Hepatik Arter İmar Kısmi Ortotopik Karaciğer Nakli Bir Rat Modeli Cerrahi İşlemleri

Bu prosedürün genel amacı, transplantasyon araştırmaları için tekrarlanabilir bir deneysel model olarak sıçanlarda parsiyel ortotopik karaciğer transplantasyonu gerçekleştirmektir. Bu işlem, öncelikle donör sıçan karaciğerinin eksize edilmesiyle gerçekleştirilir. İkinci adım ise %50 karaciğer rezeksiyonunu içeren karaciğer greftinin ex vivo hazırlığıdır.

Ardından, alıcı sıçanın doğal karaciğeri çıkarılır. Son adım, parsiyel karaciğer greftinin alıcı sıçana implantasyonudur. Son olarak, transplantasyon sonrası karaciğer greftindeki hepatoselüler hasarı değerlendirmek için serum alanin aminotransfer seviyeleri ölçülür.

Genellikle, bu prosedürde yeni olan kişiler, ileri düzey mikrocerrahi beceriler gerektiren süreçteki karmaşıklık nedeniyle zorlanırlar. Bu prosedüre başlamak için, hayvanın tamamen anestezi altında olduğu ayak parmağı sıkıştırma testiyle onaylandıktan sonra, anestezi uygulanmış donör sıçanı bir ısıtma pedine yerleştirin ve üst kolları manyetik fiksatör retraksiyon sistemini kullanarak sabitleyin. Sıçanın tüm abdominal bölgesindeki tüyleri tıraş edin ve ilgili deri bölgesini povidon iyot çözeltisi ile sterilize edin.

Abdomenu, bilateral uzantıları olan bir orta hat insizyonu ile açın. Suprahepatik vena cava'nın ventrale doğru yükseltilmesi için sıçanın sırtının altına beş mililitrelik bir şırınga yerleştirin; bir mosquito forseps klempi kullanarak bu yapıyı baş tarafına doğru çekin ve cerrahi alanı açmak için subkostal ekartörleri uygulayın. İşlem sırasında ekartörlerin ve beş mililitrelik şırınganın sıkça manipüle edilmesi gerektiğinden, insizyon çevresinde cerrahi örtüler kullanılmamıştır. 16 x büyütme oranında bir cerrahi mikroskop altında çalışarak falciform ligamenti ve sol triangular ligamenti diseke edin ve sol frenik veni ayırın; median ve sol lateral lobları ıslak bir gazlı bez yardımıyla yukarıya doğru çekin.

Bipolar forseps kullanarak sol lateral ve anterior koordinat lob arasındaki paraözofageal damarları koagüle edin ve kesin. Bağırsakları abdomen dışına, sıçanın sol tarafına taşıyın ve üzerlerini ıslak bir gazlı bezle örtün. Islak bir gazlı bezle sağ lateral lobu yukarıya doğru retraksiyonla çekin.

İnfra hepatik vena cava'yı retroperitoneal dokudan izole edin ve greft çıkarılmadan hemen önce safra kanalına stent yerleştirmek için daha sonra bölünecek olan sağ adrenal veni ligatize edin; önce safra kanalını gastroduodenal arterin dallanma seviyesinden ligatize edin. Safra kanalının ligatize edilen noktanın proksimalindeki ön duvarında küçük bir insizyon yapın, ardından sol elinizle düz bir mikro forsepsle insizyonun ön duvarını tutarken, sağ elinizde kavisli bir mikro forseps kullanarak kanala bir stent yerleştirin. Stenti 6-0 ipek sütürle sabitleyin.

Sonraki anastomoz sırasında tutulabilmesi için, safra kanalındaki dikiş ipinin kesilen uçlarından birini dört milimetre uzunluğunda bırakın. Portal veni, port ve splenik venleri ligatlayıp bölerek serbest bırakın; gastroduodenal arteri ligatlayın ve bölün. Ardından, common hepatic arterini pankreas başından köküne kadar izole edin.

Pamuklu çubuklarla karaciğeri sağa döndürün ve hazırlıklar tamamlandığında karaciğerin arkası ile özofagus çevresindeki bağı disseke edin. Karaciğer eksizyonu için; retraktörleri, ksifoid çıkıntıyı tutan mosquito forsepsleri ve sıçanın sırtının altındaki beş mililitrelik şırıngayı kaldırın.

