Karaciğer için Kapalı ckiabl Metastazına bir tedavi olarak Melfalan ile Perkütan karaciğer perfüzyon (PHP)

Bu prosedürün genel amacı, karaciğerle sınırlı rezeke edilemeyen metastazların tedavisi için Perkütan Hepatik Perfüzyon uygulamaktır. Bu tekniğin temel avantajı, sistemik maruziyeti sınırlı tutarak karaciğere yüksek dozda kemoterapötik ajanların iletilmesine olanak sağlamasıdır. Minimal invaziv bir yöntemdir ve bu nedenle düşük morbidite ve mortalite oranları ile ilişkilidir.

Ve son olarak, tekrarlanabilir olması bir avantajdır. Prosedürü anesteziyolog Christian Martini ve perfüzyonist Fred Tijl uygulamalı olarak gösterecektir. PHP prosedürü hazırlığı için, metin protokolüne uygun olarak, PHP'den birkaç gün önce prosedür öncesi anjiyografi gerçekleştirin.

PHP prosedürünün gerçekleştirildiği gün, ekstrakorporeal perfüzyonistten (ECP) üretici tarafından sağlanan kemo satürasyon tüplü paketini, kemo filtrelerini ve santrifüj pompasını hazırlamasını isteyin. Tüm ekstrakorporeal devreyi karbondioksit gazı ile yıkayın. Ardından, filtreler de dahil olmak üzere devreyi %0,9 sodyum klorür ve heparin ile doldurun.

Başlangıçta, yerçekimi kuvvetiyle altı litre heparinli %0,9 sodyum klorürün ekstrakorporeal sistemi durulamasını sağlayın. Ardından, karbon filtreler tamamen hidrate olduktan sonra, kalan gaz kabarcıklarını gidermek için santrifüj pompasını kullanarak filtreye daha fazla basınç uygulayın. Anestezi uzmanı hastayı metin protokolüne göre hazırladıktan sonra, girişimsel radyoloğun (IR) ultrason kullanarak sol internal juguler vene (IJV) 7,5F üç lümenli, 27 santimetre intravenöz kateter yerleştirmesini sağlayın.

Ardından, sağ IJV'ye 10F venöz dönüş kateteri yerleştirin ve sol ortak femoral artere veya CFA'ya 5F kılıf yerleştirin. Sekiz ila 10F ve 12 ila 14F dilatörler kullanarak, giriş açıklığını doğru boyuta getirmek için dilatörlerle sağ ortak femoral venin veya CFV'nin seri dilatasyonunu gerçekleştirin. Daha sonra, çift balonlu kateteri yerleştirmek için kullanılacak 18F kılıfı yerleştirin.

Hastanın kan basıncını kontrol edin. Heparin uygulaması ile metin protokolüne uygun olarak norepinefrin ve fenilefrin başlandıktan sonra, sol CFA'daki 5F kılıf aracılığıyla 2.7F mikro kateteri koaksiyel olarak yerleştirin ve anjiyografi izlemi altında uygun hepatik artere veya lobar arterlere ilerletin. Filtreleri ve pompayı juguler ven BIJECP kılıfına bağlayın.

18F kılıf ve sağ CFV aracılığıyla 16F çift balonlu kateteri veya izolasyon aspirasyon kateterini yerleştirin ve anjiyografi monitörü yardımıyla ucunu sağ atriyuma konumlandırın. Ekstrakorporeal filtre sistemini balonlu katetere bağlayın. Ekstrakorporeal sistemi hastanın kanı ile doldurun.

Ardından, santrifüj pompasını üretici talimatlarına uygun olarak çalıştırın. 0.5 litre kolloid solüsyonun intravenöz infüzyonundan sonra, kranial balonu şişirmek için %50 salin ve %50 kontrast madde karışımı kullanın. Kan basıncını anesteziyolog ve radyolog tarafından izletin; çünkü kranial balonun şişirilmesinden sonra kan basıncında düşüş görülmesi muhtemeldir.

Ardından, korunaklı balon hala sönükken, kranial balon sağ atrium ile inferior vena kava'nın (IVC) birleşim noktasına, sağ hepatik venin hemen üzerine gelene kadar çift balonlu kateteri yavaşça geri çekin. Balon şu anda kama şeklinde olacaktır. %90 salin ve %10 kontrast madde çözeltisi kullanarak, yan kenarlar IVC tarafından silinmeye başlayana kadar korunaklı balonu şişirin.

