Name: Entübe Olmayan Video Yardımlı Torakoskopik Cerrahi (Video) | JoVE Journal
Uploaded: 2023-05-26T12:10:00.000+00:00
Duration: 5 min 39 s
Description: Öğrenin entübe olmayan video yardımlı torakoskopik cerrahi protokolünü, multimodal analjezi ve spontan solunumu koruyarak. Bu yöntem intraoperatif ağrıyı azaltır ve hasta güvenliğini artırır.

ai_agent_IP

ai_agent

maintenance

instantTrialDurationMinutes

isBiopharma

enableNewMyJoveSectionDesign

educationFeatures

seoMetaApi

ai_copilot_institution_blacklist

ai_chat_institution_blacklist

freeAccessWindow

ssoRoleCapture

scheduledMaintenanceBanner

joveLabsFeatures

disable_autoplay_for_bots

extended_trial_duration

5 minutes

Bu çalışma, Ningbo Sağlık Gençliği Teknik Kadro programının üçüncü partisi (Dr. Binbin Zhu) ve Zhejiang Tıp Derneği Klinik Araştırma Fonu Projesi (Dr. Bin Gao) (2018ZYC-A66) tarafından desteklenmiştir.

Çalışma, 10 Aralık 2018 tarihinde Ningbo Üniversitesi Tıp Fakültesi (KY20181215) Bağlı Hastanesi Etik Kurulu tarafından onaylandı.
1. Dahil edilme kriterleri
<ol><li>Pulmoner bül rezeksiyonu, pulmoner wedge rezeksiyonu veya lobektomi geçiren tüm hastaları (>18 yaş) dahil edin.</li>
</ol>2. Hariç tutma kriterleri
<ol><li>Amerikan Anestezistler Derneği'nin (ASA) fiziksel durum sınıflandırması >315'e göre hastaları hariç tutun.</li>
	<li>Vücut kitle indeksi (VKİ)16 >30 kg/m2 olan hastaları hariç tutun.</li>
	<li>Özofagus kanseri, total pnömonektomi ve kaburgaların rezeksiyonu ile açık kalp cerrahisi olan hastaları hariç tutun.</li>
	<li>Daha önce bronşektazi, tahrip olmuş akciğer veya kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH) öyküsü olan hastaları hariç tutun.</li>
	<li>Ameliyattan önce kesin çoklu akciğer enfeksiyonları veya iltihabı olan hastaları ve diğer ciddi sistemik hastalıkları hariç tutun.</li>
	<li>Pıhtılaşma bozuklukları ve ciddi psikiyatrik veya nörolojik bozuklukları olan hastaları hariç tutun.</li>
</ol>3. Anestezi öncesi hazırlık
<ol><li>Ameliyattan önce hastayı 8 saat aç bırakın.</li>
	<li>Ameliyathane sıcaklığını 24 ° C ile 26 ° C arasında olacak şekilde ayarlayın.</li>
	<li>Elin cerrahi olmayan dorsal damarına 20 G üst kanatlı bir infüzyon iğnesi yerleştirin.</li>
	<li>Hastanın elektrokardiyografisini, kan basıncını, nabız oksijen satürasyonunu (SpO2) ve solunum hızını izleyin.</li>
	<li>Her hastanın alnına bir bispektral indeks (BIS) quatro sensörü uygulayın. NOT: Gerekirse radyal arter basıncını ve merkezi venöz basıncı sürekli olarak izleyin.</li>
</ol>4. Ultrason eşliğinde torasik paravertebral blokaj
<ol><li>Hastayı lateral dekübit pozisyonuna getirin.</li>
	<li>Ultrason probunu doğrudan üçüncü torasik ve yedinci torasik omurların dikenli işlemlerinin üzerine yerleştirin ve dikenli süreçlerin kesitsel bir görüntüsünü elde edin. NOT: Görüntünün ortasında, posterior akustik gölgeli hiperekoik spinöz süreç ve spinöz sürecin her iki tarafında posterior akustik gölgeli kemikli yapılar, sırasıyla, vertebral plaka ve enine süreçtir.</li>
	<li>Enine işlemi bütünüyle göstermek için ultrason probunu yanal olarak hareket ettirin.</li>
	<li>Enine işlemi, enine kaburga eklemlerini ve kaburgaları görselleştirmek için ultrason probunu dışarı doğru hareket ettirin.</li>
	<li>Ultrason probunu, enine süreç, plevra ve aralarındaki torasik paravertebral boşluk görüntüde tespit edilene kadar kaudal olarak hareket ettirin.</li>
	<li>2 mL% 1 lidokain enjekte ederek cildi lokal olarak uyuşturun.</li>
	<li>Blok iğneyi ultrason rehberliğinde düzlem içi yaklaşımla lateralden mediale yerleştirin.</li>
