Heterotopik Fare Kalp NAKLİ için Modifiye Yöntem

Bu prosedürün genel amacı, donör bir fareden alıcı bir fareye kalp nakli yapmaktır. Bu işlem, öncelikle kalbin donör toraksından çıkarılıp soğuk salin içerisinde saklanmasıyla gerçekleştirilir. Sonraki adımlar, kalbin alıcının abdomenine nakledilmesi ve ardından nakledilen kalbin atışlarının izlenmesidir.

Son olarak, transplant reddi görsel inceleme ve patoloji analizi ile doğrulanır. Nihayetinde sonuçlar, birbiriyle ilişkisiz fare soyları arasında transplant edilen kalplerin reddedildiğini, aynı soydaki fareler arasında transplant edilen kalplerin ise kabul edildiğini göstermektedir. Bu ölçümün uzun vadeli video gösterimi, donör ve alıcı hayvanların çok küçük boyutları nedeniyle öğrenilmesi zor olan mikrocerrahi adımında kritik öneme sahiptir.

Söz konusu karmaşık cerrahi prosedür ile alıcı operasyonlarının gerçekleştirilmesindeki doğruluğun ve hızın artırılmasına duyulan ihtiyaç nedeniyle, tüm aletlerin %80 etanol banyosunda tamamen temizlendiğinden ve sterilize edildiğinden daima emin olun. Tek kullanımlık steril ekipman kullanımı şiddetle tavsiye edilir. Donör fare, izoflorin odasında anestezi uygulandıktan sonra operasyon tahtasına sırtüstü pozisyonda yerleştirilir.

Ardından, anestezik vererek burun konisini hızla bağlayın. Arka ayağa sıkıştırma yaparak anestezinin kalitesini test ettiğinizden emin olun. Eğer irkilme tepkisi yoksa, cerrahi bir bıçak kullanarak cildi tıraş etmeye başlayın.

Ardından, cerrahi işlem boyunca cildi %70 izopropil alkol içeren %2 Klorheksidin ile üç kez ardışık silmelerle sterilize edin. Hayvanın solunumunu ve kalp atışını görsel olarak takip edin. İzofluran verilmesini buna göre ayarlayın.

Kalbi ve damarları açığa çıkarmak için bir torakotomi yaparak başlayın; göğüs kafesinin her iki tarafından göğsü açın. Kaburga kenarından aksillaya doğru ve transvers olarak xiphoid sternum hizasında kesin. Bu işlem bir göğüs duvarı flebi oluşturur.

Kapağı baş kısmına yakın bir noktadan operasyon tahtasına sabitleyin. Ardından kalbin etrafındaki perikardiyumu çıkarın. İnferior vena CVA'yı pensetle kaldırın ve kalbe proksimaldeki IVC'ye bir mililitre soğuk heparinli salin enjekte edin.

Ardından, çözeltinin iğne deliğinden geri akmasını önlemek için IVC'ye küçük bir arter klempi takın ve gazlı bez ile pamuklu aplikatör kullanın. Aort ve pulmoner arteri açığa çıkarmak için kalbi aşağıya doğru kaydırın. Transvers sinüs, aort ve pulmoner arter demetinin arkasında yer alan kanaldır.

Ardından, anastomoz için damar uzunluğunu maksimize etmek amacıyla aort ve pulmoner arteri mümkün olduğunca distalden kesin. Şimdi vena cava inferior'u (VCI), sağ vena cava superior'u (VCS), sol vena cava superior'u ve pulmoner venleri kesin. Her biri 6.0 ipek dikiş ipi kullanılarak ayrı ayrı bağlanmalıdır.

Öncelikle, IVC ve sağ SVC bağlanır. Ardından sol SVC ve pulmoner venler bağlanır. Şimdi, bağların distalindeki tüm damarlar kesilerek kalp çıkarılır.

Kalbi, transplantasyona kadar dört derece santigrat sıcaklıkta, soğuk ve steril salin içerisinde saklayın. Hayvanı, donör için tarif edildiği şekilde cerrahiye hazırladıktan sonra, laparotomi yaparak başlayın. Pubis ile zaphy sternum arasındaki orta hattı kesin.

Retraktör olarak bükülmüş ataçlar kullanın. Karın boşluğunu açın, bağırsakları ılık salinle ıslatılmış gazlı bezle sarın ve karnın sağ üst kısmına doğru geri çekin. Ardından, iliak bifurkasyon ile sol renal arter ve ven arasındaki infrarenal aortayı ve Vena Cava Inferior'u (VCI) açığa çıkarın.

Aorta ve VCI'nın (inferior vena cava) birleşik segmentini serbest bırakın. Ardından, kalibre edilmiş bir koter cihazı ile aorta ve VCI'yı lomber damarlardan ayırın. Serbest bırakılan aorta VCI segmentinin proksimal ve distal uçlarına küçük atraumatik klempler uygulayın.

30 gauge bir iğne kullanarak, dikey olarak kesilen delikten aortanın ön duvarına, donör aortasının boyutunda bir delik açın. Bu aşamada, heparinli salin ile durulama yaparak aorta lümenindeki tüm kan pıhtılarını temizleyin. Ardından, donör kalbini soğuk salin içerisinde yerleştirin.

