Name: Tanı Konulmamış Plevral Efüzyon için Lokal Anestezik Torakoskopi (Video) | JoVE Journal
Uploaded: 2023-11-10T13:40:00.000+00:00
Duration: 3 min 22 s
Description: Öğrenin, tanı konulmamış plevral efüzyonlarda lokal anestezik torakoskopi prosedürünü güvenli ve etkili bir şekilde nasıl gerçekleştireceğinizi. Bu yöntem göğüs hekimlerine tanı koymada değerli bir araç sunar.

ai_agent_IP

ai_agent

maintenance

instantTrialDurationMinutes

isBiopharma

enableNewMyJoveSectionDesign

educationFeatures

seoMetaApi

ai_copilot_institution_blacklist

ai_chat_institution_blacklist

freeAccessWindow

ssoRoleCapture

scheduledMaintenanceBanner

joveLabsFeatures

disable_autoplay_for_bots

extended_trial_duration

5 minutes

Fon alınmadı. JP ve MM, Şekil 1A'da gösterilen fotoğrafları yakaladı. RB ve MM, Şekil 3'te gösterilenleri yakaladı.

Aşağıdaki protokol, LAT'ın klinik bir ortamda nasıl gerçekleştirileceğini açıklayacaktır. Protokol, yazarların hastanelerinin (Odense, Næstved, Lleida, Bristol ve Preston) klinik uygulamalarına ve kılavuzlarına uygundur. İşlem öncesinde hastadan yazılı bilgilendirilmiş onam alınır. Prosedür için ana dahil edilme kriterleri, kılavuza dayalı çalışmaya rağmen, nedeni bilinmeyen tekrarlayan plevral efüzyondur. Dışlama kriterleri arasında yapışıklıklar nedeniyle plevral boşluğun tamamen obliterasyonu, giriş yerinde cilt enfeksiyonu, solunum yetmezliği, kardiyak instabilite ve düzeltilemeyen koagülopati yer alır.
1. Prosedür için hazırlanıyor
<ol><li>Mevcut görüntüyü inceleyin ve plevral efüzyonun varlığını ve beklenen giriş bölgesinde, tercihen orta aksiller hat12'deki interkostal boşlukların 4 veya 5'in ortasında parietalden viseral plevraya güvenli bir mesafe (>2 cm) olduğunu doğrulamak için torasik ultrason (US) yapın.</li>
	<li>Beklenen giriş alanını belirlenmiş bir kalemle işaretleyin.</li>
	<li>Küçük hacimli efüzyonlar durumunda, doğrudan ultrason rehberliğinde künt bir iğne (örneğin, 'Boutin iğnesi') veya küçük çaplı bir göğüs tüpü sokarak yapay bir pnömotoraks indükleyin. Sıvının çıkarılmasından sonra, iğne veya dren yoluyla hava verilir ve ultrason akciğer kaymasının kaybolduğunu doğrular 8,12.<ol><li>Şüpheniz varsa, pnömotoraksın varlığını ve derinliğini doğrulamak için lateral dekübit göğüs röntgeni çekin.</li>
	</ol></li>
	<li>Hastayı, efüzyon tarafı yukarı bakacak şekilde operatöre bakacak şekilde bir yastık veya rulo üzerine lateral dekübit pozisyonuna yerleştirin. Yastık/rulo, kontralateral kaburgaları yayar, trokar ve kanülün yerleştirilmesini kolaylaştırır ve hastanın rahatsızlığını en aza indirir11.</li>
	<li>Yerel standartlara göre steril prosedüre hazırlanın:<ol><li>Operatör ve herhangi bir asistan için: cerrahi el ovma, steril önlük ve eldiven, maske, bone.</li>
		<li>Hasta için: cildi alkol bazlı bir sterilizasyon solüsyonu ile temizleyin, beklenen giriş bölgesini erişilebilir bırakırken kapatıcılık için steril örtü kullanın.</li>
		<li>Aletler için: bıçaklı steril masa, trokar, kanül, endoskop, forseps, emme ve cilt dikiş aletleri11 (bkz.</li>
	</ol></li>
	<li>Bir benzodiazepin ile sedasyona başlayın (ör., midazolam 1 mg / mL) IV artımlı dozlarda, bir opiat ile birlikte (ör., fentanil 25 mikrogram / mL) IV ağrı ve öksürüğü kontrol etmek için artımlı dozlarda. Belirli merkezlerde LAT, torasik sinir blokları veya remifentanil sedasyonuile yapılabilir 12.</li>
	<li>Ağrı, öksürük veya ajitasyon durumunda işlem sırasında yeterli ek sedasyonun mevcut olduğundan emin olun.</li>
</ol>2. Hasta hazırlığı
<ol><li>20 mL lidokain% 1 (veya mepivakain% 2) artı adrenalin ile tüm katmanları adım adım uyuşturun: cilt, deri altı doku, interkostal kas, parietal plevra, interkostal sinir ve kaburga periost (üst kaudal kenarı ve alt kaburganın kraniyal kenarı)7,11,18.</li>
	<li>Plevral sıvının (veya yapay bir pnömotoraks varsa havanın) aspirasyonu yoluyla giriş bölgesinin doğruluğunu kontrol ederek lokal anesteziyi sonlandırın ve ciltten plevral boşluğa olan mesafeyinot edin 11,12.</li>
	<li>Ağrı veya ajitasyon durumunda işlem sırasında ek dozlarda lokal anestezi bulundurun.</li>
	<li>Deri insizyonu ve trokar ve kanül yerleştirilmesini gerçekleştirin.<ol><li>Trokar ve kanülün kolayca geçmesini sağlamak için interkostal boşluğa paralel olarak cilt ve deri altı dokuda yaklaşık 10 mm'lik bir kesi yapın. NOT: Daha uzun bir kesi manevra kabiliyeti sağlamaz ve enfeksiyon riski ile ilişkili olan daha fazla dikişle kapatılması gerekir19.</li>
		<li>Neşterin ucuyla trokar yerleştirilmeden önce yeterli parietal plevral anestezinin sağlandığından emin olun.</li>
	</ol></li>
