Girişimsel Tanı Prosedürü: Koroner Vasküler Fonksiyonun Değerlendirilmesi İçin Pratik Bir Kılavuz
15 Mart 2022
Bu pratik kılavuzun amacı, klinik uygulamada girişimsel bir tanı prosedürünün hazırlanması ve uygulanması hakkında bilgi sağlamaktır. Bazı önemli hazırlık ve güvenlik hususlarının yanı sıra prosedürel başarı için ipuçlarını tartışır.
Anjinalı birçok hastada anjiyografi sırasında obstrüktif koroner arter hastalığı yoktur. Bu aynı zamanda INOCA olarak da bilinir. Burada, koroner dolaşımın yapısal ve fonksiyonel bozukluklarını test etmek için kapsamlı bir altın standart protokol sunuyoruz.
Bu teknik, tanısal kılavuz tel çalışması ve asetilkolin provokasyon testi olmak üzere iki bileşenden oluşur. Birlikte, INOCA endotipleri arasında ayrım yapmaya yardımcı olmak için ek bilgiler sağlarlar. Bu nedenle bu teknik, potansiyel mikrovasküler anjina ve / veya vazospastik anjina için hastaları araştırmak için yararlıdır.
Bu daha sonra tanıya göre tedavilerin kişiselleştirilmesine izin verir. Bugün bizimle prosedürü uygulayan Profesör Colin Berry'dir. Glasgow Üniversitesi'nde kardiyoloji profesörü ve Golden Jubilee Ulusal Hastanesi'nde danışman kardiyolog olan Profesör Berry'yi tanıtmaktan mutluluk duyuyorum.
Başlamadan önce klinik vakayı gözden geçirin ve kateter laboratuvar ekibi ile prosedürü planlayın. Olumsuz olaylar durumunda ilaç ve ekipman hazırlayın. Prosedüre başlamak için, standart Seldinger tekniğini kullanarak arteriyel erişim elde edin.
Radyal arter spazmının eğilimini azaltmak için mütevazı dozlarda intra-arteryel, kısa etkili nitrat uygulayın. Daha sonra, sol ventrikül ve diyastolik basıncı kaydedin ve tüm ana koroner arter dallarının ortogonal görünümlerini elde etmek için standart koroner anjiyografi yapın. Koroner arteri bir kılavuz kateter ile tutun.
Daha sonra, kılavuz kateter devreye girdiğinde ve koaksiyel olarak, herhangi bir epikardiyal koroner spazmı hafifletmek için 200 mikrogram gliseril trinitrat uygulayın. Aktif pıhtılaşma süresinin, koroner arterin enstrümantasyonundan yaklaşık 250 saniye önce olduğundan emin olun. Ardından, sensörü kılavuz kateterin ucuna doğru hareket ettirirken tanılama kılavuz tel sensörünü kullanmaktan kaçının.
Ardından, kontrast basınç sönümlemesini önlemek için kılavuz kateteri yıkayın. Basıncı invaziv aort kökü basıncı ile eşitlemeden önce dinlenme koşullarının geri dönmesi için 30 saniye bekleyin. Tanısal kılavuz telini koroner arterin distal üçte birine ilerletin.
Tanısal kılavuz tel damar içinde uygun bir konumdayken, kılavuz kateteri oda sıcaklığında salin ile yıkayın ve dinlenme fizyolojisinin geri dönmesi için 30 saniye bekleyin. İstirahat PdPa ve RFR dahil olmak üzere dinlenme basıncı endekslerini kaydedin. Daha sonra, kılavuz kateter aracılığıyla oda sıcaklığında normal salinin hızlı üç mililitrelik boluslarını uygulamak için üç mililitrelik bir şırınga kullanın.
Oda sıcaklığındaki normal salinin üç mililitrelik boluslarını gerektiği gibi tekrarlayın. Kaydedilen geçiş sürelerini inceleyin ve aykırı değer okumalarını değiştirin. Bağlantılı tanı yazılımını kurun ve büyük bir periferik venöz kanül aracılığıyla dakikada kilogram başına 140 mikrogramda IV adenosin infüzyonuna başlayın.
Hiperemi belirtilerini izleyin. Stabil hiperemide fraksiyonel akım rezervini belgeleyin. Adenozin infüzyonu devam ederken, hiperemik termodilüsyon ölçümlerini tamamlamak için yazılım termodilüsyon CFR / IMR sayfasına geri döndürülür.
Hiperemik termodilüsyon geçiş sürelerini kaydetmek için kılavuz kateter aracılığıyla oda sıcaklığındaki normal salinin hızlı üç mililitrelik boluslarını tekrarlayın. Ardından, IV adenozini durdurun. 1, 10 ve 100 mikromolar asetilkolin çözeltisi elde edin ve dört santigrat derecede tutun.
