4 M'nin Çerçevesi: Yaşlı Yetişkinlerin Vaka Öyküsü ve Fizik Muayenesi

Fizik muayene, yaşlı hastada yaşlanmanın fizyolojik değişikliklerini, risk faktörlerini ve patoloji belirtilerini tespit etmek için önemli bir rol oynar.

Yetişkinler için standart muayenenin genel ilkelerinin çoğu yaşlı hastalar için geçerli olsa da, ek özel hususlar vardır. Örneğin, işitme, görme, beslenme durumu ve sinir sistemi değerlendirmeleri gibi bilişsel ve işlevsel durumun odaklanmış incelemeleri de kritik öneme sahiptir.

Sağlık profesyonelleri, özellikle yaşlıların ihtiyaçlarını göz önünde bulunduran kanıta dayalı bir model ile tanışmalıdır. İyi bir örnek, Yaşlı Dostu Sağlık Sistemi girişimidir.

Bu sistem, yaşlı yetişkinlerin bakımını optimize etmek ve onları tıbbi bakımlarında güçlendirmek için The Institute for Healthcare ile ortaklaşa John A. Hartford Vakfı tarafından tasarlanmıştır. Girişim, 4 M’nin geriatrik tıp sistemini kullanıyor – yani, Önemli Olan, Hareketlilik, İlaçlar ve Mentasyon.

4M’in ilk unsuru, sağlık sonuçları ve bakım tercihleri ile ilgili olarak bir hasta için en önemli olanı tanımlar. Bu, sahip olabilecekleri herhangi bir semptomu yönetmeyi, işlevleri korumayı veya yaşamın ömrünü en üst düzeye çıkarmayı içerebilir.

Fizik muayene sırasında, doktorlar sağlık koşullarını izleyebilir ve hastaların bireysel hedefleri ve sağlık tercihleri ile uyumlu gerçekçi ve ulaşılabilir sonuçlar elde etmelerine yardımcı olabilir.

Yaşlı yetişkinlerin çoğu, çeşitli sağlık koşulları için birden fazla ilaç alır. Bu, polifarmasi olarak bilinir ve ilaç-ilaç etkileşimi, ilaç-hastalık etkileşimi veya uygun olmayan dozlar nedeniyle yüksek sağlık tehlikeleri riski oluşturabilir. Polifarmasi potansiyel olarak düşme, bilişsel ve fonksiyonel gerileme gibi olumsuz olaylara veya aşırı durumlarda ölüme neden olabilir.

Polifarmasiden kaynaklanan riskler, ikinci 4M bileşeni olan ilaç tedavisi ile en aza indirilebilir. Bu konuda, klinisyenler hastanın reçetesini, yaşlı hastalar için potansiyel olarak zararlı ilaçları belirten bir fikir birliği belgesi olan Beers listesini kullanarak değerlendirir.

Hastanın ilacında bu tür ilaçlar tanımlanırsa, potansiyel olarak uygunsuz ve zararlı ilaçların reçete edilmesinin değerlendirilmesine yardımcı olmak için Amerikan Tabipler Birliği İç Hastalıkları Dergisi tarafından belirtilen reçete yazma protokolü gibi çok sayıda doğrulanmış strateji vardır.

Üçüncü unsur olan Mentasyon, demans, depresyon ve deliryumun erken bir aşamada tespitini iyileştirmek için yaşlı hastalarda bilişsel bozulma taramasını içerir.

Altta yatan bilişsel bozukluğun taranması ve teşhisi için bir dizi bilişsel test mevcuttur. Bilişsel bozukluğu taramak için yaygın olarak kullanılan ve onaylanmış bir araç Mini-Cog’dir.

Son 4M bileşeni hastanın Hareket Kabiliyetidir. Yaşlı yetişkinler düşmeye karşı hassastır. Düşme riski yaş ve artrit, görme bozuklukları veya nöropatiler gibi diğer tıbbi durumlarla birlikte artar.

