Araştırma makalesi

Diyabetik Ayak Ülserlerinde Perioperatif Yük Azaltma: Sistematik Bir İnceleme ve Kanıt Sentezi

17 görüntülenme

⸱

DOI:

10.3791/73784

⸱

30 Eylül 2026

 ,  ,  ,  ,  , 
1Department of Nursing, The First Affiliated Hospital, Zhejiang University School of Medicine

Bu makalede

Özet

Bu sistematik derleme, diyabetik ayak ülserleri için perioperatif yük boşaltmaya ilişkin kanıtları sentezleyerek, klinik hemşirelik uygulamalarına rehberlik etmek amacıyla yedi alan genelinde 31 dereceli öneri sunmaktadır.

Özet

Diyabetik ayak ülserleri (DAÜ), dünya genelinde her yıl yaklaşık 18,6 milyon kişiyi etkilemektedir. Perioperatif dönemdeki anormal plantar basınç, yara iyileşmesini engeller ve ülser nüksünü teşvik eder. Basınç azaltma (offloading) müdahaleleri DAÜ yönetiminin temelini oluşturmasına rağmen, mevcut kanıtlar parçalı kalmaya devam etmekte ve klinik uygulama, özellikle perioperatif ortamlarda standardizasyondan yoksundur. Bu sistematik inceleme ve kanıt sentezi, DAÜ hastaları için perioperatif basınç azaltma yönetimi konusundaki mevcut en iyi kanıtları sistematik olarak geri çağırmayı, değerlendirmeyi ve sentezlemeyi ve klinik hemşirelik uygulamaları için kanıta dayalı öneriler sunmayı amaçlamıştır. Ocak 2015 ile Mart 2025 tarihleri arasında PubMed, Web of Science, Embase, Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL), Cochrane Library, China National Knowledge Infrastructure (CNKI), Wanfang ve Chinese Biomedical Literature Database (CBM) veri tabanlarının yanı sıra profesyonel dernek web sitelerinde "6S" kanıt piramidi modelini takip eden sistematik bir araştırma yürütülmüştür. Uygun yayın türleri arasında klinik kılavuzlar, uzman görüşü beyanları, klinik kararlar, kanıt özetleri ve sistematik incelemeler yer almıştır. Kalite değerlendirmesinde kılavuzlar için Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation II (AGREE II) aracı; sistematik incelemeler ve uzman görüşleri için ise Joanna Briggs Institute (JBI) kritik değerlendirme araçları kullanılmıştır. Kanıtlar, JBI Kanıt Derecelendirme Sistemi (2014 versiyonu) kullanılarak derecelendirilmiştir. Çalışmaya on beş yayın dahil edilmiştir: 8 kılavuz, 2 uzman görüşü beyanı ve 5 sistematik inceleme. Otuz bir kanıt maddesi yedi alan altında özetlenmiştir: perioperatif risk taraması ve değerlendirmesi, multidisipliner ekip kompozisyonu, cerrahi strateji seçimi, basınç azaltma ilkeleri, preoperatif basınç azaltma, postoperatif basınç azaltma ve izleme ile sağlık eğitimi. Kanıt düzeyleri 1 ile 5 arasında değişmiş olup çoğunluğu Seviye 5'tedir. Bu sistematik inceleme, DAÜ'lü hastalarda perioperatif basınç azaltma yönetimi üzerine kapsamlı kanıtları sentezlemektedir. Sağlık hizmeti sağlayıcıları, yara sonuçlarını ve yaşam kalitesini optimize etmek için kanıt seçimini klinik ortamlara ve bireysel hasta özelliklerine göre bağlamsallaştırmalıdır.

Giriş

Diyabetik ayak ülserleri (DAÜ), diyabet hastalarında periferik nöropati ve/veya periferik arter hastalığından sıklıkla kaynaklanan, ayak bileğinin altındaki tam kat yaralar olarak tanımlanan ve diabetes mellitus'un en şiddetli kronik komplikasyonları arasındadır1. Küresel yük oldukça fazladır: yıllık tahmini 18,6 milyon kişi etkilenmekte2 ve dünya genelinde diyabete bağlı ayak komplikasyonları sonucunda her 20 s'de bir alt ekstremite amputasyonu gerçekleşmektedir. Majör amputasyon sonrası beş yıllık mortalite oranı %70'i aşarak birçok yaygın kanserin mortalite oranını geçmektedir3. Amerika Birleşik Devletleri'nde DAÜ ile ilgili yıllık maliyetler 30 milyar ABD dolarına yaklaşmaktadır2. Diyabetli bireylerde DAÜ'nün yaşam boyu görülme sıklığının %15–25 olduğu tahmin edilmektedir4,5. İlk iyileşmeden sonraki 5 yıl içinde nüks oranları yaklaşık %65'e ulaşarak4 yeniden hastaneye yatış döngülerini sürdürmekte ve sağlık hizmetleri kullanımını artırmaktadır.

Orta ila şiddetli diyabetik ayak enfeksiyonlarında, küçük debridman ve revaskülarizasyondan majör amputasyona kadar uzanan cerrahi müdahale tedavinin temel taşı olmaya devam etmektedir6. Ancak perioperatif dönem, yara iyileşmesi açısından belirgin riskler taşır. Diyabetik nöropati ve ayak deformitesinin karakteristik bir özelliği olan anormal plantar basınç, ülserin devamlılığının ve postoperatif nüksün kritik ve değiştirilebilir bir tetikleyicisidir7,8. Nöropatili hastalar koruyucu duyularını kaybederler; bu durum yapısal anomaliler ve bozulmuş perfüzyon ile birleştiğinde, ayak ağırlık aktarımı sırasında tekrarlayan mekanik travmalara karşı savunmasız hale gelir. Perioperatif evrede hastalar immobiliteden progresif mobilizasyona geçerler ve bu geçiş sürecinde kontrolsüz basınç maruziyeti; yara dehissansına, greft yetmezliğine veya önceden sağlam olan bölgelerde yeni ülserlerin gelişmesine yol açabilir9. Prospektif veriler, pik plantar basınçtaki yaklaşık %30–50'lik mütevazı azalmaların bile iyileşme seyrini önemli ölçüde iyileştirebileceğini ve nüks riskini düşürebileceğini göstermektedir10. Belirli plantar bölgeler üzerindeki mekanik yükü azaltan herhangi bir müdahale olarak tanımlanan offloading (yük aktarımı)11, bu nedenle DFU yönetiminin temelini oluşturmuş ve tüm ana klinik kılavuzlar tarafından yara iyileşmesi için temel bir ön koşul olarak açıkça önerilmiştir.

Kanıtların gücüne rağmen, kanıtlar ve uygulama arasında belirgin bir boşluk devam etmektedir. Uluslararası anketler, aktif DFU'su olan hastaların %30'undan daha azının kılavuzlarda önerilen yük boşaltma cihazlarını kullandığını ve plantar ön ayak ve orta ayak ülserleri için altın standart olan çıkarılamayan diz boyu yük boşaltma cihazlarının gerçek dünya ortamlarındaki kullanım oranının genellikle %5'in altında olduğunu bildirmektedir10,12. Bu uygulama eksikliği birden fazla engelden kaynaklanmaktadır: hastayla ilgili faktörler arasında rahatsızlık ve düşük uyum yer alırken; sağlayıcıyla ilgili engeller yetersiz eğitim ve sınırlı cihaz erişimini kapsamaktadır; sistem düzeyindeki engeller ise geri ödeme kısıtlamalarını ve zayıf multidisipliner koordinasyonu içermektedir13. Bu zorluklar, hasta mobilitesinin ve yara durumlarının dalgalandığı ve sık yapılan pansuman değişimlerinin tutarlı yük boşaltma uygulamasını aksattığı perioperatif süreçte daha da derinleşmektedir.

Ayrıca, perioperatif basınç azaltmaya yönelik mevcut kanıt temeli parçalı durumdadır. Çoğu kılavuz ve sistematik derleme, ayaktan tedavi veya toplum ortamlarına odaklanmakta, hastaneye yatırılmış perioperatif hastaların kendine özgü durumlarını büyük ölçüde yanıtsız bırakmaktadır14,15. Kritik sorular net cevaplardan yoksundur: cerrahiye göre basınç azaltmanın başlatılması için optimal zamanlama, yara özelliklerine ve iskemik şiddete göre uyarlanmış cihaz seçimi, iyileşme sürecinde progresif mobilizasyon için güvenli parametreler ve bakım geçişleri boyunca basınç azaltma sürekliliğini sağlayacak yapılar10,16. Bireysel randomize çalışmalar heterojen popülasyonlarda belirli cihazları karşılaştırmış olsa da, bulguları kompleks perioperatif DFU popülasyonuna kolayca genelleyememektedir. Daha önceki hiçbir derleme, tüm perioperatif sürekliliği kapsayan uygulama odaklı bir bakış açısıyla kanıtları sistematik olarak sentezlememiştir.