	<li>Enjeksiyondan önce aspirasyonu dikkatlice arttırın. Kan reflüsü gözlenmediğinden emin olun. NOT: Bu adımın amacı, lokal anestezikten kaynaklanan sistemik toksisiteyi önlemektir.</li>
	<li>2 mL salin enjekte edin ve ardından plevranın anterior yer değiştirmesini ve torasik paravertebral boşluğun genişlemesini ultrason ile görselleştirin.</li>
	<li>T3 ve T7 seviyelerinde 15 mL% 0.375 ropivakain enjekte edin.</li>
</ol>5. Anestezik indüksiyon
<ol><li>Boğaza% 1 levobupivakain (3 mL) püskürtün.</li>
	<li>1.5 μg/kg fentanil ve 1-1.5 mg/kg propofol enjekte edin.</li>
	<li>Sürekli oksijen uygulaması için bir yüz maskesi yerleştirin veya bir gırtlak maskesi hava yolu takın (çift tüplü maske; 30-50 kg için #3, 50-70 kg için #4, 70-100 kg için #5). Oksijen, yüz maskesi veya gırtlak maskesi yoluyla hastanın hava yoluna girer. NOT: 40-6016 arasında bir BIS değeri elde etmek için enjeksiyon dozunu ayarlayın.</li>
</ol>6. Anestezinin sürdürülmesi
<ol><li>Oksijen akış hızını 0,5-1 L/dk olarak koruyun.</li>
	<li>Yapay pnömotorakstan sonra sevofluran konsantrasyonunu% 1.5 -% 2.0 arasında tutun. NOT: İntraoperatif spontan solunum hızı 20 nefes/dk'dan yüksekse veya mediastinal çarpıntı veya öksürük varsa 0,5 μg/kg fentanil enjekte edin. Sevofluran, yüz maskesi veya laringeal maske yoluyla hastanın hava yoluna girer.</li>
	<li>Solunan oksijen konsantrasyonunu ve gelgit sonu karbondioksiti (ETCO2 < 60 mmHg) izleyin.</li>
	<li>Vücut ısısını izleyin. Bilinç düzeyini izleyin ve BIS değerini 40-6016,17 arasında tutun.</li>
	<li>Hastada sinüs bradikardisi gelişirse 20μg/kg atropin enjekte edin (HR ≤ 50 atım/dk).</li>
	<li>Sistolik kan basıncı% 30 veya 90 mmHg'den düşükse, bir infüzyon pompası kullanarak 2 μg / kg / saat norepinefrini sürekli olarak perfüze edin.</li>
	<li>Ameliyat bitiminden 15 dakika önce arteriyel kan gazı analizi yapın.</li>
	<li>Ameliyatın bitiminden 30 dakika önce 1 mg / kg flurbiprofen enjekte edin.</li>
</ol>7. Torakoskopik vagal blok teknikleri ve plevral infiltrasyon anestezisi
<ol><li>Sağ taraflı prosedürler uygularken alt trakea seviyesinde vagus sinirinin yakınında% 0.375 ropivakain (3 mL) infiltrasyonu üretmek için 24 G üst kanatlı bir infüzyon iğnesi kullanın.</li>
	<li>Sol taraflı prosedürler uygularken aortopulmoner pencere seviyesinde vagus sinirinin yakınında% 0.5 ropivakain (3 mL) infiltrasyonu üretmek için 24 G üst kanatlı infüzyon iğnesi kullanın.</li>
	<li>10 mL'lik bir şırınga kullanarak viseral plevra yüzeyine 10 mL% 2 lidokain püskürtün.</li>
</ol>8. Entübe olmayan anesteziden entübe genel anesteziye dönüşüm
<ol><li>Hasta aşağıdaki koşullardan birini karşılıyorsa, entübe olmayan anesteziyi entübe genel anesteziye dönüştürün: -Şiddetli hipoksemi (nabız oksimetresi < %80) -Şiddetli hiperkapni (PaCO2 > 80 mmHg) -Hemodinamik instabilite: inatçı aritmiler ve sağ ventrikül yetmezliği -Ameliyatın zorlaşmasına veya imkansız hale gelmesine neden olan sürekli öksürük -Torakotomi gerektiren intraoperatif kanamalar</li>
</ol>9. Ameliyat sonrası bakım
<ol><li>Tamamen uyandıktan sonra, hastadan derin bir nefes almasını ve çökmüş akciğeri yeniden genişletmek için öksürmesini isteyin.</li>
	<li>Hasta kontrollü bir intravenöz analjezi (PCA) pompasını bir PCA rezervuar torbasında (1 μg / kg sufentanil ve% 0.9 sodyum klorür enjeksiyonu içeren) 100 mL'lik bir çözelti ile intravenöz katetere bağlayın ve 2 mL / saat titre edin PCA çözeltisi.</li>
	<li>Öksürükte hava kaçağı olmadığında, göğüs röntgeni incelemesinde belirgin bir sıvı pnömotoraksı olmadığında ve 24 saat <300 mL drenaj olduğunda göğüs drenini çıkarın.</li>
</ol>