Koroner arterin görselleştirilmesine izin veren, minimum ön kısalma ve örtüşme ile anjiyografik bir projeksiyon seçin. Ardından, istirahat eden bir anjiyografi edinin. Kılavuz kateterin asetilkolin infüzyonu için koaksiyel olarak entübe edildiğini kontrol edin.
Ardından, uzun, steril bir IV hattını üç yönlü bir musluğa bağlayın ve sistemi normal salinle yıkayın. Steril IV hattını bir mikromolar asetilkolin içeren 60 mililitrelik bir şırıngaya bağlayın. IV hattını temizleyin ve dört mililitre asetilkolin çözeltisi ile kateteri yönlendirin.
Kılavuz kateter hala koaksiyel iken, infüzyona iki dakika boyunca dakikada iki mililitrede başlayın. Hastayı vital belirtiler ve asetilkolinin etkileri için EKG açısından izleyin. Güvenlik endişeleriyle karşılaşırsanız, asetilkolin infüzyonunu derhal durdurun.
Her asetilkolin infüzyonundan sonra, bir EKG alın ve hastayı semptomlar açısından değerlendirin. Kılavuz kateter sistemini kontrastla nazikçe temizleyin. Koroner anjiyogramı istirahatte olduğu gibi aynı projeksiyonda tekrarlayın.
Anjiyografik görüntüler vazospazm, TIMI akımı ve miyokard allığı açısından değerlendirilirken hastanın vital bulgularını ve EKG'sini yakından izleyin. Daha sonra, 10 mikromolar asetilkolin çözeltisini demlemek için 60 mililitrelik bir şırınga bağlayın. İnfüzyona iki dakika boyunca dakikada iki mililitrede başlayın.
İnfüzyondan sonra, bir EKG alın ve hastayı semptomlar açısından değerlendirin. Koroner anjiyogramı tekrarlayın, ardından iki dakika boyunca dakikada iki mililitrede 100 mikromolar asetilkolin çözeltisi kullanarak bir asetilkolin infüzyonu gerçekleştirin. Bir EKG alın ve koroner anjiyogramı tekrarlayın.
Kılavuz kateter hala koaksiyel iken, 20 saniyeden fazla bir süre boyunca asetilkolinin manuel infüzyonunu gerçekleştirin. Bu doz genellikle sol koroner arter için 100 mikrogramdır veya sağ veya dominant koroner arterde 50 mikrograma düşürülür. Koroner anjiyogramı istirahatte olduğu gibi aynı projeksiyonda tekrarlayın.
Miyokard allığını ve TIMI çerçeve sayımlarını üç kalp atışından fazla değerlendirmek için yeterli zaman sağlayın. Bundan sonra, 300 mikrogram intra-koroner gliseril trinitrat uygulayın ve etkili olması için 30 saniye bekleyin. Son olarak, tanılama kılavuz telini geri çekin ve sinyalin 0,03'ten daha az veya 0,03'e eşit bir şekilde sürüklenmesini sağlayın.
Distal kılavuz tel yaralanmasını dışlamak için son bir anjiyografi kontrol edin. Girişimsel tanı prosedürü, hastaları klinik endotiplerine göre ayırt etmek ve uygun yönetimi sağlamak için kullanılır. Tanısal kılavuz tel testi, koroner akış sınırlamasının parametrelerini ölçer.
Mikrovasküler direnç indeksi 25'ten büyükse veya obstrüktif epikardiyal hastalık yokluğunda koroner akım rezerv değeri 2'den azsa, mikrovasküler anjinin göstergesidir. Başka bir örnek burada görülmektedir. Asetilkolin provokasyon testi kullanılarak, mikrovasküler spazm, anjinin üremesi, ST-segment sapması, epikardiyal lümen çapında% 90'dan az değişiklik veya bu durumda görüldüğü gibi TIMI akış azalması ile teşhis edilir.
Vazospastik anjina, anjinal semptomların üremesi ve iskemik EKG değişiklikleri ile birlikte koroner luminal çapta% 90'dan fazla azalma olduğunda teşhis edilir. Burada bir örnek görülmektedir. Bu tekniği uygularken dikkat edilmesi gereken birkaç önemli nokta vardır.
İlk olarak, enjeksiyonlar sırasında hidrodiseksiyon veya hava embolilerine dikkat edin. İkincisi, asetilkolin infüzyonları sırasında yakın izleme olduğundan emin olun. Son olarak, bir sonraki enjeksiyon sırasında ani bir bolustan kaçınmak için kılavuz kateterin her infüzyondan sonra nazikçe temizlendiğinden emin olun.