Balonların konumunu kontrol etmek ve sızıntıları tespit etmek için fonografi kullanmak amacıyla, venöz çift balon kateterinin fenestrasyon portu üzerinden el ile 20 mililitre kontrast madde enjekte edin. Fenestre çift balon kateteri aracılığıyla kontrastların retrograd enjeksiyonu ile balonların konumunu kontrol edin. Metin protokolüne göre yeterli akış ve basınç değerlerine ulaşıldığında, filtreleri birer birer açın.

Ardından, 140 ve 160 mmHg arasında bir sistolik kan basıncına ulaşıldığında bypass hattını kapatın. Melphalan'ı enjektöre takın ve pompayı doldurun. Kan basıncındaki düşüşe karşı dikkatli olun.

Çift balonun konumunu kontrol etmek için başka bir venografi gerçekleştirdikten sonra, arteriyel spazmı dışlamak amacıyla hepatik arterdeki mikro kateter aracılığıyla kontrast madde enjekte ederek bir anjiyogram yapın. Sabit bir akış hızı sağlandığında, sızıntı olmadığında ve hastanın kan basıncı stabil olduğunda, 100 mililitre kg başına üç miligram melphalan'ı, saniyede 0,4 cc hızla sağ hepatik artere veya sırayla her iki lobar artere uygulamak için bir otoenjektör kullanın. 30 dakikalık kemoterapötik infüzyonu takiben, hemofiltrasyonu 30 dakikalık ek bir yıkama süresi boyunca sürdürün.

İnfüzyon tamamlandıktan sonra, 30 dakikalık bir yıkama süresi uygulanır. Yıkama süresinin ardından, çift vena kava balonlarını yavaşça söndürün. Daha sonra, ekstrakorporeal perfüzyonu durdurmadan önce ekstrakorporeal devreyi mümkün olduğunca boşaltın.

Çift balonlu kateteri ve infüzyon mikro kateterini çıkarın, ancak koagülasyon normale dönene kadar erişim kılıflarını yerinde bırakın. Hemostaz sağlamak için istenirse, ortak femoral artere bir vasküler kapatma cihazı yerleştirin. Son olarak, bypass devresini kapatıp çıkarın, hastayı stabilize edin ve yazımsal protokole göre ameliyat sonrası bakımı gerçekleştirin.

Burada, küçük ölçekli birinci ve ikinci denemelerin genel bir görünümü ve PHP için bir vaka serisi gösterilmiştir. İlk makale 1994 yılında yayınlanmış olup 5-FU ve doksorubisin kullanılmıştır. Yayınlanan genel yanıt oranları %30 ile %90 arasında değişmiş ve sağkalım verileri raporlanmamıştır.

Uveal melanoma kaynaklı hepatik metastazı olan hastalarda PHP'yi en iyi alternatif bakım (BAC) ile karşılaştıran yakın tarihli bir faz üç çalışması, BAC alan grubun 1,6 aylık süresine kıyasla yedi aylık anlamlı bir hepatik progresyonsuz sağkalım artışı rapor etmektedir. Uzmanlaşıldığında, bu prosedür doğru şekilde uygulandığı takdirde üç ila dört saat içinde tamamlanabilir. Perkütan hepatik perfüzyon uygulanırken, hasta seçimi oldukça önemlidir.

Hastaların tedaviye uygun olması ve karaciğer dominant veya sadece karaciğer tutulumlu hastalığa sahip olmaları gerekir. Perkütan hepatik perfüzyon için en uygun adaylar, oküler melanom kaynaklı metastazları olan hastalardır. Bu videoyu izledikten sonra, karaciğer tümörleri olan bir hastada perkütan hepatik perfüzyonun nasıl uygulandığını anlayabilmeniz gerekir.

Prosedürün; iyi eğitimli ve kendini adamış girişimsel radyologlar, anesteziyologlar, perfüzyonistler ve teknisyenlerden oluşan bir ekip tarafından gerçekleştirilmesinin en uygun yöntem olduğunu unutmayın. Prosedür sırasında belirgin hemodinamik dalgalanmalar meydana gelebileceğini ve yüksek dozlarda sempatomimetiklerin uygulanmasını gerektirebileceğini göz önünde bulundurun. Kemik iliği baskılanması yaygın görülen bir durumdur ve prosedürden bir ila iki gün sonra granülosit koloni uyarıcı faktör uygulamasıyla buna karşı önlem alınabilir.