Donör kalbi, alıcının aortasındaki insizyonun yanına yerleştirin. Donör pulmoner arteri, 10-0 sürekli naylon sütürler kullanarak alıcının IVC'sinin yanına yerleştirin. Aortaları uçtan yana (end to side) anastomozlayın.

Proksimal köşeden başlayın ve sol taraf boyunca distal köşeye kadar dikin. Ardından hayvanı 180 derece döndürün. Sonra kalbi kenara çekin ve dikişlere aort duvarının sağ tarafında distalden proksimale doğru devam edin.

Anastomozu kapatmadan önce, pıhtıları ve havayı uzaklaştırmak için lümeni heparinli serum fizyolojik ile nazikçe yıkayın. Ardından dikiş işlemini tamamlayın. Sonrasında, akciğer arterinin anastomozlanacağı Vena Cava Inferior'un (IVC) ön duvarına dikey bir insizyon yapın.

İkinci olarak, anastomoz için 10-0 sürekli sütürler kullanın. Damarlar, proksimal uçta IVC lümeni içindeki sol duvarın distal ucundan başlar. Ön sağ yan duvar boyunca devam edin ve distal uca kadar sütüre edin. İşlemi tekrarlayın.

Anastomozu tamamlamadan önce lümeni iyice yıkayın. Ardından, anastomozun etrafına jel köpük parçaları yerleştirin. Pamuk aplikatörlerle hafifçe baskı uygulayarak hemostaz sağlayın.

Alıcıyı revaskülarize etmek için. Önce distal klempi, ardından proksimal klempi serbest bırakın. Alıcı operasyonu sırasında, cerrahinin doğruluğunu ve hızını optimize etmek hayati önem taşır.

Bu nedenle kros klempleme süresinin ideal olarak 30 dakikadan kısa olması gerekir. İyileşmeyi desteklemek için greft bölgesine 37 °C sıcaklığında serum fizyolojik uygulayın. Fibrilasyon hemen gerçekleşmeli ve birkaç dakika içinde kendiliğinden sinüs ritmine dönmelidir.

Cerrahi bölge kapatılmadan önce, intramüsküler olarak buprenorfin enjeksiyonu yapılmalıdır. Tüm doku katmanları için 5-0 absorbabl sürekli sütürle yarayı kapatarak operasyonu tamamlayın. Cerrahi yara kapatıldıktan sonra, alıcı hayvana ampicillin ve 0,6 ml salinle deri altına enjeksiyon yapın.

Hidrasyona yardımcı olmak için, hayvan bilinci yerine gelene kadar 37 °C'ye ayarlanmış bir ısıtma pedi üzerine yerleştirin. Çoğu hayvan, cerrahiden sonraki üç saat içinde su içmeye ve hatta yemek yemeye başlar. Sekiz saat sonra fare hâlâ distress belirtileri gösteriyorsa, semptomlar düzelene kadar her 12 saatte bir buprenorfin enjeksiyonları yapın.

Fare 48 saatten fazla süre boyunca stres altında kalmaya devam ederse, ameliyat sonrası ilk 10 gün boyunca bir veteriner hekime başvurun. Greft kalp atışını abdominal palpasyonla doğrudan izleyin. Günlük olarak, atış gücünü sağlıklı bir greft için dört artıdan, ileri derece reddine bağlı zayıf bir atış için bir artıya kadar kaydedin.

10 gün sonra greftin tamamen reddedilmesi nedeniyle, atmayan bir grefti negatif olarak kaydedin. 227 heterotopik kalp transplantasyonundan sonra, %90,3'ü 24 saat boyunca ve %86,8'i 48 saat boyunca başarılı olmuş olup greftlenen kalp nabzını haftada üç kez izlemeye devam edin. Başarısızlık durumları arasında arka bacak felci, greft kaynaklı atmayan kalp, iskemik hasar ve/veya tromboz yer almış ve greft sağkalanları kataloglanmıştır.

Kalp nakli başarısızlıklarının nedeni patoloji ile belirlenmiştir. Burada okla işaretlenmiş nakledilen kalbin analizinde, kalp dokusunun tromboz ve enfarktüsü bu greft kalbin başarısızlığının nedeni olarak görülmüştür; C 57 Black six donör ve alıcı suş kombinasyonunda hiçbir kalp reddedilmemiş ve nakledilen kalpler 100 günden fazla yaşamıştır. Bu vakada, kalp, yaşam destekleyici durumun kaybına ikincil olarak gelişen kas atrofisi nedeniyle boyutunda hafif bir azalma göstermiştir.

Buna karşılık, DBA 2 donörden C 57 Black 6 alıcısına yapılan reddeden suş kombinasyonunda, nakledilen bu kalp yedinci güne kadar atmayı bırakmış ve 100. güne kadar reddedilme belirtileri göstermiştir. Aynı kalp, piyasaya sürüldüğünde tamamen fibrotik hale gelmiş ve küçülmüştür. Bu teknik, doğru şekilde uygulandığında 90 milyonda bir veya daha az sürede gerçekleştirilebilir ve SF₆ gazıyla çalışmanın son derece tehlikeli olabileceğini unutmayın.

Anestezik gaz geri kazanım sisteminin kullanımı şiddetle önerilir.