Brainsway H1-coil kullanılması Tekrarlanan Derin Transkraniyal Manyetik Uyarım ile Klinik Depresyon Tedavisi

Bu ilk transkraniyal manyetik stimülasyon tedavi ziyaretinin genel amacı, hastanın tedaviye dirençli depresyonunu hedefleyen TMS tedavisi için gerekli olan motor korteks konumunu ve stimülasyon yoğunluğunu belirlemektir. Bu cihazın diğer mevcut FDA onaylı cihazlara göre temel avantajı, benzersiz bobin tasarımı sayesinde beynin kortikal hedef alanında daha geniş ve daha derin bir stimülasyon sağlayabilmesidir. Randomize kontrollü çalışmalarda, diğer FDA onaylı cihazlara kıyasla daha kısa seanslar ve daha az puls ile anlamlı iyileşme gösterilmiştir.

TMS tedavisi, yalnızca cihaz üreticisi tarafından yeterli düzeyde eğitilmiş ve sertifikalandırılmış personel tarafından uygulanmalıdır. Bu prosedürlerden önce, TMS tedavisinin hem güvenli hem de uygun olduğundan emin olmak için hastaya bir TMS Güvenlik Anketi doldurtun ve prosedürü detaylandıran bir Bilgilendirilmiş Onam belgesini inceletip imzalatın. Hazırlığa başlamak için hastayı TMS cihazı arabasının önüne yerleştirilmiş bir sandalyeye oturtun ve bobinin baş üzerine rahatça yerleştirilebilmesi için uygun açıda olduğundan emin olun.

Bu noktada, hasta gözlüklerini veya başındaki diğer metal eşyaları çıkarmalıdır. Ayrıca, kulak tıkacı sağlayın ve işitmeyi korumak için bunların doğru şekilde yerleştirildiğinden emin olun. Hastanın başındaki anatomik işaretlerin belirlenmesini kolaylaştırmak için, çene kayışlı esnek bir bone ve siyah-kırmızı esnek cetveller kullanın.

Boneyi, ön kısmı kaşların hemen üzerindeki alın bölgesine gelecek şekilde hastanın başına geçirin. Bone üzerindeki kırmızı dikişli orta hat, merkez hattı boyunca olmalıdır. Kulak örtülerini aşağıya doğru katlayarak boneyi baş çevresine sıkıca gerin ve ardından çene kayışını bağlayın.

Cetvelin sıfır noktasını; burun kemiği ile alın birleşim yeri olan nasion üzerine konumlandırın. Şimdi, siyah anterior-posterior esnek cetveli, başlığın kırmızı orta hattı cetvelin hemen solunda kalacak şekilde başlığın orta hattı boyunca sabitleyin. Ardından, başın arka alt kısmındaki en belirgin çıkıntı olan inion bölgesini belirleyin.

Ardından, bu konumu siyah orta hat cetveli üzerine kaydedin. Bone kapağını sıkıca aşağı çekin ve arka çevre kayışlarını başın arkası boyunca yukarı ve karşıya doğru gererek bonenin arkasına sabitleyin. Nasion ile inion arasındaki mesafenin %40'ını hesaplayın ve kırmızı lateral-medial esnek cetvelin 25 santimetrelik işaretini siyah orta hat cetvelindeki bu konumla hizalayacak şekilde yerleştirin.

İki cetvel şu anda birbirine dik olmalıdır. Ardından, TMS cihazının kolunu, stimülatörü tutan arabaya göre 45 derecelik bir açıya konumlandırın. Tüm motor eşik prosedürü boyunca, kask orta hattındaki sıfır noktasının bonenin orta hattıyla hizalandığından emin olun.

Ardından, ağ kask bobin kapağının ön ucunu siyah orta hat cetveli üzerindeki yedi santimetreye konumlandırın. Kaskın tüm ön kenarı, bonedeki orta hat cetveline paralel ve dik olacak şekilde kaskı ayarlayın. Kask bobin kapağının hastanın başının sol tarafındaki kırmızı lateral-medial cetvelle kesiştiği konumu kaydedin.

Ardından, kaskun ön tarafındaki bobin kapağının yerinde kaldığından emin olarak, kaskun sol tarafındaki bobin kapağını kırmızı lateral medial cetvel boyunca iki santimetre mediale kaydırın. Bu işlem, bobinin maksimum manyetik çıktısını karşıt el kontrolü ile ilişkili bölgenin yaklaşık üzerine konumlandırır. Şimdi stimülatörü açın, tekli darbe (single pulse) seçeneğini belirleyin ve cihazı kurmadan önce stimülatör çıktısını %50 olarak ayarlayın.

Ardından, herhangi bir parmak hareketinin kolayca görülebilmesi için hastayı, sağ eli kucağındaki bir yastığın üzerinde, avuç içi yukarı bakacak şekilde konumlandırın. Daha sonra motor korteksi belirlemek için, bobinin mevcut konumunu kullanın ve hastanın solunda durun. Bir elinizle kaskı aşağı doğru bastırırken diğer elinizle hastanın boynunu destekleyin ve stimülasyon ayak pedalına basarak tek bir puls uygulayın.

Hastanın sağ elindeki herhangi bir istemsiz parmak hareketini sıfırdan beşe kadar değerlendirin; sıfır hareket tespit edilmediği, beş ise çok şiddetli bir istemsiz hareket olduğu anlamına gelir. Beş saniye bekleyin, ardından aynı konumda işlemi tekrarlayın. İki tekli impulstan sonra motor yanıt alınamazsa, stimülatör çıkışını %5'lik artışlarla yükseltin. Bu prosedürü, öncelikle orta hat anterior-posterior ekseni boyunca en tutarlı aktif konumu bularak, sistematik bir ızgara düzeninde birkaç farklı konumda daha tekrarlayın.

