iş akışı. Yarı deneysel, eş zamanlı olmayan kontrollü çalışmadaki katılımcı uygunluğu ve kaydı, ardışık tarihsel kontrol grubu ataması, müdahale prosedürleri, değerlendirme zaman noktaları, sonuç ölçümleri ve istatistiksel analizin şeması. Kontrol grubu Nisan'dan Eylül 2025'e kadar kabul edilen çocukları (n = 75), gözlem grubu ise Ekim 2025'ten Mart 2026'ya kadar kabul edilen çocukları (n = 76) içermektedir. Sonuçlar kabulde, postoperatif 1. günde ve taburculukta değerlendirilmiştir. FAM, korku-kaçınma modeli; TSK-17, Tampa Kinezyofobi Ölçeği; SAI, Durumluk Kaygı Envanteri; GSES, Genel Öz-Yeterlilik Ölçeği; ANOVA, varyans analizi. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Senkron Olmayan Tasarımda Yanlılığın Kontrolü
Sıralı tarihsel kontrol tasarımı zamansal karıştırıcı faktörlere karşı duyarlı olduğundan, iç geçerliliği korumak için çeşitli önlemler alınmıştır. İki alım dönemi aynı cerrahi ve hemşirelik ekipleri tarafından yönetilmiş, aynı rutin bakım protokolü takip edilmiş ve aynı servis imkanları kullanılmıştır; böylece personel ve rutin klinik bakımla ilgili olası farklılıklar minimize edilmiştir. İki alım dönemi farklı mevsimleri kapsamıştır ve potansiyel mevsimsel etkiler bulguların yorumlanmasında dikkate alınmıştır. Kırık tipi, yaş, cinsiyet ve bakım veren özelliklerinin başlangıçtaki karşılaştırılabilirliği doğrulanmıştır (Tablo 1). Uygulama ve tespit yanlılığını sınırlamak için tüm sonuç ölçekleri, müdahale uygulama ekibinin üyesi olmayan eğitimli değerlendiriciler tarafından standart bir metin kullanılarak uygulanmıştır. Buna rağmen, oyun tabanlı müdahalenin açık doğası gereği, değerlendiricilerin grup tahsisine karşı tamamen körlenmesi mümkün olmamıştır; bu kalıntı risk Kısıtlamalar bölümünde kabul edilmiştir.
Tablo 1: Kontrol ve gözlem grupları arasındaki bazal özelliklerin karşılaştırılması. Veriler, sürekli değişkenler için ortalama ± standart sapma ve kategorik değişkenler için n (%) olarak sunulmuştur. Sürekli değişkenler için bağımsız örneklemler t-testi; kategorik değişkenler için ise uygun şekilde χ2 testi veya Fisher-Freeman-Halton kesin testi kullanılmıştır. *Kırık tipi ve bakıcı ilişkisi için Fisher-Freeman-Halton kesin testi kullanılmıştır. Lütfen bu dosyayı indirmek için buraya tıklayın.
Örneklem Büyüklüğü
Örneklem büyüklüğü, birincil sonuç (TSK-17) için iki örneklemli bağımsız t-testi kullanılarak tahmin edilmiştir. İki yönlü α = 0.05 ve güç (1 − β) = 0.80, beklenen minimum klinik olarak önemli gruplar arası fark (δ) 5 puan ve birleştirilmiş standart sapma (σ) 10 puan ile grup başına 63 katılımcı gerekmiştir. %10'luk bir kaybın öngörülmesiyle, hedef örneklem büyüklüğü grup başına ≥70 katılımcı olarak belirlenmiştir. Bu nedenle, ulaşılan 75 ve 76 katılımcı ile oluşan örneklem büyüklükleri yeterli istatistiksel gücü sağlamıştır. Temel demografik ve klinik özellikler Tablo 1'de sunulmuştur.
Müdahaleler
Kontrol Grubu:
Kontrol grubundaki katılımcılar, serviste kullanılan standart pediatrik ortopedik bakım protokolüne uygun olarak rutin hemşirelik bakımı ve ameliyat sonrası rehabilitasyon rehberliği aldılar. Yatış sırasında çocuk ve ebeveynlere; dirsek kırığının nedeni ve klinik belirtileri, perioperatif önlemler, ameliyat sonrası ekstremite koruması ve erken fonksiyonel egzersizin önemi hakkında sözlü açıklama ve standart bir yatış eğitimi slayt sunumu aracılığıyla eğitim verildi.
Ameliyat sonrası, venöz dönüşü kolaylaştırmak ve postoperatif ödemi azaltmak için etkilenen üst ekstremite, bir üst ekstremite destekleyici kullanılarak kalp seviyesinin üzerine kaldırıldı. Rutin hemşirelik bakımı sırasında ekstremite pozisyonu, distal dolaşım, cilt durumu ve ödem değerlendirildi. Postoperatif ağrı değerlendirildi ve rutin ağrı yönetimi önlemleri uygulandı. Müzik dinlemek veya yaşa uygun videolar izlemek gibi dikkat dağıtma stratejileri teşvik edildi. Klinik olarak endike olduğunda lokal soğuk kompresler veya reçete edilen analjezik tedavi uygulandı.
Çocuğa ve ebeveynlere psikolojik destek sağlandı. Beklenen ameliyat sonrası rahatsızlıklar ve fonksiyonel egzersizlerin amacı yaşa uygun bir dil kullanılarak açıklandı ve rehabilitasyona aktif katılım teşvik edildi. Fonksiyonel egzersiz rehberliği; çocuğun anesteziden uyandığı, vital bulguların stabil olduğu, etkilenen ekstremitenin distal dolaşımı ve nörolojik durumunun korunduğu, progresif şişlik veya yara kanamasının bulunmadığı ve ağrının egzersize katılımı mümkün kılacak düzeyde kontrol altına alındığı ameliyat sonrası 1. günde başlatıldı. Reçete edilen üst ekstremite ve dirsek egzersizleri çocuğa ve bakıcıya gösterildi ve çocuğa, belirgin bir ağrıya yol açmadan, izin verilen eklem hareket açıklığı dahilinde hareketleri kademeli olarak gerçekleştirmesi talimatı verildi. Reçete edilen egzersizler; aktif parmak fleksiyonu ve ekstansiyonu, el açma ve kapama, omuz hareketi ve immobilizasyon ile kısıtlanmadığı durumlarda el bileği hareketi ile ön kol pronasyonu ve supinasyonunu içeriyordu. Dirsek hareketine izin verildiğinde, aktif dirsek fleksiyonu ve ekstansiyonu eklendi. Her egzersiz, set başına 10 tekrar, seans başına 2 set şeklinde günde iki kez uygulandı ve her seans yaklaşık 10–15 min sürdü. Hareketler, zorlamalı pasif germe veya belirgin ağrıya ya da artmış şişliğe yol açan hareketler yapılmadan, cerrah tarafından reçete edilen güvenli hareket açıklığı veya alçı ya da breys tarafından belirlenen sınırlar dahilinde kademeli olarak gerçekleştirildi.
Egzersiz yoğunluğu, çocuğun ameliyat sonrası durumuna, ağrı toleransına, şişliğe ve hekim tarafından reçete edilen aktivite kısıtlamalarına göre ayarlanmıştır. Belirgin ağrı, gözle görülür şişlik, baş dönmesi, mide bulantısı veya diğer klinik olarak anlamlı rahatsızlıkların ortaya çıkması durumunda egzersiz durdurulmuş veya ertelenmiştir.