Korunmuş Otonomik Solunum ile Video Yardımlı Torakoskopik Cerrahi için Entübasyon Dışı Protokol

Yazarların açıklayacak hiçbir şeyi yok.

Bu protokolün avantajları şunlardır: (i) torakoskopik cerrahi sırasında öksürük refleksini azaltmak için sevofluran inhalasyon anestezi rejimi sağlamak; (ii) göğüs cerrahisi geçiren hastalar için güvenli ve ağrısız bir ameliyat ortamı sağlarken aşırı sedasyonu en aza indirmek; (iii) ilgili teknik zorlukları dikkate alarak işlem sırasında hastanın spontan solunumunu ve mediastinal salınımlarını en aza indirmek. Bu, preemptif intraoperatif lokal anestezi sağlanarak sağlandı.
2004 yılında Pompeo ...

Son on yılda, entübe olmayan video yardımlı göğüs cerrahisi (NIVATS) anestezisi klinik pratikte yavaş yavaş kabul görmüştür 1,2,3. Bu yeni strateji, hastaların hızlı iyileşmesini artırmasına ve genel anestezi (GA) ve tek akciğer ventilasyonu komplikasyonlarını önlemesinerağmen4, birçok cerrah bu yaklaşımı geleneksel akciğer izolasyon tekniğinden daha az arzu edilir olarak görmektedir.
Kan oksijen seviyeleri yaşla birlikte azalır ve bazı hastalarda azalmış veya sınırda pulmoner fonksiyon olabilir. GA, bu tür hastalarda anesteziden geç çıkma, hava yolu komplikasyonları, ses kısıklığı, hipoksi ve aritenoid çıkıkdahil olmak üzere artmış komplikasyon riski ile ilişkili olabilir 5,6,7,8,9. Buna karşılık, çok sayıda çalışma, NIVATS ile tedavi edilen hastalar arasında daha kısa hastanede kalış sürelerinin yanı sıra düşük riskli hastalarda genel anesteziye kıyasla solunum komplikasyonlarında bir azalma olduğunu belgelemiştir10; Ek olarak, solunum fonksiyonu çok zayıf olan yüksek riskli hastalarda bile başarılı cerrahi bildirilmiştir11,12,13.
Ameliyat sırasında spontan ventilasyon, dikkatli bir şekilde uygulanan lokal anestezi veya sedasyon ile desteklenmiş bölgesel bir sinir bloğu ile sağlanır, ancak beklenmedik akciğer hareketi ile öksürük refleksi NIVATS sırasında sorunlu olabilir. Cerrahi bir prosedürü bozabilecek mediastinal çarpıntı, tahriş edici öksürük veya taşipne için çok az vurgu yapılır ve standart bir tedavi yoktur. Ön gözlemlerde sonuçlar, sevofluranın spontan solunumu korurken NIVATS sırasında solunum hızını ve mediastinal çarpıntı oluşumunu azaltabildiğini göstermiştir14. Bu nedenle, sevofluran inhalasyonunun öksürüğü önleyebileceği ve mekanik ventilasyon gereksinimini azaltabileceği, böylece postoperatif pulmoner komplikasyonları (PPC'ler) azaltabileceği varsayılabilir.
İlk olarak, bu rapor entübe edilmemiş video yardımlı torakoskopik cerrahinin uygulanmasını detaylandıran adım adım bir protokol sunmaktadır. İkinci olarak, entübe olmayan anestezinin postoperatif sonuçlar üzerindeki potansiyel faydalarını araştırmak için retrospektif bir çalışma yapıldı.

