Yöntem makalesi

Kranyal-Öncelikli Yaklaşım Kullanılarak Laparoskopik Sağ Hemikolektomi: Teknik Tanım ve Erken Sonuçlar

17 görüntülenme

⸱

DOI:

10.3791/73763

⸱

6 Ekim 2026

 ,  ,  ,  ,  , 
1Department of Colorectal Surgery, Guangdong Provincial Hospital of Chinese Medicine, The Second Affiliated Hospital of Guangzhou University of Chinese Medicine

Bu makalede

Özet

Bu makale, komple mezokolik eksizyon ile birlikte "önce kranial" (cranial-first) laparoskopik sağ hemikolektomi tekniğini sunmaktadır. 86 vakadan elde edilen erken sonuçlar, bu yaklaşımın güvenli ve uygulanabilir olduğunu, kabul edilebilir perioperatif sonuçlarla birlikte yeterli lenf nodu verimi sağladığını göstermektedir.

Özet

Laparoskopik radikal sağ hemikolektomi için çeşitli cerrahi yaklaşımlar mevcuttur. Ancak, Henle trunkusu ve orta kolon damarları sıklıkla anatomik varyasyonlar gösterir ve hatalı müdahale vasküler yaralanmalara yol açabilir. Bu protokol, şunları yapmayı amaçlayan, komple mezokolik eksizyon (CME) ile birleştirilmiş bir "önce kranial" (cranial-first) yaklaşımı sunmaktadır: bahsedilen teknik zorlukların üstesinden gelindi. Eylül 2023 ile Nisan 2026 tarihleri arasında 86 vaka toplandı. İlk olarak, sağ gastroepiploik damarları ve pankreas başını açığa çıkarmak için gastrokolik ligament açıldı. Henle gövdesinin kolik dalları ve orta kolik ven (MCV), pankreasın inferior sınırı boyunca diseke edildi ve lige edildi. Diseksiyon ardından kaudal olarak superior mezenterik ven (SMV) boyunca ve lateral olarak retroperitoneal plan üzerinden duodenum'a kadar devam ettirildi. İkinci olarak, medial bir yaklaşım benimsendi. Asistan, transvers ve ileokolik mezokolonu kaldırdı. Periton, jejunal başlangıç ile ileokolik projeksiyon arasında insize edildi. Superior mezenterik arter (SMA) ve SMV yüzeyindeki lenfatik ve adipoz doku medyalden laterale doğru diseke edildi. Orta kolik arter (MCA) veya sağ dalı ile ileokolik damarlar lige edildi. Son olarak, ileosekal mezenter insize edildi ve sağ mezokolon Toldt boşluğu boyunca tamamen mobilize edildi. Medyan operasyon süresi 182,0 dk, kan kaybı 45,0 ml ve diseke edilen lenf nodu sayısı 28,0 idi. Medyan gaz çıkış süresi 3,0 gün ve postoperatif hastane yatış süresi 6,0 gündü. 4 hastada yara enfeksiyonu ve 2 hastada ileus gelişti, ancak postoperatif ölüm meydana gelmedi. Ön sonuçlar, bu yaklaşımın güvenli ve uygulanabilir olduğunu göstermiştir.

Giriş

1991 yılındaki tanıtımından ve hızlı kabulünden beri1, laparoskopik radikal sağ hemikolektomi (LRRH), benzer uzun dönem onkolojik sonuçlar elde ederken2, açık cerrahiye kıyasla daha düşük intraoperatif kan kaybı, daha düşük postoperatif morbidite ve daha kısa hastane yatış süresi ile tutarlı bir şekilde ilişkilendirilmiştir. 2009 yılında, Hohenberger ve ark.3, kolon kanseri için merkezi vasküler ligasyon ile birlikte komple mezokolik eksizyon (CME) kavramını ilk kez önermişlerdir. Sonrasında, birçok yazar bu yaklaşımın konvansiyonel laparoskopik tekniklere kıyasla daha üstün sağkalım sonuçları verdiğini bildirmiştir4.

Bu sırada, sağ mezokolonun karmaşık anatomik katmanları, komşu yapıların bolluğu ve Henle gövdesi ile cerrahi trunkus bölgesindeki sık vasküler varyasyonlar nedeniyle LRRH teknik olarak zor olmaya devam etmektedir. Kranyal yaklaşımla ilgili önceki çalışmalar iki patern göstermektedir: birincisi, Henle gövdesine veya orta kolon damarlarına müdahale etmeden gastrokolik ligamentin açılması5,6, ikincisi ise Henle gövdesinin kolon dallarının kısmen ligasyonudır7,8,9. Gastroepiployik ve kolon damarlarının erken tanımlanması, Henle gövdesinin ve SMV'nin izlenmesine olanak tanıyarak bu anahtar yapıların anatomik diseksiyonunu kolaylaştırır. Matsuda ve ark.10 kranyal yaklaşımla ön denemeler yapmış; Henle gövdesinin tributary venlerinin yanı sıra orta kolon arteri ve veninin (MCA ve MCV) yönetimi hakkında bildirimlerde bulunmuşlardır. Ancak, klinik pratikte kranyal yaklaşım yoluyla MCA'nın kök ligasyonunu gerçekleştirmek genellikle zordur ve özellikle sadece MCA'nın sağ dalının ligasyonu gerektiğinde, kaudal yaklaşıma göre belirgin bir avantaj sağlamaz.