Postoperatif ağrı, standardize ağrı değerlendirme prosedürü kullanılarak değerlendirildi. Uygun olduğunda, müzik veya videolarla dikkat dağıtma ve soğuk kompresler gibi farmakolojik olmayan önlemler uygulandı. Farmakolojik analjezi için, ibuprofen oral süspansiyon (Motrin; 10 mg/5 mL), ağrının şiddetine göre her 6–8 saatte bir doz başına 5–10 mg/kg şeklinde uygulandı. Ameliyat sonrası ilk 24–48 saat boyunca, ağrının daha belirgin olduğu durumlarda düzenli dozaj kullanıldı; sonrasında uygulama, ihtiyaç halinde dozajlama şeklinde değiştirildi. Doz, uygulama başına 40 mg'ı veya 24 saat içinde toplam 40 mg/kg dozu aşmadı. Çalışma süresi boyunca her iki gruba da aynı postoperatif analjezik protokol uygulandı.
Gözlem Grubu:
Gözlem grubundaki katılımcılar, kontrol grubu için açıklanan tüm rutin hemşirelik bakımını, ağrı yönetimini, psikolojik desteği ve ameliyat sonrası rehabilitasyon rehberliğini almışlardır. Buna ek olarak, FAM tabanlı yapılandırılmış, oyun temelli bir rehabilitasyon programı uygulanmıştır. Müdahale bileşenleri dört FAM ile ilgili hedefe göre eşleştirilmiştir: uyumsuz biliş, ağrı ile ilişkili deneyim, kaçınma davranışı ve öz yeterlilik. Tablo 2'de gösterilen evreye özgü müdahale içeriği ve oyun prosedürleri izlenmiştir. Müdahale, günde iki kez, her seans yaklaşık 10 dk sürecek şekilde uygulanmış ve taburcu edilmeden 1 gün öncesine kadar devam etmiştir. Son evre, hastanede yatışın son döneminde taburculuk öncesi pekiştirme olarak uygulanmıştır; mevcut çalışmaya taburculuk sonrası herhangi bir oyun temelli rehabilitasyon müdahalesi dahil edilmemiştir.
Tablo 2: FAM rehberliğinde oyun tabanlı rehabilitasyon müdahale programı. Müdahale, FAM ile ilgili dört hedefe göre yapılandırılmıştır: uyum bozucu biliş, ağrı ile ilişkili deneyim, kaçınma davranışı ve öz yeterlilik. Dört aşama; bilişsel yeniden yapılandırma, ağrı kontrolü, dereceli eğlenceli egzersiz ve güven oluşturmadan oluşmuştur. Son aşama, taburculuk öncesi pekiştirme olarak hastanede yatışın son döneminde uygulanmış ve taburculuktan 1 gün önce tamamlanmıştır; taburculuk sonrası herhangi bir oyun tabanlı rehabilitasyon müdahalesi uygulanmamıştır. FAM, korku-kaçınma modeli; IV, intravenöz. Lütfen bu dosyayı indirmek için buraya tıklayın.
Bir yardımcı ortopedi şefi, bir ortopedi uzmanı, bir rehabilitasyon hekimi, bir ortopedi hemşireliği uzmanı, iki ortopedi uzman hemşiresi ve bir hemşirelik lisansüstü öğrencisinden oluşan yedi üyeli multidisipliner bir müdahale ekibi kurulmuştur. Hemşirelik uzmanı protokol incelemesi ve kalite kontrolünden; hekimler klinik ve rehabilitasyon rehberliğinden; uzman hemşireler müdahalenin uygulanmasından; lisansüstü öğrenci ise çalışma dokümantasyonu ve veri toplama süreçlerine yardımcı olmaktan sorumlu tutulmuştur. Çalışmanın uygulanmasından önce, müdahaleyi gerçekleştiren tüm hemşireler; FAM mantığı, müdahale prosedürleri, okul çağındaki çocuklara yönelik iletişim stratejileri, oyun prosedürleri, güvenlik önlemleri ve müdahale dokümantasyonunu kapsayan 8 saatlik standart bir eğitim programını tamamlamıştır. Müdahale personeline, müdahaleyi bağımsız olarak uygulamadan önce bir yetkinlik değerlendirmesini geçme şartı getirilmiştir. Yetkinlik; protokol bilgisi, seans öncesi değerlendirme, oyun görevinin doğru şekilde uygulanması, iletişim ve pekiştirme teknikleri, güvenlik izlemi, durdurma kriterleri ve dokümantasyonu kapsayan standart bir kontrol listesi kullanılarak değerlendirilmiştir. Her hemşire, müdahaleyi bağımsız olarak uygulamadan önce simüle edilmiş bir müdahale seansını tamamlamış ve tüm güvenlikle ilgili maddeleri doğru şekilde yerine getirerek kontrol listesinden ≥%90 puan alma şartını karşılamıştır. Eşik değeri karşılayamayan hemşireler ek eğitim almış ve kriterler karşılanana kadar yeniden değerlendirilmiştir.
FAM rehberliğinde oyun tabanlı rehabilitasyon programı, ameliyat sonrası fonksiyonel egzersizlere klinik olarak izin verildikten sonra başlatılmıştır. Müdahale, günde iki kez, her seans yaklaşık 10 dk sürecek şekilde uygulanmış ve taburculuktan 1 gün öncesine kadar devam etmiştir. Her seans öncesinde çocuğun genel durumu, ağrı düzeyi, duygusal durumu, katılım isteği, etkilenen uzvun şişliği ve öngörülen hareketleri güvenli bir şekilde gerçekleştirme yeteneği değerlendirilmiştir. Seçilen oyunun amacı ve kuralları, basit ve yaşa uygun bir dil kullanılarak açıklanmıştır. Ağrıya veya yeniden yaralanma olasılığına vurgu yapmaktan kaçınılmış ve çocuğun dikkati oyun görevini tamamlamaya yönlendirilmiştir.
İlgili oyun aktivitesi; önceden tanımlanmış FAM kılavuzlu oyun tabanlı rehabilitasyon protokolü, postoperatif rehabilitasyon aşaması, reçete edilen eklem hareket açıklığı, ağrı toleransı, korku yanıtı ve katılım yeteneğine göre seçilmiştir. Reçete edilen dirsek veya üst ekstremite hareketleri oyun aktivitesine entegre edilmiştir. Çocuk, belirgin ağrı ile hareketi zorlamadan, klinik olarak izin verilen aralıkta gerekli hareketleri aktif ve progresif bir şekilde tamamlamaya teşvik edilmiştir. Aktivite sırasında ağrı ile ilişkili ifadeler, hareket tereddütü, kaçınma davranışı, görevin tamamlanma durumu ve duygusal tepkiler gözlemlenmiştir. Hareket denemeleri ve görevin başarıyla tamamlanmasının ardından sözel teşvik ve pozitif pekiştireçler sağlanmıştır. Korku veya kaçınma davranışı geliştiğinde, postoperatif güvenliği korurken katılımın devam etmesini teşvik etmek amacıyla açıklama, demonstrasyon, görevin basitleştirilmesi ve tekrarlanan başarılı hareket deneyimleri kullanılmıştır.
