Bu tek merkezli retrospektif çalışma, 2023'ten 2025'e kadar olan tekilleştirilmiş Pseudomonas aeruginosa (PA) izolatlarını analiz etmekte ve Resp-TB'deki dört bileşenli bir antimikrobiyal yönetim müdahalesi öncesindeki ve sonrasındaki direnç eğilimlerini incelemektedir.
Araştırma makalesi
Dört Boyutlu Antimikrobiyal Yönetim Müdahalesi Sonrası Pseudomonas aeruginosa Direncindeki Eğilimler
* These authors contributed equally
Bu makalede
Özet
Özet
Bu tek merkezli retrospektif çalışma, 2023 ile 2025 yılları arasında Huaian Belediye Bulaşıcı Hastalıklar Hastanesinden toplanan tekilleştirilmiş Pseudomonas aeruginosa izolatlarını analiz etmiştir. Toplam 121 benzersiz izolat çalışmaya dahil edilmiş olup, bunlardan %83,5'i balgam örneğinden elde edilmiştir. Antimikrobiyal duyarlılık testi (AST), otomatik bir mikrobiyoloji sistemi kullanılarak gerçekleştirilmiş ve minimum inhibitör konsantrasyonu (MIC) sonuçları CLSI M100, 33. baskıya göre yorumlanmıştır. 2024 yılı başında, Solunum ve Tüberküloz Bölümü'nde (Resp-TB) (n = 97), şunları içeren dört boyutlu bağlantı odaklı bir antimikrobiyal yönetim müdahalesi uygulanmıştır: (1) üç aylık geri bildirimlerle dinamik antimikrobiyal direnç sürveyansı; (2) yerel duyarlılık verilerine dayalı riskle katmanlandırılmış antimikrobiyal reçeteleme; (3) standardize edilmiş örnek toplama protokolleri ve (4) geliştirilmiş enfeksiyon önleme ve kontrol önlemleri. Resp-TB'de genel direnç oranları 2023'te %74,19, 2024'te %81,63 ve 2025'te %82,93 olarak belirlenmiş olup, müdahale sonrası anlamlı bir azalma gözlemlenmemiştir (p ≈ 0,37). 2025 yılı itibarıyla tobramisine direnç 0/41 (%0,00), cefepime direnç 1/41 (%2,44) ve piperasilin-tazobaktama direnç 0/41 (%0,00) iken; levofloksasin direnci 15/41'e (%36,59) ulaşmıştır. Trimetoprim-sulfametoksazol direnci çalışma süresi boyunca yüksek seyretmiştir. Bu bulgular, müdahalenin uygulanmasının ardından Resp-TB'de kalıcı antimikrobiyal direnç olduğunu, ancak tobramisin, cefepim ve piperasilin-tazobaktam dahil seçili ajanlara karşı direncin 2025 yılında düşük kaldığını göstermektedir.
Giriş
Pseudomonas aeruginosa (PA), hastane kaynaklı enfeksiyonların başlıca nedenlerinden biridir ve klinik uygulamada en sık izole edilen Gram-negatif non-fermentatif basillerden biridir1. Çok sayıda antimikrobiyale karşı gösterdiği doğal ve sonradan kazanılmış direnç; düşük dış membran geçirgenliği, eflluks pompası aşırı ekspresyonu ve ilaç yıkan enzimlerin üretimi ile ilişkilidir. Antibiyotik seçilim baskısı altında PA, kolaylıkla yeni dirençli fenotipler kazanabilir2,3. Son yıllarda, çok ilaç dirençli (MDR) ve yaygın ilaç dirençli (XDR) PA suşlarının artan görülme sıklığı, tedavi seçeneklerini azaltmış; hastanede yatış süresinin uzaması ve mortalite artışı ile ilişkilendirilmiştir4,5,6,7. İnsan, hayvan ve çevre sağlığının birbirine bağlılığını kabul eden Tek Sağlık (One Health) yaklaşımı, antimikrobiyal direncin önlenmesi ve kontrolü için önemli bir çerçeve olarak giderek daha fazla savunulmaktadır4,6. Bu bağlamda, burada rapor edilen PA direnç trendleri gibi yerel antimikrobiyal direnç sürveyans verileri, antimikrobiyal yönetim ve enfeksiyon kontrol stratejilerinin bilgilendirilmesine yardımcı olabilir.
Bu zorluklar, özellikle ihtisaslaşmış bulaşıcı hastalık hastanelerinde önem taşımaktadır. Tüberküloz hastaları sıklıkla, florokinolonları da içerebilen uzun süreli antitüberküloz tedaviler görmekte; bu durum levofloxacin gibi ajanlara karşı çapraz direnç riskini artırarak PA ko-izolatlarının yönetimini karmaşıklaştırmaktadır8,9. Ayrıca, bu hasta popülasyonundaki immünkompromize durum ve uzamış hastanede yatış süreleri, MDR-PA izolatlarına karşı duyarlılığı artırabilir ve klinik sonuçların kötüleşmesine yol açabilir10,11.
Birçok önceki sürveyans çalışması, aynı hastadan tekrarlanan örneklemelerin neden olabileceği potansiyel yanlılıkları dikkate almaksızın toplam izolat sayılarını kullanmıştır. Hem Dünya Sağlık Örgütü Küresel Antimikrobiyal Direnç Sürveyans Sistemi (WHO GLASS) hem de Klinik ve Laboratuvar Standartları Enstitüsü (CLSI), veri doğruluğunu artırmak için her enfeksiyon atağı başına hasta başına yalnızca ilk izolatın tutulması gibi tekilleştirme stratejilerini önermektedir12.
PA antimikrobiyal direnci küresel düzeyde kabul görmüş bir endişe olsa da, özel Resp-TB'lerde hedeflenmiş antimikrobiyal yönetim müdahalelerine ilişkin kanıtlar sınırlı kalmaktadır. Mevcut çalışmaların çoğu yoğun bakım ünitelerine veya genel solunum servislerine odaklandığından, yüksek tüberküloz prevalansının ve karmaşık antibiyotik maruziyet geçmişlerinin olduğu ortamlarda yapılandırılmış, çok bileşenli müdahalelerin nasıl performans gösterdiğine dair bir boşluk bulunmaktadır. Bu tek merkezli retrospektif çalışma, 2023'ten 2025'e kadar Huaian Belediye Bulaşıcı Hastalıklar Hastanesi'nde toplanan ve yinelenen kayıtları çıkarılmış PA izolatlarını, özellikle Resp-TB'lere dikkat ederek analiz etmiştir. Dinamik sürveyans, riskle tabakalanmış reçeteleme, standardize edilmiş örnekleme ve geliştirilmiş enfeksiyon önleme ve kontrolünden oluşan dört boyutlu bağlantı hedefli bir antimikrobiyal yönetim müdahalesinin uygulanmasının ardından, PA antimikrobiyal direnç paternlerinde değişiklikler gözlemleneceğini hipotez ettik. Çalışma, yerel direnç trendlerini tanımlamayı ve bu verilerin söz konusu hastanedeki antimikrobiyal yönetim ve enfeksiyon kontrol uygulamalarını destekleyip destekleyemeyeceğini değerlendirmeyi amaçlamıştır.
Protokol
2023 ve 2025 yılları arasında toplanan Pseudomonas aeruginosa izolatlarına ait numune bilgileri, Huai’an No. 4 People’s Hospital laboratuvar veri tabanından alınmıştır. Tüm örnekler analizden önce anonim hale getirilmiş ve Huai’an No. 4 People’s Hospital Etik Kurulu tarafından onaylanan protokoller uyarınca (Onay No. HASY2024011) işlenmiştir.
Çalışma özneleri ve dahil edilme kriterleri
Bu tek merkezli retrospektif çalışma, Ocak 2023 ile Aralık 2025 tarihleri arasında Huaian Bulaşıcı Hastalıklar Hastanesi Mikrobiyoloji Laboratuvarı tarafından toplanan klinik Pseudomonas aeruginosa (PA) izolatlarını kapsamaktadır. İzolatlar, bir GN tanımlama kartı içeren otomatik mikrobiyoloji sistemi kullanılarak kesin olarak PA olarak tanımlanmışsa ve tam, okunabilir antimikrobiyal duyarlılık testi (AST) sonuçlarına sahipse çalışmaya dahil edilmiştir. Örnekler temel olarak balgam ve bronkoalveoler lavaj sıvısı dahil olmak üzere solunum kaynaklıdır, ancak diğer bölgelerden alınan izolatlar da dahil edilmiştir.
Tekilleştirme prosedürü, katı bir “takvim yılı başına bir hasta–bir izolat” ilkesini takip etmiş ve iki adımda uygulanmıştır. İlk olarak, her takvim yılı içerisinde, isimle eşleştirilen aynı hastadan birden fazla PA izolatı tespit edildiğinde, o yılın analizi için yalnızca klinik olarak anlamlı olan ilk izolat tutulmuştur. İkinci olarak, farklı takvim yılları boyunca, birden fazla yılda ayrı yatışları ve buna karşılık gelen PA izolatları olan bir hasta, her yıllık kohortta bağımsız bir gözlem olarak değerlendirilmiştir. Böylece, aynı hasta teorik olarak birden fazla yıllık kohorta dahil edilebilmektedir. Bu kural, WHO GLASS/CLSI tekilleştirme ilkesi ile uyumludur13.
