Hidrosefali Tedavisinde Nöronavigasyon ve Laparoskopi Rehberliğinde Ventriküloperitoneal Şönt Yerleştirilmesi

Giriş İdiyopatik normal basınçlı hidrosefali veya iNPH tanısı alan ve ventriküler peritoneal şant takılma kriterlerini karşılayan 72 yaşında bir erkek olguyu tanımladık. Hasta bir yıllık progresif yürüyüş, kognitif bozukluk ve aralıklı üriner inkontinans öyküsü ile başvurdu. Geçmiş tıbbi öyküsü hipertansiyon ve mesane kanserinin cerrahi tedavisi için önemliydi.

Beynin manyetik rezonans görüntülemesi veya MRG'si, Evans indeksi 0.41 olan ventrikülomegali gösterdi. Dört yıl önce tamamlanan bir MRG değerlendirmesi ventrikülomegali göstermedi ve Evans indeksi 0.29 idi. Nörolojik muayenesi, düşük basamaklı geniş tabanlı bir karıştırma yürüyüşüne ve saniyede 0.83 metrelik anormal derecede yavaş bir yürüme hızına sahip olduğunu doğruladı.

Miyelopati bulgusu yoktu. Montreal Bilişsel Değerlendirmesi veya MoCA, hafif ila orta dereceli bilişsel bozukluğunu doğrulayan 30 üzerinden 22 idi. ELD çalışması olarak da bilinen üç günlük Harici Lomber Dren, saatlik BOS çıkarılması ile BOS çıkarma semptom yanıtını test etmek için yapıldı.

ELD denemesinden sonra, yürüme hızı saniyede 1.2 metreye yükseldi ve MoCA puanı üç puan arttı. Geçici BOS çıkarılmasına verilen olumlu yanıt göz önüne alındığında, hastaya ventriküloperitoneal şant cerrahisi önerildi. Sunulan protokol ve videolar, Calgary Üniversitesi Ortak Sağlık Etiği Araştırma Kurulu yönergelerine uygun olarak bilgilendirilmiş ve bilgilendirilmiş bir medya onamağı alınmış ve hasta bu yayına yazılı onay vermiştir.

Protokol Burada sunulan cerrahi yaklaşım herhangi bir ventriküloperitoneal şant yerleştirme ameliyatı için uygulanabilir. Konumlandırma ve prosedür öncesi kurulum Hastayı sırtüstü yatağa koyun, başı kontralateral tarafa doğru dönmüş olarak yerleştirin ve ardından oksipital bölgenin maruziyetini artırmak için bir omuz rulosu yerleştirin. Uygun bir nöronavigasyon protokolü ile preoperatif kraniyal MRG veya bilgisayarlı tomografi veya BT alın.

Hastanın ameliyat öncesi kraniyal MRG veya BT'sini yükleyin ve nöronavigasyon sistemine kaydolun ve nöronavigasyon iş istasyonu planlamasını tamamlayın. Proksimal kateter için bir giriş noktası ve hedef seçin. Hastanın kafa derisinde seçilen giriş yeri konumunu işaretleyin.

Standart olarak, hastanın koşulları tarafından engellenmediği sürece sağ taraflı bir posterior yaklaşım tercih edilir. Giriş noktasını dahil etmek için ters çevrilmiş U şeklinde veya at nalı şeklindeki bir kesiyi işaretleyin. Kesini çevreleyen saçları bir makasla tıraş edin.

Lokal anestezi ile kafa derisi insizyonuna sızın. Tüm cerrahi alanı% 2 klorheksidin glukonat ve alkol çözeltisi ile hazırlayın. Genellikle bir paket olarak adlandırılan sıkı bir enfeksiyon önleme protokolüne uyulmalıdır.

Operatif örtülmeden önce, tüm fırçalanmış cerrahi personel eldiveni iki katına çıkarmalı ve hastanın örtülmesi tamamlandıktan sonra dış eldivenlerini yeni bir çift için değiştirmelidir. Tüm cerrahi alanı, perdeleri yerinde tutmaya ve cerrahi ekibin ciltle doğrudan temasını azaltmaya yardımcı olabilecek bir antimikrobiyal kesik örtü ile örtün. Standart bir laparoskopik örtü uygulayın ve kafatası ve göğüs cerrahisi alanlarının maruz kalmasına izin vermek için açıklığı örtünün kenarlarına kraniyal yönde uzatın.

Kraniyal maruziyet At nalı şeklindeki insizyonu puanlamak için 15 numaralı neşter kullanın. İnsizyonu derinleştirmek için ince uçlu bir monopolar koter kullanın ve periosteal tabakayı koruduğunuzdan emin olun. Cilt kenarlarını kendinden tutucu bir retraktör ile geri çekin ve monopolar koter kullanarak kafatasını ortaya çıkarmak için merkezde çapraz bir periosteal kesi yapın.

Periosteal maruziyetinin merkezinde yaklaşık iki santimetrelik bir çapak deliği açarak altta yatan duranın korunmasını sağlayın. Subkutan Distal Kateter Yerleşimi Perifasiyal yağ tabakasına kadar paramidline subksifisternum insizyonu yapın. Künt, deri altı dokusunu kraniyal yönde 2-3 santimetre boyunca diseke eder.

Bir tünelleme stilini deri altı tabakası içindeki muhafaza plastik kılıfı içinde dikkatlice yönlendirin ve kaburgaların ve klavikulanın üzerinde kalmak için her türlü önlemi alarak kraniyal insizyona doğru geçirin ve cildi delmekten kaçının. Kraniyal insizyonun alt kısmı tünelci tarafından delindikten sonra, plastik kılıfı yerinde bırakarak stili geri çekin. Plastik kılıfın etrafındaki kraniyal dokunun alt kenarında, şant valfini gömecek kadar büyük olacak bir subgaleal cep oluşturun.

Kelly forseps ile monopolar koter ve künt diseksiyon kullanın. Distal kateteri steril ambalajdan çıkarın ve steril salin içine yerleştirin. Distal kateteri tünel plastik kılıfından kranial yöne geçirerek şant bileşenlerinin perdelere temasını en aza indirin ve ardından plastik kılıfı çıkarın.

Herhangi bir havayı gidermek için sistemi steril tuzlu su ile hazırlayın. Vana ataşmanı Programlanabilir bir şönt vana kullanılıyorsa, ambalajdan çıkarılmadan ve ameliyat alanına geçirilmeden önce istenilen ayara programlanmalıdır. Kullanmadan hemen önce, valfi steril ambalajından çıkarın ve steril salin içine yerleştirin ve steril salin ile astarlayın.

Kapağın distal portunu distal kateterin proksimal ucuna takın. Kateteri ipek bağlarla iki kez sabitleyin ve kalan havayı gidermek için sistemi steril salinle astarlayın. Ventriküler veya proksimal kateter yerleştirme İhtiyaç duyulmadan hemen önce, ventriküler kateteri steril bir ambalajdan çıkarın ve steril salin içine yerleştirin.

Altta yatan pia ve araknoidi içeren proksimal kateterin çapına eşdeğer küçük, merkezi yerleşimli, dairesel bir durotomi oluşturun. Bunu yapmak için ince ucu veya iğne ucunu, monopolar koteri kullanın. Navigasyon stilini proksimal kateter içine yerleştirin ve önceden programlanmış yörünge boyunca hedef derinliğe doğru gerçek zamanlı navigasyonu kullanarak kateteri ipsilateral ventriküle geçirin.

Genellikle yaklaşık beş santimetre derinlikte BOS akışı vardır. Bununla birlikte, kateterin yaklaşık 8 ila 10 santimetre derinliğe kadar ilerlemesi uygundur. Hedef derinliğe ulaştığında, stili ventriküler kateterden çıkarın ve CSF'nin serbest akışı olduğunu onaylayın.

Bu noktada, kateteri korumak için patikler kullanarak kateteri bir çırpıda sıkıştırın. Proksimal kateteri kesin, kafatasının dış tablasının kenarından yaklaşık iki santimetre fazladan bırakın. Proksimal kateterin distal ucunu valfin proksimal çıkışına takın ve iki ipek bağ ile sabitleyin.

Vanayı dikkatlice subgaleal cebe yerleştirin ve valf manşonunu korunmuş periosta 4-0 ipek sütür ile sabitleyin. Kateter kıvrımlarının olmadığından emin olmak için karın insizyonundaki distal kateter üzerinde nazik bir traksiyon uygulayın. Şönt sisteminin distal ucundaki spontan BOS akışını doğrulayın.

İntraabdominal veya distal, kateter yerleşimi Distal kateter, ideal olarak bir genel cerrah tarafından periton boşluğuna laparoskopik olarak yerleştirilir. 15 bıçaklı neşter ile eğrisel periumbilikal bir kesi yapın, ardından karın duvarı fasyasına kadar künt diseksiyon yapın. Her iki taraftaki fasyayı koker forseps ile kavrayın ve periton boşluğuna girişi sağlamak için dikey bir şekilde kesin.

2 Poliglactin, diğer taraftaki kesilmiş fasyadan dikiş tutun ve ardından künt bir Hassan trokar yerleştirin. Hassan trocar erişim portundan 30 derecelik açılı bir laparoskop yerleştirin. Beş milimetrelik bir portu genellikle solda, doğrudan görüş altında standart bir şekilde yerleştirin, ancak bu pozisyon interperitoneal yapışıklıkların yoğunluğuna ve konumuna bağlı olarak değişebilir.

Gerekli olabilecek herhangi bir yapışma lizisini gerçekleştirin. Elektrokoter ve laparoskopik Metzenbaum makaslarının bir kombinasyonunu kullanarak ligamentin sol tarafından falsiform ligamentte küçük bir delik açın. Falsiform ligamentteki delik, kateterin yeterli ve uygun şekilde konumlandırılmasını sağlamak için karaciğer ve diyaframa mümkün olduğunca yakın yapılmalıdır.

Elektrokoter kancasını kullanarak, distal VP kateterinin deri altı boşluğundan çıktığı önceden oluşturulmuş sub-xiphisternum insizyonundan enine bir abdominal tünel oluşturun. Distal periton şönt kateteri, 11 Fransız Soyulma Kılıf Tanıtıcısı ile oluşturulan yoldan periton boşluğuna yerleştirin. Kateter karın boşluğunda laparoskopla görselleştirildikten sonra, onu kavrayın ve falsiform ligamentteki delikten yerleştirin.

Kateter, hastanın anatomisine uyacak ve kateteri tarif edildiği gibi konumlandırmak için laparoskopik olarak kesilmelidir. Kateterin önceden belirlenmiş bir uzunluğu olmadığı belirtilmelidir. Kateterin son dinlenme yeri retro-hepatik boşlukta olmalıdır.

Kateterin son pozisyonu ideal olarak diyaframdan daha düşük ve mobilize karaciğerden üstün ve arka olmalıdır. Sağ parakolik oluktan hemen üstün olmalıdır. Kateterden BOS akışı, laparoskop ile doğrudan görselleştirme ile doğrulanabilir.

Kateterin artık kesilmiş kısmını beş milimetrelik porttan çıkarın. Kateterin göçünün gerçekleşmemesini sağlamak için karnı yavaşça ve dikkatli bir şekilde söndürün. Ardından tüm aletleri çıkarın.

Yara kapatma Kraniyal yarayı katmanlı bir şekilde kapatın. Galeal tabakada 3-0 Polyglactin basit kesilmiş çeşitli dikişler ve cilt tabakası için zımbalar kullanın. Daha önce yerleştirilmiş poliglactin kalma sütürünü kullanarak abdominal fasyayı kapatın, ardından 4-0 poliglecaprone 25 subkütiküler sütür ve cilt kapatma için akrilik yapıştırıcı kullanın.

Cerrahi pansuman uygulayın. Temsili sonuçlar Postoperatif ilk günde, bu videoda sunulan hastaya başın BT'si ve karın röntgeni çekildi. Başın BT'sinde proksimal kateterin sağ lateral ventrikül içine optimal yerleşimi gösterildi.

Karın grafisinde distal kateterin peri-hepatik boşlukta olduğu görüldü. Hastanın üç aylık ve bir yıllık postoperatif klinik değerlendirmesinde, VP şantının yerleştirilmesini takiben, yürüme hızı ameliyat öncesi saniyede 0.83 metreden saniyede 1.4 metreye yükselmiştir. MoCA skoru, ameliyat öncesi 22 puandan 30'un üzerinde 29'da normale dönmüştü.

Burada sunulan cerrahi yaklaşımın fizibilitesi ve hasta sonuçları, şimdi Nöroşirürji Dergisi'nde bildirilen yedi yıllık prospektif bir sürekli kalite iyileştirme çalışmasında incelenmiştir. Bu raporu özetlemek gerekirse, 224 ardışık yetişkin hasta üçüncül bir merkeze kaydedildi. Birincil amaç, VP şant yerleştirme başarısızlığı insidansını azaltmak için kraniyal intraoperatif navigasyon ve laparoskopinin şant enfeksiyonu önleme stratejisi ile kombine rolünü belirlemektir.

Bu hastaların 115'ine nöronavigasyon ve/veya laparoskopik yardım olmaksızın VP şant takıldı ve 129 hastaya burada sunulan cerrahi yaklaşımlarla tedavi edildi. Şant enfeksiyonu azaltma protokollerinin bir arka planı ile, kombine nöronavigasyon ve laparoskopinin, genel şant başarısızlık oranlarının bir yılda% 37'den% 14'e, iki yılda% 45'ten% 22'ye, üç yılda% 51'den% 29'a, 0.44'lük bir tehlike oranıyla azalmasıyla ilişkili olduğunu bulduk. Nöronavigasyon kullanıldığında proksimal kateter yetmezliği görülmedi.

İki yıllık distal kateter yetmezliği oranları, kombine nöronavigasyon laparoskopi rehberliğinde cerrahi geçirmeyenler için% 42 iken, kombine nöronavigasyon laparoskopi rehberliğinde VP şant cerrahisi geçiren hastalar arasında sadece% 20 idi. Sonuç Erişkin VP şant cerrahisinde şant enfeksiyonu ve redüksiyon stratejileri, nöronavigasyon ve laparoskopi tekniklerinin bir kombinasyonu, şant yetmezliği olmayan hasta sonuçlarını önemli ölçüde iyileştirebilir. Bu protokolde, Omentum'dan uzaktaki retro-hepatik boşluğa yerleştirmeye yardımcı olmak için distal kateterin falsiform ligamente sabitlenmesi de dahil olmak üzere üç stratejiyi de birleştirdik.

Enfeksiyon oranının azaldığını ve zamanla genel şant yetmezliği riskinde% 44'lük bir azalma gözlemledik.