Oyun zorluğu; çocuğun hareket performansı, ağrı toleransı, özgüveni ve rehabilitasyon aşamasına göre kademeli olarak ayarlanmıştır. Çocuğun; izin verilen eklem hareket açıklığı dahilinde, ardışık iki seansta belirlenen oyun görevinin en az %80'ini; güvensiz kompanse hareketler, belirgin korku veya kaçınma olmaksızın ve Wong-Baker FACES Ağrı Derecelendirme Ölçeği'nde seans öncesi seviyeye kıyasla ≥2 puanlık bir artış yaşamadan tamamlaması durumunda görev zorluğu artırılmıştır. Bir sonraki müdahale aşamasına geçiş için, bu kriterlerin karşılanmasının yanı sıra ilgili rehabilitasyon aktivitesi için klinik hazırlığın tamamlanmış olması gerekmiştir. Görev tamamlama oranı [eksik/yetersiz] olduğunda, görev zorluğu düşürülmüş veya çocuk mevcut aşamada tutulmuştur. <%80, ağrı ≥2 puan arttıysa, belirgin korku veya kaçınma meydana geldiyse veya hareket reçete edilen aralıkta güvenli bir şekilde gerçekleştirilemediyse. Belirgin ağrı artışı, artan şişlik, baş dönmesi, bulantı veya diğer klinik olarak anlamlı rahatsızlıklar ortaya çıktığında müdahale geçici olarak durduruldu. Her seansın sonunda, tamamlanan hareketler ve rehabilitasyon ilerlemesiyle ilgili olumlu geri bildirim verildi, başarılı hareket deneyimleri pekiştirildi ve bir sonraki seansa katılım teşvik edildi.
Belirgin ağrı artışı, gözle görülür şişlik, baş dönmesi, mide bulantısı, ciddi duygusal sıkıntı veya egzersize devam etmek için uygun olmayan başka bir durum geliştiğinde müdahale durduruldu veya ertelendi. Müdahale yeniden başlatılmadan önce çocuk yeniden değerlendirildi ve gerektiğinde görev zorluğu veya hareket talebi modifiye edildi. Müdahale ancak ağrı seans öncesi seviyenin 2 puanı içine döndüğünde, şişlik artık ilerlemediğinde, distal dolaşım ve nörolojik durum bozulmadığında ve çocuk klinik olarak stabil olup devam etmeye istekli olduğunda yeniden başlatıldı. Gerektiğinde görev zorluğu veya hareket talebi azaltıldı. Aynı ağrı, şişlik ve güvenlik kriterleri her iki gruptaki rutin postoperatif rehabilitasyon için de uygulandı. Her seans sonunda seansın tamamlanma durumu, yaklaşık süresi, müdahale aşaması, oyun aktivitesi, çocuğun katılımı, ağrı veya korku yanıtı ve herhangi bir protokol sapması veya yan etki kaydedildi.
Müdahale sadakati standartlaştırılmış bir kontrol listesi kullanılarak izlendi. Ortopedi hemşireliği uzmanı, tüm oturum günlüklerine dayalı olarak bilgisayar tarafından oluşturulan rastgele sayı dizisini kullanarak, tüm müdahale oturumlarının %20'sini rastgele değerlendirdi. Protokol uyumu, doğru tamamlanan kontrol listesi maddelerinin sayısının, uygulanabilir toplam kontrol listesi maddelerinin sayısına bölünmesi ve %10 ile çarpılmasıyla hesaplandı. Örneklenen oturumlar genelindeki ortalama uyum %90'ın üzerinde tutuldu. Tespit edilen tüm sapmalar, zamanında geri bildirim ve gerektiğinde yeniden eğitim yoluyla düzeltildi.
Sonuç Ölçütleri
Tüm çalışma sonuçları önceden belirlenmiş üç zaman noktasında değerlendirildi: yatış, postoperatif 1. gün ve taburculuk. Eğitimli değerlendiriciler, her değerlendirmede standardize edilmiş talimatlar kullanarak sonuç ölçümlerini uyguladı. Postoperatif 1. gün değerlendirmesi, o günkü planlanmış rehabilitasyon seanslarının tamamlanmasının ardından gerçekleştirilirken; taburculuk değerlendirmesi, taburculuk gününde, bir önceki gün son oyun tabanlı rehabilitasyon seansı tamamlandıktan sonra yapıldı. Her iki grup için de aynı değerlendirme zamanlaması uygulandı.
Kinezyofobi ve Ağrı:
Kineziyofobi, 17 maddelik Tampa Kineziyofobi Ölçeği (TSK-17) kullanılarak değerlendirilmiştir. TSK-17'nin Basitleştirilmiş Çince versiyonunun kabul edilebilir güvenilirlik ve geçerliliğe sahip olduğu kanıtlanmıştır17. Her madde 4 puanlık Likert ölçeği üzerinden puanlanmış ve 17 ile 68 arasında değişen bir toplam puan hesaplanmıştır; yüksek puanlar daha fazla kineziyofobiye işaret etmektedir. ≥38 puan, kineziyofobi varlığını göstermiştir. Basitleştirilmiş Çince TSK-17 için bildirilen Cronbach's α değeri 0,74 ve test-retest güvenilirliği 0,86'dır17. Ana çalışmadan önce, hedef popülasyondaki dirsek kırığı olan çocuklarda Basitleştirilmiş Çince TSK-17'nin öncül küçük örneklemli psikometrik değerlendirmesi yapılmıştır. Ölçek, bu ön değerlendirmede tatmin edici güvenilirlik ve geçerlilik göstermiş ve mevcut çalışmadaki sonuç değerlendirmesi için uygulanabilirliğini desteklemiştir. Ağrı, Wong-Baker FACES Ağrı Derecelendirme Ölçeği kullanılarak değerlendirilmiştir18. Çocuğa, artan ağrı seviyelerini temsil eden altı yüz ifadesi sunulmuş ve mevcut ağrı deneyimini en iyi temsil eden yüzü seçmesi istenmiştir. Ağrı yok anlamına gelen 0'dan, en şiddetli ağrıyı belirten 10'a kadar olan ilgili puan kaydedilmiştir.
Anksiyete ve Öz-Yeterlilik:
Durumluk kaygı, okul çağındaki çocuklarda valide edilmiş revize edilmiş Çince versiyonu20 kullanılarak Durumluk Kaygı Envanteri (SAI)19 ile değerlendirilmiştir. SAI, 4'lü Likert ölçeği üzerinden puanlanan 20 maddeden oluşmakta olup 20 ile 80 arasında bir toplam puan vermektedir. Daha yüksek puanlar, daha yüksek durumluk kaygıyı göstermektedir. Öz yeterlilik, Genel Öz Yeterlilik Ölçeği'nin (GSES) Çince versiyonu21 kullanılarak değerlendirilmiştir. Ölçek, 4'lü bir ölçek üzerinden puanlanan 10 maddeden oluşmakta olup 10 ile 40 arasında bir toplam puan vermektedir. Daha yüksek puanlar, daha yüksek genel öz yeterliliği göstermektedir. Çince versiyon, bildirilen 0,87 Cronbach's α değeri ile21 tatmin edici güvenilirlik ve geçerlilik göstermiştir.