Bu zorlukların ışığında, bu çalışma "önce kranial LRRH" olarak adlandırılan, kranial taraftaki diseksiyon ve manipülasyona öncelik veren bir yaklaşım sunmaktadır. Bu yaklaşım, cerrahi zorluğu azaltmakta, anatomik düzlemi net bir şekilde belirlemekte ve lenf nodu diseksiyonunun etkinliğini artırmakta, böylece standart LRRH prosedürü için yeni bir yöntem sağlamaktadır. Bu yaklaşım, obez hastalarda bazı avantajlar sunar. Mevcut çalışma, klinik uygulamadaki uygulanabilirliğini değerlendirmek amacıyla bu teknikte yer alan spesifik prosedür adımlarını ayrıntılı olarak açıklamıştır.

Protokol

Araştırma, Guangdong Provincial Hospital of Chinese Medicine'deki insan araştırmaları etik kurulunun kurumsal kılavuzlarına uygun olarak gerçekleştirilmiştir (Onay No. ZE2025-345-01). Çalışma, yerel Kurumsal Gözden Geçirme Kurulu tarafından onaylanmış ve Helsinki Deklarasyonu'na uygun olarak yürütülmüştür. Retrospektif tasarım nedeniyle yazılı bilgilendirilmiş onamdan feragat edilmiştir. Çalışma akış şeması Şekil 1'de sunulmuştur.

1. Hasta seçimi

  1. Dahil etme kriterleri
    1. Ameliyat öncesi kolonoskopik biyopsi ile sağ taraflı kolon adenokarsinomunu kesinleştirin.
    2. Ameliyat öncesi bilgisayarlı tomografi (BT) kullanarak tümörün sağ hemikolonda yerleştiğini doğrulayın.
    3. Evre I–III hastalığı olan hastaları dahil edin.
    4. Laparoskopik radikal sağ hemikolektomi (LRRH) geçiren hastaları dahil edin. Hastaları yalnızca yüksek vücut kitle indeksi (VKİ), geçirilmiş abdominal cerrahi veya T4b hastalığı nedeniyle hariç tutmayın.
  2. Hariç tutma kriterleri
    1. Aç cerrahi yaklaşım uygulanan veya açık cerrahiye geçilen hastaları hariç tutun. Adenokarsinom dışı histolojisi olan hastaları hariç tutun.
    2. Acil cerrahi gerektiren ameliyat öncesi intestinal obstrüksiyonu olan, sağ hemikolektomi öyküsü olan veya total kolektomi ya da multisegment rezeksiyon gerektiren çoklu primer kanserleri olan hastaları hariç tutun.

2. Cerrahi hazırlık ve operatif prensipler

NOT: Açık cerrahiye geçiş, sağ mezokolonun tam mobilizasyonundan önce gerçekleştirilen geçiş olarak tanımlanmıştır. İleosekal bölge veya çıkan kolon yerleşimli tümörler için genellikle standart sağ hemikolektomi uygulanmış olup; bu işlem rutin grup 223 lenf nodu disseksiyonunu, orta kolik arterin (MCA) korunmasını veya sağ dal ligasyonunu ve orta kolik venin (MCV) ligasyonunu veya korunmasını içermiştir. Hepatik fleksura veya sağ transvers kolona yerleşimli tümörler için tipik olarak genişletilmiş sağ hemikolektomi uygulanmış olup; bu işlem grup 223 lenfadenektomi ile hem MCA hem de MCV ligasyonunu kapsamıştır. Tüm prosedürler, kranial-önce yaklaşım için öğrenme eğrisini tamamlamış olan baş cerrah Dr. Diao Jingfang tarafından gerçekleştirilmiştir.

  1. Gastrokolik ligamanı açmadan önce tümör konumunu belirleyin. Hastayı baş kısmı yükseltilmiş ve ayakları alçaltılmış pozisyonda yerleştirin.
  2. Ana damarlar, pankreas ve duodenum diseksiyonu sırasında keskin ve künt diseksiyon kombinasyonunu kullanın. Bu yapıların yanlışlıkla zarar görmemesi için dikkatli olun.
  3. Daha eksiksiz bir santral lenf nodu diseksiyonu sağlamak için tüm vakalarda D3 lenf nodu diseksiyonu gerçekleştirin. Diseksiyon sınırını superior mezenterik arterin (SMA) orta hattına veya sol tarafına kadar genişletin.
    NOT: Ameliyat sonrası cerrahi spesimenin bütünlüğünü West derecelendirme sistemine4 göre değerlendirin. Ameliyat sonrası komplikasyonları Clavien-Dindo sınıflandırmasına11 göre sınıflandırın.

