Perkütan Mitral Kapak Onarımı Sırasında Yankı Kılavuzuna Basitleştirilmiş Adım Adım Yaklaşım

Perkütan transkreter mitral kapak onarımı, yüksek cerrahi riski olan hastalarda şiddetli semptomatik mitral kusma için alternatif bir tedavidir. Ekokardiyografik rehberlik, Floroskopiye ek olarak zorunludur. İşlem sırasında net bir iletişim için hem görüntüleyicinin hem de müdahalecinin iyi ekokardiyografik bilgisi gereklidir.

Standartlaştırılmış yaklaşım güvenliği artırdığından ve prosedürün başarısını sağlamaya yardımcı olduğundan. Bu video, müdahale sırasında önemli adımları vurgulayan görünümler ve ölçümler de dahil olmak üzere ekokardiyografik rehberliğimizi göstermektedir. Transseptal delinmeden önce perikardiyal efüzyonu dışla.

Küçük bir perikardiyal efüzyon varsa, dört odacıklı görünümdeki maksimal son diyastolik yankılanma alanını sağ ventrikül, orta özofagus sağ ventrikül giriş-çıkış görünümü ve uzun eksen görünümüne odaklanarak ölçün. Sol atriyal ekte odaklanarak kısa eksen görünümünü gösterin, sonra 40 ila 60 derecede süpürün ve sol üst pulmoner damarı göstermek için probu saat yönünün tersine döndürün. Sağ üst pulmoner damardaki akışı 90 ila 110 derecede süpürerek değerlendirin.

50 ila 70 derecede en iyi interkomissural görünümü bulun. Renkli dopplerli ve renksiz üç segmentte dik bir görünüm alın ve arka mitral broşürün uzunluğunu ölçün. Sonra broşür morfolojisini tekrar kontrol edin.

İletimsel basınç gradyanını 120 ila 140 derece uzun eksen görünümünde sürekli dalga doppler ile değerlendirin, 3D renk doppler veri kümesi veya renkli geniş bir sektör yakınlaştırma görüntüsü alın ve 3D-vena contracta'yı ölçün. Renk olmadan, mitral kapak bölgesini ölçmek için 3D hacmini kullanın Mitral kapakçığın 3D en-face cerrahi atriyal görünümünü gösterin Her iki görünümde de bir sonuç ve eşit segment dizisine sahip olmak için 3D en-face cerrahi görünümüne 180 derece saat yönünde dönüş gerçekleştirin. Son olarak, transseptal delinme için aort kapakçığını göstermek için X düzlemi ile 90 ila 110 derecede iki kez görünüm alın.

Kısa erişim görünümü ile birlikte ikilik bir görünüm gösterin, aort yaralanmasını önlemek için aort kapağının görünür olduğundan emin olun. Delinme bölgesinin biraz daha üstün ve arka olduğundan emin olun. Transseptal iğne interatrial septumun çadırlaşışa yol açtığında, systole ortasındaki 4 oda görünümünde delinme yüksekliğini ölçün.

Transseptal delinme sonrasında 4 odacık görünümünde perikardiyal efüzyonu her zaman dışlar. Sert kılavuz telin sol üst pulmoner damara girişini görselleştirmek için sol atriyal ek ve pulmoner damara odaklanarak kısa bir erişim görünümü gösterin. Sol atriyal duvarın yaralanmasını önlemek için sürekli 2D ekokardiyografi ve floroskopik rehberlik ile kısa erişim görünümünde dilatör ile Yönlendirilebilir Kılavuz Kateterin çadır ilerlemesini görselleştirin.

Operatöre, Yönlendirilebilir Kılavuz Kateteri sol ventrikül yönünde konumlandırmak için kısa erişim görünümünü ve bicaval görünümünü gösterin, Interatrial septum, sol yanal sırt ve mitral valf de dahil olmak üzere bir 3D hacim alın ve klips dağıtım sisteminin çıkıntısı yaygın olduğu için sol yanal sırtın görünür olduğundan emin olun. Aksi takdirde, klips dağıtım sisteminin sol duvardaki sırtla teması olmadığından emin olmak için kısa erişim görünümünü ve uzun eksen görünümünü seçin. Doğru bir yörüngeyi garanti etmek için klips dağıtım sisteminin kobatlama hattına dik olarak konumlandırıldığı kontrol edin.

