Farklı Parmaklarda Metakron Klinik Seyirli Multifokal Glomus Tümörleri: Bir Olgu Sunumu

Özet

Bu vaka, farklı parmaklarda ortaya çıkan senkron glomus tümörlerini tanımlamakta olup, lezyonlardan birinin birkaç yıl boyunca asemptomatik kaldığını göstermektedir. Seri manyetik rezonans görüntüleme (MRI), lezyonun uzun süreli sessiz seyrini ortaya koyarken; hedefe yönelik görüntüleme, cerrahi eksizyon ve patolojik onay, yeni primer lezyonun lokal nüksten ayırt edilmesine yardımcı olmuştur.

Özet

Glomus tümörleri, glomus cismi kökenli benign neoplazmlardır. Genellikle distal parmaklarda ve subungual bölgede görülürler; tipik olarak şiddetli lokalize paroksizmal ağrı, nokta hassasiyeti ve soğuk sensitivitesi ile prezente olurlar. Lezyonlar küçük olmasına rağmen, uzun süreli ve belirgin ağrıya neden olabilirler.

Yetişkin bir kadın hasta, 2018 yılında sol yüzük parmağının pulpasında lokalize ağrı şikayetiyle başvurmuştur. Ultrasonografi ve kontrastlı MRI ile küçük bir lezyon tespit edilmiş, bu lezyon cerrahi olarak eksize edilmiş ve histopatolojik olarak glomus tümörü olduğu doğrulanmıştır. Önemli bir nokta olarak, aynı manyetik rezonans görüntüleme (MRI) incelemesi, o sırada klinik olarak asemptomatik olmasına rağmen sol işaret parmağının distal kısmında ayrı bir kontrast tutan lezyon daha göstermiştir. Yaklaşık yedi yıl sonra, hastada işaret parmağının distal kısmında lokalize ağrı gelişmiştir. Tekrar edilen MRI, aynı anatomik bölgede bir lezyon göstermiş ve cerrahi eksizyonun ardından yapılan histopatolojik inceleme yeniden bir glomus tümörünü doğrulamıştır. Bu bulgular, farklı parmaklarda senkron glomus tümörlerinin varlığını ve işaret parmağındaki lezyonun semptomatik prezentasyonunun geciktiğini desteklemektedir.

İyi lokalize olmuş ve tekrarlayan dijital ağrısı olan hastalarda, glomus tümörü öyküsü olsa bile, tanı ve yönetim yeni bir lezyonun yeniden lokalizasyonu prensibini takip etmelidir. Ultrasonografi ve kontrastlı MRI ile yapılan kombine değerlendirme, küçük lezyonların lokalizasyon doğruluğunu artırabilir ve cerrahi stratejiye yön verebilir.

Giriş

Glomus tümörleri, glomus cismi kökenli benign neoplazmlardır. Yumuşak doku tümörlerinin genel spektrumunda nadir görülseler de, parmak ucunda, özellikle subungual bölgede nispeten ayırt edicidirler. Klasik ağrı triadı (paroksizmal ağrı, noktasal hassasiyet ve soğuk duyarlılığı) önemli bir tanısal ipucu sağlar¹. Literatür incelemeleri, glomus tümörlerinin el tümörlerinin yalnızca küçük bir kısmını oluşturduğunu, ancak şiddetli ağrı nedeniyle sıklıkla tekrarlayan tıbbi ziyaretlere yol açtığını göstermektedir. Bununla birlikte, lezyonlar genellikle sadece birkaç milimetre boyutundadır ve lokal eksternal bulgular her zaman tipik değildir; bu nedenle periungual inflamasyon, nörojenik ağrı veya tendon kılıfı/kistik lezyonlarla karıştırılabilirler, bu da yanlış tanıya ve tanısal gecikmeye neden olur¹. Love pin testi, Hildreth testi ve soğuk duyarlılık testi gibi klasik fiziksel muayeneler, tanının öngörülmesinde faydalıdır. Ancak, bulgular atipik olduğunda veya lezyon klasik subungual bölgenin dışında yerleştiğinde, bu testlerin pozitifliği ve yorumlanabilirliği azalabilir; tanı sürecini tamamlamak için hedeflenmiş görüntüleme ve patolojik konfirmasyon hâlâ gereklidir¹. Ek olarak, glomus tümörleri parmağın subungual bölgesi dışında da (ekstradijital/atipik lokasyonlar) ortaya çıkabilir ve bu bölgelerde klinik belirtilerin yanlış yorumlanma olasılığı daha yüksektir; bu nedenle, bu alt tipler ve görüntüleme lokalizasyonları hakkında daha fazla farkındalığa ihtiyaç vardır².