Bağırsakları abdominal kaviteye geri yerleştirin. Penil ven yoluyla iki mililitre normal salin solüsyonu içinde 500 IU heparin natrium enjekte edin. Yaklaşık üç dakika sonra, beş mililitrelik şırıngayı, sivrisinek pensini ve rektraktörü yeniden ayarlayarak common hepatic arter'i kökünün proksimalinden ligatize edin.

Kesilen ipliğin uçlarından birini ortak hepatik arter için ligatlı tutun. İnfra hepatik vena cava'yı klemplemlemeden uzun süre sonra, sağ renal vene yakın bir noktadan mosquito pens ile kapatın.

Portal veni, splenik ven güdünün altından tek kullanımlık bir mikro damar klempi ile klempleyin. Portal venin ön duvarını insize edin ve portal vene 18 gauge kateter yerleştirin. Karaciğeri in situ olarak 60 milliliters soğuk histidin triptofan ketoglutarat solüsyonu ile perfüze edin.

20 santimetrelik bir hidrostatik basınçta, suyla diyafram, intratorasik vena cava ve perfüzyon solüsyonunun karaciğerden yıkanarak uzaklaştırılmasına izin vermek için infrahepatik vena cava'nın ön duvarı hemen kesilir. Karaciğerin hemen altından infrahepatik vena cava bir mikro damar klempi ile klempleyin. Infrahepatik vena cava'yı diseke ederek karaciğeri eksize edin.

Portal ven, diyafram, kalan ligamentler, sağ adrenal ven ve ortak hepatik arter. Eksize edilen karaciğeri, kırılmış buzla dolu plastik bir kutuya yerleştirilmiş metal bir kap içerisindeki soğuk HTK solüsyonuna yerleştirin. Karaciğer graftı ile ilgili işlemler, portal vene bir manşet takılması için buz soğukluğundaki HTK solüsyonu ile doldurulmuş metal kapta gerçekleştirilir; portal ven gövdesini bir DeBakey bulldog klempi ile klempleyiniz ve klempi kabın üzerinde köprüleme pozisyonuna yerleştiriniz.

Portal veni manşetin içinden geçirin ve manşetin uzantısıyla birlikte portal veni saat 12 konumunda tekrar klempleyiniz, splenik ven güdüğünü saat 7 konumunda manşetin dışına yerleştirmek için portal ven duvarını manşetin üzerine kıvırın ve hepatik artere bir stent yerleştirmek için portal veni altı sıfır ipek sutağı ile sabitleyin. Diyaframın her iki kenarını forsepslerle klempleyerek karaciğeri sabitleyin ve ligasyonlu ipliği DeBakey bulldog klempi ve düz mikro makasla tutarak ortak hepatik arteri düzleştirin. Sol el ile ortak hepatik arterin ön duvarında küçük bir insizyon yapın.

İnsizyonun ön duvarını düz bir mikro forsepsle tutun ve sağ elle ortak hepatik artere bir stent yerleştirin. Kavisli bir mikro forseps kullanarak stenti altı sıfır ipek sütür ile sabitleyin ve sütürün kesilen uçlarından birini dört milimetre uzunluğunda bırakın. %50 karaciğer rezeksiyonu için karaciğeri, arteriyel kateter aracılığıyla beş mililitre soğuk HTK solüsyonu ile yıkayın.

Öncelikle, posterior koordinat lobunu yerinde sabitlemek için bir mozito forseps ile kıskaçlayın. Ardından, pedikülünü 4-0 ipek sütürle ligatize edin ve lobu rezeke edin.

Anterior korat lob aynı şekilde çıkarılır. Ardından, plastik kutuyu 90 derece döndürün. Diyaframın sağ kenarını ve median lobun sol kısmını klempleyin.

Medial lobun bilateral kısımlarının sınırının üst kenarında küçük bir insizyon yapın ve ardından ligasyondan sonra sol kısmı çıkarın. Pedikül dört sıfır ipek sütür ile ligandıktan sonra sol lateral lobu çıkarın, rezeke edilen karaciğer yüzeyini bipolar forseps ile dikkatlice koterize edin. Karaciğer kütlesi, supra hepatik vena cava plastisi için şu anda yaklaşık %50 oranında azaltılmıştır.

