Fizik muayene becerilerinin kazanılmasını artırmak için bakım noktası ultrasonunun kullanılması: organlar

Bakım noktası ultrasonu veya POCUS, geleneksel ultrasondan daha taşınabilir ve daha az kapsamlı bir tekniktir. Tipik olarak, genellikle belirli bir klinik soruya odaklanarak, düzenli fizik muayeneleri desteklemek için yatak başında gerçekleştirilir. Örneğin, POCUS, safra kesesi taşlarının varlığını doğrulamak gibi teşhis amaçları için kullanılabilir. Alternatif olarak, vasküler erişim, torasentez, artrosentez ve lokal anestezi gibi klinik prosedürler sırasında rehberlik için kullanılabilir.

POCUS, dönüştürücü adı verilen küçük bir el cihazının kullanılmasını içerir. Dönüştürücü, ultrason dalgalarını vücuda salar. Bu dalgaların bir kısmı vücut dokularından dönüştürücüye geri yansıtılır ve bunlar görüntüyü oluşturmak için kullanılır. Yansıyan dalgaların veya parlaklığın amplifikasyonu, kazanç fonksiyonu kullanılarak düzenlenebilir. Kazançtaki bir artış, yansıyan dalgaların veya sinyallerin yükselmesine neden olarak görüntünün parlaklığında orantılı bir artışa neden olur.

Vücuttan alınan başlıca üç tür sinyal vardır. Hiperekoik sinyaller parlak görünür ve kemikler ve sert dokular gibi yapılar yayılan tüm dalgaları dönüştürücüye geri yansıttığında üretilir. Hipoekoik sinyaller değişen gri tonları üretir ve yumuşak dokular gibi yapılar dalgaların yalnızca bir kısmını yansıttığında üretilir. Yankısız sinyaller siyah alanlara neden olur ve kan, idrar ve amniyotik sıvı gibi vücut sıvıları herhangi bir dalgayı yansıtmadığında gözlenir.

Gerekli organ tipine ve penetrasyon derinliğine bağlı olarak farklı dönüştürücüler kullanılır. Dalgaların frekansı penetrasyon derinliğini belirler. 10 ila 15 megahertz yüksek frekanslı dalgalara sahip bir doğrusal dizi dönüştürücü daha düşük bir derinliğe sahiptir ancak daha yüksek bir çözünürlük verir. Buna karşılık, 2 ila 5 megahertz düşük frekanslı dalgalara sahip eğrisel ve fazlı bir dizi dönüştürücü, daha derin penetrasyona izin verir, ancak düşük bir çözünürlük verir. Bu nedenle, cilt lezyonlarını incelemek için doğrusal bir dizi dönüştürücü kullanılırken, karaciğer gibi bir organı incelemek için eğrisel bir dönüştürücü tercih edilir. Faz dizisi dönüştürücü küçük bir ayak izine sahiptir ve bu nedenle ekokardiyografi için yaygın olarak kullanılır.

Öğretimde ultrason, kardiyovasküler sistem, akciğerler, karın ve tiroid muayenesi gibi zor becerilerin öğrenilmesini kolaylaştırabilir. Ultrason, oskültasyon için görsel ipuçları sağlar ve kalp kapakçıklarının kapanmasının ve sistol ve diyastolün zamanlamasının gerçek zamanlı olarak görselleştirilmesini sağlar.

Ayrıca, abdominal aort, tiroid ve karaciğer kenarı gibi belirli vücut bölümlerinin palpasyonu genellikle belirsizlikle karşılanır. Ultrason, el yerleşiminin doğrulanmasına ve bulguların doğrulanmasına izin verdiği için palpasyonun doğruluğunu artırır. Perküsyonda, diyafram gezisi ve karaciğer açıklığı ölçümleri ultrason ölçümleriyle daha fazla karşılaştırılabilir ve doğrulanabilir, bu da öğrencilerin perküsyon tekniğini geliştirmelerine yardımcı olur.

Bu video serisinin birinci bölümünde, sağlıklı bir denekte tiroid, akciğer, kalp, karaciğer ve dalak muayenesini öğrenmeyi kolaylaştırmak için POCUS’un nasıl kullanılacağını göstereceğiz.

