İntraoperatif Akış Değerlendirme Orta Serebral Anevrizma Mikrocerrahi Klip obliterasyonu

Bu, sağ orta serebral arter anevrizması olan bir hastanın vakasıdır. Yazarlar, bu anevrizmanın cerrahi kliplenmesini ve ultrasonik akış probu analizini tanımlamışlardır. Tanımlanan hasta 59 yaşında ve sağ elini kullanmaktadır.

Dokuz yıl önce hastada bulantı ve kusma atağı gelişti. Birkaç saat uyuduktan sonra, sol taraflı hemiparez ile uyandı. Yerel bir hastaneye yatırılan hastaya, felç geçirdiği söylendi.

Hafif düzeyde kalıcı sol taraf güçsüzlüğü ile birkaç hafta sonra iyileşti. Hasta, yaklaşık 10 dakika süren ve cinsel ilişki sonrası gelişen bir konfüzyon atağı geçirene kadar, yaklaşık üç hafta öncesine kadar iyi durumdaydı. MRI ve MRA taramaları, beynin sağ tarafındaki eski enfarktı gösterdi.

Ek olarak, MRA sağ orta serebral arter anevrizması göstermiştir. Lomber ponksiyon subaraknoid kanama açısından negatif sonuçlanmıştır. Hasta tamamen iyileşmiş ve ayaktan hasta olarak eve taburcu edilmiştir.

Anevrizmayı daha ayrıntılı tanımlamak için bir BT anjiyografi yapıldı. Bu MR taraması, sağ lenor nükleustaki ensefalomalaziyi işaret eden yeşil oklarla belirtilen önceki serebral enfarktüs bölgelerini göstermektedir. Sağ alt paneldeki turuncu oklarla belirtildiği üzere, sağ lateral ventrikülün eş zamanlı genişlemesi mevcuttur.

Ayrıca, sağ üst paneldeki sarı ok, olası bir intrakraniyal anevrizma şüphesi uyandıran küçük bir akım boşluğu (flow void) alanını göstermektedir. MRI çalışması, damarın M1 segmentinin orta kısmında görülen bir orta serebral arter anevrizmasını ortaya koymaktadır. Bu lezyon, sarı okla belirtildiği üzere üst yöne doğrudur ve kırmızı okla belirtildiği üzere orta serebral arter bifurkasyonunun yaklaşık iki santimetre proksimalindedir.

Burada, cerrahın görüş açısında dönerken üç boyutlu bir CTA anjiyogramı görüyoruz. İlk olarak, orta serebral arterden çıkan anevrizmanın kendisini görüyoruz. Anterior temporal dalın, anevrizmanın başlangıcının hemen proksimalinden çıktığı görülmektedir.

Şimdi görüş alanına giren, genişlemesine uzanan sylvan venini görüyoruz. Bu ven, sylvan fissürünün üzerinde yer alır. Sylvan veninin hemen sağında, orta serebral arter bifurkasyonunu ve buna bağlı M2 dallarını, yani bir büyük dal ve iki küçük dalı görebiliyoruz.

Yakınlaştırdığımızda, orta serebral arter boyunca cerrahın gerçek bakış açısında olacak olan anevrizmanın kendisini ve anevrizma boyun kısmını görmeye başlarız. Bu, cerrahi görünümün en yakın ve en gerçekçi yaklaşımını sunar. Şimdi, cerrahi ekip hastayı konumlandırmak için çalışmaya başlar.

Asistan, Mayfield cihazını hastanın yatağına takmaya başlar. Bu eklemli kol, hastanın başının cerrahi için uygun pozisyonda sabitlenmesini sağlayacaktır. Ardından, Mayfield cihazının kafatası klemsi kafa derisine yerleştirilir ve operatif işlem için başı sıkıca sabitlemek amacıyla 60 ile 80 pound arasında bir tork basıncı uygulanır.

Ardından asistan, eklemli kolu yatakla baş çerçevesi arasında sabitler ve nihai pozisyon sağlanır. Bu sağ serebral arter anevrizması için sağ malar eminenslerin hafifçe yükseltildiğini ve başın sola çevrildiğini not edin. Bu görünümde, hastanın alnının sağ tarafının "evet" kelimesiyle işaretlendiğini görebiliriz; bu, prosedürün preoperatif aşamasının temel bir adımıdır.