Görüntüleme açısından, yüksek frekanslı ultrasonografi, ayaktan hasta muayenesi ortamında yüzeysel milimetrik nodülleri hızla tanımlayabilir, hassas nokta ile dinamik korelasyona izin verebilir ve vaskülariteyi değerlendirebilir. Kontrastlı manyetik rezonans görüntüleme (MRI); lezyon sınırlarının, kontrastlanma paternlerinin ve tırnak yatağı, distal falanks ve nörovasküler demetlerle olan anatomik ilişkilerin belirlenmesinde daha kullanışlıdır. Her iki modalitenin kombinasyonu, ameliyat öncesi lokalizasyon kesinliğini artırabilir ve cerrahi yaklaşım seçimini yönlendirebilir^3,4,5. Glomus tümörlerinin rüptür veya sekonder enfeksiyon gibi nadir komplikasyonları da bildirilmiştir; bu durum, devam eden ağrının veya lokal anomalilerin erken fark edilmesi ve uygun şekilde yönetilmesi gerektiğini göstermektedir^4,5,6.

Olgu sunumu:

23 yaşında bir kadın hasta, 2018 yılında sol yüzük parmağının distal falanks pulpunda 2 yıldır devam eden lokalize batıcı ağrı ve küçük, palpabl bir kitle şikayetiyle başvurmuştur. Ultrasonografi, 4,3 × 2,5 mm boyutunda hipoekoik bir subkutan nodül göstermiş ve kontrastlı MRI, 3,2 × 3,5 mm boyutunda homojen kontrast tutulumu gösteren bir lezyon ortaya çıkarmıştır. Aynı MRI incelemesinde, sol işaret parmağının distal falanksında yaklaşık 8 × 4 mm boyutlarında, ayrı bir kontrast tutan nodül de saptanmıştır (Şekil 1); ancak hastanın o sırada işaret parmağında herhangi bir ağrısı veya başka bir semptomu bulunmamaktaydı. Semptomatik yüzük parmağı lezyonu 23 Temmuz 2018 tarihinde tamamen eksize edilmiş (Şekil 2) ve histopatolojik inceleme sonucu glomus tümörü tanısı doğrulanmıştır.

Yaklaşık 7 yıl sonra, hastanın sol işaret parmağının distal kısmında lokalize batıcı ağrı gelişti. Tekrarlanan MRG, 2018 yılında tespit edilen asemptomatik işaret parmağı lezyonu ile aynı anatomik bölgede bir lezyon olduğunu gösterdi. 2 Aralık 2025 tarihinde (Şekil 3), lezyon tırnak yatağı yaklaşımıyla eksize edildi ve histopatolojik inceleme tekrar bir glomus tümörünü doğruladı (Şekil 4 ve Şekil 5). 2018 ve 2025 görüntülemelerinin retrospektif karşılaştırması, cerrahi olarak tedavi edilen işaret parmağı lezyonunun 2018'de halihazırda görülebilen lezyona karşılık geldiğini gösterdi. Bu bulgular, dolayısıyla farklı parmaklarda eş zamanlı glomus tümörlerini ve işaret parmağı lezyonunun gecikmiş semptomatik prezentasyonunu destekledi. Ameliyattan yaklaşık 2 hafta sonra, insizyon enfeksiyon veya yara komplikasyonu olmaksızın iyi şekilde iyileşmişti, duyusal algı ve eklem hareket açıklığı korunmuştu ve preoperatif fokal ağrı ortadan kalkmıştı.

Tanı, Değerlendirme ve Plan:

İlk başvuruda, yüksek frekanslı ultrasonografi, sol yüzük parmağında yaklaşık 4,3 mm × 2,5 mm boyutlarında, az miktarda dahili kan akımı sinyali olan hipoekoik bir deri altı nodülü göstermiştir. Kontrastlı MR, sol yüzük parmağının distal falanksında yaklaşık 3,2 mm × 3,5 mm boyutlarında, belirgin homojen kontrast tutulumu gösteren küçük, yuvarlak bir deri altı lezyon göstermiştir. MR ayrıca sol işaret parmağı distal falanksının deri altında yaklaşık 8 mm × 4 mm boyutlarında, küçük nodüler kontrast tutan bir lezyon olduğunu öne sürmüştür; ancak hastanın ana semptomları sol yüzük parmağında yer almaktaydı. Semptomatik yüzük parmağı lezyonunun tam eksizyonu ve patolojik incelemesi planlanmıştır.

14 Kasım 2025 tarihinde, sol elin tekrarlanan kontrastlı ve kontrastsız MRI incelemesinde, sol işaret parmağının distal falanksında glomus tümörü olasılığını düşündüren bir nodül izlendi. Yeni gelişen lokalize ağrı, görüntüleme bulguları, farklı bir parmağın ve anatomik tabakanın tutulumu ve sol işaret parmağının aynı anatomik bölgesinde 2018 yılında saptanan önceki MRI bulgusu göz önüne alındığında; 2025'teki lezyonun, yeni gelişmiş bir primer tümör veya yüzük parmağındaki lezyonun nüksü değil, daha önceden mevcut olan ancak klinik olarak asemptomatik seyreden ve sonradan semptomatik hale gelen bir lezyon olduğu değerlendirildi.

Protokol

Bu protokol, Zhejiang Üniversitesi Birinci Bağlı Hastanesi İnsan Araştırmaları Etik Kurulu tarafından incelenmiş ve onaylanmıştır (IIT20240869A). Bu çalışmada gerçekleştirilen tüm prosedürler kurumsal kılavuzlara uygun olarak yürütülmüş ve Helsinki Deklarasyonu ilkelerine bağlı kalınmıştır. Klinik verilerin ve görüntülerin katılımı ve yayınlanması için hastadan yazılı bilgilendirilmiş onam alınmıştır.