<table><tbody><tr><td>20 G üstten kanatlı infüzyon iğnesi</td><td>BD Intima II</td><td>383012</td><td>20 G üstten kanatlı infüzyon iğnesi ile elin ameliyatsız tarafının dorsal venine delinir.</td></tr><tr><td>24-G üstten kanatlı infüzyon iğnesi</td><td>BD Intima II</td><td>383033</td><td>Torakoskopik vagal blok teknikleri</td></tr><tr><td>Anestezi&nbsp; makine</td><td>Dräger</td><td>A300</td><td>Solunum fonksiyonunun bakımı; İnhalasyon anestezisi; Elektrokardiyografi, kan basıncı, nabız oksijen satürasyonu (SpO2), gelgit sonu karbondioksit ve solunum hızı monitörü</td></tr><tr><td>Atropin</td><td>Jiuquan Dadeli Pharma</td><td>H62020772</td><td>Kalp atış hızının kontrolü</td></tr><tr><td>BIS</td><td>COVIDIEN</td><td>B277243</td><td>Bilinç seviyesini izleyin</td></tr><tr><td>Tek kullanımlık sinir bloğu iğnesi</td><td>Tuoren Tıbbi Cihaz&nbsp;</td><td>202303007</td><td>Sinir</td></tr><tr><td>bloğu Yüz maskesi</td><td>Emedica</td><td>EM01-105S</td><td>Etkili bir non-invaziv solunum devresi</td></tr><tr><td>sağlar Fentanil.</td><td>Renfu Pharma</td><td>21D04021</td><td>Analjezi</td></tr><tr><td>Flurbiprofen</td><td>Daan Pharma</td><td>H20183054</td><td>Analjezi</td></tr><tr><td>Gırtlak maskesi&nbsp;</td><td>Ambu Aura-i</td><td>2012-2664652</td><td>İstemli solunumu korumak için hava yolu yönetimi</td></tr><tr><td>Levobupivakain</td><td>Rundu Pharma</td><td>H20050403</td><td>Lokal Anestezi</td></tr><tr><td>Lidokain</td><td>Kelun Pharma</td><td>F221129C</td><td>Lokal cilt infiltrasyonu</td></tr><tr><td>Norepinefrin</td><td>Lijun Pharma</td><td>H61021666</td><td>Kan basıncının kontrolü</td></tr><tr><td>Taşınabilir renkli doppler ultrason</td><td>SonoSite</td><td>M-Turbo</td><td>Kılavuzlu sinir bloğu</td></tr><tr><td>Propofol</td><td>Guorui Pharma</td><td>H20030114</td><td>Sedasyon ve hipnoz</td></tr><tr><td>Ropivakain</td><td>Aspen Pharma</td><td>6091403219940</td><td>Paravertebral sinir bloğu</td></tr><tr><td>Saline</td><td>Kelun Pharma</td><td>c221201E1</td><td>Yardımlı subsonik lokalizasyon</td></tr><tr><td>Sevoflurane</td><td>&nbsp; Shanghai Hengrui Pharmaceutical Co., Ltd</td><td>9081931</td><td>Anestezi indüksiyonu ve bakımı</td></tr><tr><td>Sufentanil</td><td>Jiangsu Enhua Pharmaceutical Co., Ltd</td><td>H20203650</td><td>Postoperatif analjezi</td></tr></tbody></table>

entübe olmayan video yardımlı torakoskopik cerrahi

Non-Intubated Video-Assisted Thoracoscopic Surgery

Genel anestezi altında çift lümenli entübasyon, pnömonektomi, akciğerin wedge rezeksiyonu ve lobektomi için günümüzde en sık uygulanan entübasyon tekniğidir. Bununla birlikte, trakeal entübasyon ile genel anesteziden kaynaklanan pulmoner komplikasyon insidansı yüksektir. İstemli solunumun korunması ile entübasyon yapılmaması anesteziye bir alternatiftir. Entübasyon dışı prosedürler, trakeal entübasyon ve genel anestezinin entübasyona bağlı hava yolu travması, ventilasyona bağlı akciğer hasarı, rezidüel nöromüsküler blokaj ve ameliyat sonrası bulantı ve kusma gibi olumsuz etkilerini en aza indirir. Bununla birlikte, entübasyon dışı prosedürler için adımlar birçok çalışmada ayrıntılı olarak açıklanmamıştır. Burada, korunmuş otonomik solunum ile video yardımlı torakoskopik cerrahinin performansı için kısa ve entübe olmayan bir protokol sunuyoruz. Bu makale, entübe olmayan anesteziden entübe anesteziye geçiş için gerekli koşulları tanımlamakta ve ayrıca entübe olmayan anestezinin avantajlarını ve sınırlamalarını tartışmaktadır. Bu çalışmada 58 hastaya bu müdahale uygulandı. Ayrıca retrospektif bir çalışmanın sonuçları sunulmuştur. Entübe genel anestezi ile karşılaştırıldığında, entübe olmayan video yardımlı göğüs cerrahisi grubundaki hastalarda postoperatif pulmoner komplikasyon oranları daha düşüktü, daha kısa ameliyat süreleri, daha az intraoperatif kan kaybı, daha kısa PACU kalış süreleri, göğüs dreninin çıkarılmasına kadar daha az gün sayısı, daha az postoperatif drenaj ve daha kısa hastanede kalış süreleri vardı.

Ocak 2016'dan Aralık 2022'ye kadar entübe edilmemiş video yardımlı torakoskopik cerrahi geçiren ardışık 58 hastanın klinik verileri retrospektif olarak toplandı. Hastalar anestezi uzmanı tarafından ameliyat öncesi ziyaret edildi ve anestezi öncesi anestezi bilgilendirilmiş onam formunun içeriği hakkında ayrıntılı bir açıklama yapıldı. Hastaların iki anestezi grubundan (NIVATS grubu veya GA grubu) birini seçmelerine izin verildi ve bilgilendirilmiş onam formu imzaladılar.
GA grubundaki hastalar...

Burada, korunmuş otonomik solunum ile video yardımlı torakoskopik cerrahi yapmak için entübe olmayan bir protokol sunuyoruz.

Entübe Olmayan Video Yardımlı Torakoskopik Cerrahi

Double-lumen intubation under general anesthesia is currently the most commonly performed intubation technique for pneumonectomy, wedge resection of the ...

Bu araştırma, entübe edilmemiş video yardımlı torakoskopik cerrahinin uygulanmasını detaylandıran adım adım bir protokol sunmaktadır. NIVATS protokolü, ultrason eşliğinde torasik paravertebral blokajı içeren multimodal analjeziye dayanmaktadır. Bir torakoskopik blok ve çoğul infiltrasyon anestezisi yapar.Multimodal analjezi, intraoperatif ağrıyı etkili bir şekilde hafifletir ve öksürük refleksini inhibe eder. Bu protokol, torakoskopik cerrahi sırasında öksürük refleksini azaltmak için sevofluran inhalasyon anestezi rejimi sağlar, aşırı yüklenmeyi en aza indirirken, hastalar için güvenli ve ağrısız bir ameliyat ortamı sağlar. Hastanın spontan solunumunu koruyoruz ve işlem sırasında mediastinal salınımları en aza indirirken, ilgili yardımcı teknik zorlukları da göz önünde bulunduruyoruz.

non-intubated-video-assisted-thoracoscopic-surgery

Research

JoVE Journal

Medicine

Tıp

Biz, başarılı pozitif basınçlı havalandırma için ağız ve burun sızdırmazlık nazo-yutak Genizden takılı bir endotrakeal tüp kullanarak oksijenasyon ve ventilasyon korumak bir teknik açıklar.

Zor entübasyon ve zor Havalandırma için Roman Kurtarma Tekniği

Burada, transoral endoskopik tiroidektomi vestibüler yaklaşımının metodolojisini ayrıntılı olarak tanımlayan bir protokol sunuyoruz.