Öncelikle, diyaframın her iki kenarını bir mosquito penslele sabitleyerek karaciğerin konumunu düzeltin. Ardından, ilgili diyafram kısmını kaldırarak suprahepatik vena cava'nın ön duvarını düzeltin. Daha sonraki anastomoz işlemi için destek dikişleri olarak, her iki köşeye dışarıdan içeriye doğru 2 7 0 polipropilen sütürler yerleştirin.

Ardından, suprahepatik vena cava'nın posterior duvarını trimleyin. Karaciğer greftini, soğuk su banyosunda, HTK çözeltisi içerisinde dört °C'de saklayın. Alıcıyı, donör operasyonuna benzer şekilde cerrahiye hazırlayın ve abdomeni midline insizyonla açın.

Islatılmış bir gazlı bezi duodenumun sağ tarafının ve tüm bağırsakların üzerine yerleştirin. İnfrahepatik vena cava çevresinde cerrahi alan oluşturun. Sol lateral ve median lobları sol subfrenik boşluğa itin ve ıslatılmış bir gazlı bezle sağ lateral lobu yukarı doğru retraksiyonla çekin.

İnfra hepatik vena caver'i retroperitoneal doku bağlarından izole edin ve sağ adrenal veni ıslak gazlı bez ve pamuklu çubuklarla bağlayıp kesin. Karaciğeri sola doğru döndürün ve karaciğerin arkasındaki ligamentleri diseke edin. Safra kanalını, kordata lobundan gelen dalın hemen altından kesin.

İpliğin kesilen uçlarından birini, dört milimetre uzunluğunda bir ligasyon için saklayın; gastroduodenal arteri ve proper hepatik arteri, ortak hepatik arterden ayrıldıkları noktadan üç milimetre mesafeden ligaye edip kesin; böylece ortak hepatik arterin sonunda geniş bir arter yapısı oluşturun. İnfrahepatik vena cava'yı, sağ renal venin hemen üzerinden ve portal veni, karaciğer hilumundaki bifurkasyon seviyesinden bir metal mikro damar klempi ve bir mosquito forseps ile klempleyiniz. Suprahepatik vena cava'yı diyaframla birlikte bir periferik vasküler klemp ile klempleyiniz ve klempi bir parça yağ bazlı kile sabitleyiniz. İzofluran ile uygulanan anesteziyi %0,4 hacim yüzdesine düşürün. Suprahepatik vena cava ile karaciğer arasındaki sınırda suprahepatik vena cava'yı diseke ederek alıcıya ait doğal karaciğeri eksize edin.

Portal ven, sivrisinek pensinin ağzının hemen üzerinden ve infrahepatik vena cava, karaciğer ile sağ renal ven arasındaki orta noktanın biraz altından tutulur. Karaciğer graftı ortotopik olarak yerleştirin. Damarların rekonstrüksiyonu, bu prosedürün en zor ve en önemli kısmıdır.

Sürekli sütürle suprahepatik vena cava anastomozu için işlem çok dikkatli ancak hızlı bir şekilde yapılmalıdır. Greftin sağ köşesindeki ekli yedi sıfır polipropilen kullanarak, alıcının suprahepatik vena cava'sına içeriden dışarıya doğru tutucu sütürü yerleştirin ve ardından aynı şekilde bir düğüm atın. İkinci tutucu sütürü sol köşeye yerleştirin.

Bu, sürekli bir suturun başlangıç dikişi olacaktır. Anastomozu genişletmek için, her iki köşedeki suturları DeBakey bulldog klempleriyle kavrayın ve üst yan kısma doğru hafif bir traksiyon uygulayarak sabit tutun. Ardından, sol köşedeki suturu, greft tarafındaki duvardan, dışarıdaki düğüme yakın bir noktadan dışarıdan içeriye doğru delin ve satic vena caver'in arka sırasını intralüminal olarak sağ köşeye kadar yedi ila sekiz dikişle dikin.

İç lümenlerin sağ köşede birbirine bakacak şekilde ilk birkaç dikişi dikkatli bir şekilde atın. Yedi sıfır polipropilen dikiş ipini greft tarafındaki damardan dışarıya doğru geçirin. Anterior sırayı dışarıdan sağdan sola doğru yaklaşık 10 dikişle dikin.