3. Laparoskopi prosedürü öncesi hazırlık

  1. Genel anestezi uygulayın, ardından rutinle birlikte dezenfeksiyon ve steril örtme işlemlerini gerçekleştirin.
  2. Göbek deliğinin 5 cm altına 1 cm'lik boyuna bir cilt insizyonu yapın. 12–15 mmHg basınçla pnömoperitonyum oluşturmak için buradan 10-mm bir trokar yerleştirin.
  3. Birincil operasyon portu olarak, sol midaksiller çizgi ile göbek deliğinin 2 cm üzerindeki bir noktanın kesişimine 12-mm bir trokar yerleştirin. Sol midklaviküler çizgi ile göbek deliğinin 4 cm altındaki bir noktanın birleşimine 5-mm bir trokar yerleştirin.
  4. Operatörün trokarının karşı tarafına simetrik olarak iki adet ek 5-mm trokar yerleştirin (Şekil 2).

4. Kranyal yaklaşım için operasyon prosedürleri

  1. Sol eğimli ters Trendelenburg pozisyonunda (baş yukarıda, ayaklar aşağıda, sola lateral eğim), gastrokolik ligamentin orta kısmının sol tarafından omental kese içine girin, ardından sağ tarafa ilerleyin (Şekil 3A).
  2. Eş zamanlı olarak, transvers mezokolon ile posterior gastrik duvar arasındaki adezyonları ayırın ve transvers mezokolonu aşağıya doğru indirin (mobilize edin) (Şekil 3B).
  3. Gastroepiploik vasküler arkın anteriorunda, gastrik mezenter ile transvers mezokolon arasındaki plana girin. RGEV'yi ortaya çıkarın, transvers mezokolonu aşağıya doğru mobilize etmeye devam edin ve inen duodenum ile pankreas başını tamamen açığa çıkarın (Şekil 3C).
  4. Plan açılırken, sağ gastroepiploik vene (RGEV) dökülen 1–2 aksesuar sağ kolik veni (aRCV'ler; üst sağ kolik venler olarak da bilinir) tek tek disseke edin ve ligatize edin. İnfrapilorik lenf nodu disseksiyonu gerekmedikçe RGEV'yi koruyun (Şekil 3D).
  5. Transvers mezokolon ile safra kesesi veya karaciğer arasındaki adezyonları kesin ve transvers mezokolonu kaudal olarak (ayaklara doğru) çevirin (Şekil 3E).
  6. Pankreasın alt sınırı boyunca, transvers mezokolonun yapışma noktasını soldan sağa doğru katman katman kesin, superyor mezenterik veni (SMV) ve Henle gövdesinin konfluensini ortaya çıkarın, ardından MCV'nin giriş noktasını bulmak için SMV'yi kaudal olarak disseke edin. MCV'yi disseke edin ve ligatize edin (Şekil 3F).
  7. Transvers mezokolonu çevirmeye devam ederek, duodenumun yatay kısmının alt sınırına kadar anterior pankreatikoduodenal alanı açığa çıkarın. Eğer mevcutsa, sağ kolik veni (RCV) disseke edin ve ligatize edin (Şekil 3G).
  8. Eş zamanlı olarak, sağ retrokolik alanı sağa doğru genişletin, Gerota fasyasını dikkatlice açığa çıkarın ve sağ mezokolonu ileoçekal bölgeye kadar tamamen çevirin.
  9. Kılavuz olarak bir gazlı bez kullanın (Şekil 3H).

5. Orta sayfa çevirme stili lenfadenektomi

  1. Başın yükseltildiği ve ayakların alçaltıldığı ters Trendelenburg pozisyonunu koruyun. Uygun gerginliği sağlamak için orta kolon vasküler pedikülünü asistanın sol eliyle kaldırın ve ileokolik vasküler pedikülü sağ elinizle retraksiyona alın (Şekil 4A).
  2. Kolon mezenteri ile ince bağırsak mezenterinin birleşim yerinde, SMA'nın üzerinde veya sol tarafında longitudinal bir insizyon yapın. İleokolik arteri (ICA), sağ kolon arterini (RCA, oldukça değişken ve sıklıkla yok) ve MCA'yı tanımlayın. ICA'yı veya varsa RCA'yı disseke edin ve tanımlanan arterleri köklerinden lige edin. MCA yönetimini tümör konumuna ve bağırsak perfüzyonuna göre belirleyin (Şekil 4B).
  3. MCA'yı veya sağ dalını lige ettikten sonra, SMV'nin anteriorundaki kranial boşlukla bir iletişim oluşturun. Sağ retrokolik alanı, duodenumun horizontal kısmının anteriorunda kaudal ve lateral olarak genişletmeye devam edin (Şekil 4C).
  4. Omentumu ve transvers mezokolonu transekt edin, ardından transvers kolonu ayırın (Şekil 4D,E).
  5. SMV'nin sağındaki ileokolik veni (ICV) tanımlayın ve lige edin. Eğer ICA, SMV'nin posteriorundan seyrediyorsa, önce veni, ardından arteri lige edin (Şekil 4F).
  6. İleal mezenterin ayırma işlemine planlanan ince bağırsak transeksiyon bölgesine kadar devam edin ve ardından ince bağırsağı ayırın (Şekil 4G).
  7. Sağ kolon mezenterine ve ileal mezenterine karşıtraksiyon uygulayın. Retroçekal alanı geliştirmeye devam edin ve sağ retrokolik alanı tamamen mobilize etmek için lateral peritonyumu açın (Şekil 4H).