Düşme risk faktörlerinin belirlenmesi ve azaltılması, yaşlı erişkinlerde fizik muayenenin önemli bir unsurudur. Yaşlı erişkinlerde hareketliliği değerlendirmek için özel yöntemler arasında, her ikisi de bozulmuş hareketliliği ve düşme riskini değerlendirmek için doğrulanmış testler olan sandalye sehpaları ve Timed Up and Go bulunur.

Genel olarak, 4Ms modeli, doktorların geriatrik hastalara tutarlı ve kaliteli destek sağlamasını sağlayan güvenilir bir çerçevedir. Yaşlı yetişkinin kapsamlı bir değerlendirmesi, 4 M’nin her birinde yer alan fizik muayene hususlarını içerirken, her bir ziyaretin bu protokolün her bölümünü içermesi gerekmez.

Bu videoda, 4 M’nin çerçevesinin bileşenlerini içeren yaşlı yetişkinin fiziksel muayenesine yönelik bir yaklaşım gösteriyoruz.

Başlamak için, herhangi bir ağrısı olup olmadığı veya tuvaleti kullanması gerekip gerekmediği gibi sorular sorarak hastanın rahat olduğundan emin olun. Hastanın görme veya işitme bozukluğu gibi herhangi bir özel duyusal engeli olup olmadığını sorgulayın.

Daha sonra, hastayı yetersiz beslenme de dahil olmak üzere potansiyel beslenme yetersizliği belirtileri açısından inceleyin. Temporal kayıp, büyük kas gruplarının atrofisi, supraklaviküler israf ve kötü protez uyumunu değerlendirin. Son ziyaretlerde kilo kaybını veya giysilerin uyumundaki değişiklikleri izleyin.

Hastayı, mevsim için uygun olmayan kıyafet seçimleri, dağınık görünüm veya kötü hijyen belirtileri dahil olmak üzere potansiyel ihmal veya bilişsel bozukluk belirtileri açısından gözlemleyin.

Bundan sonra, aynı odadaki veya telefondaki insanları duymada zorluk, konuşmaları takip etmede zorluk veya insanlardan kendilerini tekrar etmelerini isteme ihtiyacı veya arka plan gürültüsü nedeniyle insanları duymada sorun dahil olmak üzere işitme engelliliğine ilişkin yaygın ipuçlarını not edin.

İşitme bozukluğunu tespit etmek için, cerumen impaksiyonu için kulak kanallarının otoskopik muayenesi ile birlikte parmak ovma veya fısıltı testi yapın. Kulağın ayrıntılı muayenesi bir önceki JoVE videosu olan “Kulak Muayenesi”nde ele alınmıştır.

Eksiklik tespit edilirse, hastayı bir odyoloğa yönlendirin.

Herhangi bir görme eksikliğini tanımlamak için, ekstraoküler hareketler ve nistagmus için gözlem dahil olmak üzere manevralar yapın. Ayrıca, görme alanlarını inceleyin ve standart bir Snellen göz çizelgesi kullanarak görme keskinliği için testler yapın. Gözün detaylı muayenesi bir önceki JoVE videosu olan “Göz Muayenesi”nde ele alınmıştır.

Başlamak için hastaya yaşamlarında ve sağlık hizmetlerinde en önemli şeyin ne olduğunu sorun.

‘dir.  

Ardından, onları ve sağlık hizmeti hedeflerini daha iyi anlamak için kendi kendini yöneten bir web sitesi aracılığıyla onlara rehberlik etmeyi teklif edin— Öncelikler Bakımı kendi kendine yönlendirilen öncelikli tanımlama web sitesi.

Hastaya, kendileri yapamazlarsa, kendileri için tıbbi kararlar vermeye kimin yardımcı olacağını düşünüp düşünmediklerini sorun. Cevabınız evet ise, gelişmiş bir yönerge, yaşam iradesi, sağlık vekili veya vekaletname formlarını doldurup doldurmadıklarını sorun.

Hastalar, bir sağlık vekili karar vericisi seçme sürecini tamamlamak ve isteklerini belgelemek için “Bakımınız için Hazırlanın” web sitesini ziyaret edebilir.

