Ruhsal Durum Muayenesi

1. Görünüm ve Davranış

1. Kıyafet, bakım, hijyen— Hastanın kıyafeti hakkında gözlem yapın. Örneğin, hastanın kıyafetleri hava koşullarına uygun mu? Giysiler darmadağınık mı? Kirlenme kanıtı var mı (örneğin, ciltte eski kir katmanları veya yetersiz banyoyu düşündüren vücut kokusu)? Yanıtlar bakımlıdan darmadağınıklığa, iyiden adilden kötü hijyene ve uygun veya uygunsuz kıyafetlere kadar değişebilir.
2. Beslenme— Hastanın iyi beslenmiş mi yoksa yetersiz mi beslendiğine dikkat edin. Yetersiz beslenme belirtileri arasında küçük (temporal, eller) ve büyük (kalçalar, kuadriseps) kas gruplarında kas kaybı, deri altı yağ kaybı, dudakların kenarlarında yaralar, çökük gözler ve çeşitli diğer özellikler yer alır.
3. Ayrıca, dismorfi, yaralar veya izler veya yara izleri gibi fiziksel görünümlerinin dikkate değer yönlerine dikkat edin. Bu ayrıntıların çoğu, fizik muayenenin diğer çeşitli yönlerini yürütürken pasif olarak gözlemlenmelidir.
4. Özel Hususlar — Farklı geçmişlere sahip hastaların bizimkinden farklı kıyafetler giyebileceğini, ancak yine de uygun ve bakımlı olarak kabul edileceğini unutmamak önemlidir.
5. Motor aktivite— Hastanın rahat, huzursuz görünüp görünmediğini (örneğin, bacağına dokunmak, elleriyle kıpırdanmak, odayı volta atmak) veya arada bir yerde olup olmadığını değerlendirin.
6. Kişilerarası davranış:
   1. Göz teması— Değerlendirme boyunca hastanın sizinle ne sıklıkta göz teması kurduğunu not edin. Yanıtlar iyi, adil ve zayıf göz temasını içerir.
   2. Tutum— Karşılaşma boyunca hastanın muayene eden kişiyle nasıl ilişki kurduğunu gözlemleyin. Bazı hastalar ilgi çekici olabilirken, diğerleri utangaç ve çekingen olabilir. Diğerleri küçümseyici, sinirli veya kızgın olabilir. Bazı hastalar mülakat / sınava karşı işbirliği yapmayabilirler.
7. Özel Hususlar— Hastalar, tıbbi sağlayıcılarla nasıl ilişki kurdukları konusunda kültürel olarak normatif farklılıklar gösterebilirler. Örneğin, geçmişte sağlık hizmetlerinde ayrımcılık deneyimi olan veya doğrudan göz temasının norm olmadığı kültürlerden gelen hastalar, klinik karşılaşmalar sırasında daha çekingen olabilir veya daha az göz teması kurabilirler. Bu yine de klinisyen tarafından gözlemlenmelidir, ancak patolojik olarak kabul edilmeyecektir.

2. Konuşma

1. Ses Düzeyi— Karşılaşma boyunca hastanın sesinin yüksekliğini not edin. Normal, yüksek veya yumuşak olup olmadığını değerlendirin.
2. Hız— Hastanın konuşma hızına dikkat edin. Gözlemler yavaş, normal, hızlı (normalden daha hızlıdır ancak yine de doğal duraklamalara sahiptir) ve baskılı konuşma (doğal duraklamaların olmaması nedeniyle neredeyse kesintisiz ve kesilmesi zor olan konuşma ile karakterize edilir) arasında değişir.
3. Ritim— Bir hastanın konuşmasının akıcılığını ölçün: serbestçe akıyor mu, akmıyor mu? Konuşmanın başlatılmasında önemli bir gecikme varsa, hastaların konuşma gecikmesi gösterdiği söylenir. Hastalar kekeme olabilir veya başka ritim bozuklukları olabilir.
4. Ton— Hastanın konuşma tonu normal çekim veya monotonluk gösteriyor mu?
5. Artikülasyon— Hastanın konuşmasının net olup olmadığına dikkat edin. Konuşma bozukluğu olarak da bilinen dizartri, bir hasta, felç veya önceki yaralanma gibi kas güçsüzlüğüne veya felce neden olan işlevsel bir anormallik nedeniyle konuşmayı ifade etmede motor zorluk çektiğinde ortaya çıkar.
6. Özel Hususlar: Madde zehirlenmesi, konuşma bozukluğunun yaygın bir nedenidir. Bir hastanın geveleyerek konuşmasının madde zehirlenmesinin bir sonucu olup olmadığını belirlemek için klinik muayene boyunca bağlamı ve diğer ipuçlarını kullanın. Örneğin, acil servis ziyaretlerinde inceleme için bir idrar ilacı taraması olabilir.
7. Ana dili İngilizce olmayan hastalarla görüşürken, hastanın konuşma mekaniğinin (örneğin, hız, ritim, artikülasyon) geç İngilizce dil ediniminden kaynaklanabileceğini ve bulguların mutlaka patolojik olarak yorumlanmaması gerektiğini anlamak önemlidir.