6. Anastomoz ve numune çıkarma yöntemleri

  1. İntrakorporeal anastomoz gerçekleştirmeden önce, cerrahi alan kanama açısından kontrol edin (Şekil 5C).
  2. Mavi kartuşlu 60-mm lineer stapler kullanarak intrakorporeal izoperistaltik yan-yan anastomoz gerçekleştirin ve ortak giriş yerini 3-0 sürekli dikenli sütür ile kapatın (bağırsak duvarını sürekli tam kat sütürle, ardından seromusküler imbrike sütürle kapatın) (Şekil 5A,B,D).
  3. Üst abdomenin göbek üstü kısmında 5-cm uzunluğunda longitudinal orta hat insizyonu yapın, yara koruyucu yerleştirin ve spesimeni çıkarın.
  4. Sıvıları drenaj etmek ve olası şilöz veya anastomotik kaçakların tespitini kolaylaştırmak için subhepatik boşluğa rutin olarak bir drenaj tüpü yerleştirin.

Sonuçlar

Açık cerrahiye geçişle sonuçlanan vaka görülmemiştir. 86 hastanın başlangıç özellikleri şu şekilde özetlenmiştir: 40 hasta erkek, 46 hasta ise kadındır. Medyan yaş 63,0 (45,0–76,0) yıl ve medyan BMI 23,5 (21,2–28,8) kg/m2 idi. Tümör lokalizasyonları arasında ileoçekal bölge (n = 10), çıkan kolon (n = 36), hepatik fleksura (n = 29) ve sağ transvers kolon (n = 11) yer almaktaydı. Preoperatif klinik evreleme sonucunda 12 hastanın evre I, 50 hastanın evre II ve 24 hastanın evre III hastalık düzeyinde olduğu belirlendi. Medyan operasyon süresi 182,0 (160,0–210,0) dk ve medyan intraoperatif kan kaybı 45,0 (15,0–50,0) mL idi. Tüm spesimenler en bloc olarak rezeke edildi ve patologlar tarafından mezokolik planda olduğu şeklinde sınıflandırıldı. Toplanan lenf nodlarının medyan sayısı 28,0 (18,0–32,0) idi. Daha kısa operasyon süresi, minimal kan kaybı ve yeterli lenf nodu verimi dahil olmak üzere olumlu perioperatif sonuçlar, prosedürün tüm vakalarda başarıyla uygulandığını göstermiştir.

Postoperatif iyileşme süreci kabul edilebilir düzeyde olup; gaz çıkış süresi medyan 3,0 (2,0–4,0) gün, postoperatif hastanede yatış süresi medyan 6,0 (5,0–10,0) gün ve abdominal drenaj süresi medyan 4,0 (3,0–6,0) gün olarak gerçekleşmiştir. Postoperatif kısa dönem sonuçlar, cerrahiden sonraki 30 gün içinde telefon görüşmeleri veya poliklinik viziteleri aracılığıyla değerlendirilmiştir. Takip oranı %100'dür. Takip sonuçları arasında postoperatif komplikasyonlar, yeniden yatış oranı ve 30 gün içindeki mortalite yer almıştır. 4 hastada yüzeysel yara enfeksiyonu ve 2 hastada ileus gelişmiş olup; her iki durum da konservatif olarak yönetilmiş ve taburculuktan önce düzelmiştir (tümü Clavien–Dindo evre II). Genel postoperatif komplikasyon oranı %7,0 (6/86) olarak belirlenmiştir. Bu komplikasyonlar gastrointestinal cerrahide yaygın görülen ve spesifik olarak bu teknikle ilgili olmayan veya bu tekniğe özgü olmayan durumlardı. Hiçbir yeniden yatış veya ölüm kaydedilmemiştir. Bu bulgular, bu cerrahi yaklaşımın perioperatif güvenilirliğini daha da desteklemektedir (Tablo 1).

figure-results-1
Şekil 1: Çalışma tasarım akış şeması. Dahil etme ve hariç tutma kriterleri uygulandıktan sonra, 86 hastaya öncelikle kranial yaklaşım uygulanmış ve analiz için perioperatif verileri toplanmıştır. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

figure-results-2
Şekil 2: Laparoskopik trokar yerleşiminin ameliyat öncesi konfigürasyonu. Umbilikusun 5 cm altına 1 cm'lik longitudinal bir cilt insizyonu yapıldı ve bu kesiden 12–15 mmHg basınçla pnömoperitoneum oluşturmak için 10-mm'lik bir trokar yerleştirildi. Primer operasyon portu olarak, sol midaksiller hat ile umbilikusun 2 cm üzerindeki bir noktanın kesişimine 12-mm'lik bir trokar yerleştirildi. Sol midklaviküler hat ile umbilikusun 4 cm altındaki bir noktanın birleşme yerine 5-mm'lik bir trokar yerleştirildi. Operatör trokarının karşı tarafına simetrik olarak iki adet ek 5-mm'lik trokar konumlandırıldı. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