Yazarlar bu nedenle, şu üç hedefle bu sistematik incelemeyi ve kanıt sentezini gerçekleştirmişlerdir: (1) DFU hastaları için perioperatif yük boşaltmaya ilişkin mevcut en iyi kanıtları sistematik olarak toplamak, eleştirel bir şekilde değerlendirmek ve sentezlemek; (2) bu kanıtları yedi temel bakım alanını kapsayan uygulanabilir bir çerçevede düzenlemek ve (3) sağlık profesyonellerine —özellikle hemşirelere— standartlaştırılmış, hasta merkezli yük boşaltma bakımının sunulmasında rehberlik edecek spesifik, derecelendirilmiş öneriler formüle etmek.

Protokol

Amaç

Bu sistematik inceleme ve kanıt sentezi, diyabetik ayak ülseri (DFU) olan hastalarda perioperatif yük boşaltma yönetimine ilişkin mevcut en iyi kanıtları toplamayı, değerlendirmeyi ve sentezlemeyi ve klinik hemşirelik uygulamaları için kanıta dayalı öneriler oluşturmayı amaçlamıştır. Yayınlanmış literatürün bu sistematik incelemesi için etik onay gerekmemiştir. Mevcut çalışmada kullanılan tüm materyaller Materyaller Tablosu'nda listelenmiştir.

Tasarım

Kanıt özeti geliştirme için JBI metodolojik çerçevesi takip edilerek sistematik bir inceleme ve kanıt sentezi gerçekleştirilmiştir17. Bu metodolojik yaklaşım, klinik uygulama için kapsamlı bir kanıt özeti oluşturmak amacıyla klinik kılavuzlar, uzman konsensüs beyanları, kanıt özetleri ve sistematik incelemeler dahil olmak üzere birden fazla kaynak türünden gelen kanıtların sentezlenmesi için uygundur. Raporlama, Sistematik İncelemeler ve Meta-Analizler için Tercih Edilen Raporlama Ögeleri (PRISMA) 2020 beyanı takip edilerek yapılmıştır18. Protokol, Fudan Üniversitesi Kanıta Dayalı Hemşirelik Merkezi'ne kaydedilmiştir (kayıt numarası: ES20257564).

Araştırma sorusu oluşturma

PIPOST çerçevesi, inceleme sorusunun formülasyonuna rehberlik etmiştir19: Popülasyon—diyabetik ayak ülseri olan hastalar; Müdahale—basınç azaltıcı cihazlar, terapötik ayakkabılar ve egzersiz programlarını içeren yük boşaltma müdahaleleri; Profesyonel—sağlık hizmeti sağlayıcıları (hemşireler, hekimler ve yardımcı sağlık personeli); Sonuçlar—yara iyileşmesi, basınç azalması, ülser nüksetmesinin önlenmesi ve yaşam kalitesi; Ortam—hastane ortamları (perioperatif bakım); Kanıt türü—klinik kararlar, kılavuzlar, kanıt özetleri, sistematik incelemeler ve uzman konsensüsü.

Arama stratejisi

En yüksekten en düşüğe doğru kanıt düzeyleri takip edilerek, "6S" kanıt piramidi modeli20 kullanılarak sistematik bir tarama gerçekleştirilmiştir. Şu kaynaklar taranmıştır: UpToDate, BMJ Best Practice, JBI Evidence-Based Healthcare Database, International Guideline Network, National Guideline Clearinghouse (USA), Canadian Medical Association Clinical Practice Guidelines Infobase ve Cochrane Library dahil olmak üzere uluslararası veri tabanları; Diabetic Foot Australia, International Working Group on the Diabetic Foot (IWGDF), Chinese Medical Association Diabetes Branch ve Chinese Society of Endocrinology dahil olmak üzere profesyonel dernek web siteleri; CNKI, Wanfang Data ve CBM dahil olmak üzere Çin veri tabanları; ek bir kaynak olarak Yi Maitong (医脉通/Medical Resource Hub) taranmış; ayrıca PubMed, Web of Science, Embase ve CINAHL dahil olmak üzere uluslararası bibliyografik veri tabanları kullanılmıştır.

Arama, 1 Ocak 2015 ile 1 Mart 2025 tarihleri arasındaki yayınları kapsamıştır. Tıbbi Konu Başlıkları (MeSH) ve serbest metin terimleri, Boolean operatörleri ile birleştirilmiştir. Çince arama terimleri şunları içermekteydi: figure-protocol-1 (diyabetik ayak/ayak ülseri), figure-protocol-2 (diyabetik ayak ülseri/nöropatik ayak ülseri/diyabetik ayak hastalığı) ve figure-protocol-3 (fonksiyonel egzersiz/egzersiz müdahalesi/basınç giderme/yük boşaltma). İngilizce arama terimleri ise şunları içermekteydi: "Diabetic foot ulcers," "Diabetic foot," "foot ulcer," "nerve foot ulcer," "diabetic foot disease," "decompression," "exercise," "functional exercise," ve "offloading." Tablo 1, tam PubMed arama stratejisini sunmaktadır. Bu strateji her veri tabanı için uygun şekilde uyarlanmış olup, tüm veri tabanları için tam arama stratejileri Ek Tablo 1'de verilmiştir. Dahil edilen çalışmaların referans listeleri ve ilgili sistematik incelemeler de manuel olarak taranmıştır.

Dahil etme ve hariç tutma kriterleri

Çalışmalar, aşağıdaki kriterlerin tamamını karşılamaları durumunda uygun kabul edilmiştir: (1) Popülasyon—diyabetik ayak ülseri olan hastalar; (2) Müdahale—basınç azaltıcı cihazlar, terapötik ayakkabılar, egzersiz programları veya bunların kombinasyonlarını içeren yük boşaltma müdahaleleri; (3) Yayın türü—klinik kararlar, kılavuzlar, sistematik derlemeler, kanıt özetleri, uzman konsensüsleri veya uzman görüşleri; (4) Dil—İngilizce veya Çince. Bu derlemenin amaçları doğrultusunda yazarlar, "perioperatif kanıt" terimini operasyonel olarak perioperatif sürecin herhangi bir evresine ilişkin kanıt olarak tanımlamıştır; özellikle preoperatif dönem (hastaneye yatıştan cerrahi gününe kadar), intraoperatif dönem ve postoperatif dönem (cerrahinin tamamlanmasından postoperatif üç aya kadar veya ülser tamamen iyileşene kadar, hangisi daha geç gerçekleşirse). Bu sürecin en az bir evresine uygulanabilir kanıt sunan çalışmalar uygun kabul edilmiştir. Şu durumlarda çalışmalar kapsam dışı bırakılmıştır: (1) konferans özetleri, protokoller veya raporlar; (2) tam metne ulaşılamaması veya kalite değerlendirmesi için yetersiz bilgi bulunması; (3) kritik değerlendirme sonucunda metodolojik olarak düşük kaliteli olduğu belirlenen çalışmalar.

Çalışma seçimi ve veri çıkarımı

İki hakem (L.J. ve Q.Z.) başlıkları ve özetleri bağımsız olarak taramış, ardından potansiyel olarak ilgili olan tam metin yayınları getirerek bağımsız şekilde değerlendirmiştir. Görüş ayrılıkları tartışma yoluyla çözülmüştür; fikir birliğine varılamadığı durumlarda nihai karar üçüncü bir hakem (H.W.) tarafından verilmiştir.

Mükerrer kayıtlar, referans yönetim yazılımı kullanılarak belirlenmiş ve kaldırılmıştır. Tekilleştirme işlemi iki aşamadan oluşmuştur: ilk olarak, yazılımın başlık, yazar ve yıla dayalı "Find Duplicates" işlevi kullanılarak otomatik tekilleştirme yapılmıştır; ikinci olarak, hiçbir mükerrer kaydın gözden kaçmadığından emin olmak için iki değerlendirici (L.J. ve Q.Z.) kalan tüm kayıtların manuel doğrulamasını bağımsız olarak gerçekleştirmiştir. Tekilleştirme sırasındaki tutarsızlıklar, üçüncü bir değerlendirici (H.W.) ile yapılan tartışmalar yoluyla çözülmüştür.

İki değerlendirici (L.C. ve K.F.), önceden geliştirilmiş standart bir form kullanarak verileri bağımsız olarak çıkarmıştır (şablon için bkz. Ek Tablo 2). Çıkarılan bilgiler şunları içermekteydi: ilk yazar, yıl, ülke, kaynak veri tabanı, yayın türü, çalışma konusu ve yük boşaltımıyla ilgili temel bulgular. Kılavuzlar için, geliştirici grup ve kapsam hakkındaki bilgiler de çıkarılmıştır. Üçüncü bir değerlendirici (H.W.), çıkarılan tüm verilerin doğruluğunu çapraz kontrol ederek denetlemiştir.

