Metabolik/bariatrik cerrahi, kiloa bağımlı ve kilodan bağımsız mekanizmalar aracılığıyla glisemik kontrolü iyileştiren, tip 2 diyabet mellitus için kalıcı bir müdahaledir. Uzun süreli remisyonun yorumlanması; son nokta tanımlarına, prosedüre özgü fayda ve risklere, nükslere, kardiyovasküler sağlığa ve yaşam boyu süren multidisipliner takibe dikkat edilmesini gerektirir.
Derleme makalesi
Bariatrik Cerrahinin Tip 2 Diyabet Üzerindeki Uzun Dönem Etkileri: Mekanizmalar, Sonuçlar ve Klinik Yansımalar: Odaklanmış Bir Derleme
* These authors contributed equally
Bu makalede
Özet
Özet
Metabolik/bariatrik cerrahi, obezite ve tip 2 diyabet mellitusu (T2DM) olan kişiler için kilo kaybının ötesinde faydalar sağlayan etkili bir müdahaledir. Bu odaklanmış inceleme; Roux-en-Y gastrik bypass (RYGB), tüp mide ameliyatı (SG), tek anastomozlu gastrik bypass (OAGB) ve ayarlanabilir gastrik bantlama (AGB) sonrası uzun dönem glisemik sonuçları incelemektedir. Bildirilen remisyon; glikozillenmiş hemoglobin eşiklerine, ilaç kurallarına ve takip süresine bağlı olduğundan, kalıcı glisemik iyileşmeyi, konsensüsle tanımlanmış remisyondan ayırıyoruz. İşleme özgü kanıtları karşılaştırıyor; adipozite, insülin duyarlılığı, pankreatik β-hücre fonksiyonu, inkretin hormonları, safra asidi sinyali ve bağırsak mikrobiyotasını entegre bir bağırsak-karaciğer-pankreas aksı dahilinde tartışıyoruz. RYGB ve OAGB genellikle güçlü metabolik etkiler gösterir, ancak hiçbir operasyon evrensel olarak üstün değildir; işlem seçimi, etkinliği reflü, beslenme yetersizlikleri, dumping sendromu, postbariatrik hipoglisemi ve revizyon ihtiyaçlarıyla dengelemelidir. Mevcut öneriler, T2DM ve obezitesi olan uygun yetişkinler için cerrahinin değerlendirilmesini desteklemektedir. Glisemi, mikrobesinler, kemik sağlığı, gastrointestinal semptomlar, hipoglisemi ve kilo tekrarı için yaşam boyu multidisipliner takip gereklidir. Glukagon benzeri peptid-1 reseptör agonistleri ve dual glukoz bağımlı insülinotropik polipeptid/GLP-1 tedavileri alternatifler, köprüler veya postoperatif yardımcılar olarak hizmet edebilir, ancak cerrahi sonrası kanıtlar sınırlı kalmaktadır. Kişiselleştirilmiş bakımı geliştirmek için uyumlu son noktaları ve prospektif karşılaştırmalı çalışmalara ihtiyaç vardır.
Giriş
Tip 2 diyabet (T2DM), küresel düzeyde morbidite, mortalite ve sağlık hizmetleri harcamalarının temel nedenlerinden biridir. Glikozu düşüren ilaçlar ve yaşam tarzı müdahaleleri riskleri azaltabilse de, obezite ve T2DM'li birçok kişi kalıcı glisemik kontrol sağlayamamakta ve hastalık ilerledikçe tedavi yükü sıklıkla artmaktadır. Bu nedenle bariatrik cerrahi, bir kilo verme prosedüründen, glisemiyi ve obeziteye bağlı çok sayıda komplikasyonu iyileştirebilen metabolik bir müdahaleye dönüşmüştür1.
Biriken kanıtlar, cerrahi sonrası remisyonun hızla gerçekleşebileceğini ve yıllarca sürebileceğini; sonuçların ise prosedüre, diyabet süresine, başlangıç β-hücre rezervine ve ameliyat sonrası kilo seyrine göre değişiklik gösterdiğini göstermektedir1,2. Bu odaklanmış derleme, hem kiloya bağlı olan hem de kilodan bağımsız olan mekanizmaları vurgulayarak; Roux-en-Y gastrik bypass (RYGB), tüp gastrektomi (SG), tek anastomozlu gastrik bypass (OAGB) ve ayarlanabilir gastrik bantlama (AGB) sonrası uzun dönem glisemik sonuçları özetlemektedir. Bu prosedürler, belirgin anatomik ve metabolik mekanizmalara sahip, yaygın olarak kabul görmüş bariatrik yaklaşımları temsil etmeleri ve anlamlı karşılaştırmaya izin verecek yeterli uzun dönem kanıta sahip olmaları nedeniyle seçilmiştir. Ayrıca, remisyon ve nüksün öngörücülerini, kardiyovasküler ve hasta merkezli sonuçları, kişiselleştirilmiş prosedür seçimi ve yaşam boyu takip için çıkarımları tartışıyoruz.