Dışlama kriterleri; aynı takvim yılı içinde aynı hastadan elde edilen tekrarlayan izolatlar, eksik hasta bilgileri ve pozitif kontrol kuyucuklarında anormal büyüme gibi teknik olarak okunamaz AST sonuçlarıydı. Antimikrobiyal duyarlılık panelleri eksik olan izolatlar ilgili antibiyotiğe özgü analizlerden hariç tutuldu ve her bir antibiyotik için test edilen izolatların gerçek sayısı (n) raporlandı. Toplamda 121 PA izolatına sahip 121 hasta dahil edildi: 2023 yılında 31, 2024 yılında 49 ve 2025 yılında 41 hasta. Şekil 1 çalışma tasarım şemasını göstermektedir.
Solunum yolu örnekleri için standart laboratuvar kalite değerlendirmesi uygulanmıştır. Örnek geçerliliğini sağlamak amacıyla balgam örnekleri, düşük büyütmeli her sahada <10 skuamöz epitel hücre ve >25 polimorfonükleer lökosit gerektiren Murray–Washington kriterleri kullanılarak değerlendirilmiştir. Tüm izolatlar, enfeksiyon şüphesi olan hastalardan rutin tanı amaçlı gönderilen klinik örneklerden elde edilmiştir. Ancak, retrospektif çalışma tasarımı ve belirtiler, semptomlar, radyografik bulgular, inflamatuar belirteçler ve tedavi yanıtı dahil olmak üzere sistematik klinik korelasyon verilerinin eksikliği nedeniyle, bireysel izolatlar için gerçek enfeksiyon ve kolonizasyon arasında resmi bir ayrım yapılmamıştır. Bu nedenle, her izolatın mutlaka gerçek bir enfeksiyonu temsil ettiğini iddia etmeksizin, potansiyel klinik öneme sahip mikroorganizmaları belirtmek için tüm metin boyunca nötr bir terim olan “klinik izolatlar” ifadesi kullanılmıştır.
Veri gruplandırma
Veriler yıla, bölüme ve örnek kaynağına göre tabakalandırılmıştır. Boylamsal karşılaştırma için izolatlar 2023, 2024 ve 2025 yılları şeklinde gruplandırılmıştır. Bölüm analizleri için izolatlar şu şekilde gruplandırılmıştır: Resp-TB (n = 97/121, %80,17), Sindirim ve Hepatoloji Bölümü (n = 12/121, %9,92), Enfeksiyon Hastalıkları Bölümü (n = 5/121, %4,13) ve diğer bölümler (n = 7/121, %5,79). Resp-TB birincil gözlem kohortudur. Solunum örneklerinin katkısını belirlemek amacıyla örnek kaynakları sputum, bronkoalveoler lavaj sıvısı ve diğer kaynaklar şeklinde gruplandırılmıştır.
Mikrobiyal kültür, tanımlama ve antimikrobiyal duyarlılık testi
İzolatlar; %5 koyun kanlı agar, MacConkey agar ve basitrasin içeren triptik soy agar üzerinde, 35–37 °C'de 18–24 saat boyunca kültüre edildi. Ön tanımlama, koloni morfolojisi ve pozitif oksidaz testi baz alınarak yapıldı. Kesin tanımlama ve antimikrobiyal duyarlılık testi (ADT), GN tanımlama ve AST-N399 kartları içeren otomatik bir mikrobiyoloji sistemi kullanılarak gerçekleştirildi. Bakteriyel süspansiyonlar, üretici talimatlarına göre steril salin içerisinde 0,50–0,63 McFarland standartına getirildi. Toplam 10 antimikrobiyal ajan test edildi: tobramisin, cefepim, piperasilin-tazobaktam, amikasin, meropenem, imipenem, gentamisin, sefazolin, levofloksasin ve trimetoprim-sulfametoksazol. Bu ajanlar; rutin laboratuvar ADT paneline, kurumda P. aeruginosa enfeksiyonları için yaygın olarak kullanılan ajanlara ve dört boyutlu antimikrobiyal yönetim müdahalesi kapsamında değerlendirilen ajanlara göre seçildi. Sonuçlar, CLSI M100 kılavuzlarının 33. baskısına göre yorumlandı14. Direnç oranları hesaplanırken, ara sonuçlar dirençli olarak kategorize edildi.
Kalite kontrol
Tekrarlanabilirliği ve doğruluğu sağlamak amacıyla, AST'nin günlük kalite kontrolü Pseudomonas aeruginosa ATCC 27853 referans suşu kullanılarak gerçekleştirilmiştir. Minimum inhibitör konsantrasyonlarının (MIC'ler) CLSI tarafından önerilen aralıklarda olduğunu teyit etmek için suş, aynı antimikrobiyal panele karşı test edilmiştir. Kalite kontrol sonuçlarının kabul edilebilir sınırların dışında kalması durumunda, test grubu reddedilmiş ve ancak otomatik mikrobiyoloji sisteminin yeniden kalibre edilmesi ve reaktif bütünlüğünün doğrulanmasının ardından işlem tekrarlanmıştır.
Resp-TB'de dört boyutlu bağlantı hedefli müdahale
Ocak 2024'ten itibaren, Resp-TB'de "Dört Boyutlu Bağlantı" olarak adlandırılan hedef odaklı bir antimikrobiyal yönetim müdahalesi uygulanmıştır. Müdahale; bölüm direktörü, enfeksiyon hastalıkları uzmanları, klinik eczacılar ve özel enfeksiyon önleme ve kontrol (IPC) personeli tarafından koordine edilmiştir. Müdahale dört bileşenden oluşmaktaydı.
İlk olarak, dinamik antimikrobiyal direnç sürveyansı ve geri bildirimi uygulandı. PA direnci için departman düzeyinde bir erken uyarı sistemi kuruldu ve direnç modellerindeki değişiklikler, antimikrobiyal yönetim kararlarını bilgilendirmek amacıyla üç aylık raporlarda özetlendi. İkinci olarak, yerel duyarlılık verilerine dayalı, riske göre tabakalandırılmış bir antimikrobiyal yönetim stratejisi uygulandı. Kademeli reçeteleme yolu; ampirik seçenekler olarak tobramycin ve cefepime dahil olmak üzere direnç oranları tutarlı şekilde düşük olan ajanları tercih etti; levofloxacin gibi direnci artan veya yüksek olan ajanların kullanımında dikkatli davranıldı ve PA'ya karşı doğal olarak düşük aktiviteye sahip olan trimethoprim-sulfamethoxazole kullanımından kaçınıldı. Bu önlemler, yerel AST verileri ve kurumsal antimikrobiyal yönetim politikaları doğrultusunda belirlenmiş olup resmi klinik kılavuzlar niteliği taşımamaktadır.
Üçüncü olarak, solunum örneği toplama işlemi standardize edilmiştir. Hastalara derin bir nefes almaları, boğazlarını temizlemeleri ve laboratuvar protokolüne uygun şekilde balgam toplamaları talimatı verilmiştir. Bu prosedür, orofaringeal kontaminasyonu azaltmayı ve alt solunum yolu örnekleri için duyarlılık testi güvenilirliğini artırmayı amaçlamıştır. Dördüncü olarak, enfeksiyon önleme ve kontrol önlemleri güçlendirilmiştir. Bunlar arasında, hasta teması öncesi ve sonrası el hijyeni uyumunun düzenli kontrolleri, solunum sekresyonları için sıkı taşıma ve imha prosedürleri ve PA'nın hastane içi yayılma potansiyelini azaltmak için planlı çevresel dezenfeksiyon yer almaktadır. Değerlendirme için çalışma süresi, müdahale öncesi dönem (Ocak 2023 - Aralık 2023) ve müdahale sonrası dönem (Ocak 2024 - Aralık 2025) olarak ikiye ayrılmıştır.
İstatistiksel analiz
Veriler çift giriş yöntemiyle kaydedilmiş ve doğrulanmıştır. Direnç oranları, %95 güven aralıkları (GA) ile birlikte yüzdeler şeklinde ifade edilmiştir. Yıllık, departman bazlı ve müdahale öncesi ile sonrası karşılaştırmaları Pearson's kullanılarak analiz edilmiştir. χ2 test; beklenen frekanslar düşük olduğunda Fisher'ın kesin testi kullanıldı <5. Cochran-Armitage χ2 Trend analizi için test kullanılmıştır. Uygulanabilir olduğu durumlarda düzeltilmiş p-değerleri rapor edilmiştir. 10 antibiyotik genelinde 2023 ile 2025 arasındaki birincil karşılaştırma için, anlamlılık eşiğini düzeltmek amacıyla Bonferroni düzeltmesi uygulanmıştır (α = 0,05/10 = 0,005). İki kuyruklu p < Düzeltilmemiş karşılaştırmalar için 0,05 değeri istatistiksel olarak anlamlı kabul edilmiştir; uygun olan yerlerde düzeltilmiş p-değerleri raporlanmıştır. Yazılım ayrıntıları şurada verilmiştir: Materyaller Tablosu.
Sonuçlar
Şu anki suşların ve hastaların dağılımı
Yukarıda açıklanan çalışma kriterlerine ve gruplama stratejisine göre, 121 hastadan elde edilen 121 adet yinelenmeyen PA izolatı analize dahil edildi (Şekil 1). Yıllık dağılım 2023 yılında 31, 2024 yılında 49 ve 2025 yılında 41 izolat olarak gerçekleşti (Tablo 1). Örneklerin %83,5'ini oluşturarak en yaygın örnek kaynağı balgamdı (Şekil 2). En büyük izolat oranına sahip olan bölüm Solunum-TB (n = 97/121, %80,17) olmuştur ve ardından Gastroenteroloji ve Hepatoloji Bölümü (n = 12/121, %9,92), Enfeksiyon Hastalıkları Bölümü (n = 5/121, %4,13) ve diğer bölümler (n = 7/121, %5,79) gelmiştir (Tablo 2 ve Şekil 2).