Ardından, en güçlü ve tutarlı motor yanıtları veren konumu yeniden bulmak için lateral-medyal cetvel boyunca her seferinde bir santimetre ilerleyin. Her konumda ortaya çıkan yanıtların gücünü ve sayısını belgeleyin. Sonra, kask aynı konumdayken, uyarı şiddetini sistematik olarak küçük artışlarla düşürerek hastanın minimum motor eşiğini belirleyin; altı tekli impuls uygulaması sonucunda en az iki ancak üçten fazla olmayan yanıt üreten şiddete ulaştığınızda, bu değer deneğin motor eşiği olarak kabul edilir.

Tedaviye hazır olunduğunda, manyetik çıktının hedeflenen tedavi bölgesi olan sol lateral prefrontal kortekste yoğunlaşması için bobinin konumlandırılması gerekir. Bunu, kaskın ön kenarını orta hat cetvelinde altı santimetre aşağıya veya hastanın kaş seviyesine, hangisi daha yukarıdaysa oraya getirerek yapın. Ardından, kaskın arkasındaki pedden aşağıya doğru çekerek kask bobin kapağını hastanın başına sabitleyin.

Ardından, düğmeyi ve ayar kordonlarını sıkın ve kaskın çene kayışını bağlayın. Şimdi, soğutma sistemini açın ve tedaviye başlamadan önce sıcaklık göstergesinin 14 °C'nin altına düştüğünden emin olun. Daha sonra, stimülatör dokunmatik ekranındaki tek darbe butonuna basın.

Stimülatör çıkışını hastanın önceden belirlenmiş motor eşiğine ayarlayın ve motor eşik yüzdesini 100 olarak belirleyin. Ayrıca, "Repetitive Mode" (Tekrarlayıcı Mod) seçeneğini seçin ve tedavi parametrelerini burada görüldüğü gibi girin. Puls sayısı, süre ve frekansa göre otomatik olarak dolacak; güç ise stimülatör çıkışı ve motor eşik yüzdesi için girilen değerlere göre otomatik olarak dolacaktır.

Şimdi, "Run Session" seçeneğini belirleyin ve cihazı kurun. Ardından, hastaya darbe serileri hissedeceklerini bildirin ve tedaviye başlamaya hazır olduklarını doğrulayın. Hazır olduklarında, parmaklarınızla hastanın önünde görsel olarak geri sayımı gösterirken yüksek sesle ve net bir şekilde üçten bire kadar geri sayın.

Ardından, ilk treni uygulamak için paneldeki sarı başlatma düğmesine basın. Hastanın yüzünü ve uzuvlarını gözlemleyin, ardından ilk impulstan sonra nasıl hissettiğini sorun. Eğer hafif rahatsızlığın veya yüz kasılmalarının ötesinde bir durum yaşanırsa, tedavi durdurulabilir ve konum herhangi bir yöne doğru iki santimetreye kadar ayarlanabilir.

Hasta rahatladığında, hastanın motor eşiğine göre %100 güç uygulayarak ilk tedavi seansına başlayın. Her 10 uyarı treninden sonra stimülasyonu durdurun ve yoğunluğu motor eşiğinin %5'i kadar artırarak titre edin. Motor eşiğinin %120'sine ulaşana kadar bu işlemi tekrarlayın.

Şiddeti artırmadan önce her zaman hastayı bilgilendirin ve sonrasında rahatsızlık hissedip hissetmediğini sorun. Herhangi bir şiddet düzeyinde, hasta belirgin bir rahatsızlık bildirirse, daha düşük bir şiddete geri dönün ve seviyeyi tekrar artırmayı denemeden önce hastanın hisse daha fazla alışmasına izin verin. Tüm seanslar boyunca, yüz kasılmaları, uzuv hareketi veya kaskın istenmeden yer değiştirmesi gibi herhangi bir belirti dahil olmak üzere, hastayı artan motor hareketler açısından izlemeye devam edin.

Tedavi tamamlandığında, öncelikle bobini ve başlığı çıkarın ve gerekirse hastanın tedavi koltuğundan kalkmasına yardımcı olun. Derin TMS tedavisi süresince depresyon semptomlarındaki iyileşme örüntüsü ve seyri hastadan hastaya farklılık gösterir. Burada, Hasta D'nin depresif semptomlarda ilk azalmayı tedavinin beşinci haftasında, 28. ile 35. günler arasında yaşadığını, bunun tedavinin altıncı haftasında, 35. ile 42. günler arasında tam ve kalıcı bir remisyona dönüştüğünü ve bu durumun tedavi sonrası bir aylık takip süresince korunduğunu görüyoruz.

Hasta S, tedavi sürecinin ikinci haftasının sonunda semptomlarda ilk azalmayı göstermiş, ancak semptomların tam ve kalıcı remisyonuna ancak dördüncü haftanın sonunda ulaşmıştır ve bu durum tedavi sonrası üç aylık takip süresince devam etmiştir. Pratikle, bu haritalama ve motor eşik tekniği oldukça verimli bir şekilde uygulanabilir. DTMS'nin tedaviye dirençli depresyonu olan hastaların tedavisindeki başarısı, nöropsikiyatri alanındaki araştırmacıların TMS'yi Alzheimer, OKB, PTSD, madde bağımlılığı ve bipolar bozukluk gibi diğer psikiyatrik bozuklukları olan hastalar için bir tedavi yöntemi olarak araştırmalarının önünü açmıştır.