	<li>Plevral boşluğa girilene ve trokar ve kanülün geçmesine izin vermek için yeterli genişlikte bir yol oluşturulana kadar dar uçlu düz veya kavisli bir forseps ile cilt ve plevra arasındaki çeşitli katmanların dikkatli bir künt diseksiyonunu gerçekleştirin. NOT: Sıvı veya havanın serbest bırakılması (ikincisi genellikle 'tıslama' olarak duyulur) konumu doğrular. İsteğe bağlı: Çalışma kanalının daha küçük çapı göz önüne alındığında yarı sert prosedürler için künt diseksiyon gerekli olmayabilir.</li>
	<li>Daha sonra LAT sonrası göğüs drenajı çıkarıldıktan sonra cildi kapatmak için kullanılan bir kapatma ("şilte") sütürü (Malzeme Tablosuna bakınız) yerleştirmeyi düşünün.</li>
	<li>Deriden plevral boşluğa olan mesafenin rehberliğinde, ani bir direnç salınımı hissedilene kadar trokar ve kanülü bir mantar vidası hareketiyle yerleştirin. Daha sonra trokarı çıkarın ve kanülü plevral boşluk11,12 içinde 1-3 cm uzanacak şekilde öne doğru itin.</li>
</ol>3. Plevral boşluğun muayenesi
<ol><li>Torakoskop görüntüsünün odak ve renk düzeltme için optimize edildiğinden ve lensin ısıtıldığından veya buğu giderici sıvı uygulandığından emin olun.</li>
	<li>Yarı sert LAT için, torakoskopu kanül aracılığıyla yerleştirin ve kalan sıvıyı çıkarmak için emme uygulayın. Sert LAT için, kamerayı yerleştirmeden önce sıvıyı çıkarmak için kanül aracılığıyla ayrı bir emme borusu yerleştirin (Şekil 1 ve Şekil 2).</li>
	<li>Plevral boşluğu sistematik olarak inceleyin: apeks, mediastinal yüzey, diyafram ve kostal plevra apekse geri dönün. Diğer endoskopik tekniklerde olduğu gibi, uzmanlar tam incelemeye ulaşmak için kasıtlı ve minimal hareketler kullanırlar20,21. NOT: Sert bir kurulum kullanılıyorsa, müdahale için 50 derecelik bir lense geçmeden önce ilk inceleme en iyi 0 derecelik bir lens kullanılarak gerçekleştirilir.</li>
	<li>Plevral boşluğun tam görünürlüğü fibröz plöro-pulmoner adezyonlar ile sınırlı olabilir12. Torakoskopla ince yapışıklıkları nazikçe kaydırın, ancak vasküler kaynağı olanlardan kaçının.</li>
</ol>4. Doku biyopsisi
<ol><li>Parietal plevradaki şüpheli lezyonları 'kavrama ve şerit' yaklaşımıyla uygun forseps kullanarak altı ila on biyopsi ile örnekleyin (Şekil 3A, B). Subplevral yağın istilası mezotelyoma T sınıflandırmasını etkileyebileceğinden, parietal plevral membranın yeterli penetrasyonu olduğundan emin olun 8,12.<ol><li>Akciğer hasarı ve ardından kalıcı hava kaçağı riski nedeniyle viseral plevra önlemeye dikkat edin.</li>
		<li>Kanama ve nevralji riski nedeniyle interkostal nörovasküler demeti önlemek için dikkatli olun. NOT: Güvenlik ipucu: Kaburgayı forseps ile hissetmenin ve kaburga 'üzerinde' parietal plevradan biyopsi almanın kanama ve altta yatan damarlara zarar verme riskini azalttığına inanılmaktadır.</li>
		<li>Yarı rijit torakoskop prosedürleri için, forsepsleri endoskop çalışma kanalından geçirin. Dar bantlı görüntülemeye geçiş, anormal vasküler paternlere sahip alanların görselleştirilmesini iyileştirebilir13,22.</li>
		<li>Rijit torakoskop prosedürleri için, aşırı kapsam forseps kullanın.</li>
	</ol></li>
	<li>Açık malign infiltrasyonun yokluğunda, ancak güçlü klinik malignite şüphesi varsa, rastgele biyopsiler yapın11.</li>
	<li>Özellikle endemik bölgelerde veya risk faktörü olan hastalarda kültür ve tüberküloz analizi için 1-2 biyopsi gönderin23.</li>
	<li>LAT sırasında plevral enfeksiyondan şüpheleniliyorsa, enfeksiyöz kalıntıları (Şekil 3C) ve yapışıklıkları mümkün olduğunca çıkarın12,24. LAT'ın karmaşık veya yaygın plevral enfeksiyonun temizlenmesi için optimal bir prosedür olmadığını unutmayın9.</li>
</ol>5. Göğüs tüpünün sonlandırılması ve yerleştirilmesi
<ol><li>Torakoskopu ve kanülü çıkarın.</li>
	<li>LAT sonrası göğüs tüpünü (tipik olarak 16-24 F, Malzeme Tablosuna bakınız) port yolu yoluyla plevral boşluğa yerleştirin.</li>
	<li>Kesiği "şilte" sütürle kapatın (2.6'da tarif edildiği gibi) veya başka bir kapatma sütürü kullanın. NOT: Talk plörodezi ve/veya kalıcı plevral kateterin (IPC) yerleştirilmesi isteğe bağlı olarak LAT prosedürü ile birlikte yapılabilir ve artık birçok merkezde standart uygulamadır8. Talk plörodezi veya IPC prosedürlerinin tanımı mevcut incelemenin kapsamı dışındadır.</li>
</ol>6. Takip prosedürleri
<ol><li>Hava ve sıvı üretimi durduğunda, tipik olarak 1-2 saat içinde göğüs tüpünü çıkarın. NOT: Çıkarılmadan önce göğüs röntgeni veya torasik ultrason zorunlu olmamakla birlikte, akciğerin yeniden genişlemesini değerlendirmek için yardımcı olabilir.</li>
	<li>Kesiği uygun dikişler veya yapışkan yapıştırıcı ile kapatın (bkz. Malzeme Tablosu).</li>
	<li>Hastayı 2-4 saat boyunca stabilite açısından gözlemleyin. NOT: Çıkarıldıktan sonra göğüs röntgeni veya torasik ultrason zorunlu olmasa da, akciğerin yeniden genişlemesini değerlendirmede yardımcı olabilir. Gözlem sonrası iyi ve stabil olan hastalar, ciddi semptomlar olması durumunda yazılı bir eylem planı ile taburcu edilir25.</li>
	<li>Zayıf hastaları daha fazla gözlem ve tedavi için koğuşa kabul edin.</li>
</ol>