Cerrahi işlem için kayıt yapılırken, hastadan cerrahinin başın hangi tarafında gerçekleştirileceğini belirtmesi istenir. Bu bilgi, cerrahi sırasında ameliyat öncesi notlar ve görüntüleme çalışmalarıyla karşılaştırılarak kontrol edilir. Bunun amacı, tüm cerrahi personelin cerrahinin başın hangi tarafında gerçekleştirileceği konusunda hemfikir olduğunu teyit etmektir.

Bu adım cerrahi mola (surgical timeout) olarak bilinir. Cerrah şimdi insizyon bölgesini işaretlemeye başlar. İnsizyon, zigoma kökü bölgesinden sağ frontal alana kadar uzanacaktır.

İnsizyon alanı işaretlendikten sonra, yara çevresi benzoin yapıştırıcı ve bir dizi bariyer yapıştırıcılı örtü ile çevrelenir. Bu işlem, son örtme aşaması için yaranın izole edilmesini sağlar. Son bir manevra olarak.

Cilt hazırlığı sırasında mürekkep yıkandığı için, cerrah insizyon hattını kalıcı olarak işaretlemek amacıyla çizer. Hastanın son pozisyonlandırılması; izole edilmiş kranial insizyon bölgesini, anestezi uzmanının işlem sırasında hastanın yüzüne erişimini sağlayan üç ayaklı bir standı ve steril hemşire için hastanın vücudunun üzerine yerleştirilmiş tepsileri ortaya çıkarır. Bölge alkol ve sabun solüsyonu ile iyice hazırlandıktan sonra, yaranın çevresine bir dizi steril örtü dairesel olarak yerleştirilir.

Bunun ardından, kafa derisine iyot emdirilmiş bir örtü yerleştirilir. Hastanın vücudunu örtmek için ek bariyer örtüler yerleştirilir. Daha sonra cerrahi ekip tarafından, yara bölgesini kapatacak şekilde ikinci bir örtü katmanı uygulanır.

Şimdi, aspirasyon cihazları da dahil olmak üzere tam olarak hazırlanmış olan enstrümantasyon sahaya getirilir ve hastadan gelen ürünleri veya kan ürünlerini toplamak için hastanın başının altına bir torba yerleştirilir. Cerrahi ekip şimdi saçlı deride bir insizyon yapar. Saçlı deri kenarlarındaki kanayan damarlar, mavi rainy klipsler kullanılarak kontrol altına alınır.

Klipler prosedürün sonunda çıkarılır. Ardından saçlı deri ön tarafa doğru sıyrılır ve Bovie koter, temporal kası kafatasının dış tabakasından ayırıp yükseltmek için kullanılır; kafatasının uygun bölgesi açığa çıktığında, yaranın çevresine dairesel olarak birkaç bur deliği açmak için havalı twist matkap konuma getirilir. Daha sonra kraniyotomi insizyonunu kesmek için havalı dekupaj testeresi kullanılır.

Ardından, kemik flebini kaldırmak için üç numara bir Penfield instrumanı kullanılır. Dura materi kafatasının iç tablosuna sabitlemek için dört sıfır nöron sütürleri kullanılır. Bu işlem, postoperatif dural hematom oluşumunu önleyecektir; medial sphenoid kanatta ek kemik dokusunu temizlemek için kullanılır.

Bu, operatif alanı genişletecektir. Durayı kaldırmak için 4-0 nöron sütür kullanılmış ve dura materde ilk insizyonu oluşturmak için 15 numara bistüri ucu kullanılmıştır. Ardından dural açılışı tamamlamak için Matson bomb makaslar kullanılır ve böylece silyan fissürün ortaya çıkışını görmeye başlarız.

Dura flebi, frontal ve temporal lobları açığa çıkaracak şekilde temporal kasa anterior olarak sabitlenmiştir. Bu aşamada, sylvan diseksiyona başlamak için Sylvie ve OID'yi gerginleştirmek amacıyla mikro kordon pedleri yerleştirilir ve ekartörler konumlandırılır. Ekartörler yerleştirildikten sonra cerrahi ekip, operasyonun geri kalanını mikroskobik görüntüleme altında gerçekleştirmeye hazırdır.