3. Ruh Hali ve Duygulanım

1. Ruh hali, bir hastanın muayene sırasında belirttiği duygusal durumu ifade eder. Birçok hasta, Smith'in hasta merkezli görüşme yöntemi gibi ilişki merkezli tıbbi görüşme yoluyla duygusal durumlarını kendiliğinden ortaya koymaktadır.
2. Hastanın konuşma yoluyla nasıl hissettiğini ölçemediyseniz, basitçe "Bugün nasıl hissediyorsun?" diye sorun. Yaygın yanıtlar arasında "iyi" veya "iyi" (genellikle ötimik olarak adlandırılır), depresif, kızgın veya endişeli bulunur. İstenirse, bir hastanın bu soruya nasıl yanıt verdiğini doğrudan alıntılamak kabul edilebilir.
3. Duygulanım, denetçilerin bir hastanın görünümünü, davranışını ve katılım şeklini gözlemleyerek çıkardığı duygusal durumu ifade eder. Hastalar disforik, ötimik, endişeli, sinirli, korkmuş veya daha fazla görünebilir.
4. Duygulanım uyumu, bir hastanın gözlemlenen duygulanımın, endişeli hissettiğini ve gözle görülür şekilde endişeli göründüğünü ifade etmesi gibi, ruh hallerinin ne olduğunu söyledikleriyle eşleşmesidir.
5. Uyumsuz bir etki de dikkate değer olabilir. Örneğin, bir hasta ne kadar depresif olduğundan bahsederken gülümsüyorsa.
6. Duygulanımın uygunluğu, bir hastanın gözlemlenen duygulanımının tanımladıkları durumsal içerikle eşleşmesidir. Örneğin, bir cenazeyi anlatırken gülümseyen ve kahkaha atan bir hastanın uygunsuz bir duygulanıma sahip olduğu söylenir.
7. Uygunluk, duygulanım uyumundan ayırt edilebilir. Kendini "iyi" hissettiğini bildiren ve trajik bir olayı anlatırken fiziksel olarak gülümseyen ve gülen bir hasta hayal edin. Bu hasta, bildirilen "iyi" ruh hallerinin gülümsemeleri ve kahkahalarıyla eşleştiği göz önüne alındığında, duygulanım uyumu göstermektedir. Bununla birlikte, bu hasta, "iyi" ruh halinin ve gösterilen davranışın tanımladıkları koşullarla uyuşmadığı göz önüne alındığında, uygunsuz bir etkiye sahip olacaktır.
8. Duygulanım aralığı, bir hastanın duygusal ifadesinin spektrumunu ve yoğunluğunu tanımlar. Gözlemler, duygusal dışavurumculuk olmadığında düzden, bastırılmış duygusal ifade olduğunda sınırlı duygulanıma, hem mutlu hem de üzgün duygusal ifadenin ılımlı bir ifadesi olduğunda tam aralığa, hastaların aynı karşılaşma içinde aniden bir duygusal aşırılıktan diğerine bocalayabildiği kararsızlığa kadar uzanır.
9. Bazı kültürlerin diğerlerinden farklı bir kabul edilebilir duygusal içerik ve yoğunluk aralığına sahip olduğunu, bazı kültürlerin daha çekingen davranışları kabul ettiğini ve diğerlerinin daha fazla duygulanım yoğunluğunu kabul ettiğini unutmayın. Kültürel olarak normatif duygusal duygulanımı yanlış yorumlamaya karşı dikkatli olun.