İnceleme ve perspektif
Bariatrik prosedürler ve T2DM: Genel bir bakış
Bu incelemede ele alınan dört prosedür —RYGB, SG, OAGB ve AGB— gastrik kısıtlama, besin iletimi, intestinal maruziyet ve hormonal sinyalizasyon açısından farklılık gösterir. RYGB, kapsamlı uzun dönem kanıtlarına ve güçlü metabolik etkinliğe sahiptir; ancak intestinal bypass, mikro besin eksikliği, dumping sendromu ve postbariatrik hipoglisemi risklerini artırır. SG, intestinal anastomozdan kaçınır ve teknik olarak daha az karmaşıktır; fakat gastroözofageal reflü ve yetersiz yanıt veya nüksetme nedeniyle konversiyon işlemleri önemli değerlendirme kriterleridir. OAGB, uzun bir gastrik poşu ile tek bir anastomozu ve önemli metabolik etkinliği birleştirir; safra reflüsü, protein-enerji malnütrisyonu ve mikro besin eksikliği, dikkatli hasta seçimi ve izleme gerektirir. AGB ayarlanabilirdir ve çok az malabsorbsiyona neden olur, ancak ortalama metabolik etkisi daha düşüktür ve cihaza bağlı komplikasyonlar ile yeniden operasyon daha sıktır. Bu nedenle prosedür seçimi; metabolik etkinlik, prosedüre özgü yan etkiler, operatif karmaşıklık, komorbiditeler, takip kapasitesi ve hasta tercihi arasında bir denge kurmayı gerektirir3,4.
Bu operasyonların metabolik sonuçları, yalnızca kaybedilen ağırlık yüzdesiyle açıklanamaz. Öğün boyutundaki değişiklikler, besin transiti, safra asidi maruziyeti, bağırsak hormonları, inflamasyon ve adipoz doku biyolojisi farklı zaman ölçeklerinde gerçekleşir. Glisemik iyileşme, maksimum kilo kaybından önce başlayabilir; buna karşın remisyonun kalıcılığı, uzun vadeli kilo koruması ve pankreatik β-hücre fonksiyonunun korunmasından güçlü bir şekilde etkilenir. Bu ayrım, hastalar danışmanlık edilirken ve farklı remisyon tanımları ile farklı takip aralıkları kullanan çalışmalar genelinde prosedürler karşılaştırılırken önem taşır.
Uzun vadeli glisemik sonuçlar ve remisyon oranları
Bu incelemede, uzun vadeli sonuçlar, verilerin mevcut olduğu durumlarda en az 5 yıllık takipleri ifade etmektedir. 2021 uluslararası konsensüsü, T2DM remisyonunu, glukoz düşürücü ilaç kullanımı olmaksızın glikozillenmiş hemoglobin (HbA1c) değerinin en az 3 ay boyunca %6,5'in altında olması şeklinde tanımlamaktadır. Daha önceki ve güncel çalışmalar; farklı HbA1c veya açlık glukoz eşikleri, kısmi ve tam remisyon kategorileri ve değişken ilaçsız aralıklar kullanmıştır. Bu nedenle, her çalışmanın operasyonel tanımı bildirilmeli ve farklı tanımlara dayalı yüzdeler doğrudan karşılaştırılabilir olarak değerlendirilmemelidir5.