1. Hasta değerlendirmesi ve semptomların kesin lokalizasyonu

1. Hastanın bir parmağında tekrarlanabilir fokal ağrı olduğu doğrulandı. Etkilenen parmak, anatomik konum (volar, dorsal, periungual veya subungual), semptom süresi, ağrı özellikleri, soğuk hassasiyeti, geçirilmiş parmak cerrahisi, travma, enfeksiyon ve ilgili sistemik hastalıklar kaydedildi.
2. Parmak; tırnak renk değişikliği veya deformitesi, şişlik, eritem, ülserasyon, drenaj ve görünür veya palpe edilebilir bir kitle açısından incelendi. Etkilenen parmak, karşı taraf ile karşılaştırıldı.
3. Distal falanks, proksimalden distale ve radialden ulnara doğru sistematik olarak palpe edildi. Maksimum hassasiyet noktası belirlendi ve standart bir cilt markörü ile işaretlendi. Hassas noktanın pulpada, periungual bölgede, tırnak yatağında mı yoksa başka bir anatomik tabakada mı olduğu kaydedildi.
4. Endikasyon olduğunda; aktif ve pasif interfalangeal eklem hareketi, kapiller geri dolum, cilt sıcaklığı, hafif dokunma duyusu ve iki nokta ayrımı değerlendirildi. Cerrahi öncesinde herhangi bir nörolojik veya vasküler anormallik belgelendi.
5. Klinik olarak uygun olduğunda Love iğne testi, Hildreth testi ve soğuk hassasiyeti testi uygulandı⁷. Sonraki ultrason ve MRI korelasyonu için aynı işaretli hassas nokta kullanıldı.

2. Yüksek frekanslı ultrasonografik lokalizasyon

1. Hasta oturtuldu veya sırt üstü pozisyonlandırıldı ve el sabit bir muayene yüzeyi üzerinde desteklendi. Etkilenen parmak rahat bir nötral pozisyonda tutuldu; yüzükler veya taramayı engelleyebilecek diğer nesneler çıkarıldı.
2. 12–18 MHz yüksek frekanslı lineer transduser takılı, rutin olarak erişilebilir bir ultrason sistemi kullanıldı. Bol miktarda standart ultrason jeli uygulandı ve küçük yüzeysel bir lezyonu sıkıştırmamak için transduser cilde hafifçe yerleştirildi.
3. Transduser işaretlenmiş hassas noktanın üzerine merkezlendi ve tarama longitudinal ve transvers düzlemlerde gerçekleştirildi. Tırnak yatağını, fleksör ve ekstansör tendonları, distal falanksı ve dijital nörovasküler demetleri değerlendirmek için muayene proksimal ve distal yönlere doğru genişletildi.
4. Lezyon üç ortogonal boyutta ölçüldü; ekojenitesi, kenarları, cilt veya tırnak plağından olan derinliği ve komşu yapılarla ilişkisi kaydedildi.
5. Renk veya güç Doppler'i, düşük akış ön ayarı ile aktive edildi. Yaklaşık 0.5–1.0 kHz pulse tekrar frekansı, yaklaşık 50–100 Hz duvar filtresi ve yaklaşık %60%–70% kazanç (gain) ayarı kullanıldı. Aşırı transduser basıncından kaçınıldı ve internal vasküler sinyallerin varlığı veya yokluğu kaydedildi.
6. Etiketlenmiş longitudinal, transvers ve Doppler görüntüleri kaydedildi. Lezyonun öngörülen merkezi cilt üzerine işaretlendi ve tırnak kenarı, distal interfalangeal katlantı veya parmak ucu gibi sabit bir referans noktasına olan mesafesi kaydedildi.

3. Manyetik rezonans görüntüleme ve operatif haritalama

1. Semptomatik parmak veya el için özel MR görüntüleme, rutin olarak mevcut olan 1.5 T veya 3.0 T tarayıcı ve küçük bir yüzey veya ekstremite bobini kullanılarak gerçekleştirilmiştir. Hareketi azaltmak için el, köpük pedler veya katlanmış havlularla sabitlenmiştir.
2. Yaklaşık 8–12 cm'lik küçük bir görüş alanı ve boşluksuz veya en fazla 0.3 mm boşluklu 2–3 mm'lik bir kesit kalınlığı kullanılmıştır. Aksiyel, koronal ve sagital T1 ağırlıklı görüntüler ile yağ baskılamalı T2 ağırlıklı veya kısa tau inversiyon kurtarma görüntüleri gibi sıvıya duyarlı yağ baskılamalı görüntüler elde edilmiştir.
3. Kontrastlı MR klinik olarak endike olduğunda, 0.1 mmol/kg dozunda standart gadolinyum bazlı bir kontrast madde intravenöz olarak uygulanmış ve enjeksiyondan sonra en az iki ortogonal planda yağ baskılamalı T1 ağırlıklı görüntüler alınmıştır.
4. Lezyon üç boyutta ölçülmüş; sinyal yoğunluğu, kontrast tutulum paterni, kortikal erozyon veya intraosseöz yayılımı ile tırnak yatağı, distal falanks, tendonlar ve nörovasküler yapılarla olan ilişkileri kaydedilmiştir.
5. MR'daki lezyon, işaretlenmiş hassas nokta ve ultrason bulguları ile ilişkilendirilmiştir. Ek görüntüleme lezyonları ayrı ayrı kaydedilmiş ve klinik lokalizasyonla örtüşmedikleri sürece ağrıya neden olan lezyon olarak değerlendirilmemiştir.
6. Pulp lezyonları için doğrudan volar yaklaşım, dorsal subungual lezyonlar için ise transungual veya tırnak yatağı yaklaşımı seçilmiştir. Planlanan insizyon anestezi öncesinde işaretlenmiş; tırnak deformitesi, duyusal bozukluk, eksik eksizyon, nüks, enfeksiyon ve kemik tutulumu risklerine ilişkin bilgilendirilmiş onam belgelenmiştir.