Başlamak için önce incelemeyi planladığınız vücut organına göre uygun probu seçin. Tiroid gibi yüzeysel yapılar için doğrusal probu seçin ve safra kesesi gibi daha derin yapılar için eğrisel probu seçin. Kardiyak görüntüleme durumunda, faz dizisi probu kullanılmalıdır.

Ardından, incelenecek vücut bölgesine göre uygun sınav ön ayarını seçin. Örneğin, kalbin muayenesi için kardiyak ön ayarı seçin. Ultrason ışınının probdan vücuda iletilmesine izin vermek için jeli proba uygulayın. Bundan sonra, probu ilgilenilen organın üzerine yerleştirin.

Kaymayı önlemek için, probu bir tarafta başparmağınız ve diğer tarafta işaret ve orta parmaklarınız olacak şekilde sıkıca tutun ve küçük parmağın ve alt avucun stabilite için vücut yüzeyinde dinlenmesine izin verin.

Kardiyak muayene için, gösterge tipik olarak ekranın sağ tarafındadır, ancak bazı bakım noktası ultrason uygulayıcıları sol tarafta olacaktır. Diğer tüm uygulamalar için gösterge ekranın sol tarafındadır. Prob üzerindeki gösterge, kardiyak ultrason haricinde genellikle hastanın sağ tarafına veya kafasına yönlendirilir.

Şimdi, derinlik ve kazanç seçenekleri kullanılarak görüntü ekranda optimize edilmelidir. Bunu yapmak için, önce derinliği, ilgilenilen yapı ekranın ortasında olacak şekilde ayarlayın. Bundan sonra, hedef yapı, yankısız yapıları yıkamadan net bir şekilde görecek kadar parlak olana kadar kazancı ayarlayın.

Tiroidin palpasyonu, önceki JoVE videosu “Tiroid Muayenesi”nde tartışılmıştır.

Öğrenciler, ince doğası nedeniyle tiroidi palpe ederken genellikle kendilerini güvende hissetmezler. Ultrason, tiroid lokasyonunun canlı olarak görüntülenmesine izin verir, bu da öğrencilerin güvenini artırmaya ve palpasyon becerilerini geliştirmeye yardımcı olur.

Tiroid yüzeysel bir yapı olduğundan, muayenesi için lineer probu kullanın. Ardından, ultrason ekranında bulunan yüzeysel ön ayar seçeneğini seçin. Hasta oturur pozisyondayken, boyun bölgesine daha iyi erişim sağlamak için başını hafifçe yukarı doğru eğin. Jel ile yağlanmış prob enine konumdayken, nazikçe hastanın boynuna kaydırın. Görüntü ekranda göründüğünde, derinlik, kazanç ve diğer seçenekleri kullanarak görünümü optimize edin.

Tiroidin isthmus’u ekranda görünmelidir. Şimdi, probu nazikçe hastanın boynunun sağına ve soluna doğru hareket ettirin ve tiroid, karotis arter ve sternokleidomastoid kasın sağ ve sol loblarını tanımlayın. Bir cilt işaretleme kalemi kullanarak hastanın boynundaki kıstak seviyesini işaretleyin.

Şimdi, probu gösterge hastanın kafasına doğru yönlendirilecek şekilde 90 derece çevirin. Probun bu oryantasyonu, tiroid isthmus’un sagital görünümünü verir. Prob boynuna yerleştirildiğinde, hastadan yutmasını ve kıstağın yukarı doğru hareketini gözlemlemesini isteyin. Ultrason probunu çıkarın ve hastanın boynunu temizleyin.

Son olarak, cilt işareti ve çevredeki yapıların görselleştirilmesi yoluyla elde edilen bilgi tarafından yönlendirilen tiroidi palpe edin.

Akciğerin perküsyonu daha önce JoVE videosunda “Solunum Muayenesi II: Perküsyon ve Oskültasyon” olarak gösterilmiştir.

Çoğu zaman, öğrenciler diyaframları vururken kendilerini yeterince güvende hissetmezler. Ultrason, diyaframın hareketlerinin gerçek zamanlı olarak görselleştirilmesini sağlar, bu da öğrencilerin güvenini artırmaya ve perküsyon becerilerini geliştirmeye yardımcı olur.

Ultrason muayenesine başlamak için önce eğrisel probu seçin ve üzerine jel uygulayın. Ardından, ekranda bulunan karın ön ayarına tıklayın. Şimdi, hastayı kolları çapraz ve avuç içleri omzuna gelecek şekilde oturur pozisyona getirin. Probu, gösterge hastanın kafasına doğru yönlendirilecek şekilde yönlendirin ve arka göğüs kafesinin üzerine kaydırın. Akciğerlerin ve diğer karın organlarının görüntüsü ekranda göründüğünde, derinlik ve kazanç fonksiyonlarının yardımıyla görünümü optimize edin ve ardından diyaframı tanımlayın.

Şimdi, hastadan nefes almasını ve nefesini tutmasını isteyin. Ardından, diyaframı tanımlayın ve seviyesini hastanın vücudunda işaretleyin. Bundan sonra, hastadan nefes vermesini ve nefesini tutmasını, diyaframın hareketini not etmesini ve seviyesini işaretlemesini isteyin. Son olarak, diyaframın inhalasyon ve ekshalasyon ile gezisini tanımlamak için perküsyon kullanın.

Kalbin oskültasyonu, önceki JoVE videolarında “Kardiyak Muayene II: Oskültasyon” ve “Kardiyak Muayene III: Anormal Kalp Sesleri” nde tartışılmıştır.

Kalp muayenesinin erken öğrenicileri genellikle kalp seslerini kalp anatomisi ile ilişkilendirmekte zorluk çekerler, bu da kalp seslerinin kökenlerini anlamalarını ve hastalarda kalp hastalıklarının teşhisini etkileyebilir. POCUS, kalp kapakçığı hareketleri ile ilgili sesler arasında doğrudan bir korelasyon sağlar ve bu nedenle kalbin doğru bir şekilde incelenmesine yardımcı olur.

Başlamak için, aşamalı dizi probunu alın ve üzerine kayganlaştırıcı jel uygulayın. Ardından, ön ayar seçimi sekmesinde bulunan kardiyak ön ayarı seçin. Fizik muayeneyi öğrenmek amacıyla, ekranın sağ tarafında ultrason ekran göstergesini bulundurun. Prob göstergesi hastanın sağ omzuna doğru yönlendirilmişken, probu sol üst sternal sınıra yerleştirin ve parasternal uzun eksen görünümü görülene kadar aşağı doğru kaydırın. Uygulanabilir kadranları kullanarak elde edilen ultrason görüntüsünü optimize edin. Bundan sonra, ultrason görüntüsünün kısa bir video klibini kaydedin.

Ultrason görüntüsünde, mitral kapağın hareketine dikkat edin ve bunu mitral ve triküspit kapakların kapanmasının neden olduğu ilk kalp sesi olan S1 ile ilişkilendirin. Daha sonra, aort kapağının hareketine dikkat edin ve bunu, aort ve pulmonik kapakların kapanması nedeniyle üretilen ikinci kalp sesi olan S2 ile ilişkilendirin. Kapakların hareketini gözlemlerken, aort yetmezliği ve mitral yetmezlik üfürümlerinin zamanlamasını da gözden geçirin. Şimdi kalbin parasternal uzun eksenli görünümüne dönün ve kapakçıkların hareketini gözlemlerken kalbi oskültasyon yapın.

Daha sonra, maksimal impuls noktasını palpe edin ve probu, gösterge hastanın sol tarafına yönlendirilecek şekilde bu noktaya yerleştirin. Probun bu şekilde oryantasyonu, kalbin apikal 4 odacıklı görünümünü sağlar. Elde edilen ultrason görüntüsünü optimize edin ve ardından apikal 4 odacıklı görünümün kısa bir video klibini çekin. Video klipte mitral ve triküspit kapakların açılıp kapanmasını gözlemleyin ve bunu ilk kalp sesi olan S1 ile ilişkilendirin. Her kardiyak döngünün diyastolik ve sistolik fazları sırasında ventrikülleri gözlemleyin ve mitral kapağın açılıp kapanması ile zamanlayın. Ayrıca, üçüncü, S3 ve dördüncü, S4, kalp seslerini erken ve geç diyastol ile ilişkilendirin.  

