Bekçi Atriyal fibrilasyon için Atriyal Apendiks Kapatma Cihaz Sol

Bu video, atriyal fibrilasyon ile ilişkili tromboembolik inmeyi önlemek için Watchman sol atriyal apandiks kapatma cihazının implante edilme prosedürünü göstermektedir. Femoral arter aracılığıyla bir transseptal kanül yerleştirilir ve floroskopik kılavuzluk altında interatriyal septum geçilir. Sol atriyuma erişim sağlandığında, üst pulmon venine bir kılavuz tel yerleştirilir ve Watchman erişim kılıfı ile dilatör tel üzerinden sol atriyuma ilerletilir, ardından kılavuz tel çıkarılır.

Ardından, erişim kılıfı bir pigtail kateter üzerinden sol atriyum apendiksinin distal kısmına dikkatlice ilerletilir. Watchman iletim sistemi hazırlanır, erişim kılıfının içine yerleştirilir ve yavaşça ilerletilir; ardından Watchman cihazı sol atriyum apendiksine yerleştirilir. Cihazın salınım kriterleri floroskopi ve transözofageal ekokardiyografi ile doğrulanır ve cihaz serbest bırakılır.

Watchman implantı üzerinde tamamlanan preklinik çalışmalar, yaklaşık 45 gün içinde cihazın bir endotel tabakasıyla kaplandığını göstermektedir. Watchman sol atriyal apendiks kapatma cihazı, atriyal fibrilasyon ve inme riski olan hastalar için kanıtlanmış bir alternatiftir. Günümüzde, bu hastalarda inme önlenmesi ve THM embolisi için standart tedavi warfarinle sağlanmaktadır.

Warfarin'in birçok yan etkisi vardır. Başlıca yan etkilerinden biri kanama riskidir. Bu nedenle, warfarin kullanması gereken hastaların yalnızca %50'si bu ilacı gerçekten kullanmaktadır.

Sol atriyal apendiksin girişimsel kapatılması, deneyimsiz hekimler için karmaşık bir işlemdir. Bu prosedürü öğrenmek zordur, bu nedenle bu video adım adım uygulama yaparak size yardımcı olabilir. İmplantasyon.

Watchman cihaz iskeleti, nitinol nikel titanyum alaşımından yapılmıştır ve cihazın sol atriyal apendikse sabitlenmesini sağlamak amacıyla cihaz çevresinde yer alan 10 adet fiksasyon ankrasından oluşur. Polieter tereftalattan yapılmış bir kumaş kapak, 160 mikronluk bir filtre görevi görerek iyileşme sürecinde zararlı embolilerin çıkışını engeller. Cihaz; 21, 24, 27, 30 ve 33 milimetrelik beş farklı boyutta sunulmaktadır ve cihazın konturlu şekli, çoğu sol atriyal apendiks anatomisine uyum sağlar.

Watchman Transseptal erişim sistemi, çift veya tek kavisli stillerde ve 75 santimetre çalışma uzunluğunda mevcuttur. Cihaz, 12 F iletim kateteri içerisine önceden yüklenmiştir. Watchman iletim sisteminin beş cihaz boyutunun tamamıyla uyumlu olduğunu unutmayın.

Prosedüre başlamadan önce, sol atrium apendiksinde trombüs bulunmadığını belgelemek ve implante edilecek uygun boyutlu Watchman cihazını belirlemek için transözofageal ekokardiyografi yapılır. Bilinçli sedasyon altındaki hastaya implantasyon prosedürünü uygulamak için önerilen uluslararası normalize oran 1,5 veya daha düşük olmalıdır; ultrason probunu özofagusa yerleştirin. Sol atriumda veya sol atrium apendiksinde trombüs olmadığını doğrulayın; sol atrium apendiksinin ostiyum boyutu ve şekli, lob sayısı ve konumu, sol atrium apendiksindeki çalışma uzunluğu ve maksimum sol atrium apendiksine ait pektinat özellikleri gibi özellikleri değerlendirin.

Mevcut Watchman cihaz boyutlarına uyum sağlaması için osteum boyutunun 17 milimetreden büyük veya 31 milimetreden küçük olması gerekir. Bunu yapmak için, apandiks osteumunu en az dört transözofageal ekokardiyografi görünümünde ölçün. İlk olarak, sol koroner arterden sıfır derecelik açıyla, sol üst pol akciğer veni limbusunun ucundan yaklaşık 1.5 santimetre uzaklıktaki bir noktaya kadar olan osteumu ölçün.

