Kapsamlı Endovasküler ve serebral Arteriovenöz malformasyonlar açık cerrahi yönetimi

Bu kombine müdahalenin genel amacı, intrakraniyal arteriyovenöz malformasyonları güvenli bir şekilde tedavi etmektir. Bu işlem, öncelikle kan akışını azaltmak ve yüksek riskli arteriyovenöz malformasyon özelliklerini ortadan kaldırmak için yapılan preoperatif embolizasyon yoluyla gerçekleştirilir. Bunu cerrahi rezeksiyon takip eder; önceki embolizasyon, cerrahinin teknik zorluklarını potansiyel olarak önemli ölçüde azaltabilmektedir.

Bu protokolün amacı, intrakraniyal arteriovenöz malformasyonların güvenli ve kapsamlı tedavisini sağlamaktır. Endovasküler tekniklerin ve açık cerrahinin kombinasyonunu kullanarak, bu girift ve karmaşık lezyonlara dair daha derin bir anlayış geliştirmeye başlıyoruz. Gerçekleştirilen her aşamalı arteriyel embolizasyonla birlikte, venöz çıkış kaybı ve hemoraji riski artmaktadır.

Bu nedenle, tek bir anestezi seansı altında gerçekleştirdiğimiz final embolizasyonla birlikte, embolizasyonun hemen ardından hastayı tam rezeksiyon için cerrahiye alma imkanına sahip olduk. Vakamız, rüptüre olmuş bir AVM kaynaklı intrakraniyal kanama ile başvuran 22 yaşında bir beyefendidir. Spetzler-Martin evre III olan bu AVM, hastada sol taraflı bir görme alanı kaybına yol açmıştır.

Hasta, girişimsel partnerimin gerçekleştirdiği bir dizi aşamalı embolizasyonun ardından bugün tedavi için gelmiştir. AVM'yi tek bir arteriyel dağılıma indirgemek amacıyla son aşama embolizasyonu gerçekleştireceğiz ve ardından kesin cerrahi rezeksiyona geçeceğiz. Prosedür için endikasyonları; genç yaşı, Spetzler-Martin evresi ve kişisel rüptür öyküsüdür.

Anestezi ekibinin yardımıyla genel anestezi uygulandıktan sonra hastayı floroskopi masasına sırtüstü pozisyonda yerleştirin. Nöromonitörizasyon ekibi ile birlikte hastayı embolizasyon cerrahisine hazırlayın. Somatosensoriyel uyarılmış potansiyeller, transkraniyal motor uyarılmış potansiyeller, işitsel beyin sapı yanıtları ve/veya elektroensefalografi aracılığıyla bazal ve sürekli nöromonitörizasyon sinyallerini oluşturun.

Hastayı cerrahiye hazırladıktan sonra, sağ femoral arter kılıfının yerleştirilmesiyle başlayın. Mikropunktür kasık erişim kiti ile modifiye Seldinger tekniğini kullanmaya hazırlanın. Başlamak için kasık bölgesini dönüşümlü solüsyon fırçalamalarıyla temizleyin ve çevre alanı steril örtülerle kapatın.

Ardından, 1% lidokainin bir ila iki mililitresini subkütan olarak enjekte edin. Sonra, inguinal kıvrımdaki femoral arteri palpasyonla belirleyin. Lokal anestezik uygulandıktan sonra, mikro iğneyi 45 derecelik bir açıyla femoral arter lümenine yerleştirin.

Ardından, mikroteli yerleştirin ve arter lümenine doğru ilerletin. Daha sonra mikro iğneyi çıkarın, ciltte küçük bir insizyon yapın ve mikrotelin üzerinden bir damar genişletici yerleştirin. Sonrasında mikroteli ve damar genişleticinin iç kısmını çıkararak artere bir J-tel yerleştirin.

J-teli yerinde tutularak damar dilatörü çıkarın. Şimdi, J-teli üzerinden beş veya altı French boyutunda bir kılıfı damar lümenine yerleştirin. Yerleştiğinde J-teli çıkarın.

Ardından, saniyede üç ila beş kare güncellenen tek veya çift düzlemli bir floroskop hazırlayın. AVM embolizasyonuna devam etmek için, önceden monte edilmiş koaksiyel sistemi femoral kılıfın içerisine yerleştirin. Şimdi, floroskopi altında, koaksiyel sistemi sefalad yönde asendan aortaya doğru ilerletin.

