Girişimsel Tanı Prosedürü: Koroner Vasküler Fonksiyonun Değerlendirilmesi İçin Pratik Bir Kılavuz
March 15th, 2022
Bu pratik kılavuzun amacı, klinik uygulamada girişimsel bir tanı prosedürünün hazırlanması ve uygulanması hakkında bilgi sağlamaktır. Bazı önemli hazırlık ve güvenlik hususlarının yanı sıra prosedürel başarı için ipuçlarını tartışır.
Anjinalı birçok hastada anjiyografi sırasında obstrüktif koroner arter hastalığı yoktur. Bu aynı zamanda INOCA olarak da bilinir. Burada, koroner dolaşımın yapısal ve fonksiyonel bozukluklarını test etmek için kapsamlı bir altın standart protokol sunuyoruz.
Bu teknik, tanısal kılavuz tel çalışması ve asetilkolin provokasyon testi olmak üzere iki bileşenden oluşur. Birlikte, INOCA endotipleri arasında ayrım yapmaya yardımcı olmak için ek bilgiler sağlarlar. Bu nedenle bu teknik, potansiyel mikrovasküler anjina ve / veya vazospastik anjina için hastaları araştırmak için yararlıdır.
Bu daha sonra tanıya göre tedavilerin kişiselleştirilmesine izin verir. Bugün bizimle prosedürü uygulayan Profesör Colin Berry'dir. Glasgow Üniversitesi'nde kardiyoloji profesörü ve Golden Jubilee Ulusal Hastanesi'nde danışman kardiyolog olan Profesör Berry'yi tanıtmaktan mutluluk duyuyorum.
Başlamadan önce klinik vakayı gözden geçirin ve kateter laboratuvar ekibi ile prosedürü planlayın. Olumsuz olaylar durumunda ilaç ve ekipman hazırlayın. Prosedüre başlamak için, standart Seldinger tekniğini kullanarak arteriyel erişim elde edin.
Radyal arter spazmının eğilimini azaltmak için mütevazı dozlarda intra-arteryel, kısa etkili nitrat uygulayın. Daha sonra, sol ventrikül ve diyastolik basıncı kaydedin ve tüm ana koroner arter dallarının ortogonal görünümlerini elde etmek için standart koroner anjiyografi yapın. Koroner arteri bir kılavuz kateter ile tutun.
Daha sonra, kılavuz kateter devreye girdiğinde ve koaksiyel olarak, herhangi bir epikardiyal koroner spazmı hafifletmek için 200 mikrogram gliseril trinitrat uygulayın. Aktif pıhtılaşma süresinin, koroner arterin enstrümantasyonundan yaklaşık 250 saniye önce olduğundan emin olun. Ardından, sensörü kılavuz kateterin ucuna doğru hareket ettirirken tanılama kılavuz tel sensörünü kullanmaktan kaçının.
Ardından, kontrast basınç sönümlemesini önlemek için kılavuz kateteri yıkayın. Basıncı invaziv aort kökü basıncı ile eşitlemeden önce dinlenme koşullarının geri dönmesi için 30 saniye bekleyin. Tanısal kılavuz telini koroner arterin distal üçte birine ilerletin.
Tanısal kılavuz tel damar içinde uygun bir konumdayken, kılavuz kateteri oda sıcaklığında salin ile yıkayın ve dinlenme fizyolojisinin geri dönmesi için 30 saniye bekleyin. İstirahat PdPa ve RFR dahil olmak üzere dinlenme basıncı endekslerini kaydedin. Daha sonra, kılavuz kateter aracılığıyla oda sıcaklığında normal salinin hızlı üç mililitrelik boluslarını uygulamak için üç mililitrelik bir şırınga kullanın.
Oda sıcaklığındaki normal salinin üç mililitrelik boluslarını gerektiği gibi tekrarlayın. Kaydedilen geçiş sürelerini inceleyin ve aykırı değer okumalarını değiştirin. Bağlantılı tanı yazılımını kurun ve büyük bir periferik venöz kanül aracılığıyla dakikada kilogram başına 140 mikrogramda IV adenosin infüzyonuna başlayın.