İstatistiksel Analiz
Demografik özellikler ve sonuç değerlendirme verileri, analiz için istatistiksel yazılıma girildi. Normal dağılım gösteren sürekli değişkenler ortalama ± standart sapma (SD) olarak, kategorik değişkenler ise sayı ve yüzde, n (%) olarak ifade edildi. Sürekli değişkenlerin normalliği Shapiro–Wilk testi ile, varyans homojenliği ise Levene testi ile değerlendirildi. Bazal sürekli değişkenler, normallik ve varyans homojenliği varsayımları karşılandığında, iki grup arasında bağımsız örneklemler t-testi kullanılarak karşılaştırıldı. Kategorik değişkenler, uygun olduğu şekilde χ2 testi veya Fisher'ın kesin testi kullanılarak analiz edildi. Kinezyofobi, ağrı, anksiyete ve öz-yeterliliğin tekrarlanan ölçümleri; zaman denek içi faktör, grup ise denekler arası faktör olacak şekilde tekrarlanan ölçümler varyans analizi kullanılarak analiz edildi. Grubun ve zamanın ana etkileri ile grup × zaman etkileşimi değerlendirildi. Küresellik varsayımı Mauchly testi ile değerlendirildi ve küresellik varsayımı ihlal edildiğinde Greenhouse–Geisser düzeltmesi uygulandı. Anlamlı bir grup × zaman etkileşimi tespit edildiğinde, her bir değerlendirme zaman noktasında gruplar arası karşılaştırmalar bağımsız örneklemler t-testleri kullanılarak gerçekleştirildi. Üç değerlendirme zaman noktası boyunca yapılan çoklu karşılaştırmaları hesaba katmak için Bonferroni düzeltmesi uygulandı ve düzeltilmiş anlamlılık düzeyi P < 0.0167 (0.05/3) olarak belirlendi. Etki büyüklükleri, etkileşim etkileri için kısmi η2, gruplar arası farklar için ise %95 güven aralıkları ile Cohen’s d olarak raporlandı. Uygun olduğunda Wong-Baker FACES Ağrı Derecelendirme Ölçeği puanları da dahil olmak üzere, normal dağılım göstermeyen veya sıralı değişkenler, gruplar arası karşılaştırmalar için Mann–Whitney U testi kullanılarak analiz edildi. Wong-Baker FACES Ağrı Derecelendirme Ölçeği puanları için, üç değerlendirme zaman noktası boyunca boylamsal değişimleri değerlendirmek amacıyla tekrarlanan ölçümler varyans analizi önceden belirlenmişti. Mann–Whitney U testi, yalnızca normallik varsayımı karşılanmadığında kesitsel gruplar arası karşılaştırmalar için kullanıldı ve ağrı puanlarının boylamsal analizi için kullanılmadı. Önceden belirlenmiş dört sonuç için birincil grup × zaman etkileşim testlerine P < 0.0125 (0.05/4) değerinde Bonferroni-düzeltmeli bir anlamlılık eşiği uygulandı.
Sonuçlar
Kinezyofobi ve Ağrı
Kabul sırasında, ne TSK-17 skorlarında (52.73 ± 1.95'e karşı 52.28 ± 1.36; t = 1.69, P = 0.098) ne de Wong-Baker FACES ağrı skorlarında (4.24 ± 1.43'e karşı 4.32 ± 1.50; P = 0.751) gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark vardı. Tekrarlanan ölçümler varyans analizi, hem kinezyofobi hem de ağrı için anlamlı grup × zaman etkileşim etkileri göstermiş olup, bu sonuçların seyirlerinin iki grup arasında farklılık gösterdiğini ortaya koymuştur. Grup × zaman etkileşimi, TSK-17 (F = 39.83, df = 1.894, 282.251; P < 0.001; kısmi η2 = 0.729) ve ağrı (F = 5.98, df = 1.913, 285.098; P = 0.0324; kısmi η2 = 0.039) için anlamlıydı.
Postoperatif 1. günde, gözlem grubunun TSK-17 ve ağrı skorları kontrol grubuna göre anlamlı derecede daha düşük bulunmuştur (her ikisi için de P < 0.01). Gruplar arası bu farklar, taburculukta da anlamlı kalmaya devam etmiştir (her ikisi için de P < 0.01). TSK-17 için gruplar arası ortalama fark, postoperatif 1. günde 8,35 puan (%95 GA, 7,70–9,0) ve taburculukta 10,63 puan (%95 GA, 10,17–1,08) olarak saptanmıştır. Taburculuktaki fark, önceden belirlenen 5 puanlık minimal klinik önemli fark değerini aşmıştır. Ağrı için gruplar arası ortalama fark, postoperatif 1. günde 0,75 puan (%95 GA, 0,46–1,04) ve taburculukta 0,74 puan (%95 GA, 0,32–1,16) olmuştur. Gruplar arası karşılaştırmalar için Cohen’s d değerlerini içeren detaylı sonuçlar Tablo 3'te sunulmuştur.
Tablo 3: Kontrol ve gözlem grupları arasında farklı değerlendirme zaman noktalarındaki kinezyofobi ve ağrı puanlarının karşılaştırılması. Veriler ortalama ± standart sapma olarak sunulmuştur. Grup, zaman ve grup × zaman etkileşiminin etkilerini değerlendirmek için tekrarlı ölçümler varyans analizi kullanılmıştır. Gruplar arası karşılaştırmalar yatışta, postoperatif 1. günde ve taburculukta gerçekleştirilmiştir. Etki büyüklükleri, tekrarlı ölçüm etkileri için kısmi η2 ve gruplar arası karşılaştırmalar için %95 güven aralıkları ile Cohen’s d olarak sunulmuştur. TSK-17, 17 maddelik Tampa Kinezyofobi Ölçeği; CI, güven aralığı; SD, standart sapma; df, serbestlik derecesi; F, F istatistiği; t, t-testi istatistiği; Z, standardize edilmiş test istatistiği; n, örneklem büyüklüğü. Lütfen bu dosyayı indirmek için buraya tıklayınız.
Kaygı ve Öz-Yeterlilik
Hastaneye yatış sırasında durum kaygısı veya genel öz-yeterlilik puanları açısından gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmamıştır (SAI: 51.27 ± 1.34'e karşı 51.58 ± 1.35; t = −1.427, P = 0.156; GSES: 19.15 ± 1.35'e karşı 19.54 ± 1.80; t = −1.514, P = 0.132). Tekrarlı ölçümler varyans analizi, durum kaygısı (F = 460.956, P < 0.01, kısmi η2 = 0.756) ve öz-yeterlilik (F = 18.320, P < 0.01, kısmi η2 = 0.558) için anlamlı grup × zaman etkileşim etkileri göstermiştir.
Postoperatif 1. günde, gözlem grubunun durum kaygı skorları kontrol grubuna göre anlamlı derecede düşük, öz yeterlilik skorları ise daha yüksek bulunmuştur (her ikisi için P < 0.01). Bu farklılıklar taburculukta da devam etmiş, gözlem grubunda kaygı düzeylerinde daha fazla azalma ve öz yeterlilikte iyileşmeler gözlemlenmiştir. Detaylı sonuçlar Tablo 4'te gösterilmektedir.
Tablo 4: Kontrol ve gözlem grupları arasında farklı değerlendirme zaman noktalarındaki anksiyete ve öz-yeterlilik skorlarının karşılaştırılması. Veriler ortalama ± standart sapma olarak sunulmuştur. Grup, zaman ve grup × zaman etkileşiminin etkilerini değerlendirmek için tekrarlanan ölçümler varyans analizi kullanılmıştır. Gruplar arası karşılaştırmalar yatışta, postoperatif 1. günde ve taburculukta yapılmıştır. Etki büyüklükleri, tekrarlanan ölçüm etkileri için kısmi η2 ve gruplar arası karşılaştırmalar için %95 güven aralıklarıyla birlikte Cohen’s d olarak sunulmuştur. SAI, Durumluk Kaygı Envanteri; GSES, Genel Öz-Yeterlilik Ölçeği; CI, güven aralığı; SD, standart sapma; df, serbestlik derecesi; F, F istatistiği; t, t-testi istatistiği; Z, standardize edilmiş test istatistiği; n, örneklem büyüklüğü. Lütfen bu dosyayı indirmek için buraya tıklayın.