4. Düşünce İçeriği

1. Bu, insanların "ne" düşündüğüdür ve intihar veya cinayet düşünceleri, takıntılar (sıkıntıya neden olan tekrarlayan, kalıcı düşünceler) ve/veya sanrılar (sabit yanlış inançlar) gibi önemli unsurları içerebilir. Hastanın nasıl ve ne hakkında konuştuğuna dikkat etmek, düşünce içeriğini toplamanın en iyi yoludur. Kendiliğinden gönüllü olmadıkça, genellikle sınav görevlisinin sormak istediği bazı özel içerikler vardır.
2. İntihar Düşüncesi - Hastaya, "Hiç uyuyup uyanmamayı dilediniz mi?" veya "Hiç kendinize zarar vermekle ilgili düşünceleriniz oldu mu? Cevabınız evet ise, bunu nasıl yapacağınızı hiç düşündünüz mü? Bu alt bölümün herhangi bir bölümünde veya Hasta Sağlığı Anketi-9 (PHQ-9) gibi bir tarama aracıyla ilgili bir soruya verilen olumlu yanıt, ek acil tıbbi müdahale gerektirir.
3. Takıntılar— Bazı durumlarda, takıntılı düşüncelerin taranması yardımcı olabilir. "Kurtulması zor görünen veya sizi özellikle endişelendiren istenmeyen düşünceleriniz
var mı?"
4. Sanrılar— Bazı durumlarda, belirli türdeki sanrıların (sabit yanlış inançlar) varlığı hakkında soru sormak uygundur:
   1. Paranoya: "Birinin sizi ele geçirmek veya bir şekilde size zarar vermek için dışarı çıktığı hissine kapılıyor musunuz?"
   2. Görkemlilik: "Özel güçlere veya özel bir öneme sahip olduğunuza dair bir fikriniz var mı?"

5. Düşünce Süreci

1. Bu, insanların "nasıl" düşündüğüdür - düşüncelerin organizasyonu, formülasyonu ve akışı - ve klinik muayene boyunca bir hastanın konuşmasına ve mantık akışına dikkat edilerek belirlenir.
2. Organize, Doğrusal, Mantıklı— Tutarlı bir düşünce süreci açık, mantıklı ve takip etmesi kolaydır. Organize ve mantıklı bir düşünce sürecini tanımlamanın diğer yolları "doğrusal" ve/veya "hedefe yönelik"tir. Örneğin, birçok hasta karşılaşması klinisyenin "Bugün sizi buraya getiren nedir?" diye sormasıyla başlar. Doğrusal, mantıksal bir düşünce sürecine sahip bir hasta, bugün onları kliniğe getiren koşulları, fikirlerin doğal olarak birinden diğerine aktığı özlü bir şekilde tanımlayabilir.
3. Teğetsel— Teğetsel bir düşünce süreci bir konu ile başlar. Bununla birlikte, hasta genellikle önceki fikrin sonunu, orijinal soruyu cevaplamak için geri dönmeden, biraz ilişkili ancak farklı bir fikre dönmek için kullanacaktır.
4. Çevresel— Çevresel bir düşünce süreci tam olarak kelimenin tarif ettiği gibidir, tamamlanmadan önce konunun etrafında döner. Diğer bir deyişle, hastalar özellikle sorunuzla ilgili olmayan birçok ekstra ayrıntı içerir, ancak sonunda özel sorunuza cevap verirler.
5. Azim- Azimli bir düşünce süreci, bir hastanın bir dizi farklı soruya aynı yanıtı vermesi anlamına gelir. Hasta, doktorun sorularına net cevaplar vermek için konuları veya fikirleri değiştirmekte genellikle zorlanır.  
6. Düzensiz— Düzensiz bir düşünce süreci, uyumdan yoksun olan bir süreçtir. Konuşma, konular arasında gerçek bir ilişki olmadan konudan konuya sıçrayabilir. Sorulara verilen yanıtlar, soruyla zayıf bir şekilde ilişkili olabilir. Düzensiz düşünce süreçleri tipik olarak, düşüncelerini endişelerini açıkça iletecek şekilde ifade etmekte zorluk çeken psikozlu hastalarda görülür. Bununla birlikte, anlamlı iletişim, düşüncelerini organize etmedeki zorlukları nedeniyle bozulur. Bir fikir uçuşu, gevşek çağrışımlar ve düşünce engelleme dahil olmak üzere düzensiz düşünce süreçlerinin türlerini tanımlayan çeşitli terimler vardır.