İşlem sırasında, görüntüleme amacıyla küçük boluslar halinde radyopak kontrast madde enjekte edin. Asendan aortada, istenen besleyici AVM damarının köken aldığı geniş kalibreli damarı bir diyagnostik kateterle seçici olarak kateterize edin ve kılavuz kateteri destek sağlaması için uygun servikal segmente ilerletin. Ardından, diyagnostik kateteri ve kılavuz teli çıkarın ve radyopak bir kontrast madde enjekte ederek diyagnostik anjiyogram gerçekleştirin.

Ardından, hedef AVM damarının mikrokateterizasyonuna yardımcı olmak için overlay kılavuz veya yol haritası (roadmap) görüntüleri oluşturulur. Sonrasında, kılavuz kateterin içine bir mikrokateter ve mikrotel yerleştirin ve overlay veya yol haritası kılavuzluğu altında istenen besleyici arteri seçici olarak kateterize edin. Radyoopak kontrast maddenin kontrollü bir enjeksiyonunu kullanarak nidusu ve istenen besleyici arteri embolize edin.

Vurgulanan vakada, sağ fetal varyant posterior serebral arterden ayrılan bir pedikül, embolizasyon için ilk hedef olarak seçilmiştir. Gereken solüsyon hacmi lezyonun boyutuna bağlıdır. Embolizatın AVM dışı arterlere reflü etme veya drenaj venlerine distal embolizasyon riski bulunduğundan, bu işlem sırasında dikkatli olunmalıdır.

Embolizasyonu ve ana damarların açıklığını değerlendirmek için kılavuz kateter uygulamasına tekrar başvurun. Cerrahi olarak erişimi en zor olan arteriyel besleyicilere öncelik vererek, istenen tüm AVM pediküllerinin mikrokaterizasyon ve embolizasyon işlemlerini tekrarlayın. Progresif AVM embolizasyonları ile venöz çıkış obstrüksiyonu ve rüptür riski arttığından, final agresif embolizasyon yalnızca hemen ardından kraniyotomi ve rezeksiyon planlandığında gerçekleştirilmelidir.

Vurgulanan vakada, AVM rezeksiyonu için ameliyathaneye hemen nakledilmeden önce toplam iki posterior serebral arter pedikülü ve üç orta serebral arter pedikülü embolize edilmiştir. Genel AVM embolizasyonunu değerlendirmek ve ana damarların açıklığını doğrulamak için tutulan damarların son diagnostik anjiyografisini gerçekleştirin. Son olarak, koaksiyel sistemi ve kılıfı geri çekin ve femoral arteri bir sızdırmazlık cihazı ile kapatın.

Hasta rezeksiyon için doğrudan ameliyathaneye alınıyorsa, femoral kılıf yerinde bırakılabilir veya intraoperatif anjiyogram için esnek bir kılıfla değiştirilebilir. Bu prosedür, AVM konumunda geniş bir kraniyotomi gerçekleştirilerek başlar. İdeal olarak, kraniyotomi bölgesi, gerekirse drenaj için beyin omurilik sıvısı sisternlerine erken erişim sağlayacak şekilde seçilmelidir.

Hastanın pozisyonu, yeterli serebral venöz drenajı sağlayacak şekilde ayarlanır. Embolizasyon sırasında nöromonitörizasyon sinyalleri oluşturulur veya halihazırda kurulmuşsa sürdürülür. Nöronavigasyon, ameliyat öncesi görüntülerle senkronize edilir ve kaydedilir.

Planlanan insizyon işaretlenir, cerrahi alan hazırlanır, lokal anestezik uygulanır ve alan örtülür. İlk olarak, 15 numara bistüri kullanarak cildi ve galeayı kesin. Ardından, elektrokoter ve Raney klipsleri kullanarak hemostaz sağlayın.

Elektrokoter ve künt diseksiyon kombinasyonu kullanarak, yumuşak doku flebini kranium veya perikranium seviyesine kadar kaldırın. İstenirse, bu aşamada bir perikraniyal flep alınabilir ve daha sonra kapatma işlemi için kullanılabilir. Cerrahi alanı maksimum düzeyde açığa çıkarmak için yumuşak doku retraksiyonunda kancalar kullanılır.