Hiperemi belirtilerini izleyin. Stabil hiperemide fraksiyonel akım rezervini belgeleyin. Adenozin infüzyonu devam ederken, hiperemik termodilüsyon ölçümlerini tamamlamak için yazılım termodilüsyon CFR / IMR sayfasına geri döndürülür.
Hiperemik termodilüsyon geçiş sürelerini kaydetmek için kılavuz kateter aracılığıyla oda sıcaklığındaki normal salinin hızlı üç mililitrelik boluslarını tekrarlayın. Ardından, IV adenozini durdurun. 1, 10 ve 100 mikromolar asetilkolin çözeltisi elde edin ve dört santigrat derecede tutun.
Koroner arterin görselleştirilmesine izin veren, minimum ön kısalma ve örtüşme ile anjiyografik bir projeksiyon seçin. Ardından, istirahat eden bir anjiyografi edinin. Kılavuz kateterin asetilkolin infüzyonu için koaksiyel olarak entübe edildiğini kontrol edin.
Ardından, uzun, steril bir IV hattını üç yönlü bir musluğa bağlayın ve sistemi normal salinle yıkayın. Steril IV hattını bir mikromolar asetilkolin içeren 60 mililitrelik bir şırıngaya bağlayın. IV hattını temizleyin ve dört mililitre asetilkolin çözeltisi ile kateteri yönlendirin.
Kılavuz kateter hala koaksiyel iken, infüzyona iki dakika boyunca dakikada iki mililitrede başlayın. Hastayı vital belirtiler ve asetilkolinin etkileri için EKG açısından izleyin. Güvenlik endişeleriyle karşılaşırsanız, asetilkolin infüzyonunu derhal durdurun.
Her asetilkolin infüzyonundan sonra, bir EKG alın ve hastayı semptomlar açısından değerlendirin. Kılavuz kateter sistemini kontrastla nazikçe temizleyin. Koroner anjiyogramı istirahatte olduğu gibi aynı projeksiyonda tekrarlayın.
Anjiyografik görüntüler vazospazm, TIMI akımı ve miyokard allığı açısından değerlendirilirken hastanın vital bulgularını ve EKG'sini yakından izleyin. Daha sonra, 10 mikromolar asetilkolin çözeltisini demlemek için 60 mililitrelik bir şırınga bağlayın. İnfüzyona iki dakika boyunca dakikada iki mililitrede başlayın.
İnfüzyondan sonra, bir EKG alın ve hastayı semptomlar açısından değerlendirin. Koroner anjiyogramı tekrarlayın, ardından iki dakika boyunca dakikada iki mililitrede 100 mikromolar asetilkolin çözeltisi kullanarak bir asetilkolin infüzyonu gerçekleştirin. Bir EKG alın ve koroner anjiyogramı tekrarlayın.
Kılavuz kateter hala koaksiyel iken, 20 saniyeden fazla bir süre boyunca asetilkolinin manuel infüzyonunu gerçekleştirin. Bu doz genellikle sol koroner arter için 100 mikrogramdır veya sağ veya dominant koroner arterde 50 mikrograma düşürülür. Koroner anjiyogramı istirahatte olduğu gibi aynı projeksiyonda tekrarlayın.
Miyokard allığını ve TIMI çerçeve sayımlarını üç kalp atışından fazla değerlendirmek için yeterli zaman sağlayın. Bundan sonra, 300 mikrogram intra-koroner gliseril trinitrat uygulayın ve etkili olması için 30 saniye bekleyin. Son olarak, tanılama kılavuz telini geri çekin ve sinyalin 0,03'ten daha az veya 0,03'e eşit bir şekilde sürüklenmesini sağlayın.
Distal kılavuz tel yaralanmasını dışlamak için son bir anjiyografi kontrol edin. Girişimsel tanı prosedürü, hastaları klinik endotiplerine göre ayırt etmek ve uygun yönetimi sağlamak için kullanılır. Tanısal kılavuz tel testi, koroner akış sınırlamasının parametrelerini ölçer.