Örneklerin balgamdan alınan oranı çalışma süresi boyunca görece sabit kaldı: 2023 yılında %82,9, 2024 yılında %83,5 ve 2025 yılında %83,0. Bronkoalveolar lavaj sıvısı ve korumalı örnek fırçası örnekleri birlikte örneklerin yaklaşık %7,6'sını oluştururken, kan, idrar ve diğer örnek türleri kalan %8,9'u oluşturdu. Bu bulgular, bu hastanede PA izolatlarının özellikle solunum yolu örneklerinde yoğunlaştığını göstermektedir.
Genel olarak, PA izolatları Sol-TB hastaları ve solunum örnekleri arasında yoğunlaşmıştır. Bu dağılım, yukarıda açıklanan hedefe yönelik müdahalenin değerlendirilmesi için Sol-TB'nin birincil kohort olarak seçilmesini desteklemiştir.
Antimikrobiyal direncin yıllık eğilimleri Pseudomonas aeruginosa hastane genelinde
Yukarıda açıklanan AST protokolüne dayanarak, PA için yıllık antimikrobiyal direnç paternleri özetlenmiştir. Tablo 1 ve Şekil 3. Çünkü duyarlılık ve ara direnç oranları Tablo 1 bireysel antimikrobiyal düzeyde resmi karşılaştırmalar yapılan, ağırlıklı özet ölçülerdir. Elde edilen p değerleri şu şekilde sunulmuştur: Tablo 3 2023'e karşı 2025 karşılaştırması için. Pearson’s χ2 test veya Fisher’s kesin testi, Bonferroni düzeltmesi yapıldıktan sonra tüm düzeltmeli p değerlerinde istatistiksel olarak anlamlı fark olmadığını gösterdi > 0.05; Tablo 3).
Ağırlıklı direnç oranı 2025 yılında 2023 yılına göre 4,25 puan daha düşüktü ve aynı dönemde ağırlıklı duyarlılık oranı 4,25 puan arttı. Ancak bu özet ölçümler, çok sayıda antimikrobiyal ajanın sonuçlarını bir araya getirdiği için tanımlayıcı şekilde yorumlanmalıdır. Bu nedenle antibiyotiğe özgü eğilimler ayrı ayrı raporlanmıştır. Tablo 3.
Orta direnç oranı, 2024 yılında düşük bir değerden sonra 2025 yılında hafif bir artış gösterdi. Bu değişim, orta sonuçların antimikrobiyal ajanlara göre değişiklik gösterebileceği ve direnç oranının hesaplanmasında dirençli olarak kategorize edildiği için dikkatli yorumlanmalıdır. Genel olarak, PA direnci çalışma süresince izleme açısından önemli bir sorun olarak kaldı ve bu durum, antimikrobiyal uyum ve enfeksiyon önleme ile kontrol önlemlerinin devam etmesi gerekliliğini vurgulamaktadır.
Büyük antibiyotiklerin direnç profilleri
Yukarıda açıklanan AST verilerine dayanarak, üç yıllık süre boyunca test edilen 10 antimikrobiyal ajan arasında farklı direnç paternleri gözlemlendi, ayrıntılı olarak belirtildiği gibi Tablo 3 ve gösterildiği gibi Şekil 4 ve Şekil 5Dört tanımlayıcı direnç deseni belirlendi.
İlk olarak, tobramisin, sefepim ve piperasilin-tazobaktama direnç, çalışma süresince azaldı. Tobramisine direnç, 2023 yılında %3,23'ten 2025 yılında %0,00'e, sefepime direnç %12,90'dan %2,44'e ve piperasilin-tazobaktama direnç %9,68'den %0,00'e düştü. 2025 yılı itibarıyla bu üç ajanın direnç oranları bu veri setinde düşük seviyede kaldı.Şekil 4). İkinci olarak, amikasin direnci düşük seviyede kaldı ve üç yıllık süre boyunca %0,00 ile %4,08 arasında değişti. Üçüncü olarak, karbapenem direnci 2024 yılında arttı ve ardından 2025 yılında azaldı. Meropenem direnci 2023 yılında %9,68'den 2024 yılında %18,37'ye yükseldi, sonra 2025 yılında %12,20'ye düştü. İmipenem direnci %12,90'dan %24,49'a çıktı, ardından %17,07'ye geriledi. Bu bulgular, karbapenem direncinde 2024 yılında geçici bir artış yaşandığını göstermektedir. Dördüncü olarak, florokinolon direnci endişe verici düzeyde kaldı. Siprofloksasin direnci çalışma süresince yüksek seviyede kaldı ve levofloksasin direnci 2023 yılında %16,13'ten 2025 yılında %36,59'a yükseldi. Trimetoprim-sülfametoksazol direnci sürekli yüksek düzeyde kaldı (>%79) tüm üç yıl boyunca. Bireysel antibiyotikler için direnç oranlarının yıllık karşılaştırmaları şu şekilde gösterilmiştir: Şekil 5.
Genel olarak, bu bulgular bu kurumda izole edilen PA izolatlarında antibiyotiklere özgü heterojen direnç desenlerini göstermektedir. Levofloksasin direncindeki artış ve devamlı yüksek seviyede olan trimetoprim-sülfametoksazol direnci, antimikrobiyal uyumlu kullanımın izlenmesinin sürdürülmesini desteklemektedir.
Üç ana bölüm boyunca antimikrobiyal direnç oranlarının karşılaştırmalı analizi
Yukarıda açıklanan departmanlara göre stratifikasyona dayanarak, üç ana departmandaki direnç oranları şu şekilde özetlenmiştir: Tablo 2 ve Şekil 6. Müdahalenin birincil hedefi Resp-TB idi ve çalışma süresince yüksek direnç oranına sahipti: 2023 yılında %74,19 (23/31, %95 GA: 55,39–%85,78), 2024 yılında %81,63 (40/49, %95 GA: 67,98–%89,76) ve 2025 yılında %82,93 (34/41, %95 GA: 67,94–%91,18). İstatistiksel olarak anlamlı bir azalma gözlenmedi (Cochran)–Armitage doğrusal trend testi, Z = 0,89, p ≈ 0.37; Fisher’2023'e karşı 2025 için Fisher'ın kesin testi, p ≈ 0,37). Bu bulgular, müdahale ile departmanal direncin azalması arasında net bir zamansal ilişkiyi desteklememektedir.
Enfeksiyon Hastalıkları Bölümü'nde çalışma süresi boyunca birkaç izolat saptanmıştır (n = 5). İlgili oranlar 2023 yılında %6,45 (2/31), 2024 yılında %4,08 (2/49) ve 2025 yılında %2,44 (1/41) olarak belirlenmiştir. İzolat sayısının düşük olması nedeniyle bu sonuçlar dikkatli yorumlanmalıdır ve güçlü eğilim analizleri için uygun değildir.
Sindirim ve Hepatoloji Bölümü'nde ayrıca az sayıda izolat (n = 12) bulunmaktaydı. Bildirilen oranlar 2023 yılında %0,00, 2024 yılında %55,56 ve 2025 yılında %0,00 idi. Bu dalgalanma, dirençli izolatların küçük sayıları bile yüzde tahminlerini önemli ölçüde etkileyebilecek küçük yıllık örneklem büyüklüklerini yansıttığı için muhtemeldir.
Genel olarak, Resp-TB izole edilen PA'nın çoğunu oluşturdu ve çalışma süresince yüksek direnç oranlarını korudu. Daha küçük departman gruplarının örnek büyüklükleri sınırlıydı ve bu da departmanlar arası karşılaştırmaların güvenilirliğini düşürdü. Yıllık departman bazında eğilimler, Şekil 6.
Hedefe Yönelik Müdahale: Resp-TB
Ocak 2024'te dört boyutlu bağlantıya yönelik müdahale uygulandıktan sonra, Sol-TB için bildirilen bölüm bazında oranlar varsayıldığı gibi azalmadı (Şekil 6). Bildirilen değer, 2023 yılında %74,19, 2024 yılında %81,63 ve 2025 yılında %82,93 olarak gerçekleşti ve istatistiksel olarak anlamlı bir azalma olmadı (Cochran–Armitage doğrusal trend testi, Z = 0.89, p ≈ 0.37; Fisher’2023'e karşı 2025 için Fisher'ın kesin testi, p ≈ 0.37; Tablo 2 ve Şekil 6). Tanımlayıcı bağlam için yıllık departman değerleri, önceki epidemiyolojik raporlardan alınan çok merkezli Çin ve uluslararası referans değerleriyle birlikte gösterildi (Şekil 7)15,16. Bu dış referans değerleri yalnızca bağlama dönük bilgi sağlamak amacıyla sunulmuştur ve bu çalışmalarda direnç tanımları, hasta popülasyonları, örnekleme stratejileri, izolatların çoğaltmama prosedürleri ve antimikrobiyal panel açısından farklılıklar bulunduğu için mevcut veri setiyle doğrudan karşılaştırılamaz. Bu nedenle, Şekil 7 önemli bir azalma, kümülatif azalma, dış bir kıyaslama ölçütüne yaklaşma, bir hedefe ulaşma veya müdahalenin etkinliğini gösterdiği şeklinde yorumlanmamalıdır.