Rapor edilen remisyon, ameliyat sonrası ilk yıl içinde en sık görülür ve genellikle takip süresi uzadıkça daha az yaygın hale gelir; ancak mutlak oran, prosedürlere, popülasyonlara, sonlanım noktalarına, ilaç kurallarına ve takibin tamamlanma düzeyine göre geniş farklılıklar gösterir. Örneğin, beş yıllık STAMPEDE analizi, glukoz düşürücü ilaç kullanımı olsun veya olmasın, %6,0 veya daha düşük bir HbA1c hedefi kullanırken; PCORNet kohortu, ilaç kullanımının kesilmesini %6,5'in altındaki HbA1c ile birleştiren bir elektronik sağlık kaydı algoritması kullanmıştır. Bu sonlanım noktaları farklı klinik sorulara yanıt verir ve aynı durumu temsil ediyormuş gibi karşılaştırılmamalıdır. RYGB ve OAGB sıklıkla kalıcı glisemik kontrol sergiler, ancak karşılaştırmalı tahminler bazal hastalık şiddetine ve çalışma tasarımına karşı duyarlılığını korumaktadır (Tablo 1); bu nedenle, sabit prosedüre özgü remisyon aralıkları sunmak yerine kanıtlar nitel olarak özetlenmiştir2,4,6,7.
5. yılda, STAMPEDE çalışması metabolik cerrahinin tıbbi tedaviyle birlikte kullanımının, tek başına yoğun tıbbi tedaviden daha iyi glisemik kontrol sağladığını göstermiştir. Çalışmanın birincil sonlanım noktası olan—ilaçla veya ilaçsız HbA1c değerinin %6,0 veya daha düşük olması—klinik olarak önemli bir glisemik etkinlik sergilemekle birlikte, konsensüsle tanımlanmış ilaçsız remisyon ile tamamen aynı değildir5,6. Önemli olan şu ki, nüks her zaman hastaları ameliyat öncesindeki metabolik durumlarına döndürmemektedir: pek çok hasta daha düşük HbA1c seviyelerini, azalmış ilaç yükünü ve iyileşmiş kardiyometabolik riski korumaktadır. Bu nedenle remisyon, kalıcı bir kürden ziyade, izlenen bir hastalık durumu olarak değerlendirilmelidir.
Glisemik iyileşme mekanizmaları
Bariatrik cerrahi, kilo kaybının ötesine geçen bir metabolik adaptasyonlar ağına yol açar (Şekil 1). Bariatrik cerrahi, kilo kaybının ötesine geçen bir metabolik adaptasyonlar ağına yol açar. Kilo bağımlı yollar; viseral adipozite, ektopik lipid birikimi ve kronik inflamasyondaki azalmaları içerir. Kilo bağımsız yollar ise değişmiş besin algılaması, bağırsak hormonu sekresyonu, safra asidi sinyalleri ve mikrobiyota yeniden şekillenmesini içerir. Bu süreçler; hepatik glikoz üretimini, periferik glikoz alımını, insülin sekresyonunu ve iştah regülasyonunu etkilemek üzere etkileşim halindedir8.
İnsülin duyarlılığı
Cerrahi sonrası kilo kaybı, visseral adipoziteyi ve sistemik inflamasyonu azaltarak hepatik ve periferik insülin duyarlılığını iyileştirir. İyileşme, henüz önemli bir kilo kaybı gerçekleşmeden, ameliyattan sonraki günler içinde başlayabilir; bu durum kalori kısıtlamasının, değişen besin akışının ve diğer kilodan bağımsız mekanizmaların erken yanıta katkıda bulunduğunu göstermektedir8. Zamanla, azalmış adipoz doku inflamasyonu ve daha düşük ektopik lipid birikimi, karaciğer ve kaslardaki insülin reseptör sinyalizasyonunu güçlendirebilir. Bu değişiklikler, tam ilaç bağımsızlığı sürdürülemese bile bazı hastaların neden daha iyi glisemi seviyelerine ulaştığını açıklamaya yardımcı olur.
İnkretin hormonlar
Bariatrik cerrahi, glikoza bağımlı insülin salgılanmasını destekleyen, glukagonu baskılayan ve tokluğu artıran glukagon benzeri peptid-1 (GLP-1) ve peptid YY (PYY) hormonlarının yemek sonrası salınımını değiştirir. GLP-1 artışı, yanıtın büyüklüğü ve kalıcılığı bireyler arasında farklılık gösterse de, genellikle bypass prosedürlerinden sonra SG'ye kıyasla daha belirgindir9,10. Bu gözlemler, GLP-1 reseptör agonistlerinin ameliyat sonrası kilo alımı veya tekrarlayan hiperglisemi için yardımcı tedaviler olarak kullanılmasına temel oluşturmuş ve ayrıca yatkınlığı olan hastalarda bariatrik cerrahi sonrası hipoglisemi takibinin gerekliliğini vurgulamıştır.