Mikroskop altındaki başlangıç çalışması Sylvian fissürün diseksiyonu ile başlar. Preoperatif olarak tanımlanan büyük Sylvian ven şu an görülmektedir ve veni hem sağ hem de sol taraftan açığa çıkarmak için mikro makas diseksiyonu gerçekleştirilir. Bu işlem, prosedür sırasında venin yönetimi açısından esneklik sağlayacaktır.

Ek olarak, medial Sylvian fissürünü açığa çıkarmak için subfrontal olarak bir ekartör yerleştirilir. Bu, fissür ve silviyan diseksiyonunda daha fazla esneklik sağlayacaktır. Burada, optik sinir yakınındaki medial diseksiyonu, anterior temporal arterin Sylvian fissürden çıktığı internal karotid arter üzerindeki bölgeyi açığa çıkarırken görüyoruz.

Daha ileri diseksiyon, sylvania veninin frontal loba doğru migrate etme eğiliminde olduğunu ortaya koyar. Bu nedenle, sylvania fissür bu büyük venin sağından açılarak sylvania bölgesi daha fazla açığa çıkarılır. Ardından, MCA bifurkasyonunu açığa çıkarmak için sylvania fissürde distal olarak diseksiyon gerçekleştirilir.

OID, MCA kompleksinin ve orta serebral arterin posteriorunda yer alır. M1 dalı, MCA bifurkasyonunun anteriorunda, sylvian fissürün inferiorunda ve daha derininde görüntülenir. Görüş alanını daha da iyileştirmek için üzerinden geçen bir ven tanımlanır ve ligatörle bağlanır. Bu ekspozür tamamlandığında, artık anterior temporal dalı ve arterin posterior kısmını görebiliriz.

Orta serebral arterin sağ tarafında, artık arterin kendisinin arkasından geçen delici damarlar görüyoruz. Ayrıca, M1 arterinin posterior yüzünde delici damarlardan oluşan tüm bir kompleksi kapsayan ek delici damarlar görmekteyiz. Arterin posterior yüzeyindeki ek dissection, anevrizma boynunu ortaya çıkarmaya başlar ve anevrizma kubbesinin bir kısmı da cerrahın görüş alanından uzağa doğru uzanırken görülebilir.

Daha önce kaydedilen perforan damar da görülmektedir. Ek diseksiyon, M1 arterinin sol tarafındaki anevrizma boynunu da tamamen ortaya çıkarır. Burada, arterin sağ tarafında proksimal kubbenin bir kısmının da görselleştirilmesiyle birlikte anevrizma boynunun genişliği görülebilir.

Daha ileri dissection, bu bölgedeki anevrizma boynunun posterior kısmını da ortaya çıkarır. Anevrizma boynunun tüm kapsamını belirlemek için bu manevra kombinasyonları uygulanır. Bir sonraki önemli adım, orta serebral arterin distal dallarındaki akışı ölçmektir.

Bu işlem ultrasonik akış probu kullanılarak gerçekleştirilir. Akış probu damarın etrafına yerleştirilirken irrigasyon uygulanır. Bu manevra, bu branştaki akış için dakikada 30 mil aralığında ölçülen akışın tespit edilmesini sağlar.

Bu değer, birçok M2 dalından biraz daha düşüktür ve damarda görülebilen bazı aterom hastalığını yansıtıyor olabilir. Küçük daldaki akışı görselleştirmek için şimdi ikinci ve daha küçük bir prob kullanılır. Bu, 1,5 milimetre boyutunda bir probdur ve 10 mil/dakika aralığında okumalar sağlar.

Bu iki damardaki akışın değerlendirilmesi, cerrahın hem klipleme öncesinde hem de sonrasında akış hakkında daha iyi bir anlayış edinmesini sağlayacaktır. Bu, geniş ışın aydınlatması kullanan transonik ultrasonik perivasküler akış sensörünün şematik görünümüdür; iki transduser, akış yönünün yukarısı ve aşağısında akan sıvıyla sırayla kesişerek ultrasonik sinyalleri karşılıklı olarak iletir. Akış ölçer daha sonra, ultrason dalgalarının transduserler arasında ilerlemesi için gereken geçiş süresinin doğru bir ölçümünü türetir.