Şimdi, yüksek güçlü bir matkaba takılı perforatör matkap ucu ile istenen kraniyotomi çevresinde bir veya birden fazla tremor deliği açın. Tremor deliğinin etrafında, bir kemik elevatörü veya ayak plakası aparatı kullanarak durayı kafatasının iç kısmından sıyırın. Kraniyotomi bir venöz sinüs üzerindeyse, kraniyotominin sinüsü kestiği bölgelerde alttaki duranın tamamen sıyrılmasına izin verecek şekilde tremor delikleri planlanır.

Ardından, trepanasyon deliklerini birleştirerek kraniyotomiyi tamamlayın. Konik bir matkap ucu ve dural koruma için yüksek hızlı matkap üzerinde bir ayak plakası aparatı kullanın. Venöz sinüs üzerinden kesim yaparken büyük özen gösterin.

Kemiği, alttaki dura'dan ayırdıktan sonra çıkarın. Bipolar elektrokoter kullanarak irigasyon yapın ve hemostaz sağlayın. Ardından, kraniyotomi çevresindeki kemiğe C1 matkap ucuyla küçük delikler açıp durayı bu bölgelerde 4-0 sütürlerle kemiğe sabitleyerek epidural alanı kapatmak için dural tespit sütürleri yerleştirin.

Ardından, 11 numara bistüri ucu kullanarak durayı keskin ve dikkatli bir şekilde açın. Alttaki kortekse veya damarlara zarar vermeyin. Sonrasında, Metzenbaum makas ve Gerald pens kullanarak açığa çıkan geri kalan durayı haç şeklinde veya C şeklinde açın.

Dura kenarını kaldırmak ve kesme işlemi sırasında makas uçlarını görmek için pens kullanın. Dura açılışından sonra, irrigasyon ve bipolar elektrokoter kullanarak hemostaz sağlayın. Bu prosedürde söz konusu olmasa da, akut rüptür ve acil cerrahi durumlarında, pıhtının yalnızca beyin relaksasyonuna ve arteriyel besleyici damarların mikrodiseksiyonuna izin verecek kadarledekomprese edilmesi önemlidir.

Pıhtının tamamen rezeke edilmesi, AVM'nin anjiyografik olarak gizli kalmış olabilecek tüm bileşenleri cerrahi sırasında belirlendikten sonraya bırakılmalıdır. Şimdi, bir operasyon mikroskobu veya ekzoskop altında AVM'yi eksize edin. İlk olarak, AVM anatomisini sınırlarını ve serbest drene olan venleri açığa çıkararak tanımlamak için künt ve keskin tekniklerin kombinasyonunu kullanarak subaraknoid alan içinde diseksiyon yaparak başlayın.

Ayrıca, tüm besleyici arterleri tanımlayıp serbestçe diseke ederek proksimal kontrol sağlayın. Venöz drenajın arteriyel besleyicilerden önce tıkanması, AVM'nin şişmesine yol açtığından ve rüptür riskini artırdığından, drenaj venlerini tanımlamaya ve korumaya büyük özen gösterin. Anatomi belirlendikten sonra, bipolar elektrokoter kullanarak besleyici arterleri AVM'ye giriş yaptıkları noktada proksimalden distale doğru koagüle edin.

Damarı bipolar forsepslerin uçları arasında nazikçe tutun ve 30 watt'a kadar akım uygulayın. Bipolar forsepsler ve değişken etkili bir aspiratör ucu kullanarak, AVM nidusunun hemen çevresindeki beyin parankimi içinde çevresel diseksiyon yapın. Derin diseksiyonlar için görüntülemeyi kolaylaştırmak amacıyla beyin retraktörü kullanılabilir.

Diseksiyon tamamlandıktan sonra, gerektiği şekilde drenaj damarlarını koagüle edin veya klipleyin. Ardından, AVM'yi rezeksiyon boşluğundan çıkarın. Daha önce olduğu gibi bipolar elektrokoter kullanarak ve rezeksiyon boşluğunu nazikçe emilebilir hemostatik ajanlarla kaplayarak titiz bir hemostaz sağlayın.