Ghrelin azalması
SG, ghrelin'in ana kaynağı olan gastrik fundusun büyük bir kısmını çıkarır ve bu nedenle azalmış ghrelin sinyalizasyonu ile ilişkilidir. Daha düşük ghrelin konsantrasyonları iştahı azaltabilir, hepatik glukoz çıktısını ve lipid metabolizmasını etkileyebilir. Ghrelin azalmasının uzun süreli diyabet remisyonuna katkısının muhtemelen prosedüre özgü olduğu ve öğün modellerindeki, kilodaki ve diğer bağırsak hormonlarındaki değişikliklerle etkileşime girdiği düşünülmektedir11.
Safra asidi metabolizması
RYGB ve intestinal akışı değiştiren diğer operasyonlar, farnesoid X reseptörü (FXR) ve Takeda G proteini kenetli reseptör 5 (TGR5) gibi reseptörler aracılığıyla safra asidi iletimini ve sinyallenmesini değiştirir. Bu yolaklar glukoneogenezi, GLP-1 sekresyonunu, enerji harcamasını ve insülin duyarlılığını etkileyebilir. İnsan ve deneysel çalışmalar, safra asitlerinin izole bir mekanizma olarak hareket etmekten ziyade, daha geniş bir bağırsak-karaciğer-adipoz sinyallenme ağının parçasını oluşturduğunu göstermektedir12.
Bağırsak mikrobiyotası
Ameliyat sonrası bağırsak mikrobiyotası kompozisyonu ve fonksiyonundaki değişimlerin glikoz homeostazı, endotoksemi ve kısa zincirli yağ asidi üretimi ile ilişkili olduğu saptanmıştır. Ancak, bulgular prosedüre göre farklılık göstermekte olup diyet, ilaç maruziyeti, bazal T2DM, coğrafya, örnekleme zamanı, sekanslama platformu ve biyoinformatik yöntemlerden güçlü bir şekilde etkilenmektedir. Bu nedenle, Akkermansia gibi taksonlarda bildirilen artışlar evrensel imzalar değildir. Mikrobiyal metabolitler bağırsak bariyer fonksiyonunu, safra asidi havuzlarını, immün sinyalizasyonu ve insülin etkisini etkileyebilir, ancak insanlarla ilgili kanıtların çoğu ilişkisel düzeyde kalmıştır; standartlaştırılmış prospektif çalışmalar ve mekanistik müdahaleler mevcut olana kadar nedensel iddialardan ve prosedürden bağımsız havuzlanmış sonuçlardan kaçınılmalıdır13,14,15.
Entegre bağırsak-karaciğer-pankreas ekseni
Yukarıda açıklanan mekanizmalar bir bağırsak–karaciğer–pankreas ekseni boyunca birleşir. Hızlandırılmış besin iletimi, yemek sonrası GLP-1 ve PYY sinyalini artırarak insülin salınımını modifiye eder; FXR ve TGR5 üzerinden gerçekleşen safra asidi sinyali GLP-1 salınımını, hepatik glikoz üretimini ve enerji harcamasını etkileyebilir; mikrobiyal metabolitler ise safra asidi havuzlarını, bağırsak bariyeri bütünlüğünü ve inflamatuar tonu yeniden şekillendirebilir. Paralel olarak, azalmış adipozite hepatik ve periferik insülin duyarlılığını iyileştirir ve kalıntı β-hücreleri üzerindeki sekresyon talebini azaltır. Bu çerçeve, erken dönemdeki glisemik iyileşmenin neden büyük kilo kaybından önce gelebildiğini, ancak uzun vadeli kalıcılığın hala kilo seyri ve β-hücre rezervine bağlı olduğunu açıklamaktadır8,9,12,13.
Cerrahi prosedürlerin karşılaştırmalı etkinliği
Hiçbir prosedür evrensel olarak üstün değildir. RYGB, kalıcı metabolik fayda açısından en geniş uzun vadeli kanıta sahiptir ancak bypass ile ilişkili beslenme komplikasyonları, dumping sendromu ve postbariatrik hipoglisemi için takip gerektirir. OAGB güçlü kilo ve glisemik yanıtlar oluşturabilir; ancak uzun vadeli karşılaştırmalı kanıtlar daha sınırlıdır, safra reflüsü ve beslenme riski önemli olmaya devam etmektedir. SG, etkinlik ve teknik basitlik açısından uygun bir denge sunar ancak reflüyü kötüleştirebilir ve bazen yetersiz yanıt veya nüks nedeniyle revizyona ihtiyaç duyulabilir. AGB çok az malabsorbsiyona neden olur ancak genellikle metabolik etkileri daha küçüktür ve cihaza bağlı reoperasyonlar daha sıktır. Heterojen tanımlara dayalı remisyon yüzdeleri potansiyel olarak yanıltıcı olduğundan, Tablo 1 bu ödünleşimleri nitel olarak sunmaktadır1,2,3,4.
Diyabet remisyonu ve nüksünün öngörücüleri
Süreklilik gösteren remisyon; diyabet süresi daha kısa olan, ameliyat öncesi insülin kullanmayan, bazal C-peptid seviyeleri daha yüksek, glikozillenmiş hemoglobin değerleri daha düşük ve erken dönemde daha fazla kilo kaybı yaşayan hastalarda daha olasıdır. Ameliyat sonrası inkretin yanıtları, β-hücre rezervi ve metabolik adaptasyon hakkında ek bilgiler sağlayabilir. Buna karşılık nüks; daha uzun hastalık süresi, ameliyat öncesi insülin tedavisi, ileri yaş, yetersiz kilo kaybı ve ardından gelen kilo alımı ile ilişkilidir16,17. Bu faktörler ortak karar verme sürecini destekleyebilir ancak katı dışlama kriterleri olarak kullanılmamalıdır, çünkü ileri evre hastalığı olan hastalarda dahi bireysel fayda hala önemli düzeyde olabilir.
Risk stratifikasyonu zamanla açlık insülini, adiponektin, glisemik değişkenlik, genetik belirteçler ve β-hücre fonksiyonunun boylamsal ölçümlerini kapsayabilir. Ancak şu an için, hiçbir tekil biyobelirteç tüm prosedürler ve popülasyonlar genelinde kalıcı remisyonu güvenilir bir şekilde öngörmemektedir. Pratik bir yaklaşım; hastalık süresi, ilaç geçmişi, metabolik fenotip, beslenmeye bağlı risk ve hastanın uzun süreli takibe katılım kapasitesini birleştirmektir.
Uzun vadeli kilo seyri ve diyabet üzerindeki etkisi
Metabolik/bariyatrik cerrahi genellikle belirgin ve kalıcı kilo kaybı sağlasa da, bazı hastalar uzun süreli takip sırasında kilo artışı yaşamaktadır. Beslenme ve davranışsal adaptasyon, anatomik değişiklikler, fiziksel aktivitenin azalması ve kilo geri alımına yönelik biyolojik baskı buna katkıda bulunan faktörler arasındadır. Tekrarlayan hiperglisemi, kilo artışıyla paralel seyredebilir; bu nedenle anatomik değerlendirme, beslenme danışmanlığı, davranışsal destek, fiziksel aktivite rehberliği ve bireyselleştirilmiş anti-obezite veya glikoz düşürücü farmakoterapi, izole kurtarma önlemleri olarak değil, yapılandırılmış bir yol haritası kapsamında değerlendirilmelidir17,18,19,20.
Kardiyovasküler sonuçlar ve mortalite
Metabolik cerrahinin faydaları glisemik son noktaların ötesine uzanmaktadır. Çalışmalar ve meta-analizler, bariatrik cerrahinin şiddetli obezite ve T2DM'li hastalarda daha düşük makrovasküler komplikasyon, kardiyovasküler olay ve tüm nedenlere bağlı mortalite oranları ile ilişkili olduğunu göstermiştir. Kan basıncı, lipid profilleri, inflamasyon, uyku apnesi ve böbrek riskindeki iyileşmeler bu faydaya katkıda bulunabilir; ancak her bir yolun nispi katkısını uzun vadeli gözlemsel verilerde birbirinden ayırmak güçtür21.
Sosyoekonomik ve yaşam kalitesi hususları
Cerrahinin başlangıç maliyeti ve kaynak gereksinimleri; diyabet ilaç kullanımı, hastaneye yatışlar, komplikasyonlar ve uzun vadeli sağlık hizmeti kullanımındaki potansiyel azalmalarla dengelenmelidir. Hasta merkezli faydalar arasında hareketliliğin artması, psikolojik refah, cinsel fonksiyon ve iş üretkenliği yer alabilir. Bu kazanımlar otomatik olarak gerçekleşmez: beslenme takibine, izleme süreçlerine erişime, yan etkilerin yönetimine ve sosyal desteğe bağlıdır. Etkililik verileri klinik politikalara dönüştürülürken, sağlık sistemleri arasındaki farklılıklar ve erişimdeki eşitsizlikler önemli hususlar olmaya devam etmektedir3.