figure-results-3
Şekil 3: Kraniyal yaklaşım için operasyon prosedürleri. (A) Gastrokolik ligamentin kesilmesi ve omental bursanın açığa çıkarılması. (B) Transvers mezokolon ile midenin arka duvarı arasındaki yapışıklıkların ayrılması. (C) RGEV'nin açığa çıkarılması. (D) 1–2 aRCV ligasyonu. (E) Transvers mezokolon ile safra kesesi veya karaciğer arasındaki yapışıklıkların insizyonu. (F) SMV ve Henle gövdesi konfluensinin açığa çıkarılması, ardından MCV giriş noktasının ligasyonu. (G) Disseksiyon kaudal yönde devam ettirilerek pankreas başı ve duodenumun horizontal kısmı açığa çıkarılmıştır. (H) Kılavuz olarak bir gazlı bez kullanımı. Kısaltmalar: RGEV = Sağ Gastroepiploik Ven; aRCV = aksesuar Sağ Kolik Ven; MCV = Orta Kolik Ven; SMV = Superior Mezenterik Ven; aMCV = aksesuar Orta Kolik Ven. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

figure-results-4
Şekil 4: Orta sayfa döndürme tarzı lenfadenektomi. (A) Transvers mezokolonun orta kolik damarlarda ve ileokolik vasküler pedikülün sırasıyla sol ve sağ ellerle retraksiyonu. (B) SMA'nın yüzey projeksiyonu boyunca insizyon. (C) MCA'nın veya sağ dalının ligasyonu ve SMV'nin önündeki kranial alanla bir iletişim oluşturulması. (D) Transvers mezokolonun transeksiyonu. (E) Transvers kolonun bölünmesi. (F) Ileokolik damarların tanımlanması ve ligasyonu. (G) İnce bağırsağın bölünmesi. (H) Sağ retrokolik alanı tamamen mobilize etmek için lateral peritonun açılması. Kısaltmalar: SMA = Superior Mesenteric Artery; SMV = Superior Mesenteric Vein; MCA = Middle Colic Artery; ICA = Ileocolic Artery; ICV = Ileocolic Vein. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

figure-results-5
Şekil 5: Anastomoz seçeneği. (A) Laparoskopik intrakorporeal izoperistaltik yan-yan anastomozun gerçekleştirilmesi. (B) Ortak giriş yerinin sürekli tırtıklı sütür kullanılarak kapatılması. (C) D3 lenfadenektomi sonrası cerrahi alanın genel görünümü. (D) İleokolik yan-yan anastomozun genel görünümü. Kısaltmalar: SMV = Superior Mezenterik Ven; MCA = Orta Kolik Arter; MCV = Orta Kolik Ven. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Genel genel bakışToplam vaka sayısı
n = 86 / medyan (P25-P75) a
Yaş (yıl)63.0 (45.0–76.0)
Cinsiyet
Erkek40/86
Kadın46/86
BMI (kg/m2)23.5 (21.2–28.8)
Tümör lokasyonu
İleosekal bölge10/86
Asendan kolon36/86
Hepatik fleksura29/86
Sağ transvers kolon11/86
Preoperatif klinik evreleme
Evre I12/86
Evre II50/86
Evre III24/86
Operasyon süresi (dak)182.0 (160.0–210.0)
Kan kaybı (ml)45.0 (15.0-50.0)
Lenf nodu disseksiyon sayısı28.0 (18.0–32.0)
Gaz çıkış süresi (gün)3.0 (2.0–4.0)
Postoperatif hastanede yatış süresi (gün)6.0 (5.0–10.0)
Abdominal drenaj tüpü kalış süresi (gün)4.0 (3.0–6.0)
İntraoperatif komplikasyonlar0/86
Postoperatif komplikasyonlar b6/86
Yüzeysel yara enfeksiyonu (grade II)4/86
İleus (grade II)2/86
Anastomotik kaçak0/86
Postoperatif kanama0/86
Pankreatik fistül0/86
Konversiyon0/86
30 günlük yeniden hastaneye yatış0/86
30 günlük mortalite0/86

Tablo 1: Perioperatif özelliklerin genel görünümü. a: kategorik değişkenler yüzdelerle, sürekli değişkenler ise interkuartil aralığı ile birlikte medyan olarak sunulmuştur; b: Postoperatif komplikasyonlar Clavien-Dindo sınıflandırmasına göre sınıflandırılmıştır; BMI = vücut kitle indeksi

Yazar, yayınlanma tarihiÇalışma tipiOperasyon süresiKan kaybıLenf nodu diseksiyon sayısıPostoperatif komplikasyonlar
Çalışmamız aTek kohortlu182.0 (160.0–210.0)45.0 (15.0-50.0)28.0 (18.0–32.0)6/86, (7.0%)
Matsuda ve ark.10, 2015 bTek kohortlu2888324NA (n = 18 olgu)
Du ve ark.5, 2018 aRetrospektif karşılaştırmalı162.5 (140–181.3)50 (30–50)18 (14.8–24)1/90, (1.1%)
Yang ve ark.9, 2022 bRetrospektif karşılaştırmalı151.35 ± 6.7573.84 ± 17.3117.99 ± 5.228/82, (9.8%)
Nguyen ve ark.8, 2023 aTek kohortlu213.91 (160–330)70 (20–180)38 (22–101)0/31, (0%)

Tablo 2: Mevcut çalışma ile daha önce raporlanmış kafa öncelikli yaklaşımlar arasında perioperatif temel sonuçların karşılaştırılması.a: sürekli değişkenler medyan ve çeyrekler arası aralık olarak sunulmuştur; b: ortalama veya standart sapma ile; NA = mevcut değil.