Ardından, mitral kapak anulusunun üst kısmından, sol üst pol pulmoner ven limbusunun ucundan yaklaşık 1,5 santimetre uzaklıktaki bir noktaya kadar 45, 90 ve 135 derecelik açılarla ölçüm yapın; bu hat ile apeks arasındaki yaklaşık sol atriyal apendiks kullanılabilir uzunluğunu ölçün. Yaklaşımın planlanmasına yardımcı olmak için toplam kullanılabilir uzunluk, bu mesafeye eşit veya bu mesafeden daha büyük olmalıdır; sol atriyal apendiks tipini rüzgar gülü, tavuk kanadı veya brokoli olarak kategorize edin. Sol atriyal apendiks formları kategorize edilerek, implantasyon prosedürünün zorluğu tahmin edilebilir.

Burada gösterilen rüzgar gülü tipi uzantı, yeterli uzunluktaki tek bir dominant lobun birincil yapı olduğu bir anatomidir. Bu vakaların çoğunda implantasyon prosedürünü gerçekleştirmek nispeten kolaydır. Tavuk kanadı tipi uzantı ise, temel özelliği, uzantı anatomisinin dominant lobunda, algılanan uzantı osteumundan belirli bir uzaklıkta keskin bir bükülmenin bulunması olan bir anatomidir.

Sol atriyal apendiksin proksimal kısmı, en geniş çapından daha uzunsa, implant prosedürü kolaydır. Ancak, proksimal kısım apendiks ağzının maksimum genişliğinden daha kısaysa, prosedür karmaşıklaşabilir. Brokoli tipi anatominin temel özelliği, sınırlı genel uzunluğa ve daha karmaşık iç özelliklere sahip bir sol atriyal apendikstir.

Bu anatomi mevcut olduğunda, örtülmesi gereken birkaç lob bulunduğu ve apendiksin uzunluğu sınırlı olduğu için cihazın implante edilmesi genellikle zordur. Watchman sol atriyal apendiks kapatma cihazı yerleştirme prosedürü, kateterizasyon prosedürünü desteklemek için kullanılan tanısal görüntüleme ekipmanına sahip bir hastane veya klinik muayene odasında, lokal veya genel anestezi altında gerçekleştirilmelidir; kateterizasyon laboratuvarının prosedür için hazırlanmasıyla başlanır. Odaya aşağıdaki ekipmanlar yerleştirilmelidir.

Bir Venus tanıtıcı, standart bir TRANSSEPTAL erişim sistemi, ekstra destekli 0.035 inç G değişim teli, iki pigtail kateter, bir yıkama şırıngası ve damla haznesi ile steril hatta sahip zorunlu basınçlı salin torbası. Basınç ölçümü, transseptal ponksiyon sırasında aort kökünün işaretlenmesi ve gerektiğinde komplikasyonların yönetilmesi için beş French arteriyel ek kılıfın hazır bulundurulması önerilir. Ayrıca, uygun dilatörüyle birlikte uygun watchman erişim kılıfı, tekli veya çiftli watchman teslimat sistemi ve akut bükülmeye sahip sol atriyum apendiks anatomilerinde faydalı olan opsiyonel watchman obtüratörü de hazır bulundurulmalıdır.

Ayrıca komplikasyonlar durumunda; bir perikardiyosentez tepsisi ve cihaz geri alımı için 14 ila 16 French bir kılıf da hazır bulundurulmalıdır. Koroner kılavuz kateterler, bir trombektomi cihazı, bir koroner kılavuz tel ve ek hava yolu ekipmanları temin edilmelidir. Acil durumlar için LMA, ET tüpü ve laringoskop gibi cihazlar da hazır bulundurulmalıdır.

Ek olarak prosedür, bilinçli sedasyon için minimum olarak bir tansiyon monitörü, EKG ve pulse oksimetre gerektirir; ekokardiyografik görüntüleme kullanımı zorunludur ve transözofageal ekokardiyografi önerilir. Ayrıca, mevcutsa düz floroskopi kullanılmalıdır. Oda hazır olduğunda, hastanın sırt üstü düz bir şekilde uzanmasını sağlayın ve hastanın kollarını başının arkasına yerleştirmesini isteyin.

Ardından, kolların pleksusuna zarar vermemeye dikkat ederek hastanın kol ve bacaklarını sabitleyin. Son olarak, prosedür başlamadan hemen önce, kasık bölgesine lokal anestezik olarak 20 milliliters 1%lidocaine uygulayın. Bölge temizlenip hazırlandıktan sonra femoral arteri bulun ve ardından arteriyel ve venöz kılıfları yerleştirin.