Mitral kapakçığın ön-arka düzlemini tanımlamak için medial-lateral düzlemi ve uzun eksen görünümünü 120 ila 140 derecede görüntülemek için 2B olarak 2B görünümü gösterin. Kolların kobrasyon çizgisine dik bir şekilde konumlandırılmasını göstermek için 3B en-face görünümünü alın. Düşük görüntü kalitesi durumunda, uzun erişim görünümüyle birlikte bir araya gelen bir görünüm gösterin.

Klips dağıtım sisteminin sol ventrikül içine ilerleyişini görselleştirmek için uzun eksen görünümüyle birlikte interkomissural görünümü seçin. 3B en-face görünümünde, valfi geçerken klibin dönüşü sık olduğu için klips kollarının hala planlanan konumda olduğunu doğrulayın. Broşürlerin kavramasını, uzun eksen görünümüyle birlikte veya uzun eksen görünümünde yalnızca broşürlerin veya koronun yuvarlanmasını önlemek için broşür eklemenin sürekli görselleştirilmesini sağlayın.

TEE prob'u medyal ve yanal olarak klibe döndürün veya klibe yakın eksantrik jetleri bulmak için renkli doppler ile X düzlemi kullanın. Mitral kapak boyunca ortalama basınç gradyanını ölçün Pulmoner damarlardaki PW akışını değerlendirin. Çift deliği göstermek için mitral kapakçığın 3D en-face görünümünü veya mitral kapakçığın transgastrik kısa eksen görünümünü kullanın.

Son olarak, sonuç tatmin ediciyse, broşür eklemeyi 2D olarak denetleyin. Klibi klip dağıtım sisteminden serbest bıraktıktan sonra son beş adımı tekrarlayın. İki randomize çalışma, MITRA-FR ve COAPT, optimum tıbbi tedavi ile perkütan kenardan kenara mitral kapak onarımı ile karşılaştırıldığında, sistolik kalp yetmezliği ve şiddetli sekonder mitral kusması olan hastalarda cihazın etkinliğini ve güvenliğini değerlendirir.

MITRA-FR 12 aylıkken kompozit uç nokta açısından müdahale grubu için önemli bir fayda göstermese de COAPT, 24 ayda sadece konservatif tedaviye göre mortalite ve rehospitalizasyon oranları açısından cihazın önemli bir üstünlüğünü göstermiştir. Ancak MITRA-FR denemesinde iki denemenin dahil edilme kriterlerinde ilgili farklılıklar vardı mitral regurjitasyon genel olarak daha az şiddetliydi ve ventriküler dilatasyon COAPT denemesinden daha belirgindi. Bu, bu iki denemede gözlenen farklı sonuçları açıklayabilir.

CLASP çalışmasında, başka bir perkütan kenardan kenara mitral kapak onarım cihazı, şiddetli mitral regurjitasyon tedavisinde fizibilite ve kabul edilebilir güvenlik göstermiştir. Ayrıca, çalışma şiddetli mitral kusmanın yanı sıra klinik ve istatistiksel, fonksiyonel durum, egzersiz kapasitesi ve yaşam kalitesinde önemli bir iyileşme olduğunu göstermiştir. Mitral regurjitasyonun ekokardiyografik değerlendirmesinin eleştirel bir değerlendirmesi, özellikle işlevsel bir değerlendirme hala yapılmalıdır.

Birden fazla jette 2D vena contracta ve EROA'nın eksik doğrulanması nedeniyle, kenardan kenara onarımdan sonra PISA tarafından ne 2D vena contracta ne de EROA ve kusmaklı hacim / fraksiyon önerilmez. 3D vena-contracta eşikleri ilk olarak 2019'da tanıtıldı. Bu parametre, valf regurjitasyonunun nicelleştirilmesi için ilgili bir rol kazanmıştır, ancak iyi görüntü kalitesine oldukça bağlıdır.

Bu nedenle, mitral regurjitasyon jetinin sürekli doppler sinyal yoğunluğu olarak yarı nicel parametreler, pulmoner ven akış deseni ve mitral giriş deseni hala gereklidir. Her müdahale sırasında adım adım yankı rehberliğimizi kullanıyoruz. Bize göre, iyi bir sonuç için ve işlem sırasında komplikasyonları azaltmak için doğru bir eko-değerlendirme gereklidir.

Umarız bu video hem genç hem de deneyimli kardiyologların transktheter kenardan kenara mitral kapak onarımı sırasında yankı kılavuzunu daha iyi anlamalarına yardımcı olabilir.