Klinik etkiler ve gelecek perspektifleri
Güncel öneriler, geçmişteki 40 kg/m2 veya komorbiditesi olanlar için 35 kg/m2 vücut kitle indeksi (VKİ) eşiklerinin ötesine geçmektedir. 2022 ASMBS/IFSO bildirgesi, komorbiditeye bakılmaksızın 35 kg/m2 üzerindeki VKİ için ve T2DM'li olup VKİ değerleri 30 kg/m2 üzerinde olan hastalar için metabolik/bariatrik cerrahi önermektedir; ayrıca, cerrahi dışı tedavinin belirgin veya kalıcı bir iyileşme sağlamadığı durumlarda 30–34,9 kg/m2 VKİ değerlerinde cerrahinin değerlendirilmesini desteklemekte ve Asya popülasyonları için daha düşük eşikler öngörmektedir. ADA Bakım Standartları—2026, T2DM'li ve VKİ değeri en az 30,0 kg/m2 olan uygun yetişkinlerde veya Asyalı Amerikalı bireylerde en az 27,5 kg/m2 olanlarda cerrahinin değerlendirilmesini önermektedir. Cerrahi, interprofesyonel ekiplerin bulunduğu yüksek hacimli merkezlerde gerçekleştirilmeli ve VKİ tek seçim kriteri olmamalıdır22,23.
Seçim süreci; diyabet süresi, insülin kullanımı, HbA1c, C-peptid veya diğer β-hücre rezerv kanıtları, BMI ve yağ dağılımı, obezite ile ilişkili komorbiditeler, gastroözofageal reflü, beslenme ve psikososyal riskler, operatif risk, önceki tedavi yanıtı ve hastanın değerleri ile uzun süreli bakıma katılım yeteneği ile entegre edilmelidir. Daha kısa diyabet süresi ve korunmuş β-hücre fonksiyonu remisyon olasılığını artırır; ancak, diğer sağlık yararları olası olduğunda, düşük öngörülen remisyon oranı cerrahiyi otomatik olarak engellememelidir. Ortak karar verme süreci, ilaçsız remisyon olasılığını; glisemik iyileşme, risk azaltma ve yaşam kalitesi gibi daha geniş hedeflerden ayırmalıdır3,16,17.
Yaşam boyu postoperatif yönetim
Postoperatif takip yaşam boyu sürmeli ve bariatrik ekip, endokrinoloji, birinci basamak sağlık hizmetleri, diyetisyenlik ve gerektiğinde ruh sağlığı uzmanları arasında paylaştırılmalıdır. İzleme, prosedüre göre özelleştirilmeli ve glisemi, kilo seyri, protein alımı, tam kan sayımı, demir indeksleri, vitamin B12, folat, vitamin D, kalsiyum, paratiroid hormon ve klinik olarak endike olduğunda ek mikrobesinleri içermelidir. Kemik sağlığı; kalsiyum ve vitamin D optimizasyonu, risk temelli kemik yoğunluğu değerlendirmesi ve sekonder hiperparatiroidizm değerlendirmesi gerektirir. Klinisyenler ayrıca dumping sendromunu ve postbariatrik hipoglisemiyi tanımalı, bunları açlık hipoglisemisinden ayırt etmeli, ilaçları gözden geçirmeli ve gerektiğinde diyet stratejilerinden farmakolojik veya prosedürel tedaviye geçiş yapmalıdır24,25,26.
