Bekçi Atriyal fibrilasyon için Atriyal Apendiks Kapatma Cihaz Sol

Bu video, atriyal fibrilasyonla ilişkili tromboembolik inmenin önlenmesi için Watchman sol atriyal apendiks kapatma cihazının implante edilmesi için bir prosedürü göstermektedir. Femoral arterden transseptal kanül sokulur ve floroskopi kılavuzluğunda interatriyal septum çaprazlanır. Sol atriyuma erişim sağlandıktan sonra, üst pulmon venine bir kılavuz tel yerleştirilir ve bekçi erişim kılıfı ve dilatör tel üzerinden sol atriyuma ilerletilir, kılavuz tel çıkarılır.

Daha sonra erişim kılıfı, bir pigtail kateter üzerinden sol atriyal apendiksin distal kısmına dikkatlice ilerletilir. Watchman dağıtım sistemi hazırlanır, erişim kılıfına yerleştirilir ve yavaşça ilerletilir, Watchman cihazı daha sonra sol atriyal apendiksiyona yerleştirilir. Cihaz çıkış kriterleri floroskopi ve transoral ekokardiyografi ile doğrulanır ve cihaz serbest bırakılır.

Watchman implantı üzerinde tamamlanan klinik öncesi çalışmalar, bir endotel tabakasının cihazı yaklaşık 45 gün içinde kapladığını göstermektedir. Watchman sol atriyal apendiks kapatma cihazı, atriyal fibrilasyonu ve inme riski olan hastalar için kanıtlanmış bir alternatiftir. Günümüzde warfarin, bu hastalarda inme önleme ve THM embolisi için standart tedavidir.

Varfarinin birçok yan etkisi vardır. Önemli bir yan etki kanama riskidir. Bu nedenle, warfarin alması gereken hastanın sadece% 50'si gerçekten alıyor.

Sol atriyal apendiksin girişimsel olarak kapatılması, deneyimsiz doktorlar için karmaşık bir işlemdir. Bu prosedürü öğrenmek zordur ve bu nedenle bu video adım adım yaparak size yardımcı olabilir. İmplantasyon.

Watchman cihaz çerçevesi, bir nikel titanyum alaşımından yapılmış tonaldan yapılmıştır ve cihazı sol atriyal apendiksta sabitlemek için tasarlanmış, cihaz çevresi etrafında 10 sabitleme ankrajından oluşur. Kumaştan yapılmış bir kumaş başlık Polieter Terra Fitalat, 160 mikronluk bir filtre görevi görür ve iyileşme sürecinde zararlı embolilerin dışarı çıkmasını önler. Cihaz, 21, 24, 27, 30 ve 33 milimetre olmak üzere beş farklı boyutta gelir ve cihazın konturlu şekli, çoğu sol atriyal apendiks anatomisini barındırır.

Watchman Transseptal erişim sistemi, çift veya tek eğri stillerinde ve 75 santimetre çalışma uzunluğunda mevcuttur. Cihaz, 12 F dağıtım kateteri içine önceden yüklenmiştir. Watchman dağıtım sisteminin beş cihaz boyutunun tümü ile uyumlu olduğunu unutmayın.

İşleme başlamadan önce, sol atriyal apendiks içinde trombüs olmadığını belgelemek ve implante edilecek uygun büyüklükteki watchman cihazını belirlemek için bir transözofageal ekokardiyogram yapılır. Hasta bilinçli sedasyon altında implantasyon işlemini gerçekleştirmek için önerilen uluslararası normalleştirilmiş oran 1.5 veya daha az olmalıdır, ultrason probunu yemek borusuna geçirin. Sol atriyal veya sol atriyal apendiks trombüsünün olmadığını onaylayın, aşağıdaki sol atriyal apendiks özelliklerini osteum boyutunu ve şeklini, lob sayısını, sol atriyal apendiksteki çalışma uzunluğunu ve pektinat özelliklerini maksimum sol atriyal apendiksin özelliklerini değerlendirin.

Mevcut bekçi cihazı boyutlarını barındırmak için osteum boyutu 17 milimetreden büyük veya 31 milimetreden küçük olmalıdır. Bunu yapmak için, en az dört transözofageal ekokardiyo greft görünümünde apendiks osteumunu ölçün. İlk olarak, osteuumu sol koroner arterden sıfır derecede, sol üst kutup mony ven limmusun ucundan yaklaşık 1,5 santimetre uzakta bir noktaya kadar ölçün.