4. Volar pulp lezyonunun eksizyonu

1. Hastanın kimliği, etkilenen parmak, işaretlenmiş hassas nokta ve görüntüleme bulguları doğrulandı. Kurumsal anestezi protokolüne uygun olarak, gerektiğinde intravenöz anestezi ile birlikte standart bir dijital veya periferik sinir bloğu uygulandı.
2. Üst ekstremite standart bir el masasına yerleştirildi. Cilt rutin olarak kullanılan bir antiseptik solüsyonla hazırlandı, el örtüldü ve gerektiğinde standart bir dijital veya üst kol turnikesi uygulandı. Turnike konumu, basıncı ve süresi kaydedildi.
3. 15 numara bistüri ucu, ince dişli pens, küçük makas, mosquito pens, küçük ekartörler ve 2,5–3,5× cerrahi lup içeren standart bir el cerrahisi alet seti kullanıldı. İnsizyon işaretli lezyonun üzerine merkezlendi ve dijital sinir dalları ile damarlar korunarak katman katman diseksiyon yapıldı.
4. Küçük, iyi sınırlanmış, kırmızımsı veya hemanjiyom benzeri nodül tanımlandı. Lezyon, ezilmeden çevresel olarak disekte edildi ve mümkün olduğunca tek parça halinde tamamen çıkarıldı.
5. Örnek üç boyutta ölçüldü, bir cetvel yanında fotoğraflandı, anatomik bölgeye göre etiketlendi ve histopatolojik incelemeye gönderildi. Operasyon sahası, rezidü nodüler doku varlığı açısından büyütme altında incelendi.
6. Yara 50–100 mL steril normal salin ile irige edildi. Turnike serbest bırakıldı, hemostaz sağlandı ve kapiller geri dolum doğrulandı. Cilt yaygın olarak kullanılan 5-0 veya 6-0 monofilaman sütür ile kapatıldı ve steril gazlı bezle yapışmayan bir pansuman uygulandı.

5. Glomus tümörü eksizyonu sonrası daha önce tespit edilmiş veya yeni semptomatik hale gelmiş bir lezyonun yeniden değerlendirilmesi

1. Önceki cerrahi sonrası yeni fokal ağrı meydana geldiğinde, ağrılı noktanın orijinal lezyonla aynı parmakta, kadranda ve anatomik tabakada olup olmadığı belirlendi. Farklı bir parmak veya tabakadaki ağrı, yeni bir lokalizasyon değerlendirmesi tamamlanana kadar nüks olarak adlandırılmadı.
2. Bölüm 1'de açıklanan muayene tekrarlandı ve mevcut maksimal hassasiyet noktası yeniden işaretlendi. Yüksek frekanslı ultrasonografi ve kontrastlı MRI, bölüm 2 ve 3'te açıklanan iş akışı kullanılarak tekrarlandı.
3. Semptomatik lezyonun daha önce belgelenmiş bir lezyona karşılık gelip gelmediğini belirlemek için güncel ve önceki görüntüleme çalışmaları karşılaştırıldı. Daha önceki görüntülemelerde zaten görünür olan ancak önceden asemptomatik olan bir lezyon, yeni gelişmiş bir metakron tümörden ziyade, klinik belirtileri gecikmiş mevcut bir senkron lezyon olarak sınıflandırıldı.
4. Nihai onay için histopatolojik inceleme kullanıldı.