GLP-1 reseptör agonistleri ve dual glukoz bağımlı insülinotropik polipeptid/GLP-1 reseptör agonistlerini içeren güncel inkretin tabanlı tedaviler; cerrahinin ertelendiği durumlarda cerrahi dışı alternatifler, preoperatif optimizasyon sırasında köprü tedaviler veya postoperatif kilo veya glisemik nüks durumlarında yardımcı tedaviler olarak değerlendirilebilir. Semaglutide ve tirzepatide için mevcut postbariatrik kanıtlar teşvik edici olmakla birlikte, retrospektif çalışmalar baskındır; optimal zamanlama, dozaj, dayanıklılık ve maliyet etkinliği belirsizliğini korumaktadır. Bu ilaçlar cerrahinin evrensel alternatifleri olarak kurgulanmamalı ve cerrahi, daha sonra uygulanacak farmakoterapiye engel teşkil etmemelidir. Gelecekteki çalışmalar güncel tıbbi ve cerrahi stratejileri doğrudan karşılaştırmalı ve sıralamalı, uyumlu remisyon son noktaları kullanmalı ve beslenme güvenliğini, hasta tarafından bildirilen sonuçları ve sağlık ekonomisi ölçümlerini içermelidir19,20.
Sonuçlar
Metabolik/bariatrik cerrahi, kilo bağımlı ve kilo bağımsız mekanizmalarla etkileşime girerek glisemi değerlerini iyileştiren, T2DM için etkili bir uzun dönemli tedavi yöntemidir. Konsensüsle tanımlanmış remisyon olasılığı; son nokta tanımına, diyabet süresine, β-hücre rezervine, uygulanan prosedüre, kilo seyrine ve takibe bağlıdır; hiçbir operasyon evrensel olarak üstün değildir. Prosedür seçimi, metabolik hedefler ile reflüs, beslenme, hipoglisemi ve revizyon riskleri arasında bir denge kurmalıdır. Uzun vadeli faydanın, cerrahiyi, beslenmeyi, davranışsal desteği, nüksetme ve komplikasyonlar için sürveyansı ve endike olduğunda farmakoterapiyi entegre eden yaşam boyu süren bir bakım yolu olarak çerçevelenmesi en doğrusudur. Kişiselleştirilmiş tedaviyi geliştirmek için uyumlu tanımlara ve güncel cerrahi stratejiler ile inkretin bazlı stratejilerin prospektif karşılaştırmalarına ihtiyaç vardır.
Şekil 1. Metabolik/bariatrik cerrahi sonrası uzun süreli diyabet remisyonunu destekleyen entegre mekanizmalar. RYGB, SG, OAGB ve AGB; adipoziteyi, bağırsak hormonu sinyalizasyonunu, safra asidi sinyalizasyonunu ve mikrobiyota-bariyer etkileşimlerini değiştirir. Bu yolaklar, insülin duyarlılığını, β-hücre fonksiyonunu ve glukoz klirensini iyileştirmek için bir bağırsak-karaciğer-pankreas ekseni boyunca birleşir. Uzun süreli sonuçlar kilo seyrine, hastalık biyolojisine ve yaşam boyu takibe bağlı kalmaya devam eder. Kısaltmalar: AGB = ayarlanabilir gastrik bantlama; GLP-1 = glukagon benzeri peptid-1; OAGB = tek anastomozlu gastrik bypass; PYY = peptid YY; RYGB = Roux-en-Y gastrik bypass; SG = sleeve gastrektomi. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Tablo 1: RYGB, SG, OAGB ve AGB'nin karşılaştırmalı uzun vadeli kanıtları, metabolik özellikleri, pratik avantajları ve önemli sınırlamaları. Tanımlar, ilaç kuralları, takip süresi, hasta özellikleri ve çalışma tasarımı farklılık gösterdiğinden, remisyon nitel olarak özetlenmiştir. Lütfen bu dosyayı indirmek için buraya tıklayın.
Açıklamalar
Yazarlar, herhangi bir çıkar çatışması olmadığını beyan ederler.
Kaynaklar
- Affinati AH, Esfandiari NH, Oral EA, Kraftson AT. Bariatric surgery in the treatment of type 2 diabetes. Curr Diabetes Rep. 2019;19(12):156.
- Yu J, et al. The long-term effects of bariatric surgery for type 2 diabetes: systematic review and meta-analysis of randomized and non-randomized evidence. Obes Surg. 2015;25(1):143-58.
- Courcoulas AP, Daigle CR, Arterburn D. Long term outcomes of metabolic/bariatric surgery in adults. BMJ. 2023;383.
- Plamper A, et al. A long-term comparative study between one anastomosis gastric bypass and sleeve gastrectomy. J Gastrointest Surg. 2023;27(1):47-55.
- Riddle MC, et al. Consensus report: definition and interpretation of remission in type 2 diabetes. Diabetes Care. 2021;44(10):2438-44.
- Schauer PR, et al. Bariatric surgery versus intensive medical therapy for diabetes—5-year outcomes. N Engl J Med. 2017;376(7):641-51.