Karaciğerin perküsyonu ve palpasyonu, önceki JoVE videoları “Abdominal Muayene II: Perküsyon” ve “Abdominal Muayene III: Palpasyon” da tartışılmıştır.

Yeni başlayanlar genellikle palpasyonla karaciğer kenarını güvenle bulmak ve perküsyon yöntemini kullanarak karaciğer boyutunu yaklaşık olarak bulmak için mücadele ederler. POCUS, karaciğeri görselleştirmek için invaziv olmayan bir yol sağlar ve bu nedenle, öğrencilere karaciğerin uygun şekilde incelenmesinde yardımcı olabilir.

Karaciğer muayenesi için eğrisel probu kullanın ve jeli üzerine uygulayın. Ardından, ultrason ekranında bulunan abdominal ön ayarı seçin. Şimdi hastayı sırtüstü pozisyona getirin. Prob göstergesi hastanın kafasına doğru yönlendirilmişken, probu sagital bir düzlemde orta klaviküler çizgiye yerleştirin. Ekranda karaciğerin bir görüntüsü görünmelidir. Derinlik ve kazanç fonksiyonlarını kullanarak elde edilen görüntüyü optimize edin.

Şimdi, hastadan nefes almasını ve nefes vermesini isteyin ve solunumla karaciğer hareketini gözlemleyin. Daha sonra, görüntüyü dondurun ve elde edin ve karaciğerin dikey açıklığını ölçmek için kullanın. Şimdi, hastanın cildindeki karaciğerin üst ve alt kenarlarını tanımlamak ve işaretlemek için probu önce kraniyal ve sonra kaudal olarak orta klaviküler çizgide kaydırın.

Son olarak, karaciğer açıklığını orta klaviküler çizgide vurun ve perküsyon ve ultrason taraması ile elde edilen ölçümleri karşılaştırın. Karaciğer kenarının palpasyonunu yönlendirmek için ultrason sırasında tanımlanan karaciğerin alt kenarının referans işaretini kullanın.

Dalağın perküsyonu ve palpasyonu, önceki JoVE videolarında “Abdominal Muayene II: Perküsyon” ve “Abdominal Muayene III: Palpasyon” olarak tartışılmıştır.

Genellikle, normal büyüklükte bir dalağı palpe etmek mümkün değildir. Bununla birlikte, muayene sırasında POCUS, öğrencilerin dalağın normal yerini anlamalarına ve dalağın ele doğru hareketini inspiralla gözlemlemelerine olanak tanır.

Dalağın incelenmesi için, eğrisel probu seçin ve jeli ona uygulayın. Ardından, ultrason ekranında bulunan abdominal ön ayarı seçin. Prob göstergesi hastanın kafasına doğru yönlendirilmiş durumdayken, probu sol orta aksiller çizgide bir koronal düzleme yerleştirin. Dalağın ultrason görüntüsü ekranda net bir şekilde görünene kadar derinlik ve kazanç işlevlerini kullanarak elde edilen görüntüyü optimize edin.

Daha sonra, hastadan nefes almasını ve nefes vermesini isteyin ve dalağın solunumla hareketini not edin. Şimdi, Castell noktası olarak da bilinen anterior aksiller çizgideki en düşük interkostal boşluğu belirlemek için palpasyon kullanın. Mark Castell’in cilt üzerindeki noktası. Hasta nefes alırken ve tutarken, dalağın inspirasyonda hala görülebildiği en düşük interkostal boşluğu bulmak için ultrason probunu kaudal olarak kaydırın. Bu noktayı cilt üzerinde işaretleyin. Bu iki belirgin çizgi arasındaki karşılaştırma, Castell’in noktasındaki perküsyonun splenomegaliyi nasıl tanımlayabileceğini anlamada yardımcı olabilir.