Antibiyotiklere özgü desenler farklılık gösterdi. Tobramisin direnci düşük seviyede kaldı ve 2025 yılında dirençli izolat tespit edilmedi. Sefepim direnci 2023 yılında %12,90'dan 2025 yılında %2,44'e düştü. Buna karşılık levofloksasin direnci, girişimin bir parçası olarak levofloksasin kullanımının kısıtlanmasına rağmen, 2023 yılında 5/31 (%%16,13) oranından 2024 yılında 11/49 (%%22,45) ve 2025 yılında 15/41 (%%36,59) oranına yükseldi. Bu artış, florokinolon içeren tüberküloz tedavi rejimlerinden kaynaklanan çapraz selektif baskıyı yansıtıyor olabilir; ancak reçete veri eksikliği, girişimin doğrudan değerlendirilmesini sınırlamaktadır.’reçeteleme davranışındaki etkisi. Trimetoprim-sülfametoksazol direnci sürekli yüksek seviyede kaldı: 2023 yılında %96,77, 2024 yılında %79,59 ve 2025 yılında %92,68.
Genel olarak, Sol-TB'deki yıllık departman oranı çalışma süresince yüksek seyretti ve mevcut veriler müdahaleyi takiben belirgin bir azalma göstermedi. Bununla birlikte, antibiyotiklere özgü bulgular—tobramisin ve sefepim'e karşı düşük direnç ve levofloksasin'e karşı artan direnç de dahil olmak üzere—lokal antimikrobiyal direnç gözetimi ve stewardship izlemi çalışmalarına katkı sağlayabilir. Bu çalışma, hasta düzeyinde antimikrobiyal tüketim verilerini, eşzamanlı kontrol bölümlerini ve hasta vakası karışımındaki değişikliklere göre düzeltmeyi içermediğinden, dört boyutlu müdahalenin ve gözlenen direnç örüntüleri arasında nedensel bir ilişki çıkarılmamalıdır.
Çalışma hipoteziyle ilgili bulguların özeti
Bu çalışma, dört boyutlu bağlantıya yönelik antimikrobiyal uygun kullanım müdahalesinin uygulanmasının azalmış olma ile ilişkili olacağı hipotezini öne sürmüştür. Pseudomonas aeruginosa Tüberkülozda direnç. Ancak müdahale sonrası departmanal direnç oranında düşüş görülmedi: 2023 yılında %74,19, 2024 yılında %81,63 ve 2025 yılında %82,93, istatistiksel olarak anlamlı bir azalma yoktu (Cochran–Armitage doğrusal trend testi, Z = 0.89, p ≈ 0.37; Tablo 2 ve Şekil 6). Bu bulgular, bölüm düzeyinde çalışma hipotezini desteklememektedir. Antibiyotiğe özgü eğilimler değişiklik gösterdi ve 2025 yılı itibarıyla tobramisin, sefepim ve piperasilin-tazobaktam'a karşı direncin düşük olduğu gözlenirken, levofloksasin direnci %36,59'a yükseldi.Tablo 3, Şekil 4ve Şekil 5).
VERİ ERİŞİLEBİLİRLİĞİ:
Bu makaledeki tüm şekiller ve tabloların temelini oluşturan ham veri kümeleri sağlanmıştır olarak Ek Tablo S1, Ek Tablo S2ve Ek Tablo S3.
Şekil 1. Genel çalışma tasarım şeması. Şematik, bu tek merkezli retrospektif gözetim çalışmasında örnek toplama, kültür, bakteriyel tanımlama, antimikrobiyal duyarlılık testi, kalite kontrol, tekrarlayan örneklerin elenmesi, müdahale zamanlaması ve sonuç değerlendirmesini özetlemektedir. Solunum ve diğer klinik örnekler kültüre edildi, ön tanı koloni morfolojisi ve oksidaz testine dayandırıldı ve kesin tanı ile AST (antimikrobiyal duyarlılık testi) otomatize mikrobiyoloji sistemi kullanılarak gerçekleştirildi. MIC sonuçları CLSI M100, 33. baskıya göre yorumlandı. Günlük kalite kontrol, Pseudomonas aeruginosa ATCC 27853. Tek bir hasta–takvim yılı başına bir izolat olacak şekilde yinelenenlerin çıkarılması kuralı uygulandı. Müdahale öncesi dönem 2023 yılı, müdahale sonrası dönem ise 2024 yılıdır.–2025. Kısaltmalar: AST = antimikrobiyal duyarlılık testi; CLSI = Klinik ve Laboratuvar Standartları Enstitüsü; MIC = minimum inhibisyon konsantrasyonu. Lütfen bu şeklin daha büyük halini görüntülemek için buraya tıklayınız.
Şekil 2. Bileşimi Pseudomonas aeruginosa örnek türüne ve departmana göre izolatlar, 2023–2025. Şekil, izolatların örnek kaynağına ve klinik bölüme göre dağılımını göstermektedir. (A) Örnek kaynağına göre izolatların sayısı ve oranı, balgam, BALF, kan, idrar ve diğer kaynaklar dahil olmak üzere. (B) Klinik departmanlara göre izolat sayısı ve oranı. Kısaltmalar: BALF = bronkoalveolar lavaj sıvısı; GI-Hep = Gastroenteroloji ve Hepatoloji Bölümü; ID = Enfeksiyon Hastalıkları Bölümü; Resp-TB = Solunum ve Verem Hastalıkları Bölümü. Lütfen bu şeklin daha büyük halini görüntülemek için buraya tıklayınız.
Şekil 3. Yıllık antimikrobiyal duyarlılık profili Pseudomonas aeruginosa izolatlar, 2023–2025. Çubuklar, test edilen antimikrobiyal ajanlarda dirençli, duyarlı ve ara sonuçların yıllık oranlarını gösterir. Resmi antibiyotik spesifik istatistiksel karşılaştırmalar, içinde verilmiştir Tablo 2. Kısaltmalar: I = ara; R = dirençli; S = duyarlı. Lütfen bu şeklin daha büyük halini görüntülemek için buraya tıklayınız.
Şekil 4. Direnç oranları Pseudomonas aeruginosa 2025 yılında önemli antimikrobiyal ajanlara karşı Antibiyotikler, 2025 yılında direnç oranlarına göre sıralanmıştır. Kesik çizgili referans hattı, test edilen antimikrobiyal ajanlar için ağırlıklı özet direnç oranını göstermektedir. Klinik öneri kategorileri ima edilmemektedir. Lütfen bu şeklin daha büyük halini görmek için buraya tıklayınız.
Şekil 5. Yıllık direnç oranları Pseudomonas aeruginosa beş seçili antimikrobiyal ajan, 2023–2025. Çubuklar, tobramisin, sefepim, piperasillin-tazobaktam, levofloksasin ve trimetoprim-sülfametoksazol için yıllık direnç oranlarını göstermektedir. Resmi istatistiksel karşılaştırmalar sağlanmıştır. Tablo 2 ve Sonuçlar bölümüne tanımlandı. Kısaltma: PA = Pseudomonas aeruginosa. Lütfen bu şeklin daha büyük halini görüntülemek için buraya tıklayınız.
Şekil 6. Yıllık departmanlara dağılımı Pseudomonas aeruginosa izolatlar, 2023–2025. Şekil, üç klinik bölümün katkıda bulunduğu izolatların yıllık oranlarını karşılaştırmaktadır. Kırmızı düz çizgi, müdahale hedefi olan Solunum ve Tüberküloz Bölümü'nü (Resp-TB) göstermektedir. Mavi kesik çizgi, Enfeksiyon Hastalıkları Bölümü'nü göstermektedir. Sarı noktalı çizgi ise Gastroenteroloji ve Hepatoloji Bölümü'nü göstermektedir. Kısaltmalar: ID = Enfeksiyon Hastalıkları Bölümü; Resp-TB = Solunum ve Tüberküloz Bölümü. Lütfen bu şeklin daha büyük halini görmek için buraya tıklayınız.