Transoral Endoskopik Tiroidektomi Tiroid Lobektomisinde Vestibüler Yaklaşım

Bakım noktası ultrasonu (POCUS) hava yolu yönetiminde giderek daha fazla kullanılmaktadır. Burada, endotrakeal ve özofagus entübasyonunun ayırt edilmesi, cerrahi bir hava yolunun gerekli olması durumunda krikotiroid membranın tanımlanması ve zor hava yolu yönetimini öngörmek için ön boyun yumuşak dokusunun ölçülmesi dahil olmak üzere POCUS'un bazı klinik yararları sunulmaktadır. ...

Acil Hava Yolu Yönetimi için Portatif Sonografi Kullanarak Görüntü Yakalama

Lokal anestezik torakoskopi (LAT), kılavuza dayalı bir çalışma belirli bir neden sağlayamadığında tekrarlayan, tanı konmamış plevral efüzyonu teşhis etmek için gereklidir. LAT, göğüs hekimleri tarafından günübirlik bir prosedür olarak yapılabilir. Burada, başarılı ve güvenli bir prosedür için adım adım bir yaklaşım sunuyoruz.

Tanı Konulmamış Plevral Efüzyon için Lokal Anestezik Torakoskopi

Burada, invaziv ventilasyon ve torasik organların in vivo sıçan modellerinde maruziyeti gerektiren sağkalım dışı uygulamaların hassasiyetini ve tekrarlanabilirliğini artırmayı amaçlayan, sıçanlarda trakeotomi yoluyla endotrakeal entübasyon ve ardından torakotomi için standart bir prosedür sunuyoruz.

Hayatta kalamayan uygulamalar için sıçanlarda trakeotomi ile endotrakeal entübasyon ve ardından torakotomi

Bu çalışma, sıçan mekanik ventilasyon (OG) modellerine uyarlanmış yapılandırılmış bir ekstübasyon yaklaşımı önermektedir. Yaklaşım, ekstübasyonla ilgili komplikasyonları en aza indirirken MV'den spontan solunuma yumuşak bir geçişi kolaylaştırır. Sütten kesme, hava yolu yönetimi ve ekstübasyon sonrası bakımın standardizasyonu, deneysel çalışmaların güvenilirliğini ve tekrarlanabilirliğini artırır.

Mekanik Olarak Havalandırılan Sıçanlarda Ekstübasyona Yapılandırılmış Bir Yaklaşım

Robotik destekli pnömonektomi Yok Olan Akciğer Sendromu yönetiminde güvenli ve etkilidir; daha düşük morbidite ve daha hızlı iyileşme süreleri sağlar.

Yok Olan Akciğer Sendromu İçin Robotik Destekli Sol Pnömonektomi

Burada, merkezi konumlu, küçük hücreli olmayan akciğer kanseri olan hastalar için uygulanabilir bir prosedür olan ve anatomik lobu aşan ve solunum kapasitesini koruyarak tam rezeksiyon olasılığını artıran bir prosedürü sunuyoruz.

Küçük Hücreli Olmayan Akciğer Kanseri için Torakoskopik Uzatılmış Sağ Orta Plus Alt Kol Lobektomi

Bu protokol, isofluran anestezi altında yetişkin sıçanlarda hızlı ve görsel rehberli entübasyonu mümkün kılan basit, düşük maliyetli, video destekli bir ororaksal entübasyon yöntemini tanımlar.

Düşük maliyetli akıllı telefona bağlı otoskop kullanarak sıçanlarda video destekli orokraçal entübasyonu

Retina pigment epiteli (RPE) yedek stratejileri ve gen temelli tedavi birkaç retinal dejeneratif koşulları için kabul edilir. Klinik çeviri için, büyük göz hayvan modelleri hastalarda uygulanabilir cerrahi teknikleri incelemek gerekmektedir. Burada çok yönlü ve maliyet-etkin bir RPE transplantasyon, yönelikse subretinal cerrahi için bir tavşan modeli sunuyoruz.

Tavşanlarda Subretinal Cerrahi Adım Protokolle Bir Adım

Öğrenin entübe olmayan video yardımlı torakoskopik cerrahi protokolünü, multimodal analjezi ve spontan solunumu koruyarak. Bu yöntem intraoperatif ağrıyı azaltır ve hasta güvenliğini artırır.

Entübe Olmayan Video Yardımlı Torakoskopik Cerrahi

Daha fazla video keşfet