Daha sonra mitral kapak halkasının tepesinden 45, 90 ve 135 derecelerde, sol üst kutup miney ven limbusunun ucundan yaklaşık 1,5 santimetrelik bir noktaya kadar ölçün, yaklaşık sol atriyal apendiksi, kullanılabilir uzunluğu ölçün. Yaklaşımın planlanmasına yardımcı olmak için tam kullanılabilir uzunluk bu mesafeye eşit veya daha büyük olmalıdır, sol atriyal apendiks tipini kategorize edin, çoğu rüzgar çorabı, tavuk kanadı veya brokoli olarak kategorize edilebilir. Sol atriyal apendiks formlarını kategorize ederek, implantasyon prosedürünün zorluğu tahmin edilebilir.

Burada gösterilen rüzgar çorabı tipi ek, yeterli uzunlukta bir baskın lobun birincil yapı olduğu bir anatomidir. Bu vakaların çoğunda implantasyon prosedürünün gerçekleştirilmesi nispeten kolaydır. Oynamak. Tavuk kanadı tipi uzantı, ana özelliği, algılanan ek osteumdan belirli bir mesafede, uzantı anatomisinin baskın lobunda keskin bir bükülme olan bir anatomidir.

Sol atriyal apendiksin proksimal kısmı en geniş çapından daha uzunsa, implant prosedürü basittir. Bununla birlikte, proksimal kısım ek deliğin maksimum genişliğinden daha kısaysa, prosedür karmaşık olabilir. Brokoli tipi anatominin ana kısmı, daha karmaşık iç özelliklere sahip sınırlı toplam uzunluğa sahip bir sol atriyal apendikstir.

Bu anatomi mevcut olduğunda, kapsanması gereken birkaç lob olduğundan ve ekin uzunluğu sınırlı olduğundan, cihazın implante edilmesi genellikle zordur. Bekçi sol atriyal apendiks kapatma cihazı yerleştirme prosedürü, kateterizasyon prosedürünü desteklemek için kullanılan tanısal görüntüleme ekipmanı ile bir hastane veya klinikte bir muayene odasında lokal veya genel anestezi altında yapılmalı, kateterizasyon laboratuvarını prosedür için hazırlayarak başlamalıdır. Aşağıdaki ekipmanlar odaya yerleştirilmelidir.

Bir Venüs tanıtıcısı, standart bir TRANSSEPTAL erişim sistemi, ekstra destekli değişim uzunluğu 0,035 inç G kablosu, iki pigtail kateter, bir yıkama şırıngası ve bir damlama odası ve steril hat ile zorunlu bir basınçlı salin torbası. Basınç ölçümü, transseptal ponksiyon sırasında aort kökünün işaretlenmesi ve gerekirse komplikasyonların yönetilmesi için beş Fransız arteriyel fazla kılıfın mevcut olması önerilir. Ayrıca, uygun dilatörlü uygun bekçi erişim kılıfı, bekçi dağıtım sistemini tek veya çift olarak ve akut bükülme ile sol atriyal apendiks anatomilerinde yardımcı olan isteğe bağlı bekçi obturatörü de mevcut olmalıdır.

Ayrıca komplikasyon durumunda, aşağıdaki malzeme, bir perikardiyosentez tepsisi ve cihazın alınması için 14 ila 16 Fransız kılıf mevcut olmalıdır. Koroner kılavuz kateterler, trombektomi cihazı, koroner kılavuz tel ve ek hava yolu. Acil durumlar için LMA ET tüpü ve laringoskop gibi cihazlar da mevcut olmalıdır.

Ek olarak, prosedür bilinçli sedasyon için minimum olarak bir BP monitörü, EKG ve bir nabız oksimetresi gerektirir, ekokardiyografik görüntüleme kullanımı gereklidir ve transözofageal ekokardiyografi önerilir. Ayrıca, varsa düz bir floroskopi ile kullanılmalıdır. Oda hazır olduğunda, hastanın sırt üstü düz bir şekilde yatmasını sağlayın, hastanın kollarını başının arkasına koymasını sağlayın.

Daha sonra hastanın kollarını ve bacaklarını yerine bağlayın ve kolların pleksusunun yaralanmasını önlemeye dikkat edin. Son olarak, işlem başlamadan hemen önce, kasık bölgesine lokal anestezik olarak 20 mililitre% 1 lidokain uygulanır. Alan temizlendikten ve hazırlandıktan sonra, femoral arteri bulun ve ardından arteriyel ve venöz kılıfları yerleştirin.