Şekil 7. Yıllık departman değerlerinin harici antimikrobiyal direnç referans değerleriyle birlikte tanımlayıcı sunumu. Şekil, Resp-TB için bildirilen yıllık değerleri, bir çok merkezli Çin tarama çalışması ve uluslararası bir üçüncü basamak hastane çalışmasından referans değerlerle birlikte açıklayıcı olarak sunmaktadır.15,16. Kırmızı düz çizgi, Resp-TB için yıllık değeri gösterir. Gri çubuk 2023 yılına, mavi çubuklar ise 2024 ve 2025 yıllarına aittir. Yeşil kesik çizgi Çin çok merkezli referans değerini, mor noktalı çizgi ise uluslararası referans değerini gösterir. Bu dış referans değerleri yalnızca tanımlayıcı bağlam için sunulmuştur ve temel alınan çalışmalarda direnç tanımı, çalışma popülasyonları, örnekleme stratejileri, izolatların yinelemelerden arındırılması süreçleri ile antimikrobiyal paneller açısından farklılıklar bulunduğu için mevcut verilerle doğrudan karşılaştırılamaz. Bu nedenle, figürün istatistiksel olarak anlamlı bir azalma, kümülatif azalma, dış bir kıyaslama değerine yakınsama, önceden belirlenmiş bir hedefe ulaşma ya da müdahalenin etkinliğini gösterdiği şeklinde yorumlanması yapılmamalıdır. Kısaltmalar: PA = Pseudomonas aeruginosa; Resp-TB = Solunum ve Verem Bölümü. Lütfen bu şeklin daha büyük halini görüntülemek için buraya tıklayınız.
| Gösterge | 2023 (n=31) | 2024 (n=49) | 2025 (n=41) | Eğilim |
| Hasta/sayıları izole edilen örnek sayısı | 31/31 | 49/49 | 41/41 | İlk artışın ardından azalma |
| Toplam duyarlılık oranı (%) | 46.31 | 47.6 | 50.56 | Sürekli artır |
| Orta hız (%) | 7.26 | 5.62 | 8.3 | Hafif dalgalanma |
| Direnç oranı (%) | 46.44% | 46.78% | 41.14% | Hafif dalgalanma |
Tablo 1: Tekrarlanmayan izolatların genel antimikrobiyal duyarlılık profili Pseudomonas aeruginosa izolatlar, 2023–2025. Tablo, test edilen antimikrobiyal ajanlar boyunca dirençli, duyarlı ve ara sonuçların yıllık ağırlıklı yüzdelerini özetlemektedir. Bu özet yüzdeler tanımlayıcı niteliktedir ve tek bir binomiyal paydadan türetilmemiştir; bu nedenle, Pearson’s χ2 Özet düzeyinde p değerleri uygulanamaz. Antibiyotik spesifik istatistiksel karşılaştırmalar sağlanmıştır. Tablo 2. Kısaltmalar: AST = antimikrobiyal duyarlılık testi; I = ara; R = dirençli; S = duyarlı. Bunlar, hasta düzeyinde direnç oranları değil, tanımlayıcı ağırlıklı özet ölçümlerdir.
| Bölüm | 2023 (N=31) | 2024 (N=49) | 2025 (N=41) | Toplam (N=121) |
| Solunum-TB Bölümü | 23/31 (74.19%) | 40/49 (81.63%) | 34/41 (82.93%) | 97 (80.17%) |
| Sindirim & Hepatoloji Bölümü | 4/31 (12.90%) | 5/49 (10.20%) | 3/41 (7.32%) | 12 (9.92%) |
| Enfeksiyon Hastalıkları Bölümü | 2/31 (6.45%) | 2/49 (4.08%) | 1/41 (2.44%) | 5 (4.13%) |
| Diğerleri | 2/31 (6.45%) | 2/49 (4.08%) | 3/41 (7.32%) | 7 (5.79%) |
| Toplam | 31/31 (100.00%) | 49/49 (100.00%) | 41/41 (100.00%) | 121 (100.00%) |
Tablo 2: Dağılım Pseudomonas aeruginosa bölüme göre izolatlar, 2023–2025. Değerler n/N (%) olarak sunulmuştur; burada n, belirtilen bölüm ve yıl için izole edilen izolat sayısını, N ise o yıl elde edilen toplam izolat sayısını temsil etmektedir. Analiz birimi, tek hasta uygulamasından sonra izolattır.–takvim yılı başına bir izolat kuralı. Resp-TB, dört boyutlu bağlantıya yönelik müdahalenin birincil gözlem kohortuydu. Kısaltmalar: GI-Hep = Gastroenteroloji ve Hepatoloji Bölümü; ID = Enfeksiyon Hastalıkları Bölümü; PA = Pseudomonas aeruginosa; Resp-TB = Solunum ve Verem Bölümü.
| Antimikrobiyal ajan | 2023 (N=31) | 2024 (N=49) | 2025 (N=41) | P değeri* |
| Tobramisin | 1/31 (3.23) | 1/49 (2.04) | 0/41 (0.00) | ns |
| Sefepim | 4/31 (12.90) | 3/49 (6.12) | 1/41 (2.44) | ns |
| Piperacilin/Tazobaktam | 3/31 (9.68) | 3/49 (6.12) | 0/41 (0.00) | ns |
| Levofloksasin | 5/31 (16.13) | 11/49 (22.45) | 15/41 (36.59) | ns |
| Trimetoprim/Sülfametoksazol | 30/31 (96.77) | 39/49 (79.59) | 38/41 (92.68) | ns |
| Meropenem | 3/31 (9.68) | 9/49 (18.37) | 5/41 (12.20) | ns |
| İmipenem | 4/31 (12.90) | 12/49 (24.49) | 7/41 (17.07) | ns |
| Gentamisin | 2/31 (6.45) | 6/49 (12.24) | 2/41 (4.88) | ns |
| Amikasin | 0/31 (0.00) | 2/49 (4.08) | 1/41 (2.44) | ns |
| Sefazolin | 6/31 (19.35) | 10/49 (20.41) | 4/41 (9.76) | ns |
Tablo 3: Yıllık direnç oranları Pseudomonas aeruginosa 10 antimikrobiyal ajana karşı, 2023–2025. Değerler R/n (%) olarak sunulmuştur; burada R, her bir antimikrobiyal ajan ve yıl için dirençli izolatların sayısını, n ise test edilen izolatların sayısını gösterir. p değerleri, 2023 yılı ile 2025 yılı arasında Fisher testi kullanılarak karşılaştırma yapar.’s kesin testi. Bonferroni ile düzeltilmiş anlamlılık eşiği şuydu: α = 0,005. %95 güven aralıkları, Clopper–Pearson kesin yöntemi. Paydalar, eksik antimikrobiyal paneller antibiyotik-spesifik paydalar gerektirmedikçe, yıllık tekrarlı izolat sayılarını yansıtır. Tekrarların çıkarılması, tek bir hasta için–takvim yılı başına bir izolat kuralı, ilk izolat korunur. Kısaltmalar: AG = güven aralığı; TMP-SMX = trimetoprim-sülfametoksazol. anl. = anlamlı değil.
Ek Tablo S1: Mikrobiyolojik bakteriyel örnek verilerinin analizi; raporlama dönemi: 01 Ocak 2023 00:00:00 – 31 Aralık 2023 23:59:59 Lütfen bu dosyayı indirmek için buraya tıklayın.
Ek Tablo S2: Mikrobiyolojik bakteri örnek verilerinin analizi; raporlama dönemi: 01 Ocak 2024 00:00:00 – 31 Aralık 2024 23:59:59 Lütfen bu dosyayı indirmek için buraya tıklayınız.
Ek Tablo S3: Mikrobiyolojik bakteriyel örnek verilerinin analizi; bildirim süresi: 01 Ocak 2025 00:00:00 – 31 Aralık 2025 23:59:59 Lütfen bu dosyayı indirmek için buraya tıklayınız.
Tartışma
Sürveyans veri kalitesine dayalı antimikrobiyal yönetim
Geleneksel izolat sayım yöntemleri, özellikle hastaların genellikle uzun süreli hastaneye yatış yaşadığı servislerde, aynı hastadan tekrarlanan örneklemeler nedeniyle antimikrobiyal direnci olduğundan yüksek gösterebilir. Hasta başına ilk izolatın seçildiği bir tekilleştirme stratejisinin kullanımı, WHO GLASS önerileriyle uyumludur ve bu potansiyel yanlılığın azaltılmasına yardımcı olur17,18. Mevcut çalışmada, “takvim yılı başına bir hasta-bir izolat” yaklaşımı, yıllık PA direnç modellerinin tekrarlanan izolatların birikimi yerine hasta merkezli bir veri seti kullanılarak değerlendirilmesini sağlamıştır. Bununla birlikte, teorik olarak aynı hasta birden fazla yıllık kohorta dahil edilebileceği için, veriler boylamsal bir hasta kohortundan ziyade yıllık izolat düzeyinde sürveyans olarak yorumlanmalıdır.
Mükerrer kayıtların ayıklanmasının ardından, PA'nın antimikrobiyal direnç paternleri hastane genelinde analiz edilmiş ve üç çalışma yılı boyunca tanımlayıcı olarak karşılaştırılmıştır. Hastane genelindeki ağırlıklı direnç profili 2023'ten 2025'e kadar yalnızca hafif değişiklikler göstermiş ve mevcut veriler, dört boyutlu müdahalenin uygulanmasının ardından dirençte anlamlı bir azalma olduğunu kanıtlamamıştır. Bu nedenle, mevcut bulgular müdahale etkinliğine dair bir kanıt olarak yorumlanmamalıdır. Reçete yazma davranışlarındaki, antimikrobiyal tüketimindeki ve seçici basınçtaki değişikliklerin ölçülebilir hale gelmesi için birden fazla klinik döngü gerekebileceğinden, antimikrobiyal yönetimin gecikmeli bir etkisi olması hala mümkündür19,20. Önceki çalışmalar, kombine antimikrobiyal yönetim ve enfeksiyon önleme müdahalelerinin ardından PA direncinde kademeli azalmalar bildirmiştir21,22. Ancak bu çalışmalar, farklı sağlık hizmeti ortamlarında yürütülmüş ve farklı hasta popülasyonları, müdahale bileşenleri, direnç tanımları, gözlem süreleri ve sonuç ölçümleri kullanılmıştır. Bu nedenle, söz konusu çalışmaların bulguları, mevcut tek merkezli retrospektif çalışma bulguları ile dikkatle karşılaştırılmalıdır.