AVM çıkarıldıktan sonra, önceden yerleştirilen arteriyel kılıf ile intraoperatif tek veya çift düzlemli anjiyografi veya C-kolu floroskopisi kullanılarak intraoperatif bir anjiyogram gerçekleştirin. Vurgulanan vakadaki sağ internal karotid ve vertebral arterin intraoperatif anjiyogramı, AVM rezeksiyonunun tamamlandığını göstermiştir. Tatmin edici bir rezeksiyonun ardından, 4-0 sütürler ve gerekirse dural greft kullanarak durayı kapatın veya yeniden yaklaştırın.

Plak sistemini kullanarak kemik flebini yerine yerleştirip sabitleyin; derin tabakalar için ayrımlı emilebilir sütürler, cilt için ise ya zımba ya da sürekli sütür kullanarak galea ve cildi kapatın. Son olarak, kasık kılıfını çıkarın ve kasık bölgesini sabitleyin. Mümkünse hastayı ekstübe edin ve nörolojik izlem ile iyileşme süreci için yoğun bakım ünitesine transfer edin.

Bu ikili prosedürün ardından hasta, kısa bir hastane yatışının ardından nörolojik baz hattında taburcu edildi. Bu tekniğin uygulamalarını tekrarlamak adına, AVM rezeksiyonu için kombine endovasküler ve açık cerrahi yaklaşımın kullanıldığı başka bir vaka incelenmektedir. Daha önce sağlıklı olan 22 yaşındaki bir kadın hasta, yeni başlayan nöbetler şikayetiyle başvurdu.

Kontrastsız kafa BT'de akut kanama saptanmadı ancak tam olarak karakterize edilememiş bir sağ frontal lezyon görüldü. MRG, sağ superior frontal gyrus içerisinde, superior sagital sinüse giden geniş drenaj kortikal venleri ve sağ orta serebral arterin büyük dalları aracılığıyla arteriyel beslenmesi olan, yaklaşık 2,9 x 2,4 santimetre boyutlarında Spetzler-Martin evre III bir AVM ortaya koydu. Hasta, sağ anterior serebral arter pedikülünün embolizasyonu ile sonuçlanan, aşamalı birden fazla endovasküler embolizasyon işlemine tabi tutuldu.

Bu aşamalı embolizasyonların tamamlanmasının ardından, nidusa sağ orta ve ön serebral arter dallarının distallerinden rezidüel beslenme ve sol eksternal karotis arterden, transosseöz kollateraller aracılığıyla orta meningeal arter ile anastomoz yapan distal süperior temporal arter dalları üzerinden indirekt beslenme saptanmıştır. Hastaya daha sonra, medial drenaj venlerinin erkenden tanımlanıp korunduğu bir frontotemporal kraniyotomi uygulanmıştır. AVM nidusunun çıkarılmasından önce ardışık devaskülarizasyon sağlamak amacıyla tüm arteriyel besleyiciler de tanımlanmış, bipolare ile koagüle edilmiş ve kesilmiştir.

Ameliyat sırasında ve sonrasında yapılan kateter anjiyogramı, rezeksiyonun tam olduğunu doğrulamıştır. Ameliyat sonrası bir ayda hasta nörolojik olarak stabil durumdaydı ve antikonvülsan ilaçların dozları kademeli olarak azaltılmaktaydı; bir yıl sonra geç dönem serebral vasküler görüntüleme yapılması planlanmıştır. Bugün sunduğumuz vaka ve şekil örneğimizde yer alan vaka, bu karmaşık lezyonlar için kombine endovasküler ve cerrahi yaklaşımın değerini ortaya koymaktadır.

Patofizyoloji ve anatomi konusunda kapsamlı bir anlayış geliştirmenin değerini ve hastayı rüptür, progresif oklüzyon veya inme risklerinden korumanın önemini ortaya koyduk. Hastayı operasyon sürecinde yönlendiren nöroanesteziyolog, nöromonitörizasyon ve nöro yoğun bakım uzmanları da bir o kadar önemlidir. Bu nedenlerle, bu tekniğin en iyi şekilde yüksek işlem hacmine sahip deneyimli merkezlerde uygulanması gerektiğine inanıyoruz.