Sonuç olarak, bu teknik INOCA'lı hastaların tabakalaşmasına ve yönetimine rehberlik etmeye yardımcı olur. Bu tekniği kullanan araştırma çalışmaları arasında CorMicA pilotu, Cor-CTCA çalışması ve devam eden iCorMicA çalışması bulunmaktadır.
Genel Bakış
Bu pratik kılavuz, angina şikayeti olan ve obstrüktif koroner arter hastalığı bulunmayan hastalar için girişimsel bir tanısal prosedürün hazırlanmasını ve uygulanmasını özetlemektedir. Kılavuz, temel güvenlik hususlarını ve başarının sağlanması için prosedürle ilgili ipuçlarını vurgulamaktadır.
Temel Çalışma Bileşenleri
Bilim Alanı
- Kardiyoloji
- Girişimsel prosedürler
- Tanısal teknikler
Arka Plan
- Angina hastalarının birçoğunda obstrüktif koroner arter hastalığı görülmez.
- Bu durum, INOCA (Obstrüktif Olmayan Koroner Arter Hastalığında İskemi) olarak adlandırılır.
- INOCA'nın endotiplerini anlamak, kişiselleştirilmiş tedavi için kritik öneme sahiptir.
- Tanısal kılavuz tel çalışması ve asetilkolin provokasyon testi, koroner dolaşım bozukluklarının değerlendirilmesi için gereklidir.
Çalışmanın Amacı
- Yapısal ve fonksiyonel koroner bozuklukların tanı koyulmasına yönelik kapsamlı bir protokol sağlamak.
- INOCA endotiplerini birbirinden ayırt etmek.
- Belirli tanılara dayalı olarak tedavi stratejilerini kişiselleştirmek.
Kullanılan Yöntemler
- Yan etkiler için ilaç ve ekipmanın hazırlanması.
- Arteryel erişim için standart Seldinger tekniği.
- İntra-arteriyel nitratların ve gliseril trinitratın uygulanması.
- Test için tanısal kılavuz tel ve asetilkolin infüzyonunun kullanımı.
Ana Sonuçlar
- Klinik endotiplere göre hastaların başarılı bir şekilde ayırt edilmesi.
- Koroner akım kısıtlaması parametrelerinin ölçümü.
- Mikrovasküler angina ve vazospastik anginanın tanımlanması.
- Uygun yönetim stratejilerinin belirlenmesi.
Sonuçlar
- Girişimsel tanısal prosedür, koroner dolaşım bozukluklarının değerlendirilmesinde etkilidir.
- Angina hastaları için tedavilerin kişiselleştirilmesine yardımcı olur.
- Hasta sonuçlarının iyileştirilmesi için sürekli araştırma ve protokollerin geliştirilmesi esastır.
Sıkça Sorulan Sorular
Sektörel Uygulama Relevansı
Angina şikayeti olan ve obstrüktif koroner arter hastalığı bulunmayan (INOCA) hastalar için mikrovascular ve vazospastik endotiplerin ayırt edilmesi, hedefe yönelik tedavi geliştirme açısından kritik öneme sahiptir. Bu girişimsel tanısal prosedür, koroner akış kısıtlamasını ve vazoreaktiviteyi nicelleştirerek mekanistik risk azaltma imkanı sağlar ve erken aşama kardiyovasküler ilaç keşfinde öngörüsel güvenilirliği destekler. Bu yaklaşım, fonksiyonel fenotipleme ile klinik endotip stratifikasyonunu birbirine bağlayan translasyonel biyobelirteçler sağlayarak, preklinik ve erken klinik süreçlerdeki devam/durdurma (go/no-go) kararlarına veri sağlar.
Biyofarma Ar-Ge'sinde Stratejik Uygulamalar
Erken Keşif ve Hedef Doğrulama
- Bilimsel Değer: Koroner mikrovasküler disfonksiyon yollarındaki terapötik hipotezleri sorgulamak için fraksiyone akım rezervini, koroner akım rezervini ve mikrovasküler direnç indeksini ölçer.
- Operasyonel Değer: Vazoaktif bileşik mekanizmalarının fonksiyonel hedef doğrulamasını ve biyolojik risk azaltımını sağlayan kantitatif, tekrarlanabilir hemodinamik parametreler sunar.
Tarama ve Analiz Geliştirme
- Bilimsel Değer: Vazodilatör potansiyeli ve vazospazm eğilimini değerlendirmek için asetilkolin infüzyonu kullanarak, insan koroner arterlerindeki endotel ve düz kas fonksiyonlarının standardize edilmiş fenotiplendirmesine olanak tanır.
- Operasyonel Değer: Vaskülotropik ilaç keşfinde bileşik taraması için analiz tekrarlanabilirliğini ve ölçeklenebilirliğini destekleyen doz-yanıt verileri (1, 10, 100 µM asetilkolin) üretir.