6. İçgörü, Yargı ve Algılar

1. İçgörü, bir hastanın kendini ne kadar iyi yansıttığını ve kendi tıbbi hastalıklarını ne kadar iyi anladığını ifade eder. İçgörü aynı zamanda bir hastanın kendi davranışlarının sağlıkları için daha iyi veya daha kötüye nasıl katkıda bulunduğunu ne kadar iyi görebildiğini de ifade eder. Bu bilgiler çoğunlukla öykü ve fizik muayene sırasında pasif olarak toplanacaktır. Cevaplar "iyi"den "adil"e ve "kötü"ye kadar değişir.
2. Yargı, bir hastanın fiziksel sağlığında gezinirken yaptığı seçimlerin sağlamlığını ifade eder. İçgörü gibi, yargı değerlendirmeleri de öykü ve fizik muayene sırasında hastanın karar verme sürecini dinleyerek çıkarılacaktır. Cevaplar "iyi"den "adil"e ve "kötü"ye kadar değişir.
3. Özel hususlar— Kültürel inançların ve eğitim düzeyinin, bir hastanın mevcut klinik senaryosunu nasıl anladığını etkileyebileceğini lütfen unutmayın. Bir hastanın tıbbi seyri hakkında sağlam bir içgörüye sahip olmak için teknik jargonda ustalık göstermesi gerekmediğini unutmayın. Ek olarak, kişisel ve kültürel inançlar, bir hastanın sağlık hizmeti tedavi seçeneklerinde gezinirken seçimlerini nasıl yürüttüğünü de etkileyebilir. Kişinin kendi değerlerini farklı bir hasta popülasyonuna yansıtmaması konusunda dikkatli olunması gerekir.
4. Algılar— Zihinsel durum muayenesinin bu yönü, bir hastanın çevresini nasıl deneyimlediğini değerlendirir. Bir hastanın işitsel veya görsel halüsinasyonlar yaşayıp yaşamadığını değerlendirin (dış uyaranların yokluğunda duyusal deneyimler). Hastalar ayrıca diğer duyusal sistemlerde (örneğin, dokunma, tat, koku) halüsinasyon deneyimleri yaşayabilir, ancak bunlar çok daha az yaygındır ve rutin olarak taranmaz.
5. Hastaya, başkalarının göremediği şeyleri görüp görmediklerini veya başkalarının duyamayacağı şeyleri duyup duymadıklarını sorarak başlayın. Cevabınız evet ise, halüsinasyonların içeriğinin ne olduğunu sorarak devam edin. Özellikle önemli olan, hastaya "komut halüsinasyonları" olarak adlandırılan bir şey yapması talimatını veren herhangi bir işitsel halüsinasyondur.
6. Bazen bir doktor, bir hastanın doktorun algılamadığı uyaranlara yanıt veriyor gibi göründüğünü fark edebilir. Bir doktor, daha fazla bilgi keşfetmek için bu gözlemi hastaya seslendirebilir.