Ardından, hastanın belirlediği hedeflere uygun rutin bir fizik muayene yapın. Örneğin, hasta bir kütüphanede gönüllü olma arzusunu belirlerse ancak el ağrısı çekiyorsa, artrit belirtileri, enflamatuar durumlar veya vasküler uzlaşma belirtileri olup olmadığını inceleyin.

Hasta günde bir mil yürümek için bir hedef belirlerse, bunun önündeki engelleri ve düşme risklerini belirlemek için hareketliliğe dayalı manevralar yapın.

Bir hastanın ilaç kullanımı hakkında bilgi edinmek için, reçetesiz satılan ilaçlar ve takviyeler de dahil olmak üzere hangi ilaçları aldıklarını sorun. Ardından, hastanın ilaçlarını nasıl uyguladığını ve bir hap kutusu kullanıp kullanmadığını veya ziyaret eden bir hemşireden, aile üyesinden veya arkadaşından yardım alıp almadığını sorun.

Potansiyel olarak uygunsuz ilaçları belirlemek için hastanın ilaç listesini Bira Listesi ile karşılaştırın.

Potansiyel olarak uygunsuz ilaçlar veya polifarmasi tanımlanırsa, Amerikan Tabipler Birliği İç Hastalıkları Dergisi veya JAMA IM tarafından belirtildiği gibi reçete yazma protokolünün uygulanmasını düşünün. JAMA IM Reçete Yazma protokolü 5 adımdan oluşur.

İlk olarak, hastanın şu anda almakta olduğu tüm ilaçları onlara sorarak tespit edin ve gerekirse hastanın ailesi ve eczanesi ile iletişime geçin. Bundan sonra, her ilacın nedenini belirleyin.

İkinci olarak, sağlık koşulları ve tercihleri göz önüne alındığında hastadaki genel advers olay riskini göz önünde bulundurun.

Daha sonra, her bir ilacı ve riskleri, devam etmenin veya durdurmanın faydalarına karşı değerlendirin.

Bundan sonra, en fazla zarar verme potansiyeline ve en az fayda potansiyeline sahip olduğu düşünülen ilaçlardan başlayarak, kesilecek ilaçlara öncelik verin.

Son olarak, ilaçları durdurmak ve zaman içinde tekrarlayan semptomları izlemek için adım adım bir sürece katılın.

Karşılaşma sırasında hastanın konuşmasını gözlemleyin ve tekrarlayan ifadeleri, belirsiz cevapları ve kelime bulma zorluklarını not edin.

Ardından, hastaya hafızasında veya düşüncesinde herhangi bir değişiklik fark edip etmediğini sorun. İzin verirlerse, bilişsel değişikliklerin varlığını veya yokluğunu daha fazla açıklamak için arkadaşlarınızdan ve ailenizden teminat geçmişi isteyin.

Doktor: “Çoğu zaman hastalarımın hayatında insanlar oluyor. Günlük hayatlarına katılırlar. Hayatında, seni daha iyi tanımak için benimle konuşurken rahat hissettiğin biri var mı?

Hasta: “Tabii, evet. Muhtemelen bugünlerde beni en iyi tanıyan kızımdır. O bir anne tavuk gibidir. Her zaman beni izliyor. Yani elbette. Sanırım benim hakkımda konuşabilir.”

Doktor: “Harika, teşekkür ederim.”

Hasta için testi normalleştirin. Hafıza ve düşünme ile ilgili zorluklar için rutin değerlendirmenin tüm muayenenin bir parçası olarak yapıldığını bildirin.

Yatan hasta ortamındaysanız, Mini-Cog’u gerçekleştirmeden önce deliryumu ekarte etmek için dikkat edin. Dikkati değerlendirmek için hastadan haftanın günlerini tersten okumasını veya DÜNYA kelimesini tersten hecelemesini isteyin.

Ardından, hafıza için üç öğeli bir geri çağırma testi olan Mini-Cog’u gerçekleştirin. Mini-Cog formunda ve web sitesinde, “muz, gün doğumu, sandalye” veya “lider, mevsim, masa” dahil olmak üzere doğrulanmış kelime listeleri vardır.