Harici sürveyans raporları, yalnızca bu hastanede gözlemlenen direnç modelleri için tanımlayıcı bağlam sağlamak amacıyla kullanılmıştır. Çin'den gelen CHINET sürveyans verileri, 2024 yılına kadar PA'nın imipenem ve meropeneme karşı direncinin azaldığını bildirirken, diğer çok merkezli ve bölgesel çalışmalar da zaman içinde PA direncindeki değişiklikleri tanımlamıştır23,24,25,26. Buna karşılık, mevcut çalışma, PA izolatlarının çoğunun Resp-TB'den kaynaklandığı özelleşmiş bir bulaşıcı hastalıklar hastanesinde yürütülmüştür. Bu bölümdeki hastalar; uzun süreli yatış, karmaşık enfeksiyon öyküleri, yapısal akciğer hastalığı ve tekrarlayan antimikrobiyal maruziyet yaşamış olabilirler ve tüm bunlar gözlemlenen direnç modellerini etkilemiş olabilir. Suudi Arabistan'daki bir üçüncü basamak hastane çalışması, yaklaşık %37,5 oranında bir MDR-PA oranı bildirmiştir16, ancak çalışma tasarımı, hasta özellikleri, örnekleme yöntemleri, mükerrer kayıt temizleme prosedürleri, direnç tanımları ve antimikrobiyal panellerdeki farklılıklar nedeniyle bu değer mevcut bulgularla doğrudan karşılaştırılamaz. Mevcut verileri diğer bölgelerden gelen boylamsal çalışmalarla karşılaştırırken de benzer bir dikkat gereklidir27. Buna göre, Şekil 7'de gösterilen harici referans değerleri yalnızca tanımlayıcıdır ve anlamlı bir azalma, kümülatif iyileşme, bir referans noktasına yakınsama, hedef başarısı veya müdahale etkinliği kanıtı olarak yorumlanmamalıdır.
2024 yılındaki geçici karbapenem direnci artışı da dikkatle yorumlanmalıdır. Meropenem direnci 2023 yılında %9,68 iken 2024 yılında %18,37'ye yükselmiş ve ardından 2025 yılında %12,20'ye düşmüştür. Benzer şekilde, imipenem direnci %12,90'dan %24,49'a yükselmiş ve ardından %17,07'ye gerilemiştir. Bu dalgalanmalar; antimikrobiyal seçim baskısındaki değişiklikleri, hasta vaka karışımını, ampirik karbapenem kullanımını veya potansiyel transmisyon dinamiklerini yansıtıyor olabilir. Ancak klonal yayılım, karbapenemaz üretimi, porin değişiklikleri, eflluks pompası ekspresyonu ve diğer moleküler direnç mekanizmaları doğrudan araştırılmamıştır. Bu nedenle, söz konusu mekanizmalar mevcut veri seti tarafından desteklenen sonuçlardan ziyade, önceki raporlardan28,29,30,31,32 türetilen olası açıklamalar olarak kabul edilmelidir. Yıllık izolat sayısının nispeten az olması da direnç yüzdelerindeki belirgin yıllık değişimleri büyütmüş olabilir.
Değerlendirilen 10 antimikrobiyal ajanın direnç seyirleri, heterojen antibiyotiğe özgü modeller göstermiştir. Tobramisin, cefepim ve piperasilin-tazobaktam direnci çalışma süresi boyunca azalmış ve 2025 yılına gelindiğinde düşük kalmıştır. Tobramisin ve piperasilin-tazobaktam direnci 2025 yılında %0,00'a ulaşırken, cefepim direnci %2,44'e düşmüştür. Amikasin direnci de çalışma süresi boyunca %0,00 ile %4,08 arasında dalgalanarak düşük seyretmiştir. Bu bulgular, yerel reçeteleme uygulamalarını, antimikrobiyal yönetim önlemlerini, antimikrobiyal maruziyetindeki farklılıkları ve selektif basınçtaki değişiklikleri yansıtıyor olabilir33,34. Bununla birlikte, hasta düzeyindeki reçete verileri, tanımlanmış günlük dozlar, tedavi günleri, tedavi endikasyonları, dozaj rejimleri ve tedavi süreleri mevcut değildi. Sonuç olarak, gözlemlenen antibiyotiğe özgü değişiklikler nedensel olarak dört boyutlu müdahaleye atfedilemez.
Karbapenem direnci 2024 yılında zirveye ulaşmış ve ardından 2025 yılında azalmıştır. Bu örüntü, daha ağır seyirli hastalarda ampirik karbapenem kullanımı, yatırılan hastaların klinik özelliklerindeki değişiklikler, seçici antimikrobiyal baskı veya ölçülmemiş enfeksiyon kontrol faktörleri ile ilişkili olabilir. PA'ya ilişkin önceki çalışmalarda biofilmle ilişkili tolerans ve diğer adaptif mekanizmalar tanımlanmıştır35,36. Bununla birlikte, mevcut çalışma biofilm testlerini, karbapenemaz tespitini, moleküler direnç analizini, tüm genom dizilemesini veya klonal transmisyon değerlendirmesini içermemiştir. Bu nedenle, söz konusu açıklamalar literatüre dayalı olasılıklar olarak kalmaktadır ve mevcut kohortta kanıtlanmış mekanizmalar olarak değerlendirilmemelidir.
Levofloksasin direnci, 2023 yılında %16,13'ten 2024 yılında %22,45'e ve 2025 yılında %36,59'a kademeli olarak artmıştır. Resp-TB'de hastalar, moksifloksasin ve levofloksasin dahil olmak üzere florokinolon içeren antitüberküloz rejimlerine uzun süreli veya tekrarlayan şekilde maruz kalabilirler. Bu tür bir maruziyet, PA ve diğer bakteriyel patojenler üzerinde çapraz seçici baskı oluşturabilir37,38. Ancak mevcut çalışma; antitüberküloz rejimleri, önceki florokinolon maruziyeti, kümülatif antimikrobiyal dozlar, tedavi süresi veya tedaviye uyum konusunda hasta düzeyinde veri toplamamıştır. Bu nedenle, florokinolon içeren antitüberküloz tedavi ile levofloksasin direncindeki artış arasındaki doğrudan bir ilişki test edilememiştir. Gözlemlenen eğilim, kesinleşmiş bir nedensel ilişkinin kanıtı olarak değil, daha fazla araştırma gerektiren bir sürveyans sinyali olarak değerlendirilmelidir.
Trimetoprim-sulfametoksazol direnci, 2023'te %96,77, 2024'te %79,59 ve 2025'te %92,68 oranlarıyla çalışma süresi boyunca tutarlı bir şekilde yüksek seyretmiştir. PA, trimetoprim-sulfametoksazola doğal olarak düşük duyarlılığa sahiptir; bu nedenle, bu sonuçlar rutin olarak aktif antipseudomonal ajanlara karşı gelişen edinilmiş direnç ile aynı şekilde yorumlanmamalıdır. Aksine, bulgular trimetoprim-sulfametoksazolün PA hedefli tedavideki sınırlı değerini ve AST sonuçlarının, doğal direnç özellikleri ve güncel duyarlılık testi standartları bağlamında yorumlanmasının önemini pekiştirmektedir.
Çalışma süresince izolatların en büyük kısmını oluşturduğu için Resp-TB, PA sürveyansı ve müdahalesinin birincil hedefi olarak seçilmiştir. Pulmoner tüberküloz hastalarında yapısal akciğer hasarı, uzun süreli hastanede yatış, antimikrobiyal ajanlara tekrarlayan maruziyet, bozulmuş bağışıklık yanıtları ve birden fazla altta yatan hastalık bulunabilir; tüm bunlar PA kolonizasyonu veya enfeksiyonuna olan duyarlılığı artırabilir39,40,41,42,43,44,45. Ayrıca, tüberküloz servislerinde solunum örneklerinin ve sekresyonlarının toplanması ve işlenmesinin yanı sıra hastalar, bakım verenler ve sağlık personeli arasında yakın temas sıklıkla gerçekleşir. Bu koşullar, çevresel kontaminasyon ve nozokomiyal bulaşma için fırsatlar yaratabilir46,47. Bu nedenle, bu departmandaki yüksek PA izolat konsantrasyonu; direnç sürveyansının devam ettirilmesini, standardize solunum örneği toplamayı, çevresel temizliği, sekresyon yönetimini ve el hijyeni uygulamalarının güçlendirilmesini desteklemektedir.
Bu tek merkezli retrospektif tasarımın sınırlılıkları dahilinde, Resp-TB için bildirilen yıllık departman oranı, müdahalenin uygulanmasından sonra azalmamıştır. Bildirilen değerler 2023'te %74,19, 2024'te %81,63 ve 2025'te %82,93 olarak gerçekleşmiş olup, istatistiksel olarak anlamlı bir azalma saptanmamıştır (Cochran–Armitage doğrusal trend testi, Z = 0,89, p ≈ 0,37). Bu değerler, PA izolatlarının yıllık departman dağılımını tanımlamaktadır ve doğrudan antibiyotiğe özgü bir direnç oranı olarak yorumlanmamalıdır. Buna göre bulgular, departman düzeyinde PA direncinin müdahaleyle ilişkili net bir azalma gösterdiğini kanıtlamamaktadır. Bununla birlikte; dinamik direnç izlemi, riskle stratifiye edilmiş reçeteleme, standardize edilmiş numune toplama ve geliştirilmiş enfeksiyon önleme ve kontrolünden oluşan dört bileşenli çerçeve; antimikrobiyal yönetişim, mikrobiyolojik tanı ve enfeksiyon kontrol faaliyetlerinin yerel sürveyans verileri doğrultusunda koordine edilmesi için pratik bir yapı sağlayabilir.