Tartışma

Henle gövdesinin yönetimi, LRRH'de teknik bir zorluk ve aktif bir araştırma konusu olmaya devam etmektedir. Henle gövdesinin ve dallarının güvenli ve etkili bir şekilde diseksiyonu, cerrahi başarı için kritik öneme sahiptir. Bu damarların başlangıç noktalarının ameliyat sırasında doğru şekilde tanımlanamaması, kanamaya yol açabilir ve ciddi komplikasyonlara neden olabilir11,12,13.

Bu çalışmada, omental bursayı açmak için gastrokolik ligamentin insize edilmesini ve ardından SMV diseksiyonu ile bölgesel lenfadenektomi öncesinde Henle gövdesi ve dallarını, MCV ile birlikte yönetmek için RGEV'in izlenmesini içeren bir “önce kranial” yaklaşım uygulanmıştır. Bu strateji, Matsuda ve ark. tarafından tanımlanan stratejiye10 benzerdir; ancak mevcut yaklaşımda MCA kranial taraftan ligasyonla kapatılmaz. Matsuda ve ark.14, primitif gastrointestinal gelişim sırasında transvers mezokolonun terminal midgut ile başlangıç hindgut arasında yer aldığını öne sürmüştür. Primer intestinal loop 270° saat yönünün tersine döndükten sonra, transvers mezokolon duodenum ve pankreasın ön yüzeyi ile birleşir. Eş zamanlı olarak, greater omentum midenin büyük kurvaturundan aşağı iner, transvers kolonun ön kısmını örter ve transvers mezokolon ile birleşir. Ek olarak, sağ kolonun drenaj venleri eş zamanlı olarak RGEV'e katılarak Henle gövdesini oluşturur. Transvers mezokolonun anatomik karmaşıklığı, embriyogenez sırasında gastrointestinal kanalın rotasyonundan ve füzyonundan kaynaklanmaktadır. Bu prosedürün temel özellikleri şunları içerir: pankreasın açığa çıkarılmasını kolaylaştırmak, aRCV'nin erken bölünmesi, MCA'nın kranial tarafta ligasyonla kapatılmaması ve SMV boyunca diseksiyon kolaylığı. Kolon ve mezokolon vasküler ligasyondan önce mobilize edilir ve transvers kolonun alttaki pankreas başı ve duodenumdan ayrılması kolayca tamamlanarak, tümör rezektabilitesi operasyonun erken aşamasında değerlendirilebilir. Ayrıca, Henle gövdesinin ve yan dallarının anatomik yapıları net bir şekilde görüntülenir, böylece kısıtlı bir operasyon alanında Henle gövdesinin ve orta kolik damarların yüksek riskli manipülasyonlarından kaçınılır. Obez hastalarda veya kalın kolonik mezenteriye sahip olanlarda cerrahi zorluk önemli ölçüde artar. Bu durum temel olarak, konvansiyonel yaklaşımların tipik olarak kaudal-den-kranial diseksiyon sırasını izlemesinden ve pankreasın alt sınırı ile Henle gövdesini açığa çıkarırken “pankreatik basamak” etkisinden dolayı kısıtlanmasından kaynaklanır. Dahası, kalın mezenterik yağ cerrahi alanı gölgeleyerek sıklıkla belirsiz anatomik planlara ve Henle gövdesi yan dallarının yetersiz açığa çıkarılmasına yol açar. Bu zorluklar, istenmeyen mezenterik ven yaralanması ve kanama riskini önemli ölçüde artırarak, nihayetinde vasküler köklerde tekdüze olmayan ve suboptimal kalitede lenf nodu diseksiyonu ile sonuçlanır. Buna karşılık, bizim “önce kranial” diseksiyon yolumuz, pankreas ekspozisyonunda ve Henle gövdesi yönetiminde doğal anatomik avantajlar sunar. Cerrahlar öğrenme eğrisini aştıklarında, obezite ve mezenterik hipertrofi içeren zor vakalarda bile en zorlu ve kritik adımları güvenle ve emin bir şekilde gerçekleştirebilirler.

