Sıçanlarda Common Karotid Arter interpozisyon Harici Juguler Ven Greft: Gelişmiş Mikrocerrahi Tekniği Eğitimi

Neointimal hiperplazi; periferik arteriyel bypass cerrahisinde ve arteriyel venöz fistül ven greftlerinde kullanılan arteriyelize venlerde stenozun temel nedenlerinden biridir. Neointimal hiperplazinin etiyolojisini ve güncel tedavi seçeneklerini incelemek amacıyla çeşitli araştırma projelerinde ortak karotis arterine interpozisyon işlemi uygulanmıştır. Ancak, küçük hayvan modelleri kullanılan geleneksel mikrocerrahi teknikler karmaşıktır, sonuç vermeyebilir ve tüm prosedürü basitleştirmek için çok sayıda deney hayvanının feda edilmesini gerektirir.

Bu video, yeni cerrahların kesi tekniğini ve ortak karotis arterine yerleştirilen ven greftini öğrenmelerine yardımcı olacak ayrıntılı bir operasyon protokolünü göstermektedir. Ticari bir yetiştiriciden alınan 21 dişi Sprague Dawley sıçanı, sırasıyla 21, 42 ve 84. günlerde opere edilen ve sakrifiye edilen üç eşit gruba ayrılmıştır. Hayvanların genel anestezisi, dakikada bir litre oksijen akış hızına ayarlanmış bir anestezi makinesine bağlı pleksiglas bir kutu ve %5 anestezik gaz içeren bir izofluran vaporizatörü kullanılarak indüklenmiştir.

Bu şekilde, bilim insanlarını sağ sternokleidomastoid kasının kesilmesinden önceki haliyle görüyorsunuz. Burada vena jugularis externa gösterilmiştir. Burada ise, sağ arteria carotis communis ve sağ vagus sinirinin açığa çıktığı, sağ sternokleidomastoid kasının kesilmesi sonrası bilim insanlarını görüyorsunuz.

Aşağıdaki işlem sırasında, anastomozlar manşet (cuff) tekniği kullanılarak gerçekleştirilir. Manşetler, üç milimetre uzunluğunda kesilmiş plastik bir tüpten el yapımı olarak hazırlanır. Bu manşetler, plastik tüpün tüm hacmini kapsayan tübüler bir manşet gövdesi ve manşet hacminin yarısından oluşan bir manşet sapından meydana gelir.

Hem manşet gövdesi hem de manşet sapı eşit uzunluktadır. Manşet, ortak keratin arterinin üzerine çekilir. Damar ve manşet sapı, bir mini bulldog klemps kullanılarak güvenle birlikte sıkıştırılabilir.

Ardından, damar ters çevrilerek manşet gövdesinin dış kısmına doğru çekilir. Daha sonra ipek bir ligatür ile sabitlenir. Bu sayede, manşetin lümeni endotel ile kaplanmış olur.

Venöz greft, her iki kadeh şeklindeki ortak karotis arter güdüğünün üzerine geçirilebilir ve ipek ligatür ile sabitlenebilir. Özellikle distal anastomozda trombüs oluşumunu önlemek için, kanın arteri yerinde tutan bağla temas etmesini engellemek amacıyla venöz greft bağının manşet kenarına çok yakın şekilde sıkılması esastır. Sternumun hemen üzerinde, sternokleidomastoid kasın lateralinde 2,5 santimetre uzunluğunda median servikal bir insizyon yapılır. Çevredeki dokulardan tamamen ayrılmış olan geniş eksternal juguler veni görebilirsiniz.

Burada, venöz yan dalları 7-0 ipek sütürlerle ligatörlenmiş, tamamen mobilize edilmiş eksternal juguler veni görebilirsiniz. Sternokleidomastoid kasın kesilmesinin ardından, sternal kito mastoid kas burada hazırlanmıştır. Şimdi sağ common karotis arteri görebilirsiniz.

Arteri veya vagus sinirini sıkmamaya dikkat ederek ortak karotis arteri dikkatlice hazırlanır ve şu anda ortak karotis arterini tüm uzunluğu boyunca görebilirsiniz. Daha sonra, arterin orta kısmı 7-0 ipek sütürlerle iki kez bağlanır. Ardından, ortak karotis arteri iki ligatürün arasından kesilir.

Ardından, bir gövde ve bir saptan oluşan naylon bir manşet, manşet sapı damarın arkasında kalacak şekilde common keratin arterinin distal ucuna geçirilir. Daha sonra, distal common keratin arterinin manşetli ucu, tam manşet sapının üzerinden bir mini bulldog klempi ile klemplenir. Bu işlem stabiliteyi sağlar.

Ardından, arter ligatürün hemen arkasından kesilir; böylece ortaya çıkan arteryal güdün uzunluğu manşet gövdesiyle aynı olmalıdır. Arter lümeni heparinli salin çözeltisi ile durulanır. Daha sonra ligasyon halkası kenara alınır.