6. Kemik tutulumu olan dorsal subungual lezyonun eksizyonu

1. Etkilenen parmak ve dorsal distal falanks hedefi, güncel MRI ile doğrulandı. Klinik olarak endike olduğu şekilde ve kurumun anestezi protokolüne uygun olarak, intravenöz anestezi ile kombine standart bir periferik sinir bloğu uygulandı.
2. Üst ekstremite bir el masasına yerleştirildi, el hazırlandı, örtüldü ve standart bir turnike uygulandı. Turnike konumu, basıncı ve süresi kaydedildi.
3. Germinal matrise zarar vermeden tırnak plağını kaldırmak ve çıkarmak için standart el cerrahisi setinden küçük bir periostal elevatör veya ince bir hemostat kullanıldı. Yeniden yerleştirilmesi planlanıyorsa tırnak plağı steril normal saline içine yerleştirildi.
4. 15 numara bistüri ucu kullanılarak, görüntüleme ile tanımlanan lezyonun hemen üzerinden boylamasına bir tırnak yatağı insizyonu yapıldı. İnsizyon, germinal matris ve lateral tırnak kıvrımları korunarak sadece tümörü ortaya çıkarmak için gerekli olduğu kadar genişletildi.
5. Yumuşak doku bileşeni çevresel olarak diseke edildi ve ince makas ile pens yardımıyla tamamen eksize edildi. Kortikal veya intraosseöz tutulum olduğunda, makroskobik tümör kalmayana kadar rutin el cerrahisi setinden küçük bir küret veya rongeur ile tutulum gösteren kemik çıkarıldı.
6. Örnek ölçüldü, fotoğraflandı ve etiketlendi. Anatomik kökenlerinin ayırt edilmesi gerektiğinde yumuşak doku ve kemik bileşenleri ayrı ayrı gönderildi. Kavite ve tırnak yatağı, rezidüel tümör açısından büyütme altında incelendi.
7. Yara 50–100 mL steril normal saline ile irige edildi ve hemostaz sağlandı. Tırnak yatağı, vakada belgelendiği üzere 5-0 polipropilen sütürlerle onarıldı. Distal perfüzyon doğrulandı ve aşırı kompresyon yapmadan yapışmayan steril bir pansuman uygulandı.

7. Histopatolojik doğrulama

1. Numune, en az 1:10'luk bir numune-tespit sıvısı hacim oranıyla derhal %10 nötr tamponlu formalin içine yerleştirilmiş ve 6–24 sa boyunca fikse edilmiştir. Kemik bileşeni mevcutsa, işlemden önce patoloji laboratuvarının rutin onaylı dekalsifikasyon yöntemi kullanılarak dekalsifiye edilmiştir.
2. Numune, rutin parafin gömme yöntemiyle işlenmiş, yaklaşık 4 µm kalınlığında kesitler alınmış ve standart hematoksilin ve eozin boyaması gerçekleştirilmiştir.
3. Kesitler; vasküler lümenler etrafında dizilmiş tek biçimli yuvarlak glomus hücreleri, eozinofilik sitoplazma ve tek biçimli çekirdekler açısından incelenmiştir. Marjin durumu ve kemik tutulumu kaydedilmiştir. İmmünohistokimya, yalnızca rutin morfoloji şüpheli olduğunda kullanılmıştır.

8. Ameliyat sonrası bakım ve sonuç değerlendirmesi

1. Ameliyattan hemen sonra; kapiller geri dolum, cilt sıcaklığı, duyarlılık, aktif parmak hareketi, yara durumu ve ağrı, ameliyat öncesinde kullanılan ağrı ölçeğinin aynısı kullanılarak belgelendi.
2. Rutin postoperatif analjezi, kurum protokolüne uygun olarak sağlandı. Başka bir klinik endikasyon olmadığı sürece, komplikasyonsuz temiz bir eksizyon için tek başına antibiyotik uygulanmadı.
3. Pansuman temiz ve kuru tutuldu. Steril normal salin, yapışmayan yara temas tabakası ve steril gazlı bez kullanılarak her 2-3 günde bir veya ıslanma ya da kontaminasyon durumunda daha erken değiştirildi.
4. Taburcu edilmeden önce; ağrı skoru, distal perfüzyon, nörolojik durum, yara durumu ve olası komplikasyonlar kaydedildi.
5. Yara iyileşmesi, tırnak yatağı onarımı, enfeksiyon, duyusal değişim, hareket açıklığı ve orijinal nokta ağrısının giderilmesini değerlendirmek için ameliyattan yaklaşık 2 hafta sonra hasta tekrar kontrol edildi.
6. Klinik takip devam ettirildi ve görüntüleme işlemleri yalnızca fokal ağrı devam ettiğinde veya tekrarladığında yeniden yapıldı.

9. Kritik kalite kontrol noktaları

1. Semptom lokalizasyonu, ultrason, MRI, intraoperatif bulgular ve histopatolojiden oluşan ardışık bir kanıt zinciri sürdürüldü. Farklı bir parmakta veya anatomik tabakada ağrı meydana geldiğinde bu kanıt zinciri yeniden oluşturuldu.
2. Her iki faktör de milimetre boyutundaki lezyonların tespitini etkilediği için aşırı ultrason transdüser basıncından kaçınıldı ve küçük bir MRI görüş alanı kullanıldı.
3. Dijital nörovasküler yapılar ve tırnak matrisi korundu, lezyon rüptüründen kaçınıldı ve kapatma işleminden önce operasyon alanı, kalıntı doku açısından büyütme altında incelendi.

Sonuçlar

İlk lezyon 23 Temmuz 2018 tarihinde eksize edildi. İntraoperatif olarak, sol yüzük parmağının distal falanksının volar yüzünde nodüler hemanjiyom benzeri doku tespit edildi. Lezyon, perioperatif komplikasyon gelişmeden tamamen çıkarıldı ve patolojik inceleme glomus tümörünü doğruladı. Başlangıçtaki lokalize ağrı cerrahi sonrası ortadan kalktı (Şekil 1 ve Şekil 2).