Vasküler köklerdeki geleneksel lenf nodu diseksiyonu tipik olarak ileokolik mezenterde bir insizyonla başlar ve ardından SMV boyunca kademeli olarak kaudalden kraniale doğru diseksiyonla devam eder. Mezenterik hipertrofisi ve aşırı adipoz dokusu olan hastalarda bu yaklaşım, SMV'nin daha derin bir seyir izlemesine ve cerrahi ekspozürün kısıtlanmasına neden olarak hem anatomik zorluğu hem de intraoperatif kanama riskini belirgin şekilde artırır. Bu çalışmada; SMA'nın üstünde veya solunda longitudinal bir mezenterik insizyon kullanan, kökte öncelikle arter ligasyonuna öncelik veren ve soldan sağa "sayfa çevirme" (page-turning) diseksiyon tekniğini uygulayan modifiye bir strateji benimsenmiştir. Bu yaklaşım, SMV'nin önünden geçen kolonik arter dallarını öncelikli olarak ele alarak, tüm SMV'nin ara bir "sayfa çevirme" diseksiyonu aracılığıyla doğal ve sıralı bir şekilde açığa çıkarılmasını sağlar. Bu modifiye teknik, yüzeyselden derine doğru ilerleyen ve SMV'ye kademeli olarak yaklaşan geleneksel yüksek riskli diseksiyon paternini dönüştürür. Kök diseksiyon sürecini basitleştirebilir, cerrahi alanı iyileştirebilir ve intraoperatif kan kaybını azaltabilir, böylece D3 lenfadenektominin daha standardize ve güvenli hale gelmesini sağlayabilir. Son olarak, Henle gövdesi ve yan dallarının öncelikli yönetimi, tümörü besleyen damarların erken ligasyonuna olanak tanıyarak, Turnbull ve ark. tarafından önerilen "no-touch" onkolojik prensibiyle uyumlu olarak tümör yayılım riskinin önlenmesine ve azaltılmasına yardımcı olur15. Mevcut çalışmanın perioperatif sonuçları, Table 2'de gösterildiği gibi, daha önce rapor edilen kraniale öncelikli yaklaşımların sonuçlarıyla karşılaştırılmıştır. Mevcut yaklaşım, önceki çalışmalara5,8,9,10 kıyasla göreceli olarak daha az kan kaybı ve operasyon süresinde göreceli bir azalma ile sonuçlanmıştır8,10.

Bu çalışmanın kısıtlılıkları arasında retrospektif, tek merkezli, kontrolsüz tasarımı ve yetersiz uzun dönem takip verileri yer almaktadır. Bu bulguları daha fazla doğrulamak için gelecekte randomize kontrollü çalışmaların (RKÇ) yapılması gereklidir. "Önce kranial" yaklaşım bazı avantajlar sunsa da, cerrahtan daha yüksek düzeyde anatomik uzmanlık gerektirir. Gastrik mezenter ile transvers mezokolon arasındaki füzyon boşluğunun hassas bir şekilde oluşturulması zordur ve öğrenme eğrisi geleneksel kaudal yaklaşıma kıyasla daha uzundur. Üst abdominal ve gastrik cerrahide kapsamlı deneyime sahip cerrahlar, bu boşluğu mobilize etme becerilerini daha hızlı kazanabilir, böylece öğrenme döngüsünü önemli ölçüde kısaltabilir ve teknik yeterliliği hızlandırabilirler.

Özetle, ara lenfadenektomi ile birleştirilen “önce kranial” yaklaşım güvenli ve uygulanabilir bir prosedürdür. Bu yöntem net anatomik planlar, güvenilir vasküler yönetim, standartlaştırılmış D3 lenfadenektomi ve olumlu kısa vadeli klinik sonuçlar sunar. Bu yaklaşım, obez hastalarda veya mezenterik hipertrofisi olanlarda geleneksel yaklaşımların teknik kısıtlılıklarını bir ölçüde iyileştirmekte; yüksek kaliteli CME'nin ve onkolojik sonuçların geliştirilmesine ve klinik yaygınlığa katkıda bulunabilmektedir. Bununla birlikte, bu tekniğin uzun vadeli onkolojik faydaları, uzun süreli takipli RKÇ çalışmalarla daha fazla doğrulanmalıdır.

Açıklamalar

Yazarların herhangi bir çıkar çatışması yoktur.

Teşekkürler

Bu çalışma, Guangzhou Belediye Bilim ve Teknoloji Bürosu Üniversite-İşletme İş Birliği Projeleri Ortak Finansman Programı (No. 2025A03J2486) ve Guangdong Tıbbi Araştırma Vakfı Projesi (No. B2025709) tarafından desteklenmiştir.