Genel Bulgular
Genel olarak bulgular, dirsek kırığı cerrahisi sonrası okul çağındaki çocuklarda FAM rehberliğinde oyun tabanlı rehabilitasyonun, daha olumlu erken postoperatif rehabilitasyon sonuçlarıyla ilişkili olduğu yönündeki çalışma hipotezini desteklemektedir. Sadece rutin bakım ile karşılaştırıldığında, müdahalenin zaman içinde kinezyofobi, ağrı ve anksiyetede daha belirgin azalmalarla ve öz yeterlilikte daha fazla iyileşme ile ilişkili olduğu görülmüştür. Özellikle, taburculuk anındaki TSK-17 puanlarındaki gruplar arası fark, önceden belirlenmiş minimal klinik önemli farkı aşmış olup, kinezyofobide gözlemlenen azalmanın klinik geçerliliğini desteklemiştir.
Ek Veri Dosyası 1. Kimliksizleştirilmiş katılımcı düzeyindeki veri seti. Dosya, kontrol grubu (n = 75) ve gözlem grubu (n = 76) için katılımcı düzeyindeki demografik ve klinik özellikleri ve sonuç ölçümlerini içermektedir. Sonuç değişkenleri; yatışta, postoperatif 1. günde ve taburculukta değerlendirilen kinezyofobi, ağrı, anksiyete ve öz-yeterliliği kapsamaktadır. Tüm doğrudan kişisel tanımlayıcılar kaldırılmıştır.Bu dosyayı indirmek için lütfen buraya tıklayın.
Veri Erişilebilirliği:
Bu çalışmada rapor edilen sonuçların, tabloların ve istatistiksel analizlerin temelini oluşturan kimliksizleştirilmiş katılımcı düzeyindeki veriler, Ek Veri Dosyası 1 olarak sunulmuştur. Veri seti; demografik ve klinik özellikleri; yatış, postoperatif 1. gün ve taburculuk anındaki çalışma sonuçlarının ölçümlerini içermektedir.
Tartışma
Bu çalışma, FAM rehberliğindeki oyun tabanlı rehabilitasyon programının, erken postoperatif iyileşme sürecinde kinezyofobide, yalnızca rutin bakıma kıyasla daha fazla azalma ile ilişkili olduğunu göstermiştir. Taburculuk anındaki TSK-17 skorundaki gruplar arası fark, önceden belirlenmiş minimal klinik olarak önemli farkı aşmıştır; bu durum, gözlemlenen değişimin yalnızca istatistiksel anlamlılıkla sınırlı olmadığını, aynı zamanda klinik olarak da anlamlı olabileceğini düşündürmektedir. Bu bulgu, korkuyla ilişkili yanıtların rehabilitasyon sırasında önemli hedefler olarak değerlendirilmesi gerektiğini belirten önceki kanıtlarla tutarlıdır2. Mevcut protokolün kritik bir özelliği, rehabilitasyonun tekrarlanan hareket teşvikleriyle değil, çocuğun ağrı ve hareket yorumlarının değiştirilmesiyle başlamış olmasıdır. Postoperatif duyumsamaları gelişimsel olarak uygun yollarla açıklamak ve hareketin kaçınılmaz olarak yaralanmayı kötüleştireceği beklentisini azaltmak için resimli kitaplar, peluş oyuncaklarla rol yapma ve animasyon videoları kullanılmıştır. Ardından gelen oyun görevleri, reçete edilen hareketlerin gerçekleştirilmesi ve aşırı rahatsızlık hissetmeden başarılı hareket deneyimlenmesi için dereceli fırsatlar sağlamıştır. Bu sıralama, ağrının katastrofik yorumlanmasının korku, kaçınma ve azalmış aktiviteyi teşvik edebileceği; buna karşın düzeltici bilgilerin ve tekrarlanan güvenli hareket deneyimlerinin bu döngüyü zayıflatabileceği FAM ile tutarlıdır. Anksiyetedeki eş zamanlı azalma ve öz yeterlilikteki artış, müdahalenin yalnızca kinezyofobiyi değil, korku kaçınmasının birbiriyle ilişkili birkaç bileşenini etkilemiş olabileceğini daha da desteklemektedir. Kırığı olan okul çağı çocuklarıyla yapılan önceki araştırmalar, terapötik oyun programının daha düşük perioperatif anksiyete ile ilişkili olduğunu bulmuştur; bu durum, mevcut çalışmanın anksiyete ile ilgili bulgularını desteklemektedir23. Benzer şekilde, cerrahi operasyon geçiren okul çağı çocuklarında oyun tabanlı öğrenme, daha düşük anksiyete ve daha yüksek postoperatif öz yeterlilik ile ilişkilendirilmiştir; bu da mevcut çalışmada gözlemlenen öz yeterlilikteki iyileşme ile tutarlıdır24. Okul çağı çocukları için, rehabilitasyon hedeflerinin tanınabilir oyun etkinliklerine dahil edilmesi ve anında pozitif geri bildirim sağlanması özellikle yararlı olabilir; çünkü ağrılı postoperatif egzersizler sırasında dikkat ve güveni sürdürmek için tek başına soyut sözel talimatlar yetersiz kalabilir.
Ağrı, gözlemlenen yanıtın bir diğer önemli bileşenini oluşturmuştur. Oyun temelli rehabilitasyon alan çocukların, postoperatif 1. günde ve taburculukta ağrı skorları daha düşük çıkmıştır. Benzer bulgular, sanal gerçeklik oyun müdahalelerinin postoperatif ağrı, korku ve anksiyetedeki azalmalarla ilişkili olduğu ekstremite kırıkları olan okul çağındaki çocuklarda da rapor edilmiştir25. FAM çerçevesinde ağrı, hareket korkusunu ve ardından gelen kaçınma davranışını pekiştirebilir. Bu nedenle mevcut protokol; rutin ağrı yönetimini dikkat dağıtma, yaşa uygun açıklama, ebeveyn desteği ve kademeli hareketle birleştirmiştir. Farmakolojik olmayan dikkat dağıtma stratejilerinin de çocuklarda postoperatif ağrı ve anksiyeteyi azalttığı bildirilmiştir26. Ancak, başka bir pediatrik cerrahi çalışmada, sanal gerçeklik destekli erken mobilizasyon ile ağrı veya kinezyofobide anlamlı bir ek iyileşme görülmediği saptanmış15, bu da sonuçların müdahale formatına ve klinik bağlama göre değişebileceğini düşündürmüştür. Yalnızca analjezik tedavi ile karşılaştırıldığında, oyun temelli rehabilitasyon, klinik olarak gerekli olduğunda farmakolojik ağrı kontrolünün yerini almaz; aksine, çocuğun hareketi yeniden yorumlayabileceği ve hareketi gerçekleştirme konusunda güven geliştirebileceği ek bir davranışsal bağlam sağlar. Geleneksel sözel eğitim ve gösterimle karşılaştırıldığında, oyun temelli yaklaşım, reçete edilen hareketi belirli bir göreve entegre eder ve başarılı tamamlamanın ardından anında pekiştirme sağlar. Bu özellikler; ağrı, anksiyete, kinezyofobi ve öz yeterlilikteki değişimlerin neden paralel olarak gerçekleştiğini açıklayabilir. Ağrı, anksiyete ve öz yeterlilik gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılıklar gösterse de, dirsek kırığı cerrahisi sonrası okul çağındaki çocuklar için bu sonuçlara yönelik valide edilmiş klinik olarak anlamlı değişim eşikleri henüz belirlenmemiştir. Bu nedenle, bunların klinik anlamlılığı, TSK-17 skorundaki değişim kadar kesin bir şekilde belirlenemez. Bununla birlikte, mevcut çalışma yarı deneysel bir tasarım kullandığı için, bu bulgular müdahalenin bu değişimlerin her birine doğrudan neden olduğunun kanıtı olarak değil, müdahale ile olan ilişkiler olarak yorumlanmalıdır.