Yukarı akış ve aşağı akış entegre zamanları arasındaki fark, akış hacminin hıza oranla bir ölçüsüdür. 3D CTA'dan operatif perspektifi incelediğimizde, bunun cerrahın intraoperatif görünümüyle nasıl korele olduğunu görebiliriz. Burada, hem CTA'da hem de biraz daha düşük büyütmeli intraoperatif görünümde orta serebral arter görülmektedir ve son olarak daha yüksek büyütmeli bir operatör görünümü yer almaktadır.

Burada görüntüde yer alan M2 dalını ve CTA'da yer alan ikinci daha küçük dalı görüyoruz. Son olarak, CTA'da görülen geniş sylvan veni, cerrahi ekartörün solunda da görülmektedir. MCA'dan ayrılan anterior temporal dal da burada başlangıç noktasında ve burada biraz daha yüksek büyütmeli görünümde görülmektedir.

Burada görülen anevrizmanın boynu, operatör görünümündeki CTA'da ancak seçilebilmektedir. Bunu düşük güçteki operatör görünümünde görmek zordur, ancak yüksek güçteki bir görünümde görülebilir. Sola doğru yapılan retraksiyon ile anevrizmanın oluşumunu burada görebiliyoruz ve anevrizma boynunun bu bölgeye doğru uzandığını biliyoruz.

Bu hastada, kan damarı boyunca sarı bileşen olarak görülen ateroskleroz mevcuttur. Cerrahi klipleme prosedürü için, perforan damarlar ile M1 segmentinin kendisi arasına, M1 arteri çevresine küçük bir kauçuk dam yerleştirilir. Bu işlem, klipleme prosedürü sırasında perforan damarların korunması amacıyla gerçekleştirilmektedir.

45 derecelik açılı pencereli bir klips, damarın M1 segmentinin etrafına getirilir ve anevrizma boynunu dolaşımdan çıkarmak amacıyla konumuna sabitlenir. Klips yerine yerleştirilir ve anevrizmayı tamamen dışlamak için kanatlar kapatılır. Perforan damarlar, kauçuk dam sayesinde klips kanatlarından korunur; yapılan inceleme arterin iyi şekilde rekonstrükte edildiğini gösterir.

Ancak, posteriorde küçük bir kalıntı olabilir. Bu nedenle, damar boyunca posteriora doğru hareket ettirilerek tam bir kliplerleme sağlamak için klips posteriora taşınır. Anevrizmanın boynu artık dolaşımın dışında kalmıştır.

Bunun ardından, M1 segmentinde anlamlı bir daralma oluşmadığından emin olmak için distal M2 dallarında kan akışı tekrar kontrol edilir. Hem küçük M2 dalında hem de başlangıçta dakikada 30 ml aralığında okunan büyük M2 dalında ölçülen kan akışı, şimdi dakikada 50 ml olarak okunmaktadır; bu da M1 segmenti boyunca akışın iyileştiğini göstermektedir. Rubber dam şimdi çıkarılır ve arterin arkasındaki perforan damarlar incelenir.

Delici damarların her birinin turgorunun ve renginin iyi olması, kan akışının olduğunu göstermektedir. Klips kollarının uçlarının, delici damarlara hiçbir şekilde zarar vermediği görülmüştür. Böylece kontrol edilmiştir.

Anevrizma kliplenmesinin başarılı olduğu ve intraoperatif inme riskinin büyük ölçüde azaldığı sonucuna varılmıştır. Klipleme işlemi sonrası hastanın uyandırılmasında nörolojik olarak sağlam olduğu görülmüş ve ameliyattan üç gün sonra herhangi bir komplikasyon olmaksızın taburcu edilmiştir. Bu vakada, M2 distal segmentlerinde klipleme öncesi ve sonrası akışın iyi olduğunu doğrulamak için akış probu kullanılmıştır; bu durum, klipleme işleminin kendisinin M1 segmentindeki akışı bozmadığından emin olmak için önemlidir.

Bu durum, özellikle iç lüminal çapı daralmış olabilecek ateromöz damarlara sahip hastalarda önemlidir. Kliplendirme sonrası bu prosedüre alternatifler arasında intraoperatif anjiyografi yer alır. Yazarlar, CHARBEL akış probunun geliştirilmesindeki katkıları için Dr. Fadi Charbel'e teşekkürlerini sunarlar.