Bunlar yerleştirildikten sonra, kalbe erişmek için 0,035 inçlik kılavuz teli ve damar dilatörünü femoral vene yerleştirin. Sedasyon için hastanın vücut ağırlığına göre beş miligram midazolam ve propofol uygulayın. Ardından, kilogram başına 0,1 miligram propofol bolusu uygulayın ve bunu intravenöz olarak vücut ağırlığının kilogramı başına 0,5 ila bir miligram sürekli infüzyon ile takip edin.

Ardından, femoral artere sekiz French'lik bir transseptal kılıf yerleştirin. Transseptal ponksiyon için bir johnson iğnesi yerleştirin, transseptal kılıfı ve iğneyi vena cava superior'a doğru ilerletin. Santral venöz basıncı izleyin.

Referans noktası oluşturmak ve basınç izleme halkası için aort köküne bir pigtail kateter yerleştirin, ardından transözofageal ekokardiyogramda iğnenin atriyal septumda çadırlaşma yaptığı görülene kadar iğneyle birlikte kılıfı geri çekin. Transözofageal ekokardiyogram kullanarak posterior septumun orta ila alt kısmını belirleyin. Burası transseptal geçiş için en uygun yerdir.

İğneyi ilerletin ve basınç değişimini bir sol atriyum basınç eğrisine kadar gözlemleyin. Ardından, kılıfı iğne üzerinden sol atriyuma doğru ilerletin. Sonrasında kılıfı üst pol koroner sinüs venine ilerletin.

Sol atriyal basıncı izlemek ve yüksek normal aralıkta olduğundan emin olmak için kılıfı basınç ölçüm hattına bağlayın. Bu işlem hava embolisini önlemeye yardımcı olur ve sol atriyal apendiks çapının uygun şekilde ölçülmesi için gereklidir. Ardından, 200 ile 300 saniye arasında bir aktive pıhtılaşma süresi elde etmek için heparin uygulayın.

Gerektiğinde her 30 dakikada bir BT'yi izleyin. Ardından, steril koşullar altında, Watchman erişim sistemini ve dilatörü ambalajından çıkarın ve tüm sistemi hasar açısından kontrol edin. Watchman erişim kılıfının yan portuna salin içeren bir şırınga yerleştirin.

Üniteyi salin ile yıkayın. Ardından dilatörü kılıfa yerleştirin ve hemostatik valfi kapatın. Şırıngayı yan porttan çıkarın.

Bunu dilatörün ucuna yerleştirin ve tekrar kalan salinle yıkayın. İşlem sırasında 200 ila 250 saniyelik bir CT değerini koruyun. Ardından, 0,035 inçlik sert bir kılavuz teli sol üst pol koroner sinüs venine ilerletin ve kılavuz teli yerinde bırakarak transseptal erişim sistemini çıkarın.

Ardından, Watchman erişim kılıfını ve dilatörü kılavuz tel üzerinden sol atriyuma ilerletin. Kılıf içinde hava giriş olasılığını en aza indirmek için, kılıf pozisyonunu sol üst pulmoner ven (LUPV) içerisinde koruyarak dilatörü çıkarın. Geriye doğru kan akışına izin verin ve ardından erişim kılıfındaki valfi sıkın.

Pigtail kateteri yıkayın ve tel üzerinden ilerleterek Watchman erişim kılıfından geçirin. Ardından G telini çıkarın ve ekokardiyografik kontrol altında pigtail katetere kontrast madde içeren bir şırınga bağlayın. Pigtail kateterli kılıfı LUPV'den geri çekin ve lateral atriyal apandise ulaşana kadar saat yönünün tersine döndürün.

Eksen sistemine saat yönünün tersine uygulanan torkun, kılıfı daha anteriora hizaladığını unutmayın. Erişim sistemine saat yönünde uygulanan tork ise kılıfı daha posteriora hizalar. Pigtail kateter apandikse ulaştığında, 20 ila 30 derecelik bir RAO'da cine anjiyografi çekilmelidir.

Korda açısını 20 ila 30 dereceye getirin. Kateteri ve kılıfı dikkatlice en üst loba doğru yönlendirin. Bu lob, anjiyogramda yaklaşık saat iki yönünde görünür ve 135 derecelik transözafageal ekokardiyogramda en sağdaki lobdur.

Pigtail kateteri appendage'ın distal kısmına ilerletin. Floroskopi kılavuzluğunda, erişim kılıfı üzerindeki işaretleyici bantları rehber olarak kullanarak erişim kılıfını pigtail kateter üzerinden dikkatlice ilerletin. Ardından appendage boyutlarını doğrulamak için, daha önce yapıldığı gibi transözofageal ekokardiyografi kullanarak maksimum sol atriyal appendage boyutlarını 0, 45, 90 ve 135 derecelik dört görünümde ölçün.