Protokolün birkaç adımı, tekrarlanabilirlik ve klinik uygulama açısından özellikle önemli görünmektedir. Mevcut çalışmada, oyun tabanlı rehabilitasyon, postoperatif fonksiyonel egzersizlere izin verildikten sonra başlatılmış ve taburculuktan 1 gün öncesine kadar günde iki kez, her seans yaklaşık 10 dakika olacak şekilde uygulanmıştır. Önceki pediatrik postoperatif rehabilitasyon çalışmaları genellikle nispeten kısa seanslar kullanmıştır. Phelan ve ark.27, postoperatif rehabilitasyon sırasında 3–4 gün boyunca günde bir kez yaklaşık 10 dakika boyunca sürükleyici sanal gerçeklik uygulamış, Walter ve ark. ise postoperatif 1. günden taburculuğa veya postoperatif 3. güne kadar günlük 10 dakikalık sanal gerçeklik seansları kullanmıştır28. Bu protokollerle karşılaştırıldığında, mevcut müdahale benzer bir kısa seans süresini korumuş ancak günlük frekansı günde ikiye çıkararak, bireysel seansları önemli ölçüde uzatmadan rehabilitasyon görevlerine tekrarlı maruz kalma imkanı sağlamıştır. Tekrarlı ölçüm analizi; kinezyofobi, ağrı, anksiyete ve öz yeterlilik için anlamlı grup × zaman etkileşimleri göstermiş, bu da söz konusu sonuçların seyirlerinin gruplar arasında farklılaştığını ortaya koymuştur. Postoperatif iyileşme sürecinde kinezyofobi, ağrı ve anksiyete azalırken, öz yeterlilik artmış ve gözlem grubunda daha olumlu değişimler görülmüştür. Özellikle, taburculuk anındaki TSK-17 skorunda bildirilen gruplar arası fark, önceden belirlenen 5 puanlık minimum klinik önemli farkı aşmış, bu da istatistiksel anlamlılığın yanı sıra klinik uygunluğa da işaret etmiştir. Bu bulgular, tekrarlanan kısa seansların, sınırlı hastaneye yatış süresi boyunca güvenli hareket deneyimlerini ve rehabilitasyon güvenini pekiştirmek için uygun olabileceğini göstermektedir. Uygulama sırasında, reçete edilen eklem hareket açıklığı ve standart müdahale takvimi korunurken; görev zorluğu ve hareket talebi ağrı toleransı, korku yanıtı ve rehabilitasyon aşamasına göre ayarlanmalıdır.
Klinik bir perspektiften bu protokol, psikolojik ve davranışsal faktörlerin rutin pediatrik ortopedik rehabilitasyona dahil edilmesi için nispeten düşük kaynaklı bir yaklaşım sunmaktadır. Geleneksel postoperatif rehabilitasyon genellikle ağrı kontrolü, ekstremite pozisyonlandırma, eğitim ve fonksiyonel egzersizlerin gösterimine odaklanır. Bu önlemler vazgeçilmez olmaya devam etse de, kaçınma davranışı gelişmiş bir çocuğun hareket korkusunu tamamen gidermeyebilir. FAM rehberliğindeki oyun tabanlı rehabilitasyon protokolü; uzmanlaşmış rehabilitasyon ekipmanı gerektirmeksizin yapılandırılmış bilişsel açıklama, derecelendirilmiş hareket deneyimi, pozitif pekiştirme ve ebeveyn katılımı eklemektedir. Standart personel eğitiminin ardından resimli kitaplar, animasyonlu materyaller, basit hareket oyunları ve çıkartma bazlı ödüller servis bakımına dahil edilebilir. Bu nedenle söz konusu yaklaşım, pediatrik psikologlara, sanal gerçeklik sistemlerine veya diğer teknoloji yoğun rehabilitasyon kaynaklarına erişimin sınırlı olduğu ortamlarda uygulanabilirlik potansiyeline sahip olabilir. Ancak, katılımcılar tek bir üçüncü basamak pediatrik merkezden toplandığı için, topluluk hastanelerine, farklı kültürel ortamlara ve daha düşük kaynaklı sağlık ortamlarına uygulanabilirliği mevcut çalışmada belirlenmemiştir. Daha teknoloji yoğun yaklaşımlar rakip yöntemler olarak görülmemelidir. Dijital oyunlar, sanal gerçeklik veya uzaktan denetimli rehabilitasyon potansiyel olarak daha fazla görev çeşitliliği ve otomatik geri bildirim sağlayabilirken; mevcut düşük teknolojili protokol maliyet, erişilebilirlik ve hasta başı uygulama kolaylığı açısından avantajlar sunabilir. Gelecekteki adaptasyonlar, uyumsuz inançların düzeltilmesi, ağrıya bağlı sıkıntının kontrol altına alınması, derecelendirilmiş aktivite yoluyla kaçınmanın azaltılması ve öz-yeterliliğin pekiştirilmesinden oluşan temel FAM dizisini koruyarak bu alternatif yaklaşımları değerlendirebilir. Hastanede yatış sonrası uygun rehabilitasyon davranışlarının sürekliliğini kolaylaştırmak için bakıcı koçluğu da taburculuk planlamasına dahil edilebilir; ancak taburculuk sonrası bir uzatmanın etkinliği mevcut çalışmada değerlendirilmemiştir.
Bu bulgular yorumlanırken birkaç sınırlama göz önünde bulundurulmalıdır. İlk olarak, bu çalışma, eş zamanlı randomize atama yerine ardışık tarihsel kontrollerin kullanıldığı, tek merkezli yarı deneysel bir çalışmadır. İki alım dönemi boyunca aynı klinik ekipler ve rutin bakım prosedürleri korunmuş olsa da, her iki çalışma dönemi sırasında eş zamanlı herhangi bir kalite iyileştirme girişimi veya rutin klinik uygulamada ilgili bir değişiklik meydana gelmemiştir. Buna rağmen, ardışık tarihsel kontrol tasarımıyla ilişkili olan ve ölçülemeyen zamansal etkiler tamamen dışlanamaz. Katılımcılar rastgele atanmadığı için ardışık atama, atama yanlılığı riskini de beraberinde getirmiştir. Sonuç ölçekleri, müdahale uygulama ekibinin üyesi olmayan eğitimli değerlendiriciler tarafından standardize prosedürler kullanılarak uygulanmış olsa da, değerlendiricilerin grup atamasına karşı tamamen körlenmesi mümkün olmamıştır; bu durum, gözlemci veya tespit yanlılığı olasılığını bırakmaktadır. Bu sınırlamalar, bulguların nedensel etkilerden ziyade ilişkiler olarak yorumlanması gerektiği anlamına gelmektedir. İkinci olarak, katılımcıların tek bir üçüncü basamak çocuk hastanesinden alınmış olması, bulguların toplum hastanelerine, diğer kültürel ortamlara ve daha düşük kaynaklı sağlık ortamlarına genellenebilirliği konusundaki kesinliği sınırlamaktadır. Üçüncü olarak, takibin taburculukla sona ermesi; rehabilitasyon katılımı, kinezyofobi, ağrı, anksiyete veya öz yeterlilikteki iyileşmelerin uzun vadede sürdürülüp sürdürülmediğinin değerlendirilmesini engellemektedir. Buna bağlı olarak, mevcut bulgular uzun süreli uyum veya etkililik gösterdiği şeklinde yorumlanmamalıdır. Dördüncü olarak, temel sonuçlar ağırlıklı olarak öz bildirimli psikolojik ve semptom ölçeklerine dayandırılmış olup, dirsek eklem hareket açıklığı gibi objektif fonksiyonel ölçümlere yer verilmemiştir. Gelecekte yapılacak çok merkezli randomize kontrollü çalışmalar; atama ve zamansal karıştırıcı faktörleri azaltabilir ve bu oyun tabanlı rehabilitasyon yaklaşımının etkililiğini, kalıcılığını ve genellenebilirliğini daha ayrıntılı değerlendirmek için daha uzun takip sürelerini, objektif fonksiyonel sonuçları ve farklı klinik ve kültürel ortamlardaki değerlendirmeleri kapsamalıdır.