Doktor: “Size üç kelime söyleyeceğim. Bu sözleri bana tekrarlamak için elinizden gelenin en iyisini yapmanızı ve sonra onları hatırlamanızı istiyorum. Birkaç dakika içinde size kelimelerin ne olduğunu tekrar soracağım.”

Hasta: “Tamam”

Doktor: “Kelimeler… muz, güneşin doğuşu, sandalye.”

Hasta: “Muz, gün doğumu, sandalye.”

Doktor: “Harika”

Hastaya üzerinde önceden çizilmiş bir daire bulunan bir kağıt verin. Üzerinde tüm sayıların bulunduğu bir saat çizmelerini ve belirli bir zamanı, örneğin saat on biri on dakika geçe saat ibrelerini göstermelerini isteyin.

Şimdi, hastadan daha önce kendilerine verilen kelimeleri tekrar etmesini isteyin.

Doktor: “Hatırlamanı istediğim üç kelimeyi hatırlıyor musun?”

Hasta: “Ah, hımm… Muz, gün doğumu ve sandalye bence.”

Doktor: “Harika”

Hasta hareketlilik için yardımcı bir cihaz kullanıyorsa, hangi tür cihazı kullandığını ve varsa hangi tarafta kullandığını sorun. Ayrıca, cihazın bir fizyoterapist tarafından takılıp takılmadığını sorun.

Ekipmanı kullanımlarını gözlemleyin ve ekipmanın uygun tarafta ve uygun yükseklikte kullanıldığından emin olun.

Hastanın istirahat halindeki yaşamsal belirtilerini gözden geçirin ve ortostatik yaşamsal belirtiler gerçekleştirin. Hastayı 5 dakika oturtun ve ardından yaşamsal belirtilerini alın. Gerekirse yardımcı cihazı kullanarak oturur pozisyondan kalkmalarını sağlayın. Ayakta durduktan 1 ve 3 dakika sonra hayati belirtileri değerlendirin.

Ardından, tekerlekleri ve kolları olmayan standart bir sandalye kullanarak sandalye standı testini gerçekleştirin. Hastadan kollarını göğsünün önünde kavuşturmasını ve 30 saniye içinde mümkün olduğu kadar çok kez oturur pozisyondan kalkmasını isteyin. Gerekirse, hasta ayakta durmak için kollarını kullanabilir ve bu dokümantasyona dahil edilmelidir.

Bundan sonra, Timed Up and Go veya TUG testini gerçekleştirin. Teste başlamadan önce, zemindeki tanımlanabilir bir işaretten 3 metre veya 10 fit uzakta tekerlekleri olmayan ve kolları olan bir sandalye yerleştirin. Onları zamanlamak için hazır bir kronometre bulundurun.

Hastanın sırtını sandalyeye dayayarak başlamasını sağlayın. Ellerini göğüslerinin önünde kavuşturmalarını isteyin ve talimatları onlara anlatın.

Doktor: “Sizden kollarınızı göğsünüzün önünde kavuşturmanızı isteyeceğim, ayağa kalkabilir, duvara doğru yürüyebilir ve sonra tekrar sandalyeye oturup oturabilirsiniz.”

Hasta: “Tamam.”

Doktor: “Ne zaman hazırsan.”

Zamanlayıcıyı başlatın ve hastadan kollarını göğsünün önünde kavuşturarak oturur pozisyondan kalkmasını isteyin. Ayakta duramıyorlarsa, kollarını itmek için ellerini kullanabilirler.

Ayağa kalktıktan sonra, hastadan yaklaşık 10 metre yürümesini, arkasını dönmesini, sandalyeye geri dönmesini ve oturmasını isteyin. Oturduklarında zamanlayıcıyı durdurun.

Hasta TUG sırasında yürürken yürüyüşünü gözlemleyin. Yürüyüşlerinin bileşenleri arasında yürüyüş hızı, adım uzunluğu, adım uzunluğu, adım genişliği, adım yüksekliği ve kol salınımı bulunur.