Kalite değerlendirmesi

Kılavuzlar

Eğitim almış dört hakem, kılavuzları AGREE II aracı kullanarak bağımsız olarak değerlendirmiştir.21Bu araç; kapsam ve amaç, paydaş katılımı, geliştirme titizliği, sunum netliği, uygulanabilirlik ve editöryal bağımsızlık olmak üzere altı alan üzerinden 23 madde içermektedir. Her madde, 7'li Likert ölçeği ile puanlanmıştır (1 = kesinlikle katılmıyorum, 7 = kesinlikle katılıyorum). Her bir kılavuz için, dört değerlendirici tarafından verilen puanlar 23 ayrı madde üzerinden ortalamaya tabi tutulmuştur. Ardından, her bir alandaki madde puanları toplanarak ve bu toplamlar AGREE II algoritmasına göre standardize edilmiş yüzdelere dönüştürülerek alan puanları hesaplanmıştır. Değerlendiriciler arasında uyuşmazlıkların ortaya çıktığı durumlarda, bunlar ekip tartışması yoluyla çözülmüştür. Tartışmanın uyuşmazlığı gidermediği nadir durumlarda, nihai kararı sorumlu yazar (H.W.) vermiştir. AGREE II, genel tavsiye dereceleri için belirli bir eşik değer öngörmediğinden, şu incelemeye özel kriterleri benimsedik: Derece A (kesinlikle tavsiye edilir)—altı alanın tamamı puanlanmış >%60; B Derecesi (modifikasyonlarla önerilir)—üç veya daha fazla alan %30-%60 arasında puanlanmıştır; C Derecesi (önerilmez)—üç veya daha fazla alan puanlanmıştır <%30. Bu incelemede kullanılan B Derecesi kriteri, %30 ile %60 arasında puan alan üç veya daha fazla alan olmasına rağmen, incelememizdeki bir kılavuz22 uygulanabilirlik alanı %52,1 puan alarak uygulama hususlarına sınırlı düzeyde dikkat edildiğini gösterdiğinden B Derece olarak sınıflandırılmış, geri kalan beş alanın tamamı ise %60'ın üzerinde puan almıştır. Bu sınıflandırma değerlendirme ekibi tarafından onaylanmıştır. Çalışmaya yalnızca A veya B Derece kılavuzlar dahil edilmiştir.

Sistematik derlemeler

Sistematik incelemeler, JBI Sistematik İncelemeler ve Araştırma Sentezleri için Kritik Değerlendirme Kontrol Listesi (2016 versiyonu)17 kullanılarak değerlendirilmiştir. Bu 11 maddelik kontrol listesi; inceleme sorusunun netliğini, dahil etme kriterlerinin uygunluğunu, arama stratejisinin yeterliliğini, çalışma kaynaklarını, kalite değerlendirme yöntemlerini, bağımsız hakem süreçlerini, veri çıkarma yöntemlerini, sentez yöntemlerini, yayın yanlılığı değerlendirmesini ve önerilerin uygunluğunu değerlendirir. Her madde "evet", "hayır", "belirsiz" veya "uygulanamaz" şeklinde puanlanmıştır. İki veya daha fazla "hayır" veya "belirsiz" puanı alan incelemeler hariç tutulmuştur.

Uzman görüşü

Uzman konsensüs belgeleri, Metin ve Görüş Makaleleri için JBI Kritik Değerlendirme Kontrol Listesi (2016 versiyonu) kullanılarak değerlendirildi23. Bu altı maddelik kontrol listesi; kaynak tanımlama, uzmanlık netliği, tanımlanmış hedef popülasyon, sistematik süreç, önceki literatürle tutarlılık ve ilgili literatüre yapılan atıfları değerlendirmektedir. İlk dört maddeden herhangi birinde bir veya daha fazla "hayır/belirsiz/uygulanamaz" derecelendirmesi varsa, belge çalışma dışı bırakıldı. 5. ve 6. maddeler için herhangi bir "hayır/belirsiz/uygulanamaz" derecelendirmesi, dahil edilme kararını vermek üzere grup tartışmasını tetikledi. Klinik kararlar ve kanıt özetleri için, orijinal atıfta bulunulan çalışmalar geri çağrıldı ve orijinal çalışma tasarımına karşılık gelen JBI kontrol listesi kullanılarak değerlendirildi. Sadece "hayır" derecelendirmesi olmayan yayınlar dahil edildi. Kalite değerlendirmesi sırasındaki anlaşmazlıklar, konsensüs yoluyla veya üçüncü bir değerlendirmecinin hakemliğiyle çözüldü.

Kanıt derecelendirme

Kanıtlar, JBI Kanıt Derecelendirme Sistemi (2014 versiyonu)24 kullanılarak derecelendirilmiştir: Seviye 1—deneysel tasarımlar (randomize kontrollü çalışmalar [RCT'ler] ve RCT'lerin sistematik incelemeleri); Seviye 2—yarı deneysel tasarımlar; Seviye 3—gözlemsel-analitik tasarımlar; Seviye 4—gözlemsel-tanımlayıcı tasarımlar; Seviye 5—uzman görüşü ve laboratuvar araştırmaları.

Derecelendirme birimi, temel birincil çalışmalar veya bireysel kaynak belgelerden ziyade, kanıt sentezleme sürecinden türetilen sentezlenmiş öneri olarak açıkça tanımlanmıştır. Birden fazla kaynak tutarlı öneriler sunduğunda, mevcut en yüksek kanıt düzeyi benimsenmiştir. Görüş ayrılıkları için şu hiyerarşi uygulanmıştır: (1) daha üst düzey kanıt önceliklidir, (2) daha yüksek kaliteli çalışmalardan gelen kanıt önceliklidir, (3) yetkili kaynaklardan gelen en güncel kanıt önceliklidir. Eğitimli iki gözden geçirici (L.J. ve Q.Z.) tüm kanıtları bağımsız olarak derecelendirmiş; üçüncü bir gözden geçirici (H.W.) derecelendirmeleri doğrulamıştır. Uyuşmazlıklar grup tartışması yoluyla çözülmüştür.

Kanıt sentezi

Sentezlenen kanıtlar, perioperatif DFU bakım yolunu takip eden yedi tematik alana göre düzenlenmiştir: (1) risk taraması ve değerlendirmesi; (2) multidisipliner ekip kompozisyonu; (3) cerrahi strateji seçimi; (4) yükten kurtarma (offloading) prensipleri; (5) preoperatif yükten kurtarma; (6) postoperatif yükten kurtarma ve (7) izlemle birlikte sağlık eğitimi. Her bir kanıt maddesi, karşılık gelen derecesiyle (Seviye 1-5) birlikte sunulmuştur. Benzer maddeler birleştirilmiştir; farklı öneriler söz konusu olduğunda, daha yüksek metodolojik kaliteye ve daha güncel yayın tarihine sahip kanıtlara öncelik verilmiştir.

Sonuçlar

Çalışma seçimi

Arama sonucunda 5.997 kayıt elde edilmiştir. Referans yönetim yazılımı ve manuel doğrulama kullanılarak 2.287 yinelenen kayıt çıkarıldıktan sonra, 3.710 kayıt başlık ve özet üzerinden taranmıştır. Bunlardan 3.401'i, ilgisizlik, uygun olmayan tasarım veya dahil etme kriterlerini karşılamama nedenleriyle hariç tutulmuştur. Erişimi istenen raporlar: n = 309. Erişilemeyen raporlar: n = 15. Uygunluk açısından değerlendirilen raporlar: n = 294. Değerlendirme sonrası hariç tutulan raporlar: n = 279; bunlar uygun olmayan çalışma türü (n = 31) ve ilgisiz araştırma içeriğinden (n = 248) oluşmaktadır. On beş yayın dahil etme kriterlerini karşılamış ve final sentezine dahil edilmiştir. Bu sayıları destekleyen detaylı tarama kayıtları Şekil 1'de sunulmakta ve Sonuçlar bölümünde özetlenmektedir. Şekil 1 PRISMA 2020 akış diyagramını sunmakta ve  Şekil 2 soru formülasyonundan kanıt sentezine kadar tüm derleme sürecinin genel bir şemasını sağlamaktadır.

Dahil edilen çalışmaların özellikleri

Dahil edilen 15 yayın; 8 klinik kılavuz (%53,3), 2 uzman konsensüs beyanı (%13,3) ve 5 sistematik derlemeden (%33,3) oluşmaktaydı. Yayın yılları 2016 ile 2025 arasında değişmekteydi; çoğunluğu (n = 11, %73,3) 2020–2025 yılları arasında yayımlanmıştı. Kaynaklar arasında IWGDF, Diabetic Foot Australia, Çin profesyonel dernekleri, PubMed, Web of Science, CNKI, Wanfang ve CINAHL yer almaktaydı. Tüm sistematik derlemeler PubMed'den elde edilmiştir. Tablo 2 dahil edilen tüm çalışmaların özelliklerini özetlemektedir.

Dahil edilen çalışmaların metodolojik kalitesi

Kılavuzların kalitesi

Tablo 3 sekiz kılavuz için AGREE II sonuçlarını sunmaktadır. Yedi kılavuz Grade A seviyesine ulaşmış ve altı alanın tamamında %60'ın üzerinde puan almıştır. Bus ve ark. ile Kaminski ve ark. tarafından hazırlanan kılavuzlar; kapsam ve amaç, geliştirme titizliği ve editöryal bağımsızlık alanlarında %90'ı aşan standardize edilmiş yüzdelerle özellikle yüksek puanlar almıştır.14,15Ancak, van Netten ve ark. tarafından hazırlanan bir kılavuz B Derecesi almıştır.22beş alan puanlandı >%60, ancak uygulanabilirlik puanı %52,1 olarak belirlenmiş olup bu durum uygulama hususlarına sınırlı ilgi gösterildiğini yansıtmaktadır. Hiçbir kılavuz Grade C olarak sınıflandırılmamıştır.