Bunlar yerleştirildikten sonra, kalbe erişmek için 0.035 inçlik kılavuz teli ve damar genişleticiyi femoral damara yerleştirin. Bir algo sedasyonu için hastanın vücut ağırlığına göre beş miligram midazolam ve propofol uygulayın. Daha sonra kilogram başına 0.1 miligramlık bir propofol bolusu uygulayın, ardından intravenöz olarak kilogram vücut ağırlığı başına 0.5 ila bir miligram sürekli infüzyon uygulayın.

Daha sonra femoral artere sekiz Fransız transseptal kılıf yerleştirin. Transseptal ponksiyon için bir johnson iğnesi yerleştirin, transseptal kılıfı ve iğneyi üst vena mağarasına ilerletin. Merkezi venöz basıncı izleyin.

Aort köküne bir dönüm noktası olarak ve basınç izleme halkası için bir pigtail kateter yerleştirin, ardından transözofageal ekokardiyogramda iğnenin atriyal septum üzerinde bir çadırı görülene kadar kılıfı iğne ile geri çekin. Transözofageal ekokardiyogramı kullanarak, posterior septumun orta ve alt kısmını tanımlayın. Burası transseptal geçiş için en uygun yerdir.

İğneyi ilerletin ve sol atriyal basınç eğrisine basınç değişimini gözlemleyin. Ardından, kılıfı iğnenin üzerinden sol atriyuma doğru ilerletin. Ardından kılıfı üst kutup mony damarına ilerletin.

Sol atriyal basıncı izlemek ve yüksek normal aralıkta olduğundan emin olmak için kılıfı basınç ölçümü için bir hat ile bağlayın. Bu, hava embolisini önlemeye yardımcı olur ve sol atriyal apendiks çapının uygun ölçümü için gereklidir. Daha sonra 200 ila 300 saniye arasında aktif bir pıhtılaşma zamanlaması elde etmek için heparin uygulayın.

Gerektiğinde her 30 dakikada bir BT'yi izleyin. Ardından, steril koşullar altında, Watchman erişim sistemini ve dilatörü ambalajından çıkarın ve tüm sistemde hasar olup olmadığını kontrol edin. Bekçi erişim kılıfının yan portuna tuzlu su içeren bir şırınga yerleştirin.

Üniteyi tuzlu suyla yıkayın. Ardından dilatörü kılıfın içine yerleştirin ve hemostatik valfi kapatın. Şırıngayı yan bağlantı noktasından çıkarın.

Dilatörün ucuna yerleştirin ve tekrar kalan tuzlu su ile yıkayın. İşlem sırasında 200 ila 250 saniyelik bir CT koruyun. Ardından, 0.035 inçlik sert bir kılavuz teli sol üst kutup mony damarına ilerletin ve kılavuz teli yerinde bırakarak transseptal erişim sistemini çıkarın.

Ardından, Watchman erişim kılıfını ve dilatörünü kılavuz telin üzerinden sol atriyuma ilerletin. Sol üst pulmoner vendeki kılıf pozisyonunu korurken dilatörü, kılıf içine hava girme potansiyelini en aza indirmek için LUPV'yi çıkarın. Geri kanamaya izin verin ve ardından erişim kılıfındaki valfi sıkın.

Pigtail kateteri yıkayın ve telin üzerinden ve bekçi erişim kılıfından geçirin. Ardından G kablosunu çıkarın ve ekokardiyografik kontrol altında pigtail katetere kontrast gözlü bir şırınga bağlayın. Pigtail kateterli kılıfı LUPV'den geri çekin ve lateral atriyal apendiksiyona ulaşana kadar saat yönünün tersine çevirin.

Eksen sistemindeki saat yönünün tersine torkun, kılıfı saat yönünde daha ön hizaladığını unutmayın. Erişim sistemindeki tork, kılıfı daha arkaya hizalar. Pigtail kateter eke ulaştığında, 20 ila 30 derecelik bir RAO'da sina anjiyografi yapın.

Cordal 20 ila 30 derece. Kateteri ve kılıfı dikkatlice en üst loba manipüle edin. Bu lob anjiyografide saat iki civarında görülür ve 135 derece transözofageal ekokardiyografide en olgun lobdur.

Pigtail kateterini ekin distal kısmına ilerletin. Floroskopi rehberliğinde, erişim kılıfı üzerindeki işaretleyici bantları kılavuz olarak kullanarak erişim kılıfını pigtail kateter üzerinde dikkatlice ilerletin. Daha sonra, apendiks boyutlarını doğrulamak için, daha önce olduğu gibi 0, 45, 90 ve 135 derecede dört görünümde maksimum sol atriyal apendiks boyutlarını ölçmek için transözofageal ekokardiyografi kullanın.

Anjiyografi kullanarak bu ölçümleri daha da onaylayın. Ardından, cihaz talimatlarına göre bekçi cihazının uygun boyutunu seçin. Kılıfı, seçilen boyuttaki bekçi cihazını implante etmek için gerekli uzantıların derinliklerine kadar gezinin.

Kılıf üzerindeki işaretleyiciler, kılıfın yeterince derin olup olmadığına karar vermeye yardımcı olmak için kullanılabilir. İkinci en uzak bant 21 milimetrelik cihazın uzunluğunu, orta bant, 27 milimetrelik cihazın uzunluğunu ve en proksimal bant 33 milimetrelik cihazın uzunluğunu işaretler. İdeal olarak, seçilen cihaz boyutuna karşılık gelen işaretleyici bant, sol atriyal apendiksin deliği ile hizalanmalıdır.

Ardından, steril koşullar altında, uygun boyuttaki bekçi cihazını ambalajından çıkarın ve hasar olup olmadığını kontrol edin. Hemostatik valfi açın ve cihazı yaklaşık bir santimetre geri çekin. Cihazın çekirdek tele bağlı olduğunu doğrulamak için, cihazın distal ucunu ilgili işaretleyici bantla hizalayın ve ardından distal uç, doğum kateterindeki en distal işaretleyici ile hizalanana kadar cihazı itin.

Bekçi cihazının çıkıntı yapmadığından emin olun. 60 cc'lik büyük bir şırınga takın ve sistemi tuzlu suyla yıkayın. Önce geriye doğru yıkayın, ardından valfi kapatın ve sistemdeki tüm havayı çıkarmak için birkaç kez ileri doğru yıkayın.

Doğum kateterinin ucunu tuzlu suya batırın ve kabarcıkları çıkarmak için hafifçe vurun. Cihaz hazırlandıktan sonra, anjiyografi ile erişim kılıfının konumunu tekrar kontrol edin. Erişim kılıfı valfini gevşetin ve helezon kateteri kılıftan yavaşça çıkarın.

Hava girmesini önlemek için Watchman cihaz sistemini kontrol edin. Erişim kılıfı göbeğini tuzlu suya batırın veya kılıfın geri kanamasına izin verin. Daha sonra, erişim kılıfına giriş sırasında dağıtım kateterinden damlayacak şekilde yıkama portundan salin enjekte edin.

Floroskopik kılavuzluğunda, erişim kılıfındaki en distal işaretleyici bant, doğum kateterindeki işaretleyici bantla aynı hizaya gelene kadar doğum kateterini yavaşça erişim kılıfına ilerletin. Daha sonra doğum kateterini stabilize edin, fazla kılıfı geri çekin ve doğum kateterine oturtun. Fazla kılıfı ilerletmeyin.

Dağıtım sistemi içine oturduktan sonra, cihazı yerleştirmek için Watchman doğum kateterindeki valfi gevşetin. Osteuma göre ileri ilerleme veya yeniden konumlandırma olmadığından emin olmak için cihazın distal ucunu gözlemleyin. Yerleştirme düğmesini sabit tutarak, erişim kılıfı dağıtım kateteri tertibatını yavaş, sabit bir hareketle yavaşça geri çekin.

Ardından çekirdek teli takılı bırakın. Sol atriyal apendiks ile hizalamak için erişim kılıfı dağıtım kateteri tertibatını cihazdan birkaç santimetre geri çekin. Cihaz kullanıma sunulduktan sonra, cihaz serbest bırakma kriterlerinin karşılandığını doğrulamak için floroskopi ve transözofageal ekokardiyografi kullanın.

Bunlar konum, ankraj, boyut ve sızdırmazlık veya geçiştir. İlk olarak, cihazın doğru şekilde yerleştirildiğini doğrulamak için, cihazın maksimum çap düzleminin sol atriyal apendiksin deliğinde veya hemen distalinde olduğundan ve tüm apendiks osteumunu kapsadığından emin olun. Cihazın yerine sabitlendiğini doğrulamak için, erişim kılıfı dağıtım kateteri tertibatını cihazın yüzünden bir ila iki santimetre uzağa çekin, yerleştirme düğmesini yavaşça geri çekin ve serbest bırakın.