İstatistiksel olarak anlamlı bir azalmanın olmaması, müdahalenin her bir bileşeninin değersiz olduğu anlamına gelmez. Standartlaştırılmış örnek toplama işlemi, solunum örneklerinin kalitesini ve temsil gücünü artırmış olabilir; üç aylık sürveyans raporları ise klinisyenlerin yerel direnç modellerine dair farkındalığını yükseltmiş olabilir. Güçlendirilmiş el hijyeni ve çevresel dezenfeksiyon da rutin enfeksiyon önleme uygulamalarını desteklemiş olabilir. Ancak, mevcut retrospektif veri seti; antimikrobiyal tüketimi, ampirik reçetelerin uygunluğu, örnek toplama protokollerine uyum, el hijyeni bağlılığı, çevresel kültür sonuçları veya uygun tedaviye geçiş süresi gibi süreç göstergelerini içermemektedir. Bu nedenle, dört müdahale bileşeninin uygulama sadakati ve bağımsız etkileri değerlendirilememiştir.
Gelecekteki araştırmalarda birkaç yöne öncelik verilmelidir. İlk olarak, gözlemlenen direnç eğilimlerini doğrulamak ve benzer yönetim çerçevelerinin farklı sağlık kuruluşları genelinde uygulanabilir olup olmadığını belirlemek için daha geniş örneklem büyüklüklerine ve eş zamanlı kontrol departmanlarına sahip çok merkezli prospektif çalışmalara ihtiyaç vardır. İkinci olarak; tanıları, enfeksiyon şiddetini, komorbiditeleri, antimikrobiyal maruziyetini, tedavi süresini, klinik sonuçları ve enfeksiyon ile kolonizasyon arasındaki ayrımı içeren hasta düzeyindeki klinik bilgiler dahil edilmelidir. Üçüncü olarak, reçeteleme uygulamaları ile ardından gelen direnç arasındaki ilişkiyi değerlendirmek için antimikrobiyal tüketimi, tanımlanmış günlük dozlar veya tedavi günleri gibi standartlaştırılmış ölçütler kullanılarak nicelendirilmelidir.
Gelecekteki çalışmalar aynı zamanda moleküler epidemiyolojik yöntemleri de kapsamalıdır. Tüm genom dizileme, karbapenemaz geni tespiti, OprD değişikliklerinin analizi ve eflüks pompası ekspresyonunun değerlendirilmesi, karbapenem direncinin altında yatan mekanizmaların aydınlatılmasına ve zamansal değişikliklerin bağımsız direnç kazanımıyla mı yoksa klonal iletimle mi ilişkili olduğunun belirlenmesine yardımcı olacaktır. Solunum ve tüberküloz servisleri gibi yüksek yük altındaki ortamlarda hedeflenen müdahalelerin sürdürülebilirliğini değerlendirmek için boylamsal takip gereklidir. Ek olarak, hastane atık sularının, yüksek temaslı yüzeylerin, solunum bakım ekipmanlarının çevresel sürveyansını ve bölgesel antimikrobiyal direnç verilerini içeren bir Tek Sağlık çerçevesi, yerel PA direncinin daha geniş halk sağlığı etkilerinin netleştirilmesine yardımcı olabilir.
Sonuç olarak, bu tek merkezli retrospektif çalışmada, 2023 ile 2025 yılları arasında toplanan PA klinik izolatlarının antimikrobiyal direnç modellerini tanımlamak için takvim yılı başına bir hasta-bir izolat tekilleştirme yaklaşımı kullanılmıştır. Resp-TB için bildirilen yıllık departman oranı, dört boyutlu bağlantı hedefli müdahalenin uygulanmasından sonra azalmamış ve mevcut veriler müdahale ile ilişkili bir antimikrobiyal direnç azalması göstermemiştir. Harici referans değerleri yalnızca tanımlayıcı bağlam için kullanılmış olup; direnç tanımları, örnekleme yöntemleri, hasta popülasyonları, tekilleştirme prosedürleri ve antimikrobiyal panellerdeki farklılıklar nedeniyle doğrudan karşılaştırılmamıştır. Antibiyotiğe özgü modeller heterojendi: tobramisin, cefepim ve piperasilin-tazobaktam direncine oranlar 2025 yılına kadar düşük kalırken, levofloksasin direnci artmış ve trimetoprim-sulfametoksazol direnci tutarlı bir şekilde yüksek seyretmiştir. Bu bulgular, özellikle PA izolatlarının çoğunun geldiği yer olan Resp-TB'de, yerel direnç sürveyansının ve stewardship izleminin sürdürülmesini desteklemektedir.
Bu çalışmanın çeşitli kısıtlamaları bulunmaktadır. İlk olarak, tek merkezli retrospektif tasarım ve nispeten küçük örneklem boyutu (n = 121), özellikle az sayıda izolatın bulunduğu bölümler için istatistiksel gücü ve genellenebilirliği sınırlandırmıştır. İkinci olarak, ayrıntılı klinik verilere sistematik olarak ulaşılamamıştır. Bu nedenle, izolatlar doğrulanmış enfeksiyonlar yerine "klinik izolatlar" olarak tanımlanmış ve enfeksiyon ile kolonizasyon arasında resmi bir ayrım yapılamamıştır. Üçüncü olarak, hasta düzeyindeki antimikrobiyal reçete ve tüketim verileri mevcut değildir; bu durum, yönetim müdahalesi, antimikrobiyal kullanımı ve direnç paternleri arasındaki ilişkinin değerlendirilmesini kısıtlamıştır.
Dördüncü olarak, çalışmada eş zamanlı bir kontrol departmanı eksikti ve kesintili zaman serisi tasarımı kullanılmadı. Bu nedenle, zamansal değişiklikler seküler trendlerden, hasta vaka karmasındaki değişikliklerden veya diğer eş zamanlı enfeksiyon kontrol faaliyetlerinden ayırt edilemedi. Beşinci olarak; karbapenemaz genleri, OprD değişiklikleri, efluks pompası ekspresyonu, biyofilmle ilişkili tolerans ve klonal iletim dahil olmak üzere moleküler direnç mekanizmaları araştırılmadı. Altıncı olarak, mükerrer kayıtların ayıklanması hasta isimlerine ve takvim yılı başına bir hasta-bir izolat kuralına dayandırıldı. Bu nedenle, hatalı sınıflandırma ve aynı hastanın farklı yıllar boyunca tekrarlı dahil edilmesi dışlanamaz.
Son olarak, bu retrospektif veri setinde MDR ve XDR fenotipleri sistematik olarak sınıflandırılmamıştır ve çalışma, kompozit direnç fenotiplerinden ziyade antibiyotiğe özgü direnç oranlarına odaklanmıştır. Antimikrobiyal tüketimi, ampirik tedavinin uygunluğu, el hijyeni uyumu, numune kalite reddetme oranları ve çevresel dezenfeksiyon performansı dahil olmak üzere müdahale sadakatini yansıtan süreç göstergeleri de mevcut değildi. Gelecekteki çok merkezli prospektif çalışmalar; bu bulguları doğrulamak ve hedefli antimikrobiyal yönetim müdahalelerinin uzun vadeli değerini belirlemek için sağlam hasta tanımlayıcıları, standardize edilmiş MDR/XDR tanımları, reçete düzeyinde veriler, eş zamanlı kontroller, moleküler testler ve yeterince uzun gözlem süreleri kullanmalıdır.
Açıklamalar
Yazarların beyan edecek herhangi bir çıkar çatışması yoktur.
Teşekkürler
Bu deneye verdikleri destek ve katkılardan dolayı ekip üyelerine teşekkür ederiz. Bu çalışma, Huaian Bilim ve Teknoloji Bürosu Projesi (Hibe No. HAB2024030) tarafından desteklenmiştir.
Malzemeler
| Ad | Şirket | Katalog numarası | Yorumlar |
|---|---|---|---|
| 0,5 McFarland Standardı | bioMérieux, Fransa | 21182 | İnokulum standardizasyonu |
| %5 Koyun Kanlı Agar | Thermo Fisher Scientific, ABD | PKR01200 | Klinik örneklerin kültürü |
| AST-N399 Kartı | bioMéRieux, Fransa | REF 423701 | Antimikrobiyal panel için antimikrobiyal duyarlılık testi |
| CLSI M100 (33. Baskı) | CLSI, ABD | M100-ED33 | Kırılma noktası yorumlaması |
| GN Tanımlama Kartı | bioMérieux, Fransa | 21341 | Gram-negatif izolatların kesin tanımlanması |
| GraphPad Prism | GraphPad Software, ABD | Sürüm 9.0 | Şekil oluşturma |
| MacConkey Agar | Thermo Fisher Scientific, ABD | R01552 | Gram-negatif bakterilerin ayırt edilmesi |
| P. aeruginosa ATCC 27853 | ATCC, ABD | ATCC 27853 | Günlük kalite kontrol referans suşu |
| SPSS İstatistikleri | IBM Corp., ABD | Sürüm 26.0 | İstatistiksel analiz |
| Basitrasinli Triptik Soya Agar | BD, ABD | ICN1010617 | Selektif kültür |
| VITEK 2 Compact Sistemi | bioMéRieux, Fransa | V2COMPACT | Otomatik Tanımlama/Antibiyotik Duyarlılık Testi |
Kaynaklar
- Elfadadny A et al. Antimicrobial resistance of Pseudomonas aeruginosa: navigating clinical impacts, current resistance trends, and innovations in breaking therapies. Front Microbiol. 2024;15:1374466.