Mikrovasküler direnç indeksi 25'ten büyükse veya obstrüktif epikardiyal hastalık yokluğunda koroner akım rezerv değeri 2'den azsa, mikrovasküler anjinin göstergesidir. Başka bir örnek burada görülmektedir. Asetilkolin provokasyon testi kullanılarak, mikrovasküler spazm, anjinin üremesi, ST-segment sapması, epikardiyal lümen çapında% 90'dan az değişiklik veya bu durumda görüldüğü gibi TIMI akış azalması ile teşhis edilir.
Vazospastik anjina, anjinal semptomların üremesi ve iskemik EKG değişiklikleri ile birlikte koroner luminal çapta% 90'dan fazla azalma olduğunda teşhis edilir. Burada bir örnek görülmektedir. Bu tekniği uygularken dikkat edilmesi gereken birkaç önemli nokta vardır.
İlk olarak, enjeksiyonlar sırasında hidrodiseksiyon veya hava embolilerine dikkat edin. İkincisi, asetilkolin infüzyonları sırasında yakın izleme olduğundan emin olun. Son olarak, bir sonraki enjeksiyon sırasında ani bir bolustan kaçınmak için kılavuz kateterin her infüzyondan sonra nazikçe temizlendiğinden emin olun.
Sonuç olarak, bu teknik INOCA'lı hastaların tabakalaşmasına ve yönetimine rehberlik etmeye yardımcı olur. Bu tekniği kullanan araştırma çalışmaları arasında CorMicA pilotu, Cor-CTCA çalışması ve devam eden iCorMicA çalışması bulunmaktadır.
Genel Bakış
Bu pratik rehber, anjina ve obstrüktif koroner arter hastalığı olmayan hastalar için bir girişimci tanı prosedürünün hazırlanması ve uygulanmasını ana hatlarıyla belirtir. Temel güvenlik hususlarını ve başarı için prosedürel ipuçlarını vurgulamaktadır.
Çalışmanın Temel Bileşenleri
Bilim Alanı
- Kardiyoloji
- Girişimsel prosedürler
- Tanı teknikleri
Arka Plan
- Angina olan birçok hastada obstrüktif koroner arter hastalığı görülmemektedir.
- Bu duruma INOCA (Ischemia with No Obstructive Coronary Artery Disease) adı verilir.
- INOCA'nın endotiplerini anlamak, kişiselleştirilmiş terapi için çok önemlidir.
- Diagnostik kılavuz tel çalışması ve asetilkolin provokasyon testi, koroner dolaşım bozukluklarını değerlendirmek için esastır.
Çalışmanın Amacı
- Strüktürel ve fonksiyonel koroner bozuklukları teşhis etmek için kapsamlı bir protokol sağlamak.
- INOCA endotipleri arasında ayrım yapmak.
- Spesifik teşhislere dayalı tedavi stratejilerini kişiselleştirmek.
Kullanılan Yöntemler
- Olumsuz olaylar için ilaç ve ekipman hazırlığı.
- Arteriyel eriş için standart Seldinger tekniği.
- İntra-arteriyel nitratlar ve gliseril trinitrat uygulaması.
- Test için diagnostik kılavuz tel ve asetilkolin infüzyonunun kullanımı.
Ana Sonuçlar
- Hastaların klinik endotiplere göre başarılı bir şekilde ayrımı.
- Koroner akış sınırlaması parametrelerinin ölçülmesi.
- Mikrovasküler anjina ve vazo spastik anjinanın tanımlanması.
- Uygun yönetim stratejilerinin belirlenmesi.
Sonuçlar
- Girişimci tanı prosedürü, koroner dolaşım bozukluklarını değerlendirmek için etkilidir.
- Angina olan hastalar için terapilerin kişiselleştirilmesinde yardımcı olur.
- Hasta sonuçlarını iyileştirmek için sürekli araştırma ve protokol iyileştirme gereklidir.