Genel olarak, FAM rehberliğinde oyun tabanlı rehabilitasyonun, dirsek kırığı cerrahisi geçiren okul çağındaki çocuklarda erken postoperatif iyileşme sürecinde kinezyofobinin, ağrının ve anksiyetenin azalmasıyla ve öz yeterliliğin artmasıyla ilişkili olduğu görülmüştür. Bu çalışma; bilişsel açıklama, dereceli hareket, pozitif pekiştirme ve bakım veren katılımını içeren, gelişimsel olarak uyarlanmış ve aşamaya uygun bir müdahale aracılığıyla FAM yapılarını aktararak, psikolojik ve davranışsal hususların pediatrik ortopedik rehabilitasyona entegre edilmesi için klinik olarak uygulanabilir bir yaklaşım sunmaktadır. Bulgular, teori rehberliğindeki oyun tabanlı rehabilitasyonun; standart ağrı yönetimi veya reçete edilen fonksiyonel egzersizlerin yerine geçmekten ziyade, rutin postoperatif bakımın bir tamamlayıcısı olarak daha fazla araştırılmasını desteklemektedir. Tek merkezli, yarı deneysel tasarım ve taburculukla sınırlı takip süresi göz önüne alındığında; gözlemlenen erken ilişkilerin kalıcı ve genelleştirilebilir olup olmadığını belirlemek ve bu yaklaşımın daha geniş pediatrik rehabilitasyon ortamlarındaki potansiyel uygulamasını değerlendirmek için daha uzun takip süreli ve objektif fonksiyonel değerlendirmeler içeren çok merkezli randomize çalışmalara ihtiyaç vardır.
Açıklamalar
Çıkar Çatışması:
Yazarlar herhangi bir çıkar çatışması olmadığını beyan ederler.
Teşekkürler
Bu çalışma, Anhui Eyaleti Sağlık ve Tıbbi Bilim Araştırma Projesi (AHWJ2023A20371) tarafından desteklenmiştir.
Malzemeler
| Ad | Şirket | Katalog numarası | Yorumlar |
|---|---|---|---|
| Yatış-eğitim slayt sunumu | Pediatrik ortopedi çalışma ekibi tarafından geliştirilmiştir | Uygulanamaz | Dirsek kırığı bilgileri, perioperatif önlemler, postoperatif ekstremite koruması ve erken fonksiyonel egzersizleri kapsayan standardize eğitim materyali. Aynı eğitim içeriği her iki gruptaki bakım verenlere de sağlanmıştır. RRID mevcut değildir. |
| Korku-Kaçınma Modeli rehberliğinde oyun tabanlı rehabilitasyon protokolü | Çalışma ekibi tarafından geliştirilmiştir | Çalışma kapsamında geliştirilen protokol; katalog numarası yoktur | Maladaptif biliş, ağrıyla ilgili deneyim, kaçınma davranışı ve öz-yeterliliğe odaklanan yapılandırılmış farmakolojik olmayan rehabilitasyon protokolü. Seanslar günde iki kez, seans başına yaklaşık 10 dk boyunca uygulanmış ve taburculuktan 1 gün önce sona ermiştir. Son aşama, taburculuk öncesi konsolidasyon olarak uygulanmıştır; taburculuk sonrası herhangi bir oyun tabanlı rehabilitasyon müdahalesi dahil edilmemiştir. RRID mevcut değildir. |
| Genel Öz-Yeterlilik Ölçeği (GSES), Çince versiyonu | Schwarzer & Jerusalem / Freie Universität Berlin | Uygulanamaz | Genel öz-yeterliliği değerlendirmek için kullanılan 10 maddelik, 4 puanlı ölçek (toplam puan, 10–40). RRID mevcut değildir. Kaynak: https://userpage.fu-berlin.de/~health/engscal.htm |
| IBM SPSS Statistics, versiyon 26.0 | IBM Corp. | Versiyon 26.0 | İstatistiksel analiz yazılımı. RRID: SCR_016479. Kayıt: https://rrid.site/resolver/SCR_016479 |
| İbuprofen oral süspansiyon (Motrin; 2 g/10 mL [10 mg/5 mL]) | Shanghai Johnson & Johnson Pharmaceutical Co., Ltd., Şanghay, Çin | Ulusal İlaç Onay No. H191011; parti No. 260106020 | Her iki grupta ağrı şiddetine göre her 6–8 h'de bir oral yolla doz başına 5–10 mg/kg şeklinde kullanılan postoperatif analjezik. Ağrının daha belirgin olduğu ilk 24–48 h boyunca düzenli uygulama yapılmış, ardından ihtiyaç halinde uygulama ile devam edilmiştir. Maksimum doz uygulama başına 40 mg ve 24 h başına 40 mg/kg'dır. Ürün/katalog numarası mevcut değildir. RRID mevcut değildir. |
| Müdahale sadakat kontrol listesi | Çalışma ekibi tarafından geliştirilmiştir | Çalışma kapsamında geliştirilen kontrol listesi; katalog numarası yoktur | Sadakat izleme için kullanılan standardize kontrol listesi. Tüm müdahale seansları sırayla kaydedildikten sonra, bilgisayar tarafından üretilen rastgele sayı dizisi kullanılarak seansların %20'si seçilmiştir. Örneklenen her seans için uyum, doğru tamamlanan geçerli kontrol listesi maddelerinin sayısının toplam geçerli madde sayısına bölünmesi × 10% şeklinde hesaplanmıştır; genel uyum, örneklenen seansların ortalaması olarak özetlenmiş ve %90'ın üzerinde kalmıştır. RRID mevcut değildir. |
| Kukla rol yapma aksesuarları | Çalışma ekibi tarafından geliştirilmiş/bir araya getirilmiştir | Uygulanamaz | Çocukların ağrıyla ilgili duyumları korkuyla ilgili tepkilerden ayırmalarına yardımcı olmak için yapılandırılmış rol yapma etkinliklerinde kullanılan basit, ticari olmayan aksesuarlar. Aksesuarlar çalışma kapsamında geliştirilmiştir ve standardize bir ticari ürün değildir. RRID mevcut değildir. |
| Rehabilitasyon sertifikası ve ödül çıkartmaları | Çalışma ekibi tarafından geliştirilmiştir | Uygulanamaz | Görev tamamlamayı, rehabilitasyon güvenini ve öz-yeterliliği pekiştirmek için taburculuk öncesi konsolidasyon aşaması da dahil olmak üzere hastanede yatış süresince kullanılan pozitif pekiştirme materyalleri. Taburculuk sonrası bir müdahale olarak kullanılmamışlardır. RRID mevcut değildir. |
| Durumluluk Kaygı Envanteri (SAI), revize edilmiş Çince versiyonu | Mind Garden, Inc. (orijinal Durumluluk-Süreklilik Kaygı Envanteri, Form Y); Chen ve ark. tarafından yapılan Çince revizyon | Uygulanamaz | 4 puanlı bir ölçekle derecelendirilen 20 maddelik Durumluluk Kaygı Envanteri (toplam puan, 20–80); daha yüksek puanlar daha yüksek durum kaygısını gösterir. Okul çağındaki çocuklarda kullanılan revize edilmiş Çince versiyon uygulanmıştır. Metin boyunca Durumluluk Kaygı Envanteri (SAI) terimi tutarlı bir şekilde kullanılmıştır. RRID mevcut değildir. Araç kaynağı: https://www.mindgarden.com/145-state-trait-anxiety-inventory-for-adults |