İkinci lezyon 2 Aralık 2025 tarihinde eksize edildi. Operasyon 45 dk sürdü, tahmini kan kaybı yaklaşık 2 mL oldu ve intraoperatif herhangi bir komplikasyon gelişmedi. Histolojik inceleme; yuvarlak hücreli, eozinofilik sitoplazmalı ve üniform çekirdekli, vasküler lümenler çevresinde dizilmiş tümör hücrelerini göstererek glomus tümörünü doğruladı (Şekil 3, Şekil 4 ve Şekil 5).

Hasta sorunsuz bir şekilde iyileşmiş ve 3 Aralık 2025 tarihinde, ağrı skoru 1 iken taburcu edilmiştir. Yaklaşık 2 haftalık postoperatif takipte, insizyon enfeksiyon veya yara komplikasyonu bulgusu olmaksızın iyi şekilde iyileşmiştir. Etkilenen parmağın duyusu ve hareket açıklığı korunmuş ve preoperatif fokal ağrı ortadan kalkmıştır. Erken postoperatif komplikasyon gözlenmemiştir. Farklı etkilenen parmaklar, anatomik konumlar, seri görüntüleme bulguları ve patolojik onay, lokal nüksten ziyade farklı parmaklarda senkron glomus tümörlerinin varlığını desteklemiştir. İşaret parmağındaki lezyon 2018 yılındaki MRI'da zaten görünür durumdaydı ancak o tarihte klinik olarak asemptomatikti ve birkaç yıl sonra semptomatik hale gelerek, mevcut bir lezyonun gecikmiş veya metakron klinik manifestasyonunu temsil etmiştir.

Şekil 1: 2018'deki ilk başvuru öncesi görüntüleme değerlendirmesi. (A,B) Kontrastlı MRG (koronal ve aksiyel), sol yüzük parmağının distal falanksında homojen kontrast tutulumu gösteren küçük, yuvarlak bir subkutan lezyon göstermiştir. (C) Yüksek frekanslı ultrasonografi, sol yüzük parmağının pulpada, az miktarda internal kan akım sinyali olan subkutan hipoekoik bir nodül göstermiştir. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayınız.

Şekil 2: 2018 yılındaki ilk cerrahi operasyona ait intraoperatif bulgular ve örnek. Sol yüzük parmağı pulpasındaki lezyonun intraoperatif ekspozisyonu, nodüler hemanjiyom benzeri dokuyu ortaya çıkarmıştır (Sol). Tamamen eksize edilen örneğin makroskobik görünümü (Sağ). Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Şekil 3: 2025'teki ikinci başvuru öncesindeki görüntüleme değerlendirmesi. Kontrastlı MRI, sol işaret parmağının distal falanksının dorsal tarafında, glomus tümörünün görüntüleme özellikleriyle uyumlu, nodüler kontrast tutan bir lezyon göstermiştir. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Şekil 4: 2025 yılındaki ikinci cerrahideki intraoperatif bulgular ve spesimen. Tırnak plağının çıkarılması ve tırnak yatağı insizyon yaklaşımıyla, distal falanksın dorsal tarafında yer alan tümör açığa çıkarıldı ve eksize edildi. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Şekil 5: 2025 yılındaki ikinci cerrahi sonrası patolojik inceleme. Hematoksilin ve eozin boyaması bir glomus tümörünün tipik histolojik özelliklerini göstermiştir: tümör hücreleri vasküler lümenlerin etrafına dizilmiş olup, yuvarlak hücreler, eozinofilik sitoplazma ve tekdüze çekirdekler izlenmiştir. Ölçek çubuğu = 200 µm. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Tartışma

Epidemiyoloji ve rutin yönetim perspektiflerinden bakıldığında, glomus tümörleri el tümörlerinin yalnızca küçük bir kısmını oluşturur. Ancak, neden oldukları ağrı oldukça karakteristik olduğundan ve yaşam kalitesini belirgin şekilde etkilediğinden, klinik olarak önemlidirler ve dış görünüm atipik olduğunda sıklıkla yanlış tanı ve tanısal gecikmelerle ilişkilendirilirler^1,4. Lokalizasyon için yüksek frekanslı ultrasonografi, hızlı ayaktan tarama ve hassas nokta ile korelasyon için uygundur; öte yandan kontrastlı MRI, yumuşak doku kontrastı, sınırların belirlenmesi, kontrastlanma özellikleri ve tırnak yatağı, distal falanks ve nörovasküler demetlerle olan ilişkilerin değerlendirilmesi açısından avantajlara sahiptir. Her ikisinin birlikte kullanımı, tanısal kesinliği artırabilir ve rehbersiz cerrahi eksplorasyonla ilişkili gereksiz doku hasarını azaltabilir³.