- Algammal AM et al. Multidrug resistant Pseudomonas aeruginosa: pathogenesis, resistance mechanisms, and novel therapeutic strategies. Microb Pathog. 2024;195:106913.
- Zhao Y et al. Multidrug resistance in Pseudomonas aeruginosa: genetic control mechanisms and therapeutic advances. Mol Biomed. 2024;5(1):62.
- Naghavi M et al. Global burden of bacterial antimicrobial resistance 1990-2021: a systematic analysis with forecasts to 2050. Lancet. 2024;404(10459):1199-226.
- Murray CJL et al. Global burden of bacterial antimicrobial resistance in 2019: a systematic analysis. Lancet. 2022;399(10325):629-55.
- World Health Organization. WHO bacterial priority pathogens list, 2024. Geneva: World Health Organization; 2024.
- Pipitò L et al. Antimicrobial resistance in ESKAPE pathogens: a retrospective epidemiological study at the University Hospital of Palermo, Italy. Antibiotics (Basel). 2025;14(2):186.
- Sinha S et al. Prevalence of co-infection of culture-proven bacterial pathogens in microbiologically confirmed pulmonary tuberculosis patients from a tertiary care center. Cureus. 2024;16(8):e67423.
- Kawa DE et al. Characterization of beta-lactamase and fluoroquinolone resistance determinants in Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, and Pseudomonas aeruginosa isolates from a tertiary hospital in Yolo, Nigeria. Trop Med Infect Dis. 2023;8(11):500.
- Hernandez-Jimenez P et al. Risk factors and outcomes for multidrug resistant Pseudomonas aeruginosa infection in immunocompromised patients. Antibiotics (Basel). 2022;11(11):1459.
- Tumbarello M et al. Multidrug-resistant Pseudomonas aeruginosa bloodstream infections: risk factors and mortality. Epidemiol Infect. 2011;139(11):1740-9.
- Mitamura M et al. Comparison of de-duplication methods used by WHO Global Antimicrobial Resistance Surveillance System (GLASS) and Japan Nosocomial Infections Surveillance (JANIS) in the surveillance of antimicrobial resistance. PLoS One. 2020;15(6):e0228234.
- Clinical and Laboratory Standards Institute. Analysis and presentation of cumulative antimicrobial susceptibility test data. 5th ed. CLSI supplement M39. Wayne (PA): Clinical and Laboratory Standards Institute; 2022.
- Clinical and Laboratory Standards Institute. Performance standards for antimicrobial susceptibility testing. 33rd ed. CLSI supplement M100. Wayne (PA): Clinical and Laboratory Standards Institute; 2023.
- Wan Y et al. Navigating an evolving microbial landscape: emerging antimicrobial resistance trends and precision stewardship in Tianjin tertiary hospitals (2021-2023). Front Cell Infect Microbiol. 2025;15:1629038.
- Shabi Y et al. A decade of antimicrobial resistance trends in Pseudomonas aeruginosa: insights from a tertiary care hospital in Saudi Arabia (2013-2022). Front Microbiol. 2025;16:1617522.
- Kim S, Yoo SJ, Chang J. Importance of susceptibility rate of 'the first' isolate: evidence of real-world data. Medicina (Kaunas). 2020;56(10):507.
- Simner PJ et al. What's new in antibiograms? Updating CLSI M39 guidance with current trends. J Clin Microbiol. 2022;60(10):e02210-21.
- Aiesh BM et al. Impact of an antibiotic stewardship program on antibiotic utilization, bacterial susceptibilities, and cost of antibiotics. Sci Rep. 2023;13(1):5040.
- Sartelli M et al. Preventing and controlling healthcare-associated infections: the first principle of every antimicrobial stewardship program in hospital settings. Antibiotics (Basel). 2024;13(9):896.
- Guo L et al. Successful control of resistance in Pseudomonas aeruginosa using antibiotic stewardship and infection control programs at a Chinese university hospital: a 6-year prospective study. PLoS One. 2018;13(5):e0196932.
- Eljaaly K et al. Impact of an antimicrobial stewardship programme on antimicrobial utilization and the prevalence of MDR Pseudomonas aeruginosa in an acute care hospital in Qatar. JAC Antimicrob Resist. 2021;3(3):dlab095.
- Guo Y et al. Antimicrobial resistance profile of clinical isolates from hospitals across China: CHINET 2024 surveillance report. One Health Adv. 2025;3:23.
- Qin X et al. Antimicrobial resistance of clinical bacterial isolates in China: current status and trends. JAC Antimicrob Resist. 2024;6(2):dlae052.
- Li J et al. Trends and implications of antimicrobial resistance in Pseudomonas aeruginosa: insights from a 19-year study in Zhejiang Province. Medicine (Baltimore). 2024;103(46):e40606.
- Xiao S, Liang X, Han L, Zhao S. Incidence, antimicrobial resistance and mortality of Pseudomonas aeruginosa bloodstream infections among hospitalized patients in China: a retrospective observational multicenter cohort study from 2017 to 2021. Front Public Health. 2023;11:1294141.
- Cimpeanu O et al. Trends in antimicrobial resistance of Acinetobacter baumannii and Pseudomonas aeruginosa from bloodstream infections: an eight-year study in a Romanian tertiary hospital. Microorganisms. 2025;13(7):1558.
- Zhao Y et al. Epidemiological and genetic characteristics of clinical carbapenem-resistant Pseudomonas aeruginosa strains in Guangdong Province, China. Microbiol Spectr. 2023;11(3):e0426122.
- Flores-Vega VR et al. High-risk Pseudomonas aeruginosa clones harboring beta-lactamases: 2024 update. Heliyon. 2025;11(1):e41540.
- Dobrescu MS et al. The difference a year can make: how antibiotic resistance mechanisms in Pseudomonas aeruginosa have changed in Northwestern Transylvania. Biomolecules. 2025;15(1):1.
- Xie X et al. Molecular epidemiology and carbapenem resistance mechanisms of Pseudomonas aeruginosa isolated from a hospital in Fujian, China. Front Microbiol. 2024;15:1431154.
- Huang W et al. Carbapenem-resistant Pseudomonas aeruginosa infections in critically ill children: prevalence, risk factors, and impact on outcome in a large tertiary pediatric hospital of China. Front Public Health. 2023;11:1088262.
- Falcone M, Galfo V, Tiseo G. Not all carbapenem-resistant Pseudomonas aeruginosa strains are alike: tailoring antibiotic therapy based on resistance mechanisms. Curr Opin Infect Dis. 2024;37(6):594-601.
- Schwartz B et al. Multidrug resistant Pseudomonas aeruginosa in clinical settings: a review of resistance mechanisms and treatment strategies. Pathogens. 2024;13(11):975.
- Ciofu O, Tolker-Nielsen T. Tolerance and resistance of Pseudomonas aeruginosa biofilms to antimicrobial agents-how P. aeruginosa can escape antibiotics. Front Microbiol. 2019;10:913.
- Higazy D et al. In vivo evolution of antimicrobial resistance in a biofilm model of Pseudomonas aeruginosa lung infection. ISME J. 2024;18(1):wrae036.
- Anggriawan IMB, Rochmawati ID. Prevalence and risk factors of fluoroquinolone resistance in major bacterial pathogens: a systematic review and meta-analysis. Int J Microbiol. 2026;2026:3173058.
- Panholzer J et al. Ciprofloxacin-resistant Pseudomonas aeruginosa lung abscess complicating COVID-19 treated with the novel oral fluoroquinolone delafloxacin. Case Rep Pulmonol. 2022;2022:1008330.
- Jiang J et al. Disseminated tuberculosis is associated with impaired T cell immunity mediated by the non-canonical NF-kappaB pathway. J Infect. 2024;89(3):106231.
- Moreira-Teixeira L et al. T cell-derived IL-10 impairs host resistance to Mycobacterium tuberculosis infection. J Immunol. 2017;199(2):613-23.
- Schwander S, Dheda K. Human lung immunity against Mycobacterium tuberculosis: insights into pathogenesis and protection. Am J Respir Crit Care Med. 2011;183(6):696-707.
- Yuan Q et al. Risk factors and outcomes of inpatients with carbapenem-resistant Pseudomonas aeruginosa bloodstream infections in China: a 9-year trend and multicenter cohort study. Front Microbiol. 2023;14:1137811.
- Maraolo AE et al. Clinical outcomes and predictors of mortality in patients with difficult-to-treat resistant Pseudomonas aeruginosa infections: a retrospective cohort study. Antibiotics (Basel). 2026;15(1):33.
- Abdul Jabar K et al. Predictors of mortality in Pseudomonas aeruginosa bloodstream infections: a scoping review. Pathogens. 2026;15(1):61.
- Geremia N et al. Risk factors for 30-day mortality and the role of empirical therapy in Pseudomonas aeruginosa bloodstream infections. Infection. 2025;53(5):2243-56.
- Boyce JM. Hand and environmental hygiene: respective roles for MRSA, multi-resistant Gram-negative bacteria, Clostridioides difficile, and Candida spp. Antimicrob Resist Infect Control. 2024;13(1):110.
- Glowicz JB et al. SHEA/IDSA/APIC practice recommendation: strategies to prevent healthcare-associated infections through hand hygiene: 2022 update. Infect Control Hosp Epidemiol. 2023;44(3):355-76.