| Tampa Kinezyofobi Ölçeği (TSK-17), Basitleştirilmiş Çince versiyonu | Orijinal ölçek Kori ve ark. tarafından; Basitleştirilmiş Çince adaptasyonu Wei ve ark. tarafından yapılmıştır | Uygulanamaz | Kinezyofobiyi değerlendirmek için kullanılan 17 maddelik, 4 puanlı Likert ölçeği (toplam puan, 17–68). Yayınlanmış Basitleştirilmiş Çince versiyonu kabul edilebilir güvenirlik ve geçerlilik göstermiştir. Ana çalışmadan önce, hedef popülasyondaki dirsek kırığı olan çocuklarla yapılan ön küçük örneklemli psikometrik değerlendirme de tatmin edici güvenirlik ve geçerlilik göstermiştir; bu, resmi bir geniş ölçekli popülasyona özgü doğrulama olarak değerlendirilmemiştir. RRID mevcut değildir. |
| Wong-Baker FACES Ağrı Derecelendirme Ölçeği | Wong-Baker FACES Foundation | Uygulanamaz | Postoperatif ağrı değerlendirmesi için 0 ile 10 arasında puanlanan altı yüzlü öz-bildirim ağrı ölçeği. RRID mevcut değildir. Resmi kaynak: https://wongbakerfaces.org/ |
Kaynaklar
- Xu H, Zhang JF, Li Y, Wan GL. Establishment and validation of a nomogram prediction model for poor joint function recovery after elbow fracture surgery. Journal of Traumatic Surgery. 2024;26:692-9.
- Deng BC. Correlation between children's temperament characteristics and elbow fracture occurrence and compliance with postoperative rehabilitation exercise. Doctor. 2025;10:84-7.
- Liu ZG. Application value of static progressive stretch training combined with routine rehabilitation training in postoperative rehabilitation of patients with elbow joint fracture. Chinese Journal of Trauma and Disability Medicine. 2024;32:1-3.
- Zhang D, Nazarian A, Rodriguez EK. Post-traumatic elbow stiffness: pathogenesis and current treatments. Shoulder Elbow. 2020;12:38-45.
- Masci G, et al. The stiff elbow: current concepts. Orthop Rev (Pavia). 2020;12:8661.
- Zhang XP. Effect of early comprehensive rehabilitation nursing on postoperative recovery of complex elbow fracture. Henan Medical Research. 2021;30:180-1.
- Wang XH, Zhu M, Zhu L, Liang PR. Characteristics of postoperative psychological stress and kinesiophobia symptoms in children with upper-limb fractures. Journal of Clinical Nursing in Practice. 2024;10:123-5.
- Xiao D, et al. Incidence and risk factors of kinesiophobia in children following fracture surgery: a prospective cohort study. Front Pediatr. 2025;13:1536966.
- Kori SH, Miller RP, Todd DD. Kinesiophobia: a new view of chronic pain behavior. Pain Management. 1990;3:35-43.
- Tang WW, et al. Effect of family-centered interactive temperament intervention on compliance with early functional exercise of affected limbs in school-age children after limb fracture surgery. Chinese Journal of Modern Nursing. 2021;27:4144-8.
- Golden-Plotnik S, et al. Parental perspectives on children's functional experiences after limb fracture: a qualitative study. Pediatr Emerg Care. 2022;38:e947-52.
- Lethem J, Slade PD, Troup JDG, Bentley G. Outline of a fear-avoidance model of exaggerated pain perception—I. Behav Res Ther. 1983;21:401-8.
- Rogers AH, Farris SG. A meta-analysis of the associations of elements of the fear-avoidance model of chronic pain with negative affect, depression, anxiety, pain-related disability and pain intensity. Eur J Pain. 2022;26:1611-35.
- Kami K, Tajima F, Senba E. Brain mechanisms of exercise-induced hypoalgesia: to find a way out from “fear-avoidance belief.” Int J Mol Sci. 2022;23:2886.
- Bezgin S, et al. Use of virtual reality in children undergoing surgery. Front Pediatr. 2025;13:1633310.
- Liszio S, et al. Cooperative virtual reality gaming for anxiety and pain reduction in pediatric patients and their caregivers during painful medical procedures: protocol for a randomized controlled trial. JMIR Res Protoc. 2025;14:e63098.
- Wei X, et al. The Chinese version of the Tampa Scale for Kinesiophobia was cross-culturally adapted and validated in patients with low back pain. J Clin Epidemiol. 2015;68(10):1205-12.
- Wong DL, Baker CM. Pain in children: comparison of assessment scales. Pediatr Nurs. 1988;14(1):9-17.
- Spielberger CD, Gorsuch RL, Lushene R, Vagg PR, Jacobs GA. Manual for the State-Trait Anxiety Inventory (Form Y). Consulting Psychologists Press; Palo Alto, CA; 1983.
- Chen YF, Cao Y, Liu ZK. The application of a revised Chinese version of the State-Trait Anxiety Inventory in migrant children. Chin J Behav Med Brain Sci. 2013;22(8):755-7.
- Wang CK, Hu ZF, Liu Y. Evidences for reliability and validity of the Chinese version of General Self-Efficacy Scale. Chinese Journal of Applied Psychology. 2001;7(1):37-40.
- Wang LJ, Cheng LL. Effect of narrative nursing intervention combined with functional exercise on kinesiophobia in children after supracondylar humeral fracture surgery. Neural Injury and Functional Reconstruction. 2024;19:615-6.
- Zhang Q, et al. Design and application of a perioperative therapeutic play program for school-aged children with fractures based on comfort theory. Chinese Journal of Nursing Education. 2023;20(3):333-8.
- Sofia M, Aranha PR. Effectiveness of game-based learning on anxiety and postoperative self-efficacy among children undergoing surgery. Journal of Health and Allied Sciences NU. 2023;13(1):83-9.
- Bai F, et al. Efficiency of immersive virtual reality game technology on pain management in children with limb fractures: a randomized controlled trial. J Pediatr Nurs. 2025;81:68-73.
- Mathias EG, et al. Nonpharmacological interventions for managing postoperative pain and anxiety in children: a randomized controlled trial. Clin Exp Pediatr. 2024;67(12):677-85.
- Phelan I, et al. Immersive virtual reality rehabilitation after lower limb surgery in paediatric patients. J Pediatr Rehabil Med. 2025;18(1):30-41.
- Walter CM, et al. Virtual reality for the management of postoperative pain and anxiety in children and adolescents undergoing Nuss repair of pectus excavatum: randomized controlled trial. JMIR Perioper Med. 2026;9:e80902.