Sıkça Sorulan Sorular
Executive Industry Relevance
For patients with angina and no obstructive coronary artery disease (INOCA), distinguishing between microvascular and vasospastic endotypes is critical for targeted therapy development. This interventional diagnostic procedure enables mechanistic de-risking by quantifying coronary flow limitation and vasoreactivity, supporting predictive confidence in early-stage cardiovascular drug discovery. The approach provides translational biomarkers that bridge functional phenotyping with clinical endotype stratification, informing go/no-go decisions in preclinical and early clinical pipelines.
Strategic Applications in Biopharma R&D
Early Discovery & Target Validation
- Scientific Value: Measures fractional flow reserve, coronary flow reserve, and index of microvascular resistance to interrogate therapeutic hypotheses in coronary microvascular dysfunction pathways.
- Operational Value: Provides quantitative, reproducible hemodynamic parameters that enable functional target validation and biological de-risking of vasoactive compound mechanisms.
Screening & Assay Development
- Scientific Value: Uses acetylcholine infusion to assess vasodilator potential and vasospasm propensity, enabling standardized phenotyping of endothelial and smooth muscle function in human coronary arteries.
- Operational Value: Generates dose-response data (1, 10, 100 µM acetylcholine) that support assay reproducibility and scalability for compound screening in vasculotropic drug discovery.
Translational & Preclinical Research
- Scientific Value: Links invasive coronary physiology measurements to clinical endotypes (microvascular angina, vasospastic angina), supporting translational biomarker alignment and disease-relevant system validation.
- Operational Value: Enables risk-adjusted advancement decisions by identifying patients with specific coronary dysfunction phenotypes for enrichment in early-phase clinical trials.
Pipeline & Workflow Integration
The procedure fits within the cardiovascular discovery continuum from target validation through preclinical modeling to early clinical proof-of-concept, particularly for therapies targeting coronary microvascular function or endothelial health.
- Discovery Biology: Supports hypothesis testing of coronary flow limitation mechanisms and pathway clarification in endothelial-dependent and independent vasoregulation.
- Screening: Delivers quantitative outputs (FFR, CFR, IMR, RRR) and vasoreactivity thresholds that enable reliable comparison of test compounds across preclinical and clinical models.
- Analytics: Provides hyperemic and baseline pressure-derived metrics that help teams compare drug effects on coronary flow reserve and microvascular resistance under standardized conditions.
- Translational Research: Connects functional coronary assessments to clinical endotype stratification, informing patient selection and mechanistic de-risking in early clinical development.
- Enterprise Reuse: Establishes a standardized, clinically validated protocol for coronary function assessment that can be reused across multiple drug discovery programs investigating vasculotropic agents.
Operational & Enterprise Impact
- Scientific Value: Delivers predictive confidence in target engagement by quantifying coronary flow limitation and endothelial-dependent vasodilation, reducing mechanistic ambiguity in cardiovascular drug action.
- Operational Value: Ensures procedural standardization and reproducibility through defined acetylcholine dosing, saline bolus protocols, and pressure wire measurements, enabling cross-site data comparability.
- Strategic Value: Improves go/no-go decisions by identifying patients with specific coronary endotypes, reducing late-stage biological risk in vasculotropic drug development.
- Portfolio Impact: Enables risk-adjusted prioritization of compounds based on their effects on coronary flow reserve, microvascular resistance, and acetylcholine-induced vasoreactivity.
Implementation Considerations
- Requires expertise in interventional cardiology and pressure wire physiology for accurate sensor placement and hemodynamic interpretation.
- Dependent on invasive coronary angiography infrastructure, including guide catheters, pressure wires, and intravenous infusion systems for adenosine and acetylcholine.
- Necessitates cross-functional standardization between cardiology, catheter lab staff, and research teams to ensure consistent acetylcholine dosing, purging protocols, and angiographic timing.
- Adaptation considerations include vessel size adjustments (e.g., reduced acetylcholine dose for right coronary artery) and projection selection to minimize foreshortening during vasospasm assessment.
- Practical limitations include the need for intra-arterial acetylcholine preparation on a named-patient basis due to lack of parenteral licensing, and the requirement for vigilant monitoring during infusions to manage spasm or hypotension risks.