Cihaz ve ek kısım birlikte hareket etmelidir. Cihaz boyutunu doğrulamak için, transözofageal ekokardiyografi kullanarak standart dört görünümde, 0, 45, 90 ve 135 derece kullanarak cihazın maksimum çapının düzlemini ölçün. Dişli ek parçanın görünür olduğundan emin olarak, cihaz orijinal boyutun %80 ila 92'si kadar olmalıdır.

Son olarak, renkli doppler kullanarak, cihazın distalindeki tüm lobların sızdırmaz olduğundan emin olun. İdeal olarak, cihazın yakınında herhangi bir renk akışı algılanmamalıdır. Ekin duvarı ile cihaz arasında küçük bir boşluk görünüyorsa, cihazı yeniden konumlandırmak mümkün olabilir.

Hasta sinüs ritmindeyse, valf açıkken iletim kablosunun nabız ile senkronize hareketi, cihazın sabitlendiğinin dolaylı bir işaretidir. Tüm serbest bırakma kriterleri karşılanırsa, erişim kılıfı dağıtım kateterini cihazın yüzüne kadar hareket ettirin ve serbest bırakmak için yerleştirme düğmesini saat yönünün tersine üç ila beş tur çevirin Serbest bıraktıktan sonra, cihazın hala yerinde olduğunu belgelemek için kontrast gözle anjiyografi yapın. Kılıf tertibatını sol atriyumdan çıkarın.

Ardından ekokardiyografi kullanarak boyutu ve contayı tekrar kontrol edin. Cihaz sol atriyal apendiksta çok distalse, erişim kılıfı dağıtım kateteri tertibatının ucunu cihaza kadar ilerletin. Yerleştirme düğmesini sağ elinizle tutarak çıkarmayın.

Düzeneği cihazın omuzları üzerinde yavaşça ilerletin. Ardından stabilite için sağ başparmağınızı doğum kateteri göbeğine yerleştirin. Montajı, sabitleme ankrajlarının ötesine değil, kadar ilerletmeye devam edin.

Direnç hissedildiğinde cihaz omuzları çöktüğü için direnç hissedilecektir. Ankraj temasını ikinci kez göstererek, hemostaz valfini durdurun ve sıkın. Bu kısmi yeniden yakalamadan sonra, kılıfı ve cihazı gerektiği kadar geri çekin.

Floroskopik ve ekokardiyografik kılavuzluk altında. Birkaç milimetre geri çekin ve ardından cihazı yeniden dağıtın. Yayın kriterlerinin karşılanıp karşılanmadığını kontrol edin.

Ardından cihazı serbest bırakın. Cihazın tam olarak yeniden yakalanması ve hastanın işlem sonrası bakımı için prosedür ekteki belgede bulunabilir. Protect AF klinik çalışması, Watchman cihazının implantasyonunun güvenliğini ve etkinliğini Warfarin tedavisiyle karşılaştırmak için gerçekleştirildi.

707 Uygun hastalar, sol atriyal apendiksin perkütan olarak kapanmasına ve ardından warfarinin kesilmesine veya warfarin tedavisine iki ila bir oranında rastgele atandı Burada görüldüğü gibi, inmenin primer kompozit son noktası, kardiyovasküler ölüm ve sistemik emboli ile değerlendirilen olay oranının birincil etkinliği, Watchman cihazı ile sol atriyal apendiks kapatılması geçiren hastalarda karşılaştırıldı, müdahale grubu ve Warfarin tedavisi gören hastalar. Kontrol grubu, birincil etkinlik olay oranı, müdahale grubunda 100 hasta yılı başına üç ve kontrol grubunda 100 hasta yılı başına 4.9 idi. Genel inme oranı müdahale grubunda 2.3 ve birlikte alınan kontrol grubunda 3.2 idi.

Bu, kardiyovasküler advers olaylarda% 38'lik bir azalmayı yansıtır ve sol atriyal apendiks kapanmasının Warfarin tedavisinden daha düşük olmadığını gösterir. Bu videoyu izledikten sonra, Watchman implantasyon prosedürü sırasında implantasyon prosedürünün nasıl yapılacağını daha iyi anlamış olmalısınız, perikardiyal efüzyon ve hava embolisi olmak üzere iki majör komplikasyon olabilir. Bu videoyu izleyerek ve Implantation Pro prosedürünü adım adım takip ederek bu komplikasyonların çoğundan kaçınılabilir.

ProTech AF denemesinde, Watchman cihazının inme ve tambur embolisini önlemede Warfarin tedavisi kadar etkili olduğunu gösterebildik.