İç kısmı laktatlı ringer çözeltisi ile yıkayın. Hava kabarcıklarını gidermek için son dikişi destek sütürüne yakın bir yere atın ve ardından portal ven rekonstrüksiyonu için bunları birbirine bağlayın; portal veni bir mikro damar klembiyle klempleyin ve mosquito pensini kilin içine sabitleyin. Ardından, portal venin ön duvarını mosquito pensinin çenelerinin hemen altından kesin.

Alıcı portal venin içini ve manşeti laktatlı ringer çözeltisi ile yıkayın. Manşeti portal vene yerleştirin ve çevresel bir altı sıfır ipek dikişle sabitleyin. Son olarak, karaciğeri yeniden perfüze edin.

Beş mililitrelik şırıngayı sıçanın arkasından çıkarın ve stent tekniği ile hepatik rekonstrüksiyon için izofluran konsantrasyonunu hacimce %0,8'e yükseltin. İlk olarak, uygun hepatik arterin ipliğini mosquito pensle tutun ve kile sabitleyin. Ardından, alıcı ortak hepatik arteri klempleyin.

Huni şeklinde bir açıklık oluşturmak için, ortak hepatik arterin sonundaki Y yapısının çatallanma bölgesinde küçük bir insizyon yapın. Graft ortak hepatik artere yerleştirilen stenti kavisli bir mikro forseps ile tutun. Stenti alıcı ortak hepatik arterin içine kaydırın ve altı sıfır ipek sütürle sabitleyin; anastomoz bölgesindeki gerilimi azaltarak her iki ortak hepatik arterin birbirine daha yakın olmasını sağlamak için bu ipeğin bir ucunu ve graft ortak hepatik arter üzerindeki dört milimetrelik ipliği birbirine bağlayın.

Ardından, infrahepatik vena cava anastomosisu için klembi gevşetin ve suprahepatik vena cava ile aynı yöntemle sürekli sütür anastomosis yapın, ancak daha ince ısırıklarla daha fazla dikiş kullanın. Klempler çıkarıldıktan sonra, safra kanalı rekonstrüksiyonu için anestezi konsantrasyonunu 1,0 hacim yüzdesine yükseltin. Alıcı safra kanalı ipini bir mosquito forseps ile tutun ve kilin içine sabitleyin.

Yeniden oluşturulan safra kanalının çok uzun olmaması için safra kanalının uygun seviyesinden küçük bir insizyon yapın. Stenti yerleştirin ve altı sıfır ipek dikişle sabitleyin. Bu dikişi ve greft kanal üzerindeki dikişi birbirine bağlayın.

Böylece tüm rekonstrüksiyon prosedürleri tamamlanmış olur. Abdominal insizyonu, tabakalar halinde sürekli 4-0 Vicryl sütürlerle kapatın. Operasyonun hemen ardından, alıcı sıçana toplam 1,5 mililitre normal salin solüsyonu içinde sphero sodyum ve buprenorfin içeren subkütan bir enjeksiyon uygulayın.

Sıçağıyla ve oksijen desteğiyle donatılmış özel bir yoğun bakım ünitesi kafesinde, sıçanın 60 dakika boyunca iyileşmesine izin verin ve ardından normal kafesine geri koyun. Alıcı sıçanların tamamı, portal reperfüzyondan sonra 1, 3, 24 ve 168. saatlerde kan örneği almak amacıyla planlanan ötanaziye kadar hayatta kalmıştır. Serum örnekleri, transplantasyon sonrası karaciğer greftlerindeki hepatosellüler hasar derecesini yansıtan alanin aminotransfer seviyeleri açısından analiz edilmiştir.

Bu grafikte gösterildiği üzere, LT seviyeleri 24. saatte zirveye ulaşmış ve ardından 168. saate kadar normal sınırlar içine gerilemiştir. Bu videodan sonra, transplantasyon araştırmaları için tekrarlanabilir bir deneysel model olan sıçanlarda parsiyel topikal karaciğer transplantasyonunun nasıl gerçekleştirileceği konusunda kapsamlı bir anlayışa sahip olmalısınız.