Bu vakanın en önemli özelliği, işaret parmağındaki lezyonun klinik olarak asemptomatik olmasına rağmen 2018 yılında radyolojik olarak saptanmış olmasıdır. 2018 ve 2025 MRI incelemelerinin retrospektif karşılaştırması, 2025 yılında sol işaret parmağının distal kısmından eksize edilen lezyonun, ilk başvuruda tanımlanan kontrast tutan nodül ile anatomik olarak örtüştüğünü göstermiştir. Bu nedenle, işaret parmağındaki tümör yeni gelişmiş metakron bir lezyon olarak değerlendirilmemelidir. Aksine bulgular, farklı parmakları tutan ve işaret parmağındaki lezyonun semptomatik prezentasyonu gecikmiş olan senkron glomus tümörleri ile daha uyumludur. Yüzük parmağındaki lezyon semptomatikti ve 2018 yılında tedavi edildi; işaret parmağındaki lezyon ise 2025 yılında semptomatik hale gelip cerrahi eksizyon gerektirene kadar birkaç yıl boyunca klinik olarak sessiz kaldı.

Bu gözlem, radyolojik varlık ile klinik belirtiler arasındaki önemli bir ayrımı vurgulamaktadır. Bir glomus tümörü, semptomlar ortaya çıkmadan önce görüntülemede tespit edilebilir ve uzun bir süre klinik olarak sessiz kalabilir. Görüntülemede birden fazla lezyon saptanan hastalarda, asemptomatik lezyonların dikkatle belgelenmesi ve daha sonra yeni semptomlar geliştiğinde önceki görüntülemelerle karşılaştırılması bu nedenle önemlidir. Böylece yapılacak boylamsal bir karşılaştırma, önceden mevcut olan senkron bir lezyonu, lokal nüksle veya gerçekten yeni gelişmiş bir tümörle ayırt etmeye yardımcı olabilir. Mevcut vakada, seri MRI bulgularının karşılaştırılması, 2025 yılındaki semptomatik işaret parmağı lezyonunun, halihazırda 2018 yılında mevcut olan bir lezyonun gecikmiş klinik belirtisi olduğunu anlamak için esastı. 2018 yılı kadar erken bir tarihte birden fazla parmakta radyolojik olarak tespit edilebilir lezyonların bulunması, aynı zamanda altında yatan multifokal bir yatkınlık olasılığını da gündeme getirmektedir. Glomülini kodlayan GLMN genindeki germ hattı fonksiyon kaybı varyantları, kalıtsal glomüvenöz malformasyonlarla ilişkilendirilmiştir ve değişken ekspresivite ile eksik penetrans gösteren multipl veya multifokal lezyonlarla sonuçlanabilir^8,9. Hasta, glomus tümörleri, glomüvenöz malformasyonlar veya diğer vasküler anomaliler açısından bilinen bir aile öyküsü bildirmediği halde, pozitif bir aile öyküsünün olmaması kalıtsal bir yatkınlığı tamamen dışlamaz. Bu hastada GLMN varyantları için genetik test uygulanmamıştır. Bu nedenle, kalıtsal veya multifokal bir yatkınlık kesin olarak dışlanamaz ve lezyonların tamamen bağımsız iki sporadik primer tümörü temsil ettiği varsayılmamalıdır.

Görüntüleme ile ilgili olarak, glomus tümörlerinin teşhisinde ultrasonografi ve MRI tamamlayıcı avantajlara ve sınırlamalara sahiptir. Ultrasonografi, yüzeysel küçük lezyonlar için hassastır ve gerçek zamanlı olarak hassas nokta ile ilişkilendirilebilir, ancak performansı operatör deneyiminin yanı sıra lezyon derinliği ve konumundan etkilenir. Kontrastlı MRI, lezyon boyutunu ve kontrastlanma özelliklerini daha tutarlı bir şekilde gösterebilir; ancak, özellikle lezyon atipik bir konumda olduğunda veya tarama alanı ağrı lokalizasyonu ile eşleşmediğinde yalancı negatif MRI bulguları ortaya çıkabilir^3,10,11.

İkinci lezyon, hem görünüm tuzaklarının hem de bölge tuzaklarının yaygın olduğu bir alan olan işaret parmağının dorsal distal subungual bölgesinde yer almaktaydı. Görünüm tuzağı, subungual glomus tümörlerine her zaman tipik tırnak renk değişikliği veya görünür yükselmenin eşlik etmemesidir; bölge tuzağı ise ağrının periungual veya dorsal bölgeye lokalize olabilmesi ve paronişi, periungual yumuşak doku inflamasyonu veya periartiküler bir sorun olarak yanlış yorumlanabilmesidir. Bu senaryoda, tekrarlanabilir nokta hassasiyeti ve soğuk sensitivitesi, hedeflenmiş görüntüleme için önemli klinik ipuçları olarak kabul edilmeli ve lokalizasyon kesinliğini artırmak için mümkün olduğunca ultrasonografi ve kontrastlı MRI'ın tamamlayıcı güçlü yönlerinden yararlanılmalıdır^1,3,6.