Sistematik derlemelerin kalitesi

Beş sistematik derleme JBI kontrol listesi kullanılarak değerlendirildi (Tablo 4). Beş derlemenin tamamı araştırma sorularını açıkça belirtmiş, uygun dahil etme kriterleri kullanmış ve uygun arama stratejileri uygulamıştır. İki derlemede10,16 dahil edilen çalışma kaynaklarının yeterliliğine ilişkin raporlama belirsizdi. İki derleme10,25 yayın yanlılığı değerlendirmesini açıkça raporlamamıştır. Beş derlemenin tamamı dahil etme eşiğini karşılamıştır (en fazla iki "hayır/belirsiz" madde).

Uzman görüş birliği kalitesi

Her iki uzman konsensüs beyanı da JBI Metin ve Görüş Kontrol Listesi kullanılarak değerlendirildi. Yazarlar, önceki çalışmalarla olan tutarsızlıkları açıkça tartışmadıkları için Gracia-Sánchez ve ark. çalışmasında bir madde (madde 6: önceki literatürle tutarlılık) "belirsiz" olarak derecelendirildi26. Her iki konsensüs belgesi için diğer tüm maddeler, yeterli metodolojik kaliteyi onaylayacak şekilde "evet" olarak derecelendirildi.

En iyi kanıtların özeti

Elde edilen kanıtlar yedi alan altında düzenlenmiştir. Tablo 5–9, 31 kanıt maddesinin tamamını JBI dereceleriyle birlikte sunmaktadır. Seviye 1 kanıtlar dört öneriyi desteklemiştir: kapsamlı tıbbi öykü değerlendirmesi (Madde 1), multidisipliner ekip katılımı (Madde 4), hastalık evresine bakılmaksızın evrensel basınç azaltma (Madde 10) ve nöropatik plantar ülserler için ilk basamak tedavi olarak çıkarılamayan diz boyu cihazlar (Madde 13). Seviye 3 kanıtlar, yaşam kalitesinin artırılması için egzersiz modalitelerini ve basınç izlemi için özelleştirilmiş ayakkabıları desteklemiştir. Geriye kalan önerilerin çoğu (Seviye 4–5), yüksek kaliteli perioperatif randomize kontrollü çalışmaların azlığını yansıtacak şekilde uzman konsensüsünden türetilmiştir. Seviye 2 kanıtlar, basınç azaltıcı cihaz seçimini desteklemiştir. Egzersiz reçetesi, sağlık eğitimi ve hasta izlemine ilişkin önerilerin çoğu Seviye 3–5 kanıtlardan türetilmiş olup, bu alanlarda daha yüksek kaliteli çalışmalara duyulan ihtiyacı vurgulamaktadır.

VERİLERİN ERİŞİLEBİLİRLİĞİ:

Bu sistematik incelemenin bulgularını destekleyen tüm veriler, makale içinde ve ek dosyalarında mevcuttur. PRISMA akış diyagramı (Şekil 1), her aşamada tanımlanan, taranan, hariç tutulan ve dahil edilen kayıt sayıları da dahil olmak üzere çalışma seçim sürecinin tam bir kaydını sunmaktadır. Tüm veri tabanları için kullanılan tam arama stratejilerine Ek Tablo 1'den ulaşılabilir. Bu incelemede kullanılan veri çıkarma şablonu Ek Tablo 2 olarak sunulmuştur; kalite değerlendirme ve kanıt derecelendirme çalışma sayfaları ise Ek Tablo 3 olarak verilmiştir. Dahil edilen uzman konsensüs belgelerine ilişkin değerlendirme sonuçları Bulgular bölümünde raporlanmıştır. Tüm ek materyallere derginin çevrimiçi deposu üzerinden erişilebilir ve bunlar taslağın ilgili bölümlerinde atıfta bulunulmuştur.

figure-results-1
Şekil 1: PRISMA 2020 akış diyagramı. Bu sistematik incelemedeki çalışmaların tanımlanma, tarama, uygunluk değerlendirmesi ve dahil edilme sürecini gösteren akış diyagramı. Veritabanlarından tanımlanan kayıtlar (n = 5,997); yinelenenler çıkarıldıktan sonra taranan kayıtlar (n = 3,710); erişimi istenen raporlar (n = 309); erişilemeyen raporlar (n = 15); uygunluk açısından değerlendirilen raporlar (n = 294); değerlendirme sonrası hariç tutulan raporlar (n = 279): uygun olmayan çalışma türü (n = 31), ilgisiz araştırma içeriği (n = 248); senteze dahil edilen çalışmalar (n = 15). Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

figure-results-2
Şekil 2: Sistematik inceleme sürecinin genel şeması. PIPOST çerçevesi kullanılarak soru formülasyonundan başlayarak; sistematik tarama, çalışma seçimi, veri çıkarma, kalite değerlendirmesi (AGREE II ve JBI kontrol listeleri), kanıt derecelendirmesi (JBI Kanıt Derecelendirme Sistemi, Seviye 1–5) ve yedi klinik alan şeklinde organize edilmiş kanıt sentezine kadar olan tüm inceleme metodolojisini gösteren akış şeması. Şema, Tablo 5–9'da özetlenen 31 kanıt maddesini oluşturmak için kullanılan adım adım yaklaşımın genel bir görünümünü sunmaktadır. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

#1 "Diyabetik Ayak"[Mesh]
#2((((Diyabetik ayak ülserleri[Başlık/Özet]) OR (Diyabetik ayak[Başlık/Özet])) OR (ayak ülseri[Başlık/Özet])) OR (sinirsel ayak ülseri[Başlık/Özet])) OR (diyabetik ayak hastalığı[Başlık/Özet])
#3 #1 VEYA #2
#4 "Alıştırma"[Mesh]
#5(((dekompresyon[Başlık/Özet]) OR (Egzersiz[Başlık/Özet])) OR (Fonksiyonel egzersiz[Başlık/Özet])) OR (yük azaltma[Başlık/Özet])
#6 #4 VEYA #5
#7 #3 VE #6

Tablo 1: PubMed'de uygulanan arama stratejisi. PubMed'de kullanılan arama terimleri, Boolean operatörleri ve arama alanları.

Dahil Edilen LiteratürLiteratür referansıLiteratür türüYayın yılı (yıl）Literatür teması
Peripheral Vascular Medicine Branch of China International Exchange and Promotive Association for Medical and Health Care et al. (2024)Chinese Medical AssociationKılavuz2024Diyabetik ayağın tanı ve tedavisine yönelik Çin kılavuzları  
Chinese Alliance for Diabetic Foot Cell and Interventional Therapy et al. (2024)Chinese Guidelines NetworkKılavuz2024Diyabetik ayak girişimlerinin kapsamlı tanı ve tedavisine yönelik klinik kılavuzlar
Schaper et al. (2024) IWGDFKılavuz2024Diyabetle ilişkili ayak hastalıklarının önlenmesi ve yönetimi
Chinese Diabetes Society (2023)Yi MaitongKılavuz2023Çin'de diyabetik ayağın tanı ve tedavisine yönelik klinik yol haritası
Bus et al. (2024)IWGDFKılavuz2024Diyabetli kişilerde ayak ülserlerinin önlenmesine yönelik kılavuzlar
Kaminski et al. (2022)Web of ScienceKılavuz2022Ayak ülserasyonunun önlenmesine yönelik Avustralya kılavuzu
van Netten et al. (2018)Web of ScienceKılavuz2018Diyabetli kişiler için ayakkabı seçimine yönelik Avustralya kılavuzu
Bus et al. (2016)IWGDFKılavuz2016Ayakkabı ve basınç azaltıcı müdahalelere yönelik IWGDF rehberi
Qian et al. (2025)PubMedSistematik Derleme2025Diyabetik ayak ülserleri için lokal yönetim
Gauna et al. (2024)PubMedSistematik Derleme2024Nöropatik ayak ülserleri için basınç azaltıcı sistemler
Lazzarini et al. (2020)PubMedSistematik Derleme2020Ayak ülserleri için basınç azaltıcı müdahalelerin etkinliği
Matos et al. (2018)PubMedSistematik Derleme2018Fiziksel aktivite ve egzersizin diyabetik ayak sonuçları üzerindeki etkisi
Elraiyah et al. (2016)PubMedSistematik Derleme2016Diyabetik ayak ülserleri için basınç azaltma yöntemleri
Gracia-Sánchez et al. (2023)PubMedUzman Konsensüsü2023Ayak ülserasyonu riski taşıyan diyabetik hastalarda fiziksel aktivite ve egzersiz
DFU Expert Consensus Group (2020)WanfangUzman Konsensüsü2020Diyabetik ayak önleme ve tedavisinde multidisipliner iş birliği

Tablo 2: Dahil edilen çalışmaların özellikleri (n = 15). Dahil edilen yayınların literatür referansı, literatür türü, yayın yılı ve literatür temasına göre özeti.

KılavuzÇeşitli alanlardaki standartlaştırılmış puanlar (%)Alanlar ≥60%Alanlar ≥30%Kalite
değerlendirmesi
Kapsam ve amaçPaydaş katılımıGeliştirme titizliğiSunum netliğiUygulanabilirlikEditöryal bağımsızlık
van Netten et al. (2018)61.169.464.27552.110056B
Peripheral Vascular Medicine Branch et al. (2024)97.283.371.972.272.97566A
Chinese Alliance for Diabetic Foot Cell and Interventional Therapy et al. (2024 )10091.669.886.168.883.366A
Schaper et al. (2024)90.387.578.110072.977.166A
Chinese Diabetes Society (2023)95.887.57695.962.591.766A
Bus et al. (2024)10093.198.498.678.110066A
Kaminski et al. (2022)98.694.495.898.687.510066A
Bus et al. (2016)10083.391.210072.997.966A

Tablo 3: Dahil edilen kılavuzların kalite değerlendirme sonuçları (n = 8). Altı AGREE II alanı üzerinden standardize edilmiş puanlar, %60 ve %30 değerine eşit veya daha büyük olan alan sayısı ve genel kalite derecesi (A veya B).

 Öğe Qian ve ark. (2025)Gauna ve ark. (2024)Lazzarini ve ark. (2020)Matos ve ark. (2018)Elraiyah ve ark. (2016)
1. Net araştırma sorusuEvetEvetEvetEvetEvet
2. Uygun dahil etme kriterleriEvetEvetEvetEvetEvet
3. Yeterli arama stratejisiEvetEvetEvetEvetEvet
4. Yeterli çalışma kaynaklarıEvetBelirsizBelirsizEvetEvet
5. Uygun kalite değerlendirme kriterleriEvetEvetEvetEvetEvet
6. ≥2 değerlendirmeci tarafından bağımsız kalite değerlendirmesiEvetEvetEvetEvetEvet
7. Uygun veri çıkarma yöntemleriEvetEvetEvetEvetEvet
8. Uygun sentez yöntemleriEvetEvetEvetEvetEvet
9.Yayın yanlılığı değerlendirmesiEvetEvetBelirsizBelirsizEvet
10. Uygun önerilerEvetEvetEvetEvetEvet
11. Önerilen gelecek araştırma yönleriEvetEvetEvetEvetEvet

Tablo 4: Dahil edilen sistematik derlemelerin JBI kontrol listesi kullanılarak kalite değerlendirmesi (n = 5). Dahil edilen her bir sistematik derleme için 11 JBI kontrol listesi maddesinin değerlendirilmesi.

KategoriKanıt İçeriğiSeviye
Perioperatif risk değerlendirmesi ve tarama1. Kapsamlı tıbbi öykü değerlendirmesi şunları içermelidir: mesleki gereklilikler, diyabet aile öyküsü, önceki hastaneye yatış öyküsü, cerrahi öykü, ilaç alerjileri, anesteziklere karşı gelişen advers reaksiyonlar, beslenme durumu, yaşam kalitesi, sigara kullanımı, alkol kullanımı, depresyon, diyabet süresi, mevcut ilaçlar, glisemik durum, diyabetik komplikasyonlar, komorbiditeler, diğer sistemik hastalıklar, hasta uyumu ve tedavi eden hekim bilgileri (Chinese Diabetes Society, 2023; van Netten et al., 2018; DFU Expert Consensus Group, 2020).1
2. Kapsamlı ayak öyküsü değerlendirmesi şunları içermelidir: önceki ayak durumları, ayak hastalığı tanı ve tedavi öyküsü, ayakkabı alışkanlıkları, ayak sıcaklık durumu, mekanik veya kimyasal ajanlara maruz kalma, alt ekstremite parestezi veya ağrısı ve proksimal bacak kas durumu (van Netten et al., 2018; DFU Expert Consensus Group, 2020).5
3. Ülser öyküsü değerlendirmesi şunları içermelidir: atrofi öyküsü, güçsüzlük, ayak deformitesi, anormal basınç ve kallus oluşumu, eklem hareketliliği kısıtlılığı, kladikasyon veya istirahat ağrısı, bilateral veya unilateral ödem, tetikleyiciler (iritan olaylar, travma), süre, nüks, konum, ülser yönetim durumu, ülser boyutlarındaki değişiklikler, iyileşmeyi engelleyen durumlar ve offloading tekniklerinin kullanımı (Kaminski et al., 2022; Bus et al., 2024; DFU Expert Consensus Group, 2020).5

Tablo 5: Perioperatif risk taraması ve değerlendirmesi. Kapsamlı tıbbi öykü, ayak öyküsü ve ülser öyküsü değerlendirmesi üzerine, JBI kanıt düzeyleri 1 ile 5 arasında değişen üç kanıt öğesi (Öğeler 1–3).

KategoriKanıt İçeriğiSeviye
Multidisipliner ekip4. Endokrinoloji, vasküler cerrahi, yanık ve plastik cerrahi, genel uygulama, enfeksiyon hastalıkları, ayak ve ayak bileği cerrahisi, ortopedi, geleneksel Çin tıbbı ve uzman hemşireleri içeren multidisipliner bir ekip kurulmalıdır (Chinese Diabetes Society, 2023; Chinese Alliance for Diabetic Foot Cell and Interventional Therapy et al., 2024; DFU Expert Consensus Group, 2020).1
Cerrahi yaklaşım seçimi5. Cerrahi yaklaşım (alt ekstremite revaskülarizasyonu, debridman, deri grefti, ampütasyon vb.), yaş, kardiopulmoner fonksiyon ve yara durumuna göre, faydaların risklerden daha ağır basıp basmadığı dikkatle değerlendirilerek seçilmelidir (DFU Expert Consensus Group, 2020).5
Yük boşaltma yönetiminin prensipleri6. Uzun süreli yara bakımının neden olduğu alt ekstremite kullanmama atrofisi, osteoporoz, derin ven trombozu ve azalmış kardiopulmoner fonksiyon gibi komplikasyonları önlemek için yaralar mümkün olan en erken dönemde kapatılmalıdır (Peripheral Vascular Medicine Branch et al., 2024; Chinese Alliance for Diabetic Foot Cell and Interventional Therapy et al., 2024).5
7. Yük boşaltma yöntemi seçimi, yara klinik değerlendirme sonuçlarını ve hastanın bireysel ihtiyaçlarını göz önünde bulundurmalıdır (Kaminski et al., 2022; Bus et al., 2024; Bus et al., 2016).5
8. Yük boşaltma cihazının türü yaranın konumuna göre seçilmeli ve daha fazla ilerlemeyi ve nüksü önlemek için derhal uygulanmalıdır (Chinese Diabetes Society, 2023).5
9. Cerrahi olmayan önleme yöntemlerinin etkisiz olduğu tekrarlayan diyabetik ayak ülseri olan hastalarda, cerrahi endikasyonlar sıkı bir şekilde değerlendirildikten sonra cerrahi yük boşaltma düşünülmelidir (Schaper et al., 2024; van Netten et al., 2018; Bus et al., 2024; Gauna et al., 2024; DFU Expert Consensus Group, 2020).3

Tablo 6: Multidisipliner ekip, cerrahi strateji ve yük boşaltma prensipleri. Multidisipliner ekip kompozisyonu, cerrahi yaklaşım seçimi ve yük boşaltma prensipleri üzerine, JBI kanıt düzeyleri 1 ile 5 arasında değişen altı kanıt maddesi (Madde 4–9).

KategoriKanıt İçeriğiSeviye
Preoperatif ayak yük boşaltma10. Basıncın azaltılması (offloading), advers olay riskinin çok düşük olmasıyla birlikte, hem erken hem de geç evre diyabetik ayak hastalarında yara iyileşmesi için faydalıdır (Qian ve ark., 2025).1
11. Plantar basınç ve yürüyüş analizine dayanarak; kişiye özel tabanlıklar ve çoraplar, terapötik ayakkabılar, total kontak alçılar, anında total kontak alçılar ve çıkarılabilir basınç azaltıcı cihazlar dahil olmak üzere, basınç azaltıcı cihazlar uygun şekilde seçilmelidir (Lazzarini ve ark., 2020; van Netten ve ark., 2018; Gauna ve ark., 2024).2
12. Enfekte olmayan diyabetik ayak hastaları için, seans başına 10–14 dakikalık ağırlık aktarılmayan egzersizler en az 8 hafta boyunca sürdürülmelidir (DFU Expert Consensus Group, 2020).5
13. Hafif enfeksiyonu veya iskemisi olan nöropatik plantar ön ayak veya orta ayak ülseri bulunan hastalar için, ülser iyileşmesini desteklemek amacıyla ilk seçenek olarak çıkarılamayan diz boyu yük boşaltıcı cihazlar önerilmektedir (Lazzarini et al., 2020; Bus et al., 2024; Bus et al., 2016; Elraiyah et al., 2016; DFU Expert Consensus Group, 2020).1
14. Hastaların çıkarılamayan diz boyu basınç azaltıcı cihazlara karşı kontrendikasyonları olduğunda veya bu cihazları tolere edemediklerinde, uygun plantar temas yüzeylerine sahip çıkarılabilir diz boyu basınç azaltıcı cihazlar ikinci seçenek olarak önerilir. Diz boyu cihazların kontrendike olduğu veya tolere edilemediği durumlarda, nöropatik plantar ön ayak ülserlerinin tedavisi için ön ayak basınç azaltıcı ayakkabılar, alçı ayakkabılar veya kişiye özel geçici ayakkabılar değerlendirilmelidir. Hastalar, cihazı tutarlı bir şekilde kullanmaya teşvik edilmelidir (Lazzarini et al., 2020; Bus et al., 2016).5
15. İskemi olsun veya olmasın, orta ila şiddetli enfeksiyonun eşlik ettiği nöropatik plantar ön ayak veya orta ayak ülseri olan hastalarda, öncelikle enfeksiyon ve/veya iskemi tedavi edilmelidir. Ayak fonksiyonu, aktivite düzeyi ve durumuna bağlı olarak, ülser iyileşmesini desteklemek için çıkarılabilir basınç azaltıcı cihazlar düşünülebilir (Bus ve ark., 2016).5

Tablo 7: Preoperatif yük alma. Preoperatif yük alma stratejileri üzerine, JBI kanıt düzeyleri 1 ile 5 arasında değişen altı kanıt öğesi (Öğeler 10–15).

KategoriKanıt İçeriğiSeviye
Ameliyat sonrası ayağın yükten kurtarılması16. Diyabetik ayak ülseri olan hastalar tıbbi sınıf ayakkabılar giymelidir. Plantar basıncı azaltmak ve ülser iyileşmesini kolaylaştırmak için keçe köpük kullanılabilir (Lazzarini et al., 2020; Kaminski et al., 2022; Bus et al., 2016).5
17. Enfekte diyabetik ayak ülseri olan hastalarda egzersizlere; enfeksiyon kontrolü, lokal tedavi ve negatif bakteri kültürü sonrası başlanabilir (DFU Expert Consensus Group, 2020).5
18. Tüm hastalar, herhangi bir fiziksel aktivite öncesinde ve sonrasında ayaklarını kontrol etmelidir (Gracia-Sánchez et al., 2023).5
19. Egzersiz programlarına katılan hastalar; fiziksel, duygusal ve sosyal alanlarda daha iyi yaşam kalitesi göstermektedir. Denge, kuvvet temelli ve aerobik egzersizlerin yanı sıra multimodal tedaviyi de içeren çok sayıda etkili egzersiz müdahalesi mevcuttur (Matos et al., 2018; Gracia-Sánchez et al., 2023).3
20. Sık pansuman değişimi gerektiren hastalar için yük boşaltma amacıyla çıkarılabilir yürüyüş botları ve ayak bileği hizasındaki yürüyüş botları önerilmektedir (Lazzarini et al., 2020; DFU Expert Consensus Group, 2020).5
21. Müdahale sonrası erken dönemdeki hastalar Buerger-Allen egzersizlerini değerlendirebilir: sırt üstü yatış pozisyonunda ayaklar 45 derece kaldırılır-60° 1-3 dakika boyunca; dorsifleksiyon, plantar fleksiyon ve lateral ayak hareketleri; ayak derisi pembeleşene kadar ayak parmaklarını uzatın ve geri çekin (2-3 dakika); ayaklar düz ve sıcak bir şekilde 5 dakika dinlendirin; yükseltme işlemini 10 kez tekrarlayın. Egzersiz hacmi, aralıklarla günde 3-4 kez uygulanacak şekilde kademeli olarak artırılmalıdır. >30 dk (Chinese Alliance for Diabetic Foot Cell and Interventional Therapy ve ark., 2024).5
22. Müdahale sonrası rehabilitasyon sürecinde, hastanın tolere edebildiği durumlarda günde iki kez, her oturumda 30 dakikalık yürüyüş egzersizi önerilir. Bu süreyi tolere edemeyenler için, ağrı sınırlayıcı bir faktör haline gelene kadar yürüyüş yapılması alternatif bir yaklaşım olarak değerlendirilebilir (Chinese Alliance for Diabetic Foot Cell and Interventional Therapy et al., 2024).5
23. Nöropatisi olan hastalar, statik ve dinamik dengeyi geliştirmek için yaşa ve fiziksel özelliklere uygun, düşük ila orta şiddette aerobik egzersizler yaparak egzersiz programına başlamalıdır; bu süre başlangıçta günlük 5-10 dakika olmalı ve kademeli olarak 25-30 dakikaya çıkarılmalıdır (Matos ve ark., 2018; Gracia-Sánchez ve ark., 2023).3
24. PAD'siz, IWGDF evre 3 açık ülseri olan hastalar; ayak bileği eklem hareket açıklığı, plantar fleksiyon, dorsifleksiyon, inversiyon, eversiyon ve ayak parmak fleksiyonunu içeren oturarak veya sırtüstü yapılan germe ve güçlendirme egzersizlerini haftada en az 3 kez veya gün aşırı uygulamalıdır. Tüm aktiviteler, hasta özelliklerine göre ayarlanmalıdır (Gracia-Sánchez ve ark., 2023).5
25. IWGDF evre 3 ülseri olan ve son 15 gün içinde ülser öyküsü bulunan hastalar; plantar ortezler ve teknik yardımcılar (koltuk değnekleri gibi) kullanarak, fiziksel duruma bağlı olarak önümüzdeki 15 gün boyunca kademeli olarak artırılmak suretiyle, günde en az 10 dakika günlük yaşam aktivitelerine başlamalıdır (Peripheral Vascular Medicine Branch et al., 2024; Kaminski et al., 2022; Bus et al., 2024; Gracia-Sánchez et al., 2023).3
Hastalık ilerlemesini geciktirmek ve DFU insidansını azaltmak amacıyla uygun terapötik ayakkabıların, iç tabanların, çorapların ve ortotiklerin reçete edilmesi için plantar basınç ve yürüyüş analizi yapılmalıdır. Hastalar, reçete edilen ayakkabıları hem iç mekanlarda hem de dış mekanlarda istikrarlı bir şekilde giymeye teşvik edilmelidir (Peripheral Vascular Medicine Branch et al., 2024; Kaminski et al., 2022; Bus et al., 2024; Bus et al., 2016; Elraiyah et al., 2016; Gracia-Sánchez et al., 2023; DFU Expert Consensus Group, 2020).3

Tablo 8: Ameliyat sonrası yük boşaltma. Ameliyat sonrası yük boşaltma, egzersiz ve rehabilitasyona ilişkin, JBI kanıt düzeyleri 3 ile 5 arasında değişen on bir kanıt maddesi (Madde 16–26).

KategoriKanıt İçeriğiSeviye
Sağlık eğitimi ve izleme27. Diyabetle ilişkili ayak hastalıkları bilgisi ve ayak bakımına odaklanarak hastalara, aile üyelerine ve bakıcılara, uzmanlaşmış diyabetik ayak bakım profesyonelleri tarafından sürekli sağlık eğitimi sağlanmalıdır (Chinese Diabetes Society, 2023; Chinese Alliance for Diabetic Foot Cell and Interventional Therapy et al., 2024; Schaper et al., 2024; van Netten et al., 2018).5
28. Kan glukozu kontrol edilmeli ve kişisel olarak izlenmelidir. Önerilen glisemik kontrol hedefleri HbA1c <%7,0, açlık kan glukozu <7,8 mmol/L ve rastgele kan glukozu <10,0 mmol/L. Hipoglisemik reaksiyonları olan hastalar veya yaşlı hastalar için standartlar esnetilebilir (Chinese Alliance for Diabetic Foot Cell and Interventional Therapy et al., 2024).5
29. Tekrarlayan ayak ülserlerinin önlenmesine yardımcı olmak amacıyla, diyabetik ayak ülseri olan hastalara kapsamlı ayak bakımı sağlanmalıdır (Bus ve ark., 2024).5
30. Diyabetik ayak ülseri boyut ve ilerlemesi her 1-4 haftada bir değerlendirilmelidir (DFU Uzman Konsensüs Grubu, 2020). Hastalar, ayak rengini ve cilt bütünlüğünü günlük olarak kontrol etmeye ve kızılötesi termometreler kullanarak her iki ayaktaki cilt sıcaklığının günlük ev takibini yapmaya teşvik edilmelidir. Ayaklar arasındaki sıcaklık farkı şu değeri aştığında müdahale gereklidir: 2.2 °C (Kaminski ve ark., 2022; Chinese Alliance for Diabetic Foot Cell and Interventional Therapy ve ark., 2024; Bus ve ark., 2024).5
31. Ayak ülserleri iyileştikten sonra hastalar, yeni ayakkabıları ile iyileşme sürecinde kullanılan yük boşaltıcı cihazları dönüşümlü olarak kullanmalı ve ayak sağlığı durumunu kontrol etme konusunda dikkatli olmalıdır (van Netten ve ark., 2018). Herhangi bir anormallik meydana gelirse, hastalar ileri tanı ve tedavi için yeterli eğitim almış sağlık kuruluşlarına başvurmalıdır (Bus ve ark., 2024).5

Tablo 9: Sağlık eğitimi ve izleme. Sağlık eğitimi, glisemik kontrol, ayak bakımı ve uzaktan izleme üzerine, JBI kanıt Düzeyi 5'e sahip beş kanıt maddesi (Madde 27–31).

Ek Tablo 1: Tüm veri tabanları için tam arama stratejileri. PubMed, Web of Science, Embase, Cochrane Library, CINAHL, CNKI, Wanfang Data, CBM ve Yi Maitong'da kullanılan arama terimleri ve Boolean operatörleri.Lütfen bu dosyayı indirmek için buraya tıklayın.

Ek Tablo 2: Veri çıkarma şablonu. Dahil edilen her yayından veri çıkarmak için kullanılan standartlaştırılmış form.Lütfen bu dosyayı indirmek için buraya tıklayınız.

Ek Tablo 3: Dahil edilen çalışmaların kalite değerlendirmesi ve JBI dereceleriyle birlikte kanıt ögelerinin özeti. Dahil edilen 8 kılavuz için AGREE II alan puanları, dahil edilen 5 sistematik derleme için JBI kritik değerlendirme sonuçları ve karşılık gelen JBI kanıt düzeyleri (1–5) ile birlikte tüm 31 kanıt ögesi.Lütfen bu dosyayı indirmek için buraya tıklayın.

Tartışma

Bu derleme 15 yayından elde edilen kanıtları sentezleyerek yedi farklı alanda 31 kanıt maddesi oluşturmuştur. Yazarların bildiği kadarıyla bu çalışma, ayaktan tedavi veya toplum popülasyonlarına odaklanan önceki basınç azaltıcı (offloading) derlemelerde büyük ölçüde göz ardı edilen bir ortam olan perioperatif döneme spesifik olarak odaklanan ilk kanıt özetidir14,15. Sentez sonucunda birkaç kesişen tema ortaya çıkmıştır: sistematik risk stratifikasyonu ve multidisipliner iş birliği temel teşkil etmektedir; basınç azaltıcı cihaz seçimi, bireysel yara özelliklerine ve hasta faktörlerine göre özelleştirilmelidir; postoperatif mobilizasyon yapılandırılmış, net tanımlanmış protokolleri takip etmelidir ve uzaktan izleme ile desteklenen tutarlı hasta eğitimi, nüksün önlenmesi için kritiktir.

En üst düzey kanıtlar (Seviye 1), kapsamlı tıbbi öykü değerlendirmesini (Madde 1) ve multidisipliner ekip katılımını (Madde 4), etkili perioperatif yük boşaltmanın tartışılmaz ön koşulları olarak desteklemektedir. Seviye 1 kanıtlar ayrıca, nöropatik plantar ülserler için üniversal yük boşaltmayı (Madde 10) ve çıkarılamayan diz boyu cihazları birinci basamak tedavi olarak desteklemektedir (Madde 13). Bu bulgu, DFU bakımının epizodik, uzman merkezli modellerden uzaklaşıp entegre, ekip tabanlı kronik hastalık yönetimine doğru evrilen genel eğilimiyle tutarlıdır1,2. Bu bağlamda multidisipliner ekipler genellikle endokrinologları, vasküler ve ortopedik cerrahları, enfeksiyon hastalıkları uzmanlarını, yara bakım hemşirelerini ve diğer yardımcı sağlık profesyonellerini bir araya getirir; bu yapı, diyabetik ayak hastalığının multisistemik doğasını yansıtmaktadır. Kritik önemde olan nokta, glisemik kontrol, perfüzyon, enfeksiyon temizliği ve mekanik yük boşaltmanın ardışık olarak değil, paralel bir şekilde ele alınması gerektiğidir24,27. Uzman hemşireler; perioperatif ayak değerlendirmesi, cihaz uygulaması, hasta eğitimi ve geçiş süreçlerinde bakım sürekliliği konusunda birincil sorumluluğu üstlenirler28,29. Uygulama süreci, sınırlı uzman mevcudiyeti ve yetersiz geri ödemeler dahil olmak üzere önemli engellerle karşı karşıyadır; standart protokoller ve atanmış bakım koordinatörleri daha etkili DFU bakımını mümkün kılabilir10. Madde 1–3'teki risk değerlendirme çerçevesi, yara sınıflandırmasının ötesine geçerek tedavi uyumu, bilişsel durum ve sosyal desteği de kapsayan, perioperatif riski yüksek hastaların belirlenmesi için yapılandırılmış bir yöntem sunar3,9.

10–15 ve 16–20 numaralı maddeler, preoperatif ve postoperatif fazlar boyunca yük azaltıcı cihaz seçimi için derecelendirilmiş öneriler sunmaktadır. Çıkarılamayan diz boyu cihazlar, meta-analizlerin çıkarılabilir alternatiflere göre daha yüksek iyileşme oranları ve daha kısa iyileşme sürelerini doğrulamasıyla, nöropatik plantar ön ayak ve orta ayak ülserleri için tutarlı bir şekilde altın standart olarak öne çıkmaktadır10,16,30,31,32. 14 numaralı maddedeki pragmatik kademeli bakım yaklaşımı, yük azaltıcı seçimini tek seferlik bir karardan ziyade dinamik bir süreç olarak kabul eden klinik olarak kullanışlı bir algoritma sağlamaktadır. Terapötik egzersiz önerilerinin (12, 19, 21–25 numaralı maddeler) dahil edilmesi, yük azaltma paradigmasını pasif cihaz kullanımının ötesine taşımaktadır. Bununla birlikte, egzersizlerden elde edilen kanıtlar genellikle daha düşük seviyededir (3–5) ve çalışmalar protokollerde, dozajlarda ve sonuç ölçümlerinde önemli bir heterojenlik göstermektedir25,26; bu durum, DFU popülasyonlarında perioperatif egzersizler üzerine yeterli güce sahip RKÇ'lere duyulan ihtiyacı vurgulamaktadır.

27–31. maddeler, başlangıç iyileşmesinden sonraki 3–5 yıl içinde gözlemlenen %65'lik nüks oranı göz önüne alındığında özellikle kritik bir sorun olan DFU nükslerini önlemek için yapılandırılmış sağlık eğitimine ve sürekli izlemeye güçlü bir vurgu yapmaktadır3. Literatürde bireysel danışmanlık, motivasyonel görüşme, grup oturumları, video talimatları, yazılı materyaller, mobil uygulamalar ve görsel yardımcılar dahil olmak üzere bir dizi eğitim modalitesi belirlenmiştir. Bu çeşitlilik, hemşirelere farklı hasta popülasyonlarının ihtiyaçlarını karşılamak üzere uyarlanabilen esnek bir araç seti sunar5,33. Kültürel adaptasyon ve sağlık okuryazarlığına uygun materyallere verilen önem, sağlık davranışlarının sosyokültürel belirleyicilerini kabul eder ve diyabet eğitiminde hasta merkezli iletişimin önemini pekiştirir34,35. Ev tabanlı kızılötesi termometri (Madde 30), nüks sürveyansı için yenilikçi, teknoloji destekli bir yaklaşımı temsil etmekte olup 2.2 °C'lik spesifik bir sıcaklık eşiği, müdahale için net ve uygulanabilir bir tetikleyici sağlamaktadır2. Bu strateji, uzaktan izleme ve tele-sağlık destekli kronik hastalık yönetimine yönelik daha geniş kapsamlı eğilimle uyumludur.

Bu derleme, kanıt tabanını üç benzersiz şekilde genişletmektedir: birincisi, önceki basınç azaltma (offloading) incelemelerinde yeterince fark edilmemiş olan perioperatif bağlama odaklanarak10,14,15; ikincisi, kanıtları hasta yolculuğunu yansıtan klinik olarak uygulanabilir yedi alanda düzenleyerek; üçüncüsü ise, basınç azaltma paradigmasını postoperatif egzersiz ve uzaktan izlemeyi içerecek şekilde genişleterek. Birkaç kısıtlamanın belirtilmesi gerekmektedir: çoğu kanıt öğesi, uzman konsensüsü ve gözlemsel verilerin ağırlığını yansıtan Seviye 4–5 düzeyindedir; yayınların İngilizce ve Çince dilleriyle sınırlandırılması dil yanlılığına yol açmış olabilir ve bu durum derlemenin bir kısıtlaması olarak kabul edilmektedir. Dahil edilen kılavuzların çoğu Batı sağlık sistemlerinden gelmiştir. Ayrıca, arama stratejisi MeSH terimleri ile serbest metin terimlerini birleştirmiş ve her veri tabanı için uyarlanmış olsa da, "basınç yeniden dağılımı," "plantar basınç," "total kontak alçı," "terapötik ayakkabı," "perioperatif bakım," "cerrahi basınç azaltma" ve "basınç giderme" gibi daha spesifik terimlerin tamamı açıkça dahil edilmediğinden, ilgili tüm literatürü yakalayamamış olabilir. Bu durum, potansiyel olarak ilgili bazı çalışmaların gözden kaçmasına neden olmuş olabilir. Ek olarak, inceleme protokolünün PROSPERO yerine yerel bir kurumsal sicile kaydedilmiş olması bir kısıtlama olarak kabul edilmektedir. Gelecekteki araştırmalar; cihaz sıralamalarını karşılaştıran RCT'lere, farklı ortamlardaki uygulama çalışmalarına ve cihaz kabulü konusundaki hasta perspektiflerini inceleyen nitel araştırmalara öncelik vermelidir. Diğer çalışma tasarımları da bu alana anlamlı katkılar sağlayabilir. Prospektif kohort çalışmaları, uzun süreli uyumu ve nüks paternlerini takip etmek için uygun olacaktır; maliyet-etkililik analizleri ise multidisipliner basınç azaltma programlarının değerini belirlemeye yardımcı olabilir. Karma yöntem araştırmaları, hasta tarafından bildirilen engellerin ve tercihlerin perioperatif basınç azaltma bakımındaki klinik karar verme süreçleriyle nasıl etkileşime girdiğini daha net ortaya koyabilir. Bu bulguların perioperatif hemşirelik uygulamaları için doğrudan etkileri vardır. Hemşireler; risk değerlendirmesi, multidisipliner koordinasyon, bireyselleştirilmiş cihaz seçimi, yapılandırılmış hasta eğitimi ile uyum ve yara ilerlemesinin izlenmesinde merkezi bir rol üstlenmelidir. Sağlık kurumları, personel eğitim programları ile desteklenen, bu önerilere dayalı standartlaştırılmış basınç azaltma bakım yolları geliştirmelidir.