Translasyonel ve Preklinik Araştırmalar
- Bilimsel Değer: İnvaziv koroner fizyoloji ölçümlerini klinik endotiplerle (mikrovasküler anjina, vazospastik anjina) ilişkilendirerek, translasyonel biyobelirteç uyumunu ve hastalıkla ilgili sistem validasyonunu destekler.
- Operasyonel Değer: Erken evre klinik çalışmalarda zenginleştirme amacıyla spesifik koroner disfonksiyon fenotiplerine sahip hastaları belirleyerek, riske göre ayarlanmış ilerleme kararlarına olanak tanır.
İş Akışı ve Pipeline Entegrasyonu
Bu prosedür; özellikle koroner mikrovasküler fonksiyonu veya endotelyal sağlığı hedefleyen terapiler için, hedef doğrulamadan preklinik modellemeye ve erken klinik kavram kanıtlamaya kadar uzanan kardiyovasküler keşif sürekliliğine uygundur.
- Keşif Biyolojisi: Koroner akım kısıtlanma mekanizmalarının hipotez testlerini ve endotel bağımlı ve bağımsız vazoregülasyondaki yolak aydınlatmalarını destekler.
- Tarama: Preklinik ve klinik modeller genelinde test edilen bileşiklerin güvenilir şekilde karşılaştırılmasına olanak tanıyan kantitatif çıktılar (FFR, CFR, IMR, RRR) ve vazoreaktivite eşikleri sağlar.
- Analitikler: Ekiplerin, standardize edilmiş koşullar altında koroner akım rezervi ve mikrovasküler direnç üzerindeki ilaç etkilerini karşılaştırmalarına yardımcı olan hiperemik ve bazal basınç kaynaklı metrikler sunar.
- Translasyonel Araştırma: Fonksiyonel koroner değerlendirmeleri klinik endotip sınıflandırmasıyla ilişkilendirerek, erken klinik geliştirme aşamasında hasta seçimine ve mekanistik risk azaltmaya temel oluşturur.
- Kurumsal Yeniden Kullanım: Vaskülotropik ajanları araştıran birden fazla ilaç keşif programında yeniden kullanılabilecek, standardize edilmiş ve klinik olarak valide edilmiş bir koroner fonksiyon değerlendirme protokolü oluşturur.
Operasyonel ve Kurumsal Etki
- Bilimsel Değer: Koroner akış kısıtlamasını ve endotel bağımlı vazodilatasyonu nicelleştirerek hedef etkileşiminde öngörüsel güven sağlar ve kardiyovasküler ilaç etkisindeki mekanistik belirsizliği azaltır.
- Operasyonel Değer: Tanımlanmış asetilkolin dozlaması, salin bolus protokolleri ve basınç teli ölçümleri yoluyla prosedürel standardizasyon ve tekrarlanabilirlik sağlayarak merkezler arası veri karşılaştırılabilirliğini mümkün kılar.
- Stratejik Değer: Spesifik koroner endotipteki hastaları belirleyerek devam/dur kararlarını iyileştirir ve vaskülotropik ilaç geliştirme sürecindeki geç aşama biyolojik riskini azaltır.
- Portföy Etkisi: Bileşiklerin koroner akış rezervi, mikrovasküler direnç ve asetilkolin kaynaklı vazoreaktivite üzerindeki etkilerine dayanarak riskle uyarlanmış önceliklendirmeyi mümkün kılar.
Uygulama Hususları
- Sensörlerin doğru yerleştirilmesi ve hemodinamik yorumlama için girişimsel kardiyoloji ve basınç teli fizyolojisi konusunda uzmanlık gerektirir.
- Kılavuz kateterler, basınç telleri ile adenozin ve asetilkolin için intravenöz infüzyon sistemlerini içeren invaziv koroner anjiyografi altyapısına bağımlıdır.
- Asetilkolin dozlamasının, boşaltma protokollerinin ve anjiyografik zamanlamanın tutarlı olmasını sağlamak için kardiyoloji, kateter laboratuvar personeli ve araştırma ekipleri arasında çapraz fonksiyonlu standardizasyon gerektirir.
- Adaptasyon hususları arasında, damar boyutu ayarlamaları (örneğin, sağ koroner arter için azaltılmış asetilkolin dozu) ve vazospazm değerlendirmesi sırasında kısalmayı (foreshortening) minimize etmek için projeksiyon seçimi yer alır.
- Pratik kısıtlamalar arasında, parenteral lisans eksikliği nedeniyle asetilkolinin hastaya özel olarak intraarteriyel hazırlanma gerekliliği ile spazm veya hipotansiyon risklerini yönetmek için infüzyonlar sırasında dikkatli izleme gerekliliği bulunur.