Bu ölçümleri anjiyografi kullanarak yeniden doğrulayın. Ardından, cihaz talimatlarına göre uygun boyutlu Watchman cihazını seçin. Seçilen boyuttaki Watchman cihazını implante etmek için kılıfı, apandislerin içine gerektiği derinliğe kadar ilerletin.

Kılıf üzerindeki işaretçiler, kılıfın yeterince derin olup olmadığını belirlemeye yardımcı olmak için kullanılabilir. En distal ikinci bant 21 milimetrelik cihazın uzunluğunu, orta bant 27 milimetrelik cihazın uzunluğunu ve en proksimal bant ise 33 milimetrelik cihazın uzunluğunu belirtir. İdeal olarak, seçilen cihaz boyutuna karşılık gelen işaretleyici bant, sol atriyal apendiks orifisi ile hizalanmalıdır.

Ardından, steril koşullar altında, uygun boyuttaki watchman cihazını ambalajından çıkarın ve hasar olup olmadığını kontrol edin. Hemostatik valfi açın ve cihazı yaklaşık bir santimetre geri çekin. Cihazın kılavuz tele bağlı olduğunu doğrulamak için cihazın distal ucunu ilgili işaret bandıyla hizalayın ve ardından distal uç, iletim kateterindeki en distal işaretle hizalanana kadar cihazı itin.

Watchman cihazının dışarı çıkmadığından emin olun. Büyük bir 60 cc şırınga takın ve sistemi salin ile yıkayın. Önce geriye doğru yıkayın, ardından valfi kapatın ve sistemdeki tüm havayı çıkarmak için birkaç kez ileriye doğru yıkayın.

Teslimat kateterinin ucunu salin solüsyonuna daldırın ve kabarcıkları gidermek için hafifçe vurun. Cihaz hazırlandığında, giriş kılıfının konumunu anjiyografi ile yeniden kontrol edin. Giriş kılıfı valfini gevşetin ve pigtail kateteri kılıftan yavaşça çıkarın.

Hava girişini önlemek için Watchman cihaz sistemini yerleştirin. Erişim kılıfı göbeğini saline içine daldırın veya kılıfın geri kanamasına izin verin. Ardından, erişim kılıfına yerleştirme sırasında iletim kateterinden damlalar halinde akacak şekilde yıkama portundan saline enjekte edin.

Floroskopik rehberlik altında, erişim kılıfındaki en distal marker bandı, iletim kateterindeki marker bandı ile hizalanana kadar iletim kateterini erişim kılıfının içine yavaşça ilerletin. Ardından iletim kateterini sabitleyin, fazla kılıfı geri çekin ve iletim kateterine oturtun. Fazla kılıfı ileri doğru itmeyin.

Teslimat sistemi yerine oturtulduktan sonra, cihazı yerleştirmek için Watchman teslimat kateterindeki valfi gevşetin. Osteuma göre herhangi bir ileri ilerleme veya yeniden konumlandırma gerçekleşmediğinden emin olmak için cihazın distal ucunu gözlemleyin. Yerleştirme düğmesini sabit tutarak, erişim kılıfı teslimat kateteri düzeneğini yavaş ve kararlı bir hareketle geri çekin.

Ardından, merkez tel takılı bırakılarak, erişim kılıfı ile iletim kateteri düzeneği, sol atrium kulağı ile hizalamak için cihazdan birkaç santimetre geri çekilir. Cihaz yerleştirildikten sonra, cihaz salma kriterlerinin karşılandığını doğrulamak için floroskopi ve transözofageal ekokardiyografi kullanılır.

Bunlar pozisyon, çıpalama, boyut ve sızdırmazlık veya geçiş aşamalarıdır. İlk olarak cihazın uygun şekilde konumlandırıldığını doğrulamak için, cihazın maksimum çap düzleminin sol atriyal apendiks orifis seviyesinde veya hemen distalinde olduğundan ve tüm apendiks ostiumunu kapsadığından emin olun. Ardından cihazın yerine çıpalandığını doğrulamak için, erişim kılıfı ile iletim kateteri düzeneğini cihaz yüzeyinden bir ila iki santimetre geri çekin, yerleştirme düğmesini nazikçe geri çekip serbest bırakın.