- McTigue KM, et al. Comparing the 5-year diabetes outcomes of sleeve gastrectomy and gastric bypass: the National Patient-Centered Clinical Research Network (PCORNet) Bariatric Study. JAMA Surg. 2020;155(5).
- Camastra S, et al. Early and longer term effects of gastric bypass surgery on tissue-specific insulin sensitivity and beta cell function in morbidly obese patients with and without type 2 diabetes. Diabetologia. 2011;54(8):2093-102.
- Holst JJ, et al. New lessons from the gut: studies of the role of gut peptides in weight loss and diabetes resolution after gastric bypass and sleeve gastrectomy. Peptides. 2024;176:171199.
- Hernández-Montoliu L, et al. A specific gut microbiota signature is associated with an enhanced GLP-1 and GLP-2 secretion and improved metabolic control in patients with type 2 diabetes after metabolic Roux-en-Y gastric bypass. Front Endocrinol (Lausanne). 2023;14:1181744.
- Fazliana M, Hanipah ZN. Mechanisms and outcomes of metabolic surgery in type 2 diabetes. Metabolites. 2022;12(11):1134.
- Koliaki C, Liatis S, le Roux CW, Kokkinos A. The role of bariatric surgery to treat diabetes: current challenges and perspectives. BMC Endocr Disord. 2017;17(1):50.
- Münzker J, et al. Functional changes of the gastric bypass microbiota reactivate thermogenic adipose tissue and systemic glucose control via intestinal FXR-TGR5 crosstalk in diet-induced obesity. Microbiome. 2022;10(1).
- Davies NK, O'Sullivan JM, Plank LD, Murphy R. Altered gut microbiome after bariatric surgery and its association with metabolic benefits: a systematic review. Surg Obes Relat Dis. 2019;15(4):656-65.
- Morales-Marroquin E, et al. Comparison of methodological approaches to human gut microbiota changes in response to metabolic and bariatric surgery: a systematic review. Obes Rev. 2020;21(8).
- Casajoana A, et al. Role of gastrointestinal hormones as a predictive factor for long-term diabetes remission: randomized trial comparing metabolic gastric bypass, sleeve gastrectomy, and greater curvature plication. Obes Surg. 2021;31(4):1733-44.
- Jiménez A, et al. Long-term effects of sleeve gastrectomy and Roux-en-Y gastric bypass surgery on type 2 diabetes mellitus in morbidly obese subjects. Ann Surg. 2012;256(6):1023-9.
- Steffen R, Horber FF. Surgical prevention of weight regain and type 2 diabetes recurrence in 3 different bariatric operations and their differential long-term outcome: an 8-year prospective observational study. Ann Surg Open. 2021;2(2).
- Osorio Manyari AA, et al. Effects of semaglutide and tirzepatide on recurrent weight gain after bariatric surgery: a systematic review and meta-analysis. Obes Surg. 2025;35(12):5596-605.
- Saeed H, Patti ME. How do we balance metabolic surgery and emerging incretin-based medical therapies for type 2 diabetes? Expert Rev Endocrinol Metab. 2025;20(5):349-51.
- Yan G, et al. Long-term outcomes of macrovascular diseases and metabolic indicators of bariatric surgery for severe obesity type 2 diabetes patients with a meta-analysis. PLoS One. 2019;14(12).
- Eisenberg D, et al. 2022 American Society for Metabolic and Bariatric Surgery (ASMBS) and International Federation for the Surgery of Obesity and Metabolic Disorders (IFSO): indications for metabolic and bariatric surgery. Surg Obes Relat Dis. 2022;18(12):1345-56.
- American Diabetes Association Professional Practice Committee for Diabetes. 8. Obesity and weight management for the prevention and treatment of diabetes: Standards of Care in Diabetes—2026. Diabetes Care. 2026;49(Suppl 1).
- Mechanick JI, et al. Clinical practice guidelines for the perioperative nutrition, metabolic, and nonsurgical support of patients undergoing bariatric procedures—2019 update. Endocr Pract. 2019;25(12):1346-59.
- O'Kane M, et al. Guidelines for the follow-up of patients undergoing bariatric surgery. Obes Rev. 2020;21(11).
- Hazlehurst J, et al. Society for Endocrinology guidelines for the diagnosis and management of post-bariatric hypoglycaemia. Endocr Connect. 2024;13(5).