Hemen ardından, arteriyel güd yukarı çekilir ve bir kılıf gibi manşet gövdesinin üzerine geçirilir. Sonrasında, arterin kılıfından kayıp çıkmasını önlemek için ligasyon döngüsü sıkıca çekilir ve düğümlenir. Hem arter duvarının hem de süturun aynı anda bir pensle sıkıştırıldığı ve sol pensle düğümün atıldığı bir yöntem kullanıyoruz.

Ardından aynı prosedür, manşeti manşetli ortak keratin arterinin proksimal ucuna geçirerek proksimal arteriyal güdük için tekrarlanır: Arteryel klempleme, arterin kesilmesi, durulama, ligasyon loop'unun arteriyal güdüğün üzerine yerleştirilmesi, arteriyal güdüğün manşetin üzerine kaydırılması ve son olarak ligasyon loop'unun düğümlenmesi. Klemplenmiş eksternal juguler venin bir santimetre uzunluğundaki bir segmenti eksize edilir. Manşetli iki arter, venöz interpozisyonun prosedür için doğru mesafeyi yaklaşık olarak sağlaması adına birbirine çok uzaktır.

Her bir mini bulldog klembin etrafına 3-0 Vicryl sütür dolanır ve her iki sütür çaprazlanır. Ardından sütürler zıt yönlere doğru çekilerek, çanaklaşmış arter güdüklerinin uygun şekilde konumlandırılması sağlanır. Heparinli salin solüsyonu ile durulama yapılır.

Sütür, kavisli distal keratin arterinin etrafına dolandıktan sonra, ters çevrilmiş ve durulanmış ven segmentinin bir ucu kavisli distal keratin arterinin üzerine geçirilir. Ardından sütür, doğru pozisyonda düğümlenir. Bu noktada, ligasyonun ven greftinin tüm çevresini kapsadığından emin olmak önemlidir.

Şimdi ven segmenti tekrar heparinli salin çözeltisi ile durulanır ve ven segmentinin diğer ucu proksimal keratin arter güdüğünün üzerine geçirilir. Ardından ligatür tamamlanır. Burada, tamamlanmış venöz interpozisyon greftini görebilirsiniz.

Ardından, iki mini bulldog klempi çıkarılır. Önce distal olan, sonra ise proksimal olan çıkarılır. Son olarak, arteriyel venöz interpozisyon grefti yerine yerleştirilmiş olur.

Common carotid arterde ve venöz greftte pulsasyon görülebilir. Yara kapatma işlemi için klempler çıkarıldıktan sonra, deri altı için 4-0 Vicryl ile sürekli sütür, cilt için ise 3-0 Vicryl ile sürekli sütür uygulanır. Hayvanlar, kızılötesi ısıtıcı lamba altında düz kağıt yatak üzerindele iyileşmeye bırakıldı.

Hayvanlara ameliyat sonrası iki gün boyunca her sekiz ila 12 saatte bir, vücut ağırlığının kilogramı başına 0,03 ila 0,05 miligram konsantrasyonda SC brine norphine enjekte edildi; sakrifikasyon zaman noktasında hayvanların %100'ü hayatta kaldı. Ayrıca, greft açıklık oranı ilk 10 ameliyat edilen hayvan için %60, geri kalan 11 hayvan için ise %82 idi. Sakrifikasyon anındaki kan akışı sekiz artı veya eksi üç mililitre/dakika idi.

Manşet tekniği kullanılarak farklı lümen çaplarına sahip damarlar anastomozlanabilir. Reperfüzyon sonrası kanamayı önlemek için manşet uygulanmış ve TED damarlarının tüm çevresinin ligatize edilmesi önemlidir. Özellikle distal anastomozda trombüs oluşumunu önlemek için, kanın arteri yerinde tutan bağla temas etmesini engellemek amacıyla ven grefti bağının manşet kenarına çok yakın bir şekilde sabitlenmesi esastır.

Bu model, yüksek kan hızı ve düşük kayma gerilimi hemodinamiğini simüle etmek ve neointimal hiperplazi gelişimini etkileyen mekanizmaları incelemek için oldukça uygundur. Greft olarak kaval veninin kullanıldığı prosedürün aksine, greft olarak eksternal juguler venin kullanıldığı bu ototransplantasyon, gerekli deney hayvanı sayısını yarıya indirir. Nihayetinde, ortak keratin arterine eksternal juguler ven grefti yerleştirmek gelişmiş bir mikrocerrahi tekniğidir.

Bu video, Sonata cerrahının minimum sürede ve daha az deney hayvanı kaybıyla bu konuda uzmanlaşmasına yardımcı olur. Bu model, yeni başlayan cerrahların küçük hayvanlarda solid organ transplantasyonunda şu an kullanılan cuff tekniğini pratik yapmaları için mükemmel bir araçtır.