Cihaz ve ekapaj uyum içinde hareket etmelidir. Cihaz boyutunu doğrulamak için, transözofageal ekokardiyografi ile standart dört görünümde (0, 45, 90 ve 135 derece) cihazın maksimum çap düzlemini ölçün. Dişli ekibin görünür olduğundan emin olunarak, cihaz orijinal boyutun %80 ila %92'si olmalıdır.

Son olarak, renkli doppler kullanarak, cihazın distalindeki tüm lobların sızdırmaz olduğundan emin olun. İdeal olarak, cihaz yakınında herhangi bir renkli akış saptanmamalıdır. Eğer appendage duvarı ile cihaz arasında küçük bir boşluk görülürse, cihazın konumunun yeniden ayarlanması mümkün olabilir.

Hasta sinüs ritmindeyse, kapak açıkken iletim kablosunun nabızla senkronize hareketi, cihazın sabitlendiğinin dolaylı bir işaretidir. Tüm salım kriterleri karşılandığında, erişim kılıfı iletim kateterini cihazın yüzeyine kadar ilerletin ve cihazı salmak için yayılım düğmesini saat yönünün tersine üç ila beş tur döndürün. Salım sonrası, cihazın hâlâ yerinde olduğunu belgelemek için kontrastlı anjiyografi yapın. Kılıf düzeneğini sol atriumdan çıkarın.

Ardından ekokardiyografi kullanarak boyutu ve sızdırmazlığı yeniden kontrol edin. Eğer cihaz sol atriyal apendikste çok distalse, erişim kılıfı iletim kateter düzeneğinin ucunu cihaza kadar ilerletin. Sağ elinizle tutuş düğmesini tutarken kilidini açmayın.

Düzeneği cihazın omuzları üzerinden nazikçe ilerletin. Ardından, stabilite sağlamak için sağ başparmağınızı iletim kateter göbeğine yerleştirin. Düzeneği sabitleme ankrajlarına kadar, ancak bunları geçmeyecek şekilde ilerletmeye devam edin.

Direnç hissedildiğinde, cihaz omuzları çökerken bir direnç oluşacaktır. Çapa temasını belirten ikinci bir direnç hissedildiğinde, durun ve hemostaz valfini sıkın. Bu kısmi geri yakalamadan sonra, kılıfı ve cihazı birlikte gerektiği kadar geri çekin.

Floroskopik ve ekokardiyografik kılavuzluk altında. Cihazı birkaç milimetre geri çekin ve ardından tekrar yerleştirin. Salım kriterlerinin karşılanıp karşılanmadığını kontrol edin.

Ardından cihazı serbest bırakın. Cihazın tamamen geri alınması prosedürü ve hastanın işlem sonrası bakımı ekteki belgede yer almaktadır. Protect AF klinik çalışması, Watchman cihazı implantasyonunun güvenliğini ve etkinliğini Warfarin tedavisi ile karşılaştırmak amacıyla gerçekleştirilmiştir.

Uygun bulunan 707 hasta, ikiye bir oranında rastgele olarak, sol atriyum appendage'inin perkütan kapatılması ve ardından warfarin kullanımının sonlandırılmasına veya warfarin tedavisine atanmıştır. Burada görüldüğü üzere, Watchman cihazı ile sol atriyum appendage kapatması yapılan hastalarda (müdahale grubu) ve Warfarin tedavisi gören hastalarda (kontrol grubu), inme, kardiyovasküler ölüm ve sistemik emboliden oluşan birincil bileşik son nokta ile değerlendirilen birincil etkinlik olay oranı karşılaştırılmıştır. Birincil etkinlik olay oranı, müdahale grubunda 100 hasta yılı başına 3 ve kontrol grubunda 100 hasta yılı başına 4,9 olarak gerçekleşmiştir. Toplam inme oranı ise müdahale grubunda 2,3 ve kontrol grubunda 3,2 olarak kaydedilmiştir.

Bu durum, sol atriyal apendiks kapamasının Warfarin tedavisinden aşağı olmadığını gösteren, kardiyovasküler advers olaylarda %38 oranında bir azalmayı yansıtmaktadır. Bu videoyu izledikten sonra, Watchman implantasyon prosedürü sırasında implantasyon işleminin nasıl gerçekleştirileceğine dair daha iyi bir anlayışa sahip olmalısınız; prosedür sırasında perikardiyal efüzyon ve hava embolisi olmak üzere iki ana komplikasyon meydana gelebilir. Bu videoyu izleyerek ve İmplantasyon Pro prosedürünü adım adım takip ederek, bu komplikasyonların çoğundan kaçınılabilir.

ProTech AF çalışması kapsamında, Watchman cihazının inme ve drum embolisini önlemede Warfarin tedavisi kadar etkili olduğunu gösterebildik.