Açıklamalar

Yazarlar herhangi bir çıkar çatışması beyan etmemektedir.

Teşekkürler

Bu çalışma, 2026ZL0450 numaralı hibe kapsamında Zhejiang Eyaleti Geleneksel Çin Tıbbı Bilim ve Teknoloji Programı tarafından desteklenmiştir. Yazarlar ayrıca, kurumsal destek sağladığı için Zhejiang Üniversitesi Tıp Fakültesi Birinci Bağlı Hastanesi Hemşirelik Bölümüne teşekkür ederler.

Malzemeler

Bu makalede kullanılan malzemelerin listesi
AdŞirketKatalog numarasıYorumlar
AGREE II EnstrümanıAGREE Araştırma Vakfı—
EndNote X9Clarivate AnalyticsVersiyon X9
Sistematik İncelemeler ve Araştırma Sentezleri için JBI Kritik Değerlendirme Kontrol ListesiJoanna Briggs Institute2016 versiyonu
Metin ve Görüş Yazıları için JBI Eleştirel Değerlendirme Kontrol ListesiJoanna Briggs Institute2016 versiyonu
JBI Kanıt Derecelendirme SistemiJoanna Briggs Institute2014 versiyonu
Microsoft 365 için Microsoft ExcelMicrosoft Corporation—
PRISMA 2020 BildirgesiEQUATOR Network—

Kaynaklar

  1. Schaper NC et al. Practical guidelines on the prevention and management of diabetes-related foot disease (IWGDF 2023 update). Diabetes Metab Res Rev. 2024;40(3):e3657.
  2. Armstrong DG, Tan TW, Boulton AJM, Bus SA. Diabetic foot ulcers: a review. JAMA. 2023;330(1):62–75.
  3. McDermott K et al. Etiology, epidemiology, and disparities in the burden of diabetic foot ulcers. Diabetes Care. 2023;46(1):209–21.
  4. Armstrong DG, Boulton AJM, Bus SA. Diabetic Foot Ulcers and Their Recurrence. N Engl J Med. 2017;376(24):2367–75.
  5. Lo ZJ, Surendra NK, Saxena A, Car J. Clinical and economic burden of diabetic foot ulcers: A 5-year longitudinal multi-ethnic cohort study from the tropics. Int Wound J. 2021;18(3):375–86.
  6. Senneville É et al. IWGDF/IDSA guidelines on the diagnosis and treatment of diabetes-related foot infections (IWGDF/IDSA 2023). Diabetes Metab Res Rev. 2024;40(3):e3687.
  7. Fernando ME et al. Plantar pressures are elevated in people with longstanding diabetes-related foot ulcers during follow-up. PLoS One. 2017;12(8):e0181916.
  8. Ren Y et al. Advancements in diabetic foot insoles: a comprehensive review of design, manufacturing, and performance evaluation. Front Bioeng Biotechnol. 2024;12:1394758.
  9. Jones K, Backhouse MR, Bruce J. Rehabilitation for people wearing offloading devices for diabetes-related foot ulcers: a systematic review and meta-analyses. J Foot Ankle Res. 2023;16(1):16.
  10. Lazzarini PA et al. Effectiveness of offloading interventions to heal foot ulcers in persons with diabetes: a systematic review. Diabetes Metab Res Rev. 2020;36(Suppl 1):e3275.
  11. Lazzarini PA, van Netten JJ. Best practice offloading treatments for diabetic foot ulcer healing, remission, and better plans for the healing-remission transition. Semin Vasc Surg. 2025;38(1):110–20.
  12. Bus SA et al. Guidelines on offloading foot ulcers in persons with diabetes (IWGDF 2023 update). Diabetes Metab Res Rev.2024;40(3): e3647.
  13. Xu J et al. Advances in the application of offloading devices in diabetic neuropathic foot ulcers. Chin J Gerontol. 2022;42(1):234–8.
  14. Kaminski MR et al. Australian guideline on prevention of foot ulceration: part of the 2021 Australian evidence-based guidelines for diabetes-related foot disease. J Foot Ankle Res. 2022;15(1):53.
  15. Bus SA et al. Guidelines on the prevention of foot ulcers in persons with diabetes (IWGDF 2023 update). Diabetes Metab Res Rev.2024; 40(3):e3651.
  16. Gauna C et al. Offloading systems for the treatment of neuropathic foot ulcers in patients with diabetes mellitus: a meta-analysis of randomized controlled trials for the development of the Italian guidelines for the treatment of diabetic foot syndrome. Acta Diabetol. 2024;61(6):693–703.
  17. Aromataris E et al. Summarizing systematic reviews: methodological development, conduct and reporting of an umbrella review approach. Int J Evid Based Healthc. 2015;13(3):132–40.
  18. Page MJ et al. The PRISMA 2020 statement: an updated guideline for reporting systematic reviews. BMJ. 2021;372:n71.
  19. Zhu Z, Hu Y, Zhou YF, Xing WJ. Promoting evidence translation into clinical practice (III): topic selection and question formulation. J Nurs Train. 2020;35(9):796–9.
  20. DiCenso A, Bayley L, Haynes RB. Accessing pre-appraised evidence: fine-tuning the 5S model into a 6S model. Evid Based Nurs.2009;12(4):99–101.
  21. Brouwers MC et al. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839–42
  22. McArthur A, Klugárová J, Yan H, Florescu S. Innovations in the systematic review of text and opinion. Int J Evid Based Healthc.2015;13(3):188–95.
  23. Wang CQ, Hu Y. JBI evidence pre-grading and evidence recommendation level system (2014 version). J Nurs Train.2015;30(11):964–7.
  24. DFU Expert Consensus Group. Multidisciplinary cooperation in the prevention and treatment of diabetic foot: expert consensus (2020 edition). Chin J Burns. 2020;36(8):E01–E52.
  25. Matos M, Mendes R, Silva AB, Sousa N. Physical activity and exercise on diabetic foot related outcomes: a systematic review. Diabetes Res Clin Pract. 2018;139:81–90.
  26. Gracia-Sánchez A et al. Consensus-based recommendations on physical activity and exercise in patients with diabetes at risk of foot ulcerations: a Delphi study. Braz J Phys Ther. 2023;27(2):100500.
  27. Peripheral Vascular Medicine Branch of China International Exchange and Promotive Association for Medical and Health Care. Chinese guidelines for diagnosis and treatment of diabetic foot. Chin J Clinicians. 2024;52(11):1287–96
  28. van Netten JJ et al. Diabetic Foot Australia guideline on footwear for people with diabetes. J Foot Ankle Res. 2018;11:2
  29. Chinese Diabetes Society. Clinical pathway for diagnosis and treatment of diabetic foot in China (2023 edition). Chin J Endocrinol Metab. 2023;39(2):93–102.
  30. Bus SA et al. IWGDF guidance on footwear and offloading interventions to prevent and heal foot ulcers in patients withdiabetes. Diabetes Metab Res Rev. 2016;32(Suppl 1):25–36.
  31. Elraiyah T et al. A systematic review and meta-analysis of off-loading methods for diabetic foot ulcers. J Vasc Surg. 2016;63(2Suppl):59S–68S.e1–2.
  32. Lazzarini PA et al. Effectiveness of offloading interventions forpeople with diabetes-related foot ulcers: a systematic review andmeta- analysis. Diabetes Metab Res Rev. 2024;40(3):e3650.
  33. Li LY et al. Research progress on comprehensive management of diabetic foot. Chin Nurs Manag. 2022;22(8):1271–5.
  34. Krag M et al. The impact of gender on the long-term morbidityand mortality of patients with type 2 diabetes receivingstructured personal care: a 13 year follow-up study. Diabetologia.2016;59(2):275–85.
  35. Qian H et al. Local management for diabetic foot ulcers: a systematic review and network meta-analysis of randomized controlled trials. Ann Surg. 2025;281(2):243–51.

Yeniden basım ve izinler

Etiketler

Basınç Azaltıcı MüdahalelerYara İyileşmesiÜlser NüksüMultidisipliner EkipCerrahi StratejiPreoperatif Basınç AzaltmaPostoperatif Basınç AzaltmaKanıta Dayalı Hemşirelik
Bize Ulaşın
Kütüphaneye Öner

Gizlilik

Kullanım Koşulları

Politikalar

Telif Hakkı © 2026 MyJoVE Corporation. Tüm hakları saklıdır.