Malzemeler

Bu makalede kullanılan malzemelerin listesi
AdŞirketKatalog numarasıYorumlar
Emilebilir SütürEthicon LLCZ451H
Tırtıklı SütürEthicon LLCSXMD2B406
Bipolar Koagülasyon ForsepsleriAESCULAP AGUS611
Bilgisayar Sabit SürücüsüWestern Digital CorporationWDBAGF0040BGY-CESN
Tek Kullanımlık Vasküler KliplerJiangsu Tri-star Medical Instrument Co., Ltd.LC-1-2 / LC-1-6
Elektrot Kancası Hangzhou Kangji Medical Instrument Co., Ltd.DJ-DNG05
Elektrocerrahi ÜnitesiZhejiang Shuyou Surgical Instrument Co., Ltd.SY-IB-0
Hemostatik Pensler Hangzhou Kangji Medical Instrument Co., Ltd.DJ-FL05 
Görüntü Düzenleme YazılımıMicrosoft Paintmicrosoft.com
İrrigasyon ve Aspirasyon CihazıOlympus Medical Systems Corp.WA51111A
Laparoskopik Monitör KARL STORZ SE & Co. KGTM441
Laparoskopik TrokarSurgaid Medical (Xiamen) Co., Ltd.ICR 70-2-A
Lineer Kesici StaplerTianjin Reach Surgical Instrument Co., Ltd.IM60BLU
Uzun Bağırsak Tutucu PensleriHangzhou Kangji Medical Instrument Co., Ltd.KJ-4KFQJ1030L
Monopolar Koagülasyon Penseti KARL STORZ SE & CO. KG8605N
Emilmeyen SüturEthicon, LLCW1770
Pnömoperitonyum CihazıKARL STORZ SE & Co. KG24941BA
Kısa Bağırsak Tutucu PenslerHangzhou Kangji Medical Instrument Co., Ltd.DJ-ZQ05
SPSS İstatistik Yazılımı (Sosyal Bilimler için İstatistik Paketi)IBM SPSS Statisticssürüm 19; https://www.ibm.com/products/spss-statistics
Ultrasonik NeşterTianjin Reach Surgical Instrument Co., Ltd.CSUS6000
Video Oynatıcı  iQIYI, Inc.https://www.iqiyi.com
Video KaydediciKarl Storz GmbH & Co. KGL-RecordOR-01
Yara KoruyucuAnhui Aofu Medical Equipment Technology Co., Ltd.YY/T 1980-2025
WPS Ofis Paketi / WPS Doküman İşleme YazılımıBeijing Kingsoft Office Software, Inc.https://www.wps.cn/

Kaynaklar

  1. Schlinkert RT. Laparoscopic-assisted right hemicolectomy. Dis Colon Rectum. 1991;34(11):1030–1031.
  2. Anania G, et al. A global systematic review and meta-analysis on laparoscopic vs open right hemicolectomy with complete mesocolic excision. Int J Colorectal Dis. 2021;36(8):1609–1620.
  3. Hohenberger W, et al. Standardized surgery for colonic cancer: complete mesocolic excision and central ligation—technical notes and outcome. Colorectal Dis. 2009;11(4):354–365.
  4. West NP, et al. Complete mesocolic excision with central vascular ligation produces an oncologically superior specimen compared with standard surgery for carcinoma of the colon. J Clin Oncol. 2010;28(2):272–278.
  5. Du S, et al. A novel and safe approach: middle cranial approach for laparoscopic right hemicolon cancer surgery with complete mesocolic excision. Surg Endosc. 2018;32(5):2567–2574.
  6. Morales-Conde S, et al. Laparoscopic right hemicolectomy with complete mesocolon excision and cranial approach. Surg Endosc. 2025;39(1):657–660.
  7. Kang KM, et al. Cranial-first approach for laparoscopic extended right hemicolectomy. Ann Coloproctol. 2024;40(3):282–284.
  8. Nguyen NH, et al. Bach Mai Procedure for complete mesocolic excision, central vascular ligation, and D3 lymphadenectomy in total laparoscopic right hemicolectomy: a prospective study. World J Surg Oncol. 2023;21(1):140.
  9. Yang Y, et al. Priority management of Henle trunk in cranial-to-caudal approach for laparoscopic right hemicolon cancer surgery. Front Surg. 2022;9:883973.
  10. Matsuda T, et al. Cranial-to-caudal approach for radical lymph node dissection along the surgical trunk in laparoscopic right hemicolectomy. Surg Endosc. 2015;29(4):1001.
  11. Dindo D, Demartines N, Clavien PA. Classification of surgical complications: a new proposal with evaluation in a cohort of 6336 patients and results of a survey. Ann Surg. 2004;240(2):205–213.
  12. Sun KK, Zhao H. Vascular anatomical variation in laparoscopic right hemicolectomy. Asian J Surg. 2020;43(1):9–12.
  13. Alsabilah J, Kim WR, Kim NK. Vascular structures of the right colon: incidence and variations with their clinical implications. Scand J Surg. 2017;106(2):107–115.
  14. Matsuda T, et al. Anatomy of the transverse mesocolon based on embryology for laparoscopic complete mesocolic excision of right-sided colon cancer. Ann Surg Oncol. 2017;24(12):3673.
  15. Turnbull RB Jr, Kyle K, Watson FR, Spratt J. Cancer of the colon: the influence of the no-touch isolation technic on survival rates. CA Cancer J Clin. 1968;18(2):82–87.

Yeniden basım ve izinler

Daha fazla makale keşfet

Komplet Mezokolik EksizyonHenle TrunkusuOrta Kolik DamarlarGastrokolik LigamanSuperior Mezenterik VenMedial YaklaşımLenf Nodu DiseksiyonuToldt Boşluğu

Bu makale yayımlandı

Video yakında

Bize Ulaşın
Kütüphaneye Öner

Gizlilik

Kullanım Koşulları

Politikalar

Telif Hakkı © 2026 MyJoVE Corporation. Tüm hakları saklıdır.