Ekstremite ve el tümörlerinin ayırıcı tanısı açısından, ağrılı dijital nodüller, özellikle konumun atipik olduğu veya fiziksel belirtilerin belirsiz olduğu durumlarda sistematik değerlendirme gerektirir. Enkondrom gibi distal falankstaki kemik lezyonları da parmak ucu semptomlarına neden olabilir ve yumuşak doku tümörlerinden ayırt edilmeleri gerekir; bu durum kortikal kemiğin, medüller kavite değişikliklerinin ve çevre yumuşak dokularla olan ilişkilerin değerlendirilmesi gerekliliğini ve gerektiğinde patolojik onay ile tanı döngüsünün tamamlanması gerektiğini vurgular¹². Ayrıca, glomus tümörleri daha nadir anatomik tabakalarda meydana gelebilir; örneğin, dijital sinir fasikülleri içinde gelişen ve multifokal dağılımla seyreden vakalar, bu tümörlerin sinir fasikülleriyle yakın bir anatomik ilişkiye sahip olabileceğini göstermekte, bu da ameliyat öncesi tabaka değerlendirmesinin ve ameliyat sırasında kritik yapıların korunmasının önemini daha da artırmaktadır^1,4,13.

Malzemeler

Bu makalede kullanılan malzemelerin listesi

Ad	Şirket	Katalog numarası	Yorumlar
%0,9 sodyum klorür irrigasyon çözeltisi, USP, 1000 mL	Baxter Healthcare Corporation, Deerfield, IL, ABD	2B7124X	İntraoperatif yara irigasyonu için kullanılan steril salin.
%10 nötr tamponlu formalin	Sigma-Aldrich, Merck KGaA, Darmstadt, Almanya	HT501128-4L	Eksize edilen tümör örnekleri için kullanılan genel amaçlı histolojik tespit edici.
3,0 T manyetik rezonans görüntüleme sistemi	Siemens Healthineers, Erlangen, Almanya	MAGNETOM Vida	Semptomatik el veya parmağın dar alan görüşlü MRG incelemelerinde kullanılır.
Adaptic yapışmayan pansuman, 7,6 × 7,6 cm	3M, St. Paul, MN, ABD	2012	Onarılmış deri veya tırnak yatağı üzerine uygulanan yapışmayan yara temas tabakası.
BD ChloraPrep Clear 10,5 mL aplikatör	Becton, Dickinson and Company, Franklin Lakes, NJ, ABD	930700	Cerrahi insizyon öncesinde kullanılan tek kullanımlık preoperatif cilt hazırlama aplikatörü.
Tanısal ultrason sistemi	GE HealthCare, ABD	LOGIQ E10s	Semptomatik parmağın yüksek çözünürlüklü gri tonlamalı ve renkli Doppler incelemesi için kullanılır.
Eozin Y çözeltisi, sulu, %0,5, 500 mL	Sigma-Aldrich, Merck KGaA, Darmstadt, Almanya	HT110216-500ML	Rutin hematoksilen ve eozin boyamasında kullanılan sitoplazmik karşıt boya.
Gadavist (gadobutrol) enjeksiyonu, 1 mmol/mL	Bayer HealthCare Pharmaceuticals Inc., Whippany, NJ, ABD	A9585	Kontrastla güçlendirilmiş MRG için kullanılan gadolinyum bazlı kontrast madde; A9585 yaygın olarak kullanılan ürün/faturalama tanımlayıcısıdır ve paket kodu pazara göre değişiklik gösterir.
Yüksek frekanslı lineer ultrason transdüseri	GE HealthCare, ABD	ML6-15-D	Milimetre boyutundaki dijital lezyonların yüzeysel görüntülenmesi ve lokalizasyonu için kullanılır.
HistoCore BIOCUT manuel döner mikrotom	Leica Biosystems, Nussloch, Almanya	149BIO000C1	Yaklaşık 4- şeklinde kesmek için kullanılırµm parafin kesitler.
Mayer's hematoksilen çözeltisi, 1 L	Sigma-Aldrich, Merck KGaA, Darmstadt, Almanya	MHS32-1L	Rutin hematoksilen ve eozin boyamasında kullanılan progresif nükleer boya.
15 numara steril paslanmaz çelik bistüri ucu	Swann-Morton Ltd., Sheffield, Birleşik Krallık	0305	Hassas cilt ve tırnak yatağı insizyonları için kullanılır.
Paraplast Plus parafin	Leica Biosystems, Nussloch, Almanya	39602004	Rutin doku infiltrasyonu ve parafin gömme işlemleri için kullanılır.
Prolene polipropilen sütür, 5-0, mavi	Ethicon, Inc., Raritan, NJ, ABD	8556H	Hassas yara veya tırnak yatağı onarımlarında kullanılan emilmez monofilaman sütür.
Steril Aquasonic 100 ultrason jeli, 20 g	Parker Laboratories, Inc., Fairfield, NJ, ABD	01-01	Tanısal ultrasonografi için kullanılan, steril, tek kullanımlık ultrason iletim jeli.
Steril dokunmamış gazlı bez, 4 × 4 inç, 4 katlı	Medline Industries, LP, Northfield, IL, ABD	NON21444	Dış steril pansuman ve rutin yara bakımı için kullanılır.
Steril cerrahi cilt markörü	Viscot Medical, LLC, ABD	1400	Görüntüleme veya cerrahi işlem öncesinde, maksimum hassasiyet noktasını ve öngörülen lezyon merkezini işaretlemek için kullanılır.