7. Biliş

1. Kendinizi tanıtarak başlayın.
2. Hastanın rahat bir şekilde oturduğundan emin olun. Yazmak için bir kalem, kağıt ve sert bir yüzey olduğundan emin olun.
3. Ardından, iletişimin önündeki engelleri değerlendirin. Hastaya en düzenli ve akıcı bir şekilde hangi dili konuştuğunu sorun. Uygunsa yeminli bir tercüman ile hizmet vermeyi teklif edin. Gerekirse hastanın işitme cihazı olduğundan emin olun.
4. Kısa süreli hafıza: Kısa süreli hafıza değerlendirmesi için hastaya hatırlamalarını istediğiniz 3 kelimeyi söyleyin: örneğin, gökkuşağı, top ve tiyatro. Söylediğiniz üç kelimeyi anladıklarından emin olun ve onlardan size tekrar etmelerini isteyin. Hastadan 5 dakika sonra bu 3 kelimeyi tekrar etmesini isteyin.
5. Uzun süreli hafıza: Hastaya çocukluğuyla ilgili bir şey sorun, örneğin "Büyürken en iyi arkadaşının adı neydi?" veya "Çocukken büyüdüğünüz sokağın adı neydi?"
6. Dikkat ve konsantrasyon:
   1. Seri 7'ler— Hastadan 100'den başlamasını ve 7'ye kadar geriye doğru saymasını ve hasta 65 veya 72'ye ulaştığında durmasını isteyin.
   2. Yazım— Hastadan yaklaşık 5 harf uzunluğunda ortak bir kelimeyi hecelemesini isteyin ve hastanın onu ileri ve geri hecelemesini sağlayın.
7. yönelim:
   1. Kişi— Hastaya tam adını ve doğum yılını sorun.
   2. Yer— Hastaya hangi şehir, eyalet ve binada olduklarını sorun.
   3. Durum— Hastaya bugün sizi neden gördüğünü sorun.
   4. Zaman— Hastaya ayı, haftanın gününü, ayın tarihini ve yılı sorun.
      Hastaların tesadüfen odada olabilecek takvimlerden veya saatlerden ipucu almadıklarından emin olun. Dikkat çekici bir şekilde, orta derecede demansı olan birçok hasta tarih ve saate yönlendirilmeyebilir, ancak genellikle çevrelerindeki ipuçlarını kontrol ederek düşüşlerini telafi etmek için yeterli içgörüye sahip olurlar.
8. Nesne tanıma:
   1. Üç ortak nesneyi işaret edin ve hastadan her birine isim vermesini isteyin. Bu örnekte "saat, masa, yüzük" kullanacağız.
   2. Nesnelerin biçim veya işlev olarak birbiriyle ilişkili olmadığından emin olun. Örneğin, "saat ve saat" veya "masa ve sandalye" kullanmayın.
9. yazı:
   1. Hastadan bir cümle yazmasını isteyin.
   2. Cümlenin bir özne ve bir fiil içerdiğinden emin olun.
10. Uzamsal yönelim:
    1. Küp gibi bir kağıda 3B şekil veya tasarım çizin.
    2. Hastadan bu tasarımı kopyalamasını isteyin.
    3. Yazmayı kolaylaştırmak için hastaya pano gibi uygun sert destek sağlayın.
11. Yürütme İşlevi
    1. Hastadan ibreleri belirli bir zamana ayarlanmış bir saat çizmesini isteyin.
    2. Örneğin, birden fazla dilde mevcut olan başka bir standartlaştırılmış biliş tarama aracı olan Mini Bilişsel Değerlendirme, hastalara aşağıdaki konularda talimat verir:
       1. "Sonra, benim için bir saat çizmeni istiyorum. İlk olarak, gittikleri tüm sayıları girin.' Bu tamamlandığında, 'Şimdi, elleri 11'i 10'a geçe' deyin.
12. Soyut Akıl Yürütme
    1. Hastadan "Eylemler kelimelerden daha yüksek sesle konuşur" veya "İki yanlış bir doğru yapmaz" gibi yaygın bir atasözünü açıklamasını isteyin.
    2. Alternatif olarak, hastadan ilgili nesneler arasındaki benzerlikleri adlandırmasını da isteyebilirsiniz. Örneğin, "Bir araba, tren ve bisikletin ortak noktası nedir?" diye sorabilirsiniz. Cevap, bunların hepsinin ulaşım şekli olduğudur.
13. Kısa Süreli Hafıza (devam): Şimdi bu sınavın başlangıcından itibaren yaklaşık 2-5 dakika olmalıdır. Hastadan daha önceki üç kelimeyi hatırlamasını isteyin.
14. Özel Hususlar
    1. Dil Akıcılığı:
       1. Zihinsel durum sınavı en yaygın olarak Amerikan sağlık hizmeti ortamlarında İngilizce olarak uygulanır; Bununla birlikte, İngilizce dışında bir dilde en akıcı olan önemli sayıda hasta vardır.
       2. Bilişsel değerlendirmenin belirli bölümleri, kelime bulma görevi veya yazma testleri gibi, sağlayıcı ve hasta dil uyumsuzluğu olduğunda gerçekleştirilmesi zor olabilir.
       3. Montreal Bilişsel Değerlendirme (MOCA) gibi popüler yazılı bilişsel değerlendirmeler çeşitli dillerde mevcuttur ve sertifikalı bir tercüman yardımıyla uygulanabilir.
       4. Atasözlerini kullanarak soyut akıl yürütmeyi test etmek de sorunlu olabilir, çünkü birçok atasözünün diğer dillerde doğrudan çevirileri yoktur. Soyut düşünmeyi benzerlik sorma tekniği ile test etmek, İngilizce dışında bir dilde en akıcı olan hastalar için daha yararlı olabilir.
    2. Matematik Yeterliliği:
       1. 7'ye kadar geriye doğru saymak yaygın olarak gerçekleştirilen bir görev değildir, bu nedenle 5'e kadar geriye doğru saymak gibi daha yaygın artışlarla geriye doğru saymaktan daha fazla konsantrasyon ve dikkat gerektirir. Bu alışılmadık görev, okul aracılığıyla daha üst düzey matematiğe maruz kalma fırsatı bulan kişiler için konsantrasyon ve dikkati değerlendirmek için kesinlikle makul bir yöntem olabilir. Bununla birlikte, bu görev, bilişsel temelde bu görevi tamamlayamamış olabilecek kişilerde bilişsel işlevin adil veya geçerli bir değerlendirmesi olmayabilir.
       2. Haftanın günlerini geriye doğru okumak veya 5 veya 1 gibi daha yaygın bir artışla geriye doğru saymak gibi, belirtildiği gibi dikkat ve konsantrasyonu değerlendirmek için daha az karmaşık yöntemlerin yerini alın.