Anesthetic Thoracoscopy for Diagnosis of Pleural Effusions

<ol><li>Bodtger, U., Hallifax, R. J. <a target="_blank" href="http://scholar.google.com/scholar?hl=en&safe=off&q=author%3aBodtger%2C+U+%22Pleural+disease.+Ers+monograph+2020%3B87%3A1-12%22">Pleural disease. Ers monograph 2020;87:1-12</a>. Maskell NA, L. C., Lee, Y. C. G., Rahman, N. M. 87, European Respiratory Society, Sheffield. (2020).</li>
<li>Froudarakis, M. E. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Diagnostic+work-up+of+pleural+effusions%5BTitle%5D)+AND+%22Respiration%22%5BJournal%5D)">Diagnostic work-up of pleural effusions.</a> Respiration. 75 (1), 4-13 (2008).</li>
<li>Holling, N., Patole, S., Medford, A. R. L., Maskell, N. A., Bibby, A. C. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Is+systemic+anticancer+therapy+associated+with+higher+rates+of+malignant+pleural+effusion+control+in+people+with+pharmacologically+sensitive+tumors%3F%3A+A+retrospective+analysis+of+prospectively+collected+data%5BTitle%5D)+AND+%22Chest%22%5BJournal%5D)">Is systemic anticancer therapy associated with higher rates of malignant pleural effusion control in people with pharmacologically sensitive tumors?: A retrospective analysis of prospectively collected data.</a> Chest. 160 (5), 1915-1924 (2021).</li>
<li>Roberts, M. E. R., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((British+thoracic+society+guideline+for+pleural+disease%5BTitle%5D)+AND+%22Thorax%22%5BJournal%5D)">British thoracic society guideline for pleural disease.</a> Thorax. 78, s1-s42 (2023).</li>
<li>Mei, F., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Diagnostic+yield+and+safety+of+image-guided+pleural+biopsy%3A+A+systematic+review+and+meta-analysis%5BTitle%5D)+AND+%22Respiration%22%5BJournal%5D)">Diagnostic yield and safety of image-guided pleural biopsy: A systematic review and meta-analysis.</a> Respiration. 100 (1), 77-87 (2021).</li>
<li>Bibi, R., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Endoscopic+ultrasound-guided+pleural+biopsy+in+the+hands+of+the+pulmonologist%5BTitle%5D)+AND+%22Respirol+Case+Rep%22%5BJournal%5D)">Endoscopic ultrasound-guided pleural biopsy in the hands of the pulmonologist.</a> Respirol Case Rep. 8 (2), e00517(2020).</li>
<li>Asciak, R., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((British+thoracic+society+clinical+statement+on+pleural+procedures%5BTitle%5D)+AND+%22Thorax%22%5BJournal%5D)">British thoracic society clinical statement on pleural procedures.</a> Thorax. 78 (Suppl 3), s43-s68 (2023).</li>
<li>Bhatnagar, R., Maskell, N. A. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Medical+pleuroscopy%5BTitle%5D)+AND+%22Clin+Chest+Med%22%5BJournal%5D)">Medical pleuroscopy.</a> Clin Chest Med. 34 (3), 487-500 (2013).</li>
<li>Wei, Y., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Comparison+between+closed+pleural+biopsy+and+medical+thoracoscopy+for+the+diagnosis+of+undiagnosed+exudative+pleural+effusions%3A+A+systematic+review+and+meta-analysis%5BTitle%5D)+AND+%22Transl+Lung+Cancer+Res%22%5BJournal%5D)">Comparison between closed pleural biopsy and medical thoracoscopy for the diagnosis of undiagnosed exudative pleural effusions: A systematic review and meta-analysis.</a> Transl Lung Cancer Res. 9 (3), 446-458 (2020).</li>
<li>Martinez-Zayas, G., Molina, S., Ost, D. E. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Sensitivity+and+complications+of+thoracentesis+and+thoracoscopy%3A+A+meta-analysis%5BTitle%5D)+AND+%22Eur+Respir+Rev%22%5BJournal%5D)">Sensitivity and complications of thoracentesis and thoracoscopy: A meta-analysis.</a> Eur Respir Rev. 31 (166), (2022).</li>
<li>Alraiyes, A. H., Dhillon, S. S. H., Kaseem,, Kaphle, U., Kheir, F. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Medical+thoracoscopy%3A+Technique+and+application%5BTitle%5D)+AND+%22Pleura%22%5BJournal%5D)">Medical thoracoscopy: Technique and application.</a> Pleura. 3 (1), 1-11 (2016).</li>
<li>Loddenkemper, R., Lee, P., Noppen, M., Mathur, P. N. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Medical+thoracoscopy%2Fpleuroscopy%3A+Step+by+step%5BTitle%5D)+AND+%22Breathe%22%5BJournal%5D)">Medical thoracoscopy/pleuroscopy: Step by step.</a> Breathe. 8 (2), 156-167 (2011).</li>
<li>Li, D., Jackson, K., Panchal, R., Aujayeb, A. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Local+anaesthetic+thoracoscopy+for+pleural+effusion-a+narrative+review%5BTitle%5D)+AND+%22Healthcare+%28Basel%29%22%5BJournal%5D)">Local anaesthetic thoracoscopy for pleural effusion-a narrative review.</a> Healthcare (Basel). 10 (10), (2022).</li>
<li>Agarwal, R., Aggarwal, A. N., Gupta, D. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Diagnostic+accuracy+and+safety+of+semirigid+thoracoscopy+in+exudative+pleural+effusions%3A+A+meta-analysis%5BTitle%5D)+AND+%22Chest%22%5BJournal%5D)">Diagnostic accuracy and safety of semirigid thoracoscopy in exudative pleural effusions: A meta-analysis.</a> Chest. 144 (6), 1857-1867 (2013).</li>
<li>Dhooria, S., Singh, N., Aggarwal, A. N., Gupta, D., Agarwal, R. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((A+randomized+trial+comparing+the+diagnostic+yield+of+rigid+and+semirigid+thoracoscopy+in+undiagnosed+pleural+effusions%5BTitle%5D)+AND+%22Respir+Care%22%5BJournal%5D)">A randomized trial comparing the diagnostic yield of rigid and semirigid thoracoscopy in undiagnosed pleural effusions.</a> Respir Care. 59 (5), 756-764 (2014).</li>
<li>Ali, M. S., Light, R. W., Maldonado, F. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Pleuroscopy+or+video-assisted+thoracoscopic+surgery+for+exudative+pleural+effusion%3A+A+comparative+overview%5BTitle%5D)+AND+%22J+Thorac+Dis%22%5BJournal%5D)">Pleuroscopy or video-assisted thoracoscopic surgery for exudative pleural effusion: A comparative overview.</a> J Thorac Dis. 11 (7), 3207-3216 (2019).</li>
<li>Loddenkemper, R., Mathur, P. N., Lee, P., Noppen, M. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((History+and+clinical+use+of+thoracoscopy%2Fpleuroscopy+in+respiratory+medicine%5BTitle%5D)+AND+%22Breathe%22%5BJournal%5D)">History and clinical use of thoracoscopy/pleuroscopy in respiratory medicine.</a> Breathe. 8 (2), 144-155 (2011).</li>
<li>Kostroglou, A., Kapetanakis, E. I., Rougeris, L., Froudarakis, M. E., Sidiropoulou, T. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Review+of+the+physiology+and+anesthetic+considerations+for+pleuroscopy%2Fmedical+thoracoscopy%5BTitle%5D)+AND+%22Respiration%22%5BJournal%5D)">Review of the physiology and anesthetic considerations for pleuroscopy/medical thoracoscopy.</a> Respiration. 101 (2), 195-209 (2022).</li>
<li>Millbourn, D., Cengiz, Y., Israelsson, L. A. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Effect+of+stitch+length+on+wound+complications+after+closure+of+midline+incisions%3A+A+randomized+controlled+trial%5BTitle%5D)+AND+%22Arch+Surg%22%5BJournal%5D)">Effect of stitch length on wound complications after closure of midline incisions: A randomized controlled trial.</a> Arch Surg. 144 (11), 1056-1059 (2009).</li>
<li>Cold, K. M., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Automatic+and+objective+assessment+of+motor+skills+performance+in+flexible+bronchoscopy%5BTitle%5D)+AND+%22Respiration%22%5BJournal%5D)">Automatic and objective assessment of motor skills performance in flexible bronchoscopy.</a> Respiration. 100 (4), 347-355 (2021).</li>
<li>Colella, S., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Assessment+of+competence+in+simulated+flexible+bronchoscopy+using+motion+analysis%5BTitle%5D)+AND+%22Respiration%22%5BJournal%5D)">Assessment of competence in simulated flexible bronchoscopy using motion analysis.</a> Respiration. 89 (2), 155-161 (2015).</li>
<li>Zhang, X., Wang, F., Tong, Z. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Application+of+narrow-band+imaging+thoracoscopy+in+diagnosis+of+pleural+diseases%5BTitle%5D)+AND+%22Postgrad+Med%22%5BJournal%5D)">Application of narrow-band imaging thoracoscopy in diagnosis of pleural diseases.</a> Postgrad Med. 132 (5), 406-411 (2020).</li>
<li>Zhao, T., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Medical+thoracoscopy+for+tuberculous+pleurisy%3A+A+retrospective+analysis+of+575+cases%5BTitle%5D)+AND+%22Ann+Thorac+Med%22%5BJournal%5D)">Medical thoracoscopy for tuberculous pleurisy: A retrospective analysis of 575 cases.</a> Ann Thorac Med. 14 (2), 134-140 (2019).</li>
<li>Sumalani, K. K., Rizvi, N. A., Asghar, A. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Role+of+medical+thoracoscopy+in+the+management+of+multiloculated+empyema%5BTitle%5D)+AND+%22BMC+Pulm+Med%22%5BJournal%5D)">Role of medical thoracoscopy in the management of multiloculated empyema.</a> BMC Pulm Med. 18 (1), 179(2018).</li>
<li>Kern, R. M., Depew, Z. S., Maldonado, F. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Outpatient+thoracoscopy%3A+Safety+and+practical+considerations%5BTitle%5D)+AND+%22Curr+Opin+Pulm+Med%22%5BJournal%5D)">Outpatient thoracoscopy: Safety and practical considerations.</a> Curr Opin Pulm Med. 21 (4), 357-362 (2015).</li>
<li>Rahman, N. M., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Local+anaesthetic+thoracoscopy%3A+British+thoracic+society+pleural+disease+guideline+2010%5BTitle%5D)+AND+%22Thorax%22%5BJournal%5D)">Local anaesthetic thoracoscopy: British thoracic society pleural disease guideline 2010.</a> Thorax. 65 Suppl 2, ii54-ii60 (2010).</li>
<li>Nayahangan, L. J., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Assessment+of+competence+in+local+anaesthetic+thoracoscopy%3A+Development+and+validity+investigation+of+a+new+assessment+tool%5BTitle%5D)+AND+%22J+Thorac+Dis%22%5BJournal%5D)">Assessment of competence in local anaesthetic thoracoscopy: Development and validity investigation of a new assessment tool.</a> J Thorac Dis. 13 (7), 3998-4007 (2021).</li>
<li>Tabin, N., Mitchell, S., O'connell, E., Stolz, D., Rohde, G. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Update+of+the+ers+international+adult+respiratory+medicine+syllabus+for+postgraduate+training%5BTitle%5D)+AND+%22Breathe+%28Sheff%29%22%5BJournal%5D)">Update of the ers international adult respiratory medicine syllabus for postgraduate training.</a> Breathe (Sheff). 14 (1), 19-28 (2018).</li>
<li>Froudarakis, M. E., Anevlavis, S., Marquette, C. H., Astoul, P. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Medical+thoracoscopy+implementation+after+a+european+respiratory+society+course+held+from+2003+to+2016%3A+A+survey%5BTitle%5D)+AND+%22Respiration%22%5BJournal%5D)">Medical thoracoscopy implementation after a european respiratory society course held from 2003 to 2016: A survey.</a> Respiration. 100 (6), 523-529 (2021).</li>
<li>Konge, L., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Simulator+training+for+endobronchial+ultrasound%3A+A+randomised+controlled+trial%5BTitle%5D)+AND+%22Eur+Respir+J%22%5BJournal%5D)">Simulator training for endobronchial ultrasound: A randomised controlled trial.</a> Eur Respir J. 46 (4), 1140-1149 (2015).</li>
<li>Naur, T. M. H., Nilsson, P. M., Pietersen, P. I., Clementsen, P. F., Konge, L. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Simulation-based+training+in+flexible+bronchoscopy+and+endobronchial+ultrasound-guided+transbronchial+needle+aspiration+%28ebus-tbna%29%3A+A+systematic+review%5BTitle%5D)+AND+%22Respiration%22%5BJournal%5D)">Simulation-based training in flexible bronchoscopy and endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration (ebus-tbna): A systematic review.</a> Respiration. 93 (5), 355-362 (2017).</li>
<li>Khanna, A., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Medical+thoracoscopy%3A+Learning+curve+of+a+new+service%5BTitle%5D)+AND+%22European+Respiratory+Journal%22%5BJournal%5D)">Medical thoracoscopy: Learning curve of a new service.</a> European Respiratory Journal. 40, P3362(2012).</li>
<li>Murthy, V., Bessich, J. L. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Medical+thoracoscopy+and+its+evolving+role+in+the+diagnosis+and+treatment+of+pleural+disease%5BTitle%5D)+AND+%22J+Thorac+Dis%22%5BJournal%5D)">Medical thoracoscopy and its evolving role in the diagnosis and treatment of pleural disease.</a> J Thorac Dis. 9 (Suppl 10), S1011-S1021 (2017).</li>
<li>Mondoni, M., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Medical+thoracoscopy+treatment+for+pleural+infections%3A+A+systematic+review+and+meta-analysis%5BTitle%5D)+AND+%22BMC+Pulm+Med%22%5BJournal%5D)">Medical thoracoscopy treatment for pleural infections: A systematic review and meta-analysis.</a> BMC Pulm Med. 21 (1), 127(2021).</li>
<li>Depew, Z. S., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Feasibility+and+safety+of+outpatient+medical+thoracoscopy+at+a+large+tertiary+medical+center%3A+A+collaborative+medical-surgical+initiative%5BTitle%5D)+AND+%22Chest%22%5BJournal%5D)">Feasibility and safety of outpatient medical thoracoscopy at a large tertiary medical center: A collaborative medical-surgical initiative.</a> Chest. 146 (2), 398-405 (2014).</li>
</ol>

Yazarların bildirecek gerçek veya algılanan açıklamaları yoktur.

Bu makale, LAT gerçekleştirmek için pratik bir yaklaşım sağlar.
Tek bir randomize çalışma, rijit ile yarı rijit LAT'ı karşılaştırdı ve tanısal verim veya güvenlik açısından hiçbir fark bulamadı15. Kritik adımların nasıl optimize edileceğine dair kanıtlar seyrektir. Yazarlardan birinden oluşan bir grup, yarı katı LAT için sekiz kritik adım önerdi ve kendi deneyimlerine, anlatı incelemelerine 8,10,12,15,26, deneme...

An erratum was issued for:&#160;<a href="https://www.jove.com/t/65734">Local Anesthetic Thoracoscopy for Undiagnosed Pleural Effusion</a>. The Authors section was updated from:
Uffe Bodtger1,2 
Jos&#233; M. Porcel3 
Rahul Bhatnagar4,5 
Mohammed Munavvar6,7 
Casper Jensen1 
Paul Frost Clementsen1,8 
Daniel Bech Rasmussen1,2 
1Respiratory Research Unit PLUZ, Department of Respiratory Medicine, Zealand University Hospital 
2Institute of Regional Health Research, University of Southern Denmark 
3Pleural Medicine Unit, Department of Internal Medicine, Hospital Universitari Arnau de Vilanova, IRBLleida 
4Respiratory Department, Southmead Hospital, North Bristol NHS Trust 
5Academic Respiratory Unit, University of Bristol 
6Lancashire Teaching Hospitals 
7University of Central Lancashire 
8Centre for HR and Education, Copenhagen Academy for Medical Education and Simulation
to:
Uffe Bodtger1,2 
Jos&#233; M. Porcel3 
Rahul Bhatnagar4,5 
Nick Maskell4,5 
Mohammed Munavvar6,7 
Casper Jensen1 
Paul Frost Clementsen1,8 
Daniel Bech Rasmussen1,2 
1Respiratory Research Unit PLUZ, Department of Respiratory Medicine, Zealand University Hospital 
2Institute of Regional Health Research, University of Southern Denmark 
3Pleural Medicine Unit, Department of Internal Medicine, Hospital Universitari Arnau de Vilanova, IRBLleida 
4Respiratory Department, Southmead Hospital, North Bristol NHS Trust 
5Academic Respiratory Unit, University of Bristol 
6Lancashire Teaching Hospitals 
7University of Central Lancashire 
8Centre for HR and Education, Copenhagen Academy for Medical Education and Simulation

An erratum was issued for:&#160;<a href="https://www.jove.com/t/65734">Local Anesthetic Thoracoscopy for Undiagnosed Pleural Effusion</a>. The Authors section was updated.

Erratum: Local Anesthetic Thoracoscopy for Undiagnosed Pleural Effusion

Plevral hastalıkların görülme sıklığı ve prevalansı dünya çapında artmaktadır, özellikle 50'den fazla bilinen nedeni olan plevral efüzyonlar 1,2. Plevral malignite, çoğunlukla ekstraplevral akciğer, meme veya lenfoma malignitelerinden kaynaklanan metastazlara bağlı tekrarlayan plevral efüzyonun önde gelen nedenidir3. Mevcut kılavuzlar, tıbbi öykü, fizik muayene, radyoloji ve sitoloji, kültür ve biyokimya için plevral musluk tanı koyamazsa plevral biyopsi yapılmasını önermektedir4. Plevra biyopsileri görüntü kılavuzluğunda veya direkt görme altında alınabilir. Ultrason (US) veya BT kılavuzluğunda perkütan kor biyopsileri, yakın tarihli bir sistematik derlemede sırasıyla %84 ve %93'lük bir tanısal verimle parietal plevranın kostal kısmındaki çoğu lezyondan örnekleme yapılmasına izin verir5. US eşliğinde plevral biyopsi, daha düşük komplikasyon oranı (%4'e karşı %7), ışınlama olmaması ve hasta başı prosedür olarak kullanılabilirliği açısından üstündür5. Olgu sunumları, mediastinal plevradaki lezyonların ekoendoskoplar kullanılarak örneklenebileceğini göstermektedir6.
Torakoskopi, hem mediastinal, diyafragmatik veya kostal plevradaki lezyonların doğrudan görsel muayenesine ve örneklenmesine izin verir, bu da onu bilinmeyen bir nedenin tekrarlayan plevral efüzyonunun tanısında altın standart haline getirir 4,7. Torakoskopi, lokal anestezik torakoskopi (LAT) veya video yardımlı torakoskopik cerrahi (VATS) olarak gerçekleştirilir8. LAT (tıbbi torakoskopi veya plöroskopi olarak da bilinir), bronkoskopi odasında göğüs hastalıkları uzmanları tarafından rutin olarak uygulanan tek portlu bir prosedürdür ve malignite için %93 tanısal verim taşır9,10. LAT, genellikle bir video görüntüleme kaynağına bağlı yarı sert veya sert bir endoskop ile gerçekleştirilebilir. Birkaç yayın, bu yaklaşımların yararlarını ve dezavantajlarını tartışmaktadır 8,11,12,13. Kısaca, yarı sert torakoskop bir bronkoskopu andırır ve biyopsiler benzer forseps kullanılarak elde edilir. Rijit endoskop daha büyük bir çapa sahiptir, daha ucuzdur ve daha büyük biyopsilere izin verir, ancak bu, tanısal verimde belirgin farklılıklara kolayca dönüşmez 10,14,15. LAT'ın güvenliği yüksektir ve mortalite oranı %0,5'ten azdır ve bu durum önceden var olan tıbbi durumlarla güçlü bir şekilde ilişkilidir 3,4. LAT'ın kontrendikasyonları VATS'a göre daha azdır ve yapışıklıklar, giriş yerinde cilt enfeksiyonu, solunum yetmezliği, kardiyak instabilite ve düzeltilemeyen koagülopati nedeniyle plevral boşluğun tamamen obliterasyonunu içerir 7,8,12. VATS, göğüs cerrahları tarafından gerçekleştirilen, ameliyathanede yapılması gereken, genel anestezi, entübasyon, tek akciğer ventilasyonu ve ameliyat sonrası yatış gerektiren, hastane içi, 2 veya 3 portlu bir prosedürdür. VATS, LAT'ınkine benzer bir tanısal verim ve komplikasyon oranına sahiptir, ancak daha karmaşık prosedürlerin gerçekleştirilmesine izin verir10,16.
Kılavuzlar, yüksek tanısal verimi, düşük riski, daha düşük maliyetleri ve seçilmiş vakalar için VATS'yi ayırarak günlük vaka yönetimi imkanı nedeniyle LAT'ı ilk tercih edilen torakoskopi olarak önermektedir4. Rijit veya yarı rijit torakoskop seçimi genellikle lokal tercihe göre belirlenir. LAT, 19. yüzyılın ortalarında tanımlandığı, 1910'da Jacobaeus tarafından popüler hale getirildiği, 1950'lere kadar plevral tüberkülozu tedavi etmek için giderek daha fazla kullanıldığı ve 1980'lerde tekrarlayan plevral efüzyonları teşhis etmek için önemli bir araç olarak "yeniden keşfedildiği" için yeni bir prosedür değildir 8,17.

<table><tbody><tr><td>Göğüs tüpü</td><td></td><td></td><td>16-24F</td></tr><tr><td>Forseps</td><td></td><td></td><td>dar uçlu, düz veya kavisli&nbsp;</td></tr><tr><td>Kalıcı plevral kateter</td><td>Rocket Medical plc.</td><td>R55400-16-MT</td><td>veya PleurX (Becton Dickinson'dan) veya benzeri</td></tr><tr><td>Lokal anestezikler</td><td></td><td></td><td>20 mL lidokain% 1 (veya mepivakain% 2) &plusmn; adrenalin</td></tr><tr><td>Emilemeyen sütür</td><td></td><td></td><td>Örn. Dafilon 2/0</td></tr><tr><td>Rijit torakoskop</td><td>Karl Storz GmbH&nbsp;</td><td>Forseps</td><td>26072A ve kanül + trokar 30120 NOL ile Hopkins-II (veya örn. Richard Wolf GmbH)</td></tr><tr><td>Neşter</td><td></td><td></td>, <td>üçgen</td></tr>, <tr><td>Yarı sert torakoskop</td>, <td>Olympus</td><td>LTF-160</td>, <td>forsepsli FB-420K ve kanül+trokar N1002130</td></tr></tbody></table>

tanı konulmamış plevral efüzyon için lokal anestezik torakoskopi

Local Anesthetic Thoracoscopy for Undiagnosed Pleural Effusion

Lokal anestezik torakoskopi (LAT), tanı konmamış plevral efüzyonları tedavi etmek için göğüs hekimleri arasında tanınan minimal invaziv bir tanı prosedürüdür. Bu tek portlu prosedür, hasta ile hafif sedasyon altında gerçekleştirilir ve kontralateral dekübit pozisyonunu içerir. Steril bir ortamda, tipik olarak bir bronkoskopi süiti veya ameliyathanede, prosedür odaklı bir hemşire ve hasta odaklı bir hemşirenin desteğiyle tek bir operatör tarafından gerçekleştirilir.
Prosedür, genellikle orta aksiller hat boyunca IV-V interkostal boşlukta optimal giriş noktasını belirlemek için bir torasik ultrason ile başlar. Adrenalinli veya adrenalinsiz lidokain / mepivakain, cildi, göğüs duvarı katmanlarını ve parietal plevrayı uyuşturmak için kullanılır. Belirlenmiş bir trokar ve kanül 10 mm'lik bir kesiden sokulur ve hafif rotasyonla plevral boşluğa ulaşır. Torakoskop, apeksten diyaframa kadar plevral boşluğun sistematik olarak incelenmesi için kanül yoluyla sokulur. Histopatolojik değerlendirme ve gerektiğinde mikrobiyolojik analiz için şüpheli parietal plevra lezyonlarının biyopsileri (tipik olarak altı ila on) alınır. Kanama veya hava kaçağı riski nedeniyle genellikle viseral plevra biyopsilerinden kaçınılır. Talk pudra, kanülden bir göğüs tüpü veya kalıcı plevral kateter yerleştirilmeden önce yapılabilir. Cilt kesisi dikilir ve üç bölmeli veya dijital göğüs drenaj sistemi kullanılarak intraplevral hava çıkarılır. Hava akımı olmadığında göğüs tüpü çıkarılır ve akciğer tatmin edici bir şekilde yeniden genişler. Hastalar genellikle 2-4 saat gözlem altında tutulduktan sonra taburcu edilir ve ayaktan takip edilir. Başarılı LAT, güvenlik ve yüksek tanı verimi sağlamak için dikkatli hasta seçimi, hazırlığı ve yönetiminin yanı sıra operatör eğitimine dayanır.

Rijit veya yarı rijit torakoskoplar (Şekil 1 ve Şekil 2) kullanılarak açıklanan LAT tekniği, operatörün 5000'den fazla prosedür üzerinde büyük bir sistematik incelemede (Tablo 1 ve Ek Dosya 1<img alt="Tıbbi ...

Lokal anestezik torakoskopi (LAT), kılavuza dayalı bir çalışma belirli bir neden sağlayamadığında tekrarlayan, tanı konmamış plevral efüzyonu teşhis etmek için gereklidir. LAT, göğüs hekimleri tarafından günübirlik bir prosedür olarak yapılabilir. Burada, başarılı ve güvenli bir prosedür için adım adım bir yaklaşım sunuyoruz.

Tanı Konulmamış Plevral Efüzyon için Lokal Anestezik Torakoskopi

Local anesthetic thoracoscopy (LAT) is a minimally invasive diagnostic procedure gaining recognition among chest physicians for managing undiagnosed ...

Başlamak için, rızasını ve sağlık koşullarını yeniden teyit ederek bir hasta sağlık kontrolü yapın. Sakinleştirici gibi ilaçları hazırlayın ve kontrol edin. Hastayı efüzyon tarafı yukarı bakacak şekilde bir yastık üzerinde lateral dekübit pozisyonuna getirin ve hastanın yaşamsal belirtilerinin izlenmesinin yerinde olduğundan emin olun.Ultrason rehberliğinde, toraks üzerinde beklenen giriş tarafını künt bir girinti işaretleyici ile işaretleyin. İşaretledikten sonra ultrason ile tekrar onaylayın. Uygulayıcı uygun steril teçhizatı temizledikten ve giydikten sonra, prosedürde kullanılacak ekipmanı ve lokal anesteziyi hazırlayın ve kontrol edin.Buna paralel olarak, hazırlanan yatıştırıcı ilaçlar bir asistan tarafından uygulanabilir. Yerleştirme bölgesini iyice dezenfekte edin ve steril bir alan oluşturun. Daha sonra anestezik solüsyonu yerleştirme bölgesine enjekte edin.Anestezi etkisini gösterirken, kamerayı ve diğer ekipmanı hazırlayın ve kontrol edin. Ardından, cilt üzerinde 10 milimetre uzunluğunda bir kesi yapın. Kesi işlemini bir çift cerrahi makasla genişletin.Birkaç milimetre diseksiyon yaptıktan sonra, bir kapatma sütürü yerleştirin. Bir çift dar uçlu forseps ile, plevral boşluğa girilene kadar cilt ve plevra arasındaki katmanları dikkatlice inceleyin. Bazı hastalar için daha geniş forsepslerin de kullanılması gerekebilir.Gerekirse, lokal anestezik iğneyi kullanarak kanalın konumunu yeniden onaylayın. Şimdi, hafif bir basınç kullanarak trokar ve kanülü yerleştirin. Ardından trokarı çıkarın.Şimdi bir emme sistemi kullanarak kalan sıvıyı çıkarmak için kanül aracılığıyla bir emme borusu yerleştirin. Torakoskopu kanül aracılığıyla yerleştirin ve plevral boşluğu inceleyin, mümkün olduğunca geniş bir alanı net bir şekilde görmek için dürbünü hafifçe çevirin. Diyafram, akciğer ve plevral yüzeylerin konumunu, görünümünü ve hareketini not edin.Biyopsiler sert skop kullanılarak yapılacaksa, biyopsi forseps takılı sıfır derecelik bir merceğe geçin. Plevrayı forseps ile kavrayarak ve katmanları kademeli olarak nazikçe soyarak şüpheli alanlardan plevral biyopsiler alın. Nodülarite alanları daha geleneksel bir tutam yaklaşımı kullanılarak biyopsi yapılabilir.Her biyopsiden sonra, kapsamı çıkarın ve yeterliliği sağlamak için numuneyi inceleyin. Biyopsiler tamamlandıktan sonra, plevral boşluğu önemli kanama belirtileri açısından inceleyin. Bitirmek için, trokarı çıkarın ve post-lat göğüs tüpünü port yolunu kullanarak plevral boşluğa yerleştirin.Göğüs tüpünü bir deri sütür kullanarak sabitleyin ve dikişin kapanış sütüründen ayrı tutulduğundan emin olun. Kapanış sütürünü pamuklu bir gazlı bezle sarın. Ardından prosedür bölgesini yeterli dolgu ve pansuman ile örtün.

local-anesthetic-thoracoscopy-for-undiagnosed-pleural-effusion

Research

JoVE Journal

Medicine

Tıp

Burada, elektromanyetik olarak yönlendirilen transtorasik iğne erişimi yoluyla boya işaretlemesi kullanılarak akciğer nodülü lokalizasyonu için bir protokol sunulmaktadır. Burada tarif edilen teknik, perioperatif dönemde nodül lokalizasyonunu optimize etmek ve minimal invaziv göğüs cerrahisi yapılırken başarