Robotik Dalak Koruyucu Distal Pankreatektomi: Warshaw ve Kimura Teknikleri

Bu video, dalak koruyucu distal pankreatektomi uygulanan iki olguya robotik bir yaklaşımı göstermektedir. İlk olgu, tipik abdominal semptomlarla başvuran 36 yaşında bir kadını içermektedir. Bilgisayarlı tomografide pankreas gövdesinde nöroendokrin neoplazmı düşündüren yuvarlak bir lezyon ortaya çıktı.

Hastayı sırtüstü Fransız pozisyonuna getirin. Sağ kolu vücudun yanında bir kol desteği üzerinde indirin ve sol kolu kaçırın. Ameliyat masasını anti-Tredelenburg'da 10 derece ve 10 derece sağa eğin.

Karnı şişirmek için Palmer'ın noktasına bir Veress iğnesi sokun. Dört adet sekiz milimetrelik robot trokarı tanıtın. Sol orta kıkırdak çizgisinin ve kostal kıkırdağın geçişinden göbek çukuruna, pankreas kuyruğunun beklenen seviyesinde kostal kenardan yaklaşık 11 santimetre uzakta bir çizgide kamera portunun tanıtılmasıyla başlayın.

Trokarlar, aralarında yedi santimetre mesafe olacak şekilde göbek deliğinin üzerinde yarı kavisli bir çizgiye yerleştirilir. Üçüncü ve dördüncü trokarların ortasının üç santimetre altına bir yardımcı trokar tanıtın. Mide ve karaciğer retraksiyonu için sağ subkostal bölgeden beş milimetrelik bir trokar yerleştirin.

Robotu hastanın sağ omzundan yerleştirin. Gastrokolik ligamenti tanımlayın ve küçük kese açık olacak şekilde bir damar sızdırmazlık cihazı ile bölün. Karaciğer ekartörünü hastanın sağ tarafından yerleştirin ve hem karaciğeri hem de mideyi geri çekin.

Pankreası harekete geçirerek retropankreatik bir tünel oluşturun. Robotik bir forseps ve koter kancası kullanarak mobilizasyonu kraniyal olarak başlatın ve pankreas çevresindeki tüm dokuyu inceleyin. Ardından, aynı şekilde kaudal olarak harekete geçirin.

Forsepsleri kaudal olarak yerleştirerek ve kafatası olarak görünene kadar ilerleyerek tünelin tamamlandığından emin olun. Dalak venini ve splenik arteri tanımlayın. Geri çekme aracı olarak robotik bir forseps kullanarak pankreasın etrafına bir damar halkası yerleştirin.

İlmekleri pankreasın etrafından, transaksiyel hattın etrafından tünelden geçirin ve ilmeklerin ucunu metalik veya Hem-o-lok klipsleri kullanarak bir arada tutun. Pankreası doğrusal bir zımba kullanarak inceleyin ve dört dakika boyunca kademeli sıkıştırma yapın. Bu adımdan sonra transeksiyon tamamlanmazsa, numuneyi bir damar sızdırmazlık cihazı, makas veya koter kancası kullanarak ayırın.

Zımbalar girmeden önce geri çekilmeyi kolaylaştırmak için kapların etrafına bir kap halkası yerleştirin. Doğrusal bir zımba kullanarak dalak damarlarını inceleyin. Warshaw prosedürü durumunda, önce splenik arteri, sonra splenik veni kesin.

Pankreası splenik hilusa kadar harekete geçirin. Warshaw prosedüründe, gastroepiploik damarlar ile dalak arasındaki tüm kollateral damarları korumak için dalak damarları, pankreas kuyruğunun arkasına mümkün olduğunca yakın bir zımba veya Hem-o-lok klipsi kullanılarak tekrar kesilir. Damar sızdırmazlık cihazı veya bir zımba kullanarak pankreas kuyruğunu dalak hilusundan ayırın.

Örneği bir Endo torbasına yerleştirin ve Pfannenstiel insizyonundan çıkarın. Pnömoperitoneum ekssüflasyonundan önce dalağın durumunu değerlendirin. Ameliyat süresi 190 dakika olup, tahmini kan kaybı 200 mililitreydi.

Ameliyat sonrası bir koleksiyon perkütan olarak drene edildi ve derece B pankreatik fistül ile sonuçlandı. Hasta ameliyat sonrası beşinci günde taburcu edildi ve dren 22. günde çıkarıldı. Patolojide Grade 1 invaziv NET, bir pozitif bölgesel lenf nodu ile T2N1R1 olarak sınıflandırıldı.

İkinci hasta ise son 18 aydır sol alt karın ağrısı ile başvuran kronik pankreatitli 76 yaşında bir erkektir. BT taraması, kuyrukta yedi milimetreye kadar genişlemiş bir pankreas kanalı ve çoklu kalsifikasyonlar ile kronik pankreatit görüntüsünü ortaya çıkardı. Daha önce gösterildiği gibi, gastrokolik ligamenti tanımlayın ve bölün.

Ardından, karaciğer ekartörünü tanıtın. Mobilizasyon aşamasından sonra, genişlemiş pankreas kanalını tanımlamak ve parankimal transeksiyonu değerlendirmek için endoskopik ultrasonografi probu tanıtılır. Pankreası harekete geçirerek retropankreatik bir tünel oluşturun.

Robotik bir forseps kullanarak mobilizasyonu başlatın ve pankreas çevresindeki tüm dokuyu inceleyin. Dalak damarlarını tanımlayın. Dalak damarını ve dalak arterini mobilize edin ve koruyun.

Forsepsleri kaudal olarak yerleştirerek ve kafatası olarak görünene kadar ilerleterek tünelin tamamlandığından emin olun. Geri çekme aracı olarak robotik bir forseps kullanarak pankreasın etrafına bir damar halkası yerleştirin. Pankreası rezeksiyon çizgisinin etrafını saracak şekilde ilmeği geçirin ve ilmeğin ucunu metalik veya Hem-o-lok klipsleri kullanarak bir arada tutun.

Pankreası doğrusal bir zımba kullanarak inceleyin ve dört dakika boyunca kademeli sıkıştırma yapın. Bu adımdan sonra transeksiyon tamamlanmazsa, numuneyi bir damar sızdırmazlık cihazı, makas veya koter kancası kullanarak ayırın. Pankreasın transeksiyonundan sonra, pankreasın arkasındaki küçük dallar metalik veya Hem-o-lok klipsleri kullanılarak dikkatlice bağlanır.

Pankreası splenik hilusa kadar harekete geçirin. Dalağın hilusuna ulaşana kadar damar sızdırmazlık cihazını kullanarak pankreas etrafındaki tüm dokuyu dikkatlice inceleyin. Damar sızdırmazlık cihazı veya bir zımba kullanarak pankreas kuyruğunu ayırın.

Bu prosedürde, robotik bir damar mühürleyici kullanıldı. Örneği bir Endo torbasına yerleştirin ve çıkarın. Hastanın sol tarafından bir dren yerleştirin ve pankreas kütüğünün yanına ilerletin.

Drenin pankreas veya damar kütükleri ile doğrudan temas etmediğinden emin olun. Toplam ameliyat süresi 180 dakika olup, tahmini kan kaybı 50 mililitredir. Hasta ameliyat sonrası yedinci günde taburcu edildi.

Ameliyat sonrası 18. günde hasta sol alt karın bölgesinde ağrı şikayeti ile polikliniğe başvurdu. Bilgisayarlı tomografide transgastrik olarak boşaltılan bir sıvı toplanması ortaya çıktı. Histopatolojik incelemede kronik atrofik pankreatit saptandı ve malignite bulgusu yoktu.

Prosedürdeki modifikasyonlar arasında ikinci bir yardımcı trokarın kullanılması, karaciğer ekartörünün soldan veya sağdan tanıtılması ve enerji cihazının masa başı cerrahı veya robotik konsol cerrahı tarafından kullanılması yer alır. Robotik dalak koruyucu distal pankreatektomi deneyimli ellerde uygulanabilir ve güvenli bir işlemdir. Hastanın anatomisi ideal cerrahi tekniğe karar vermede çok önemli olabilir.

İki tekniğin karşılaştırılması ile ilgili olarak, daha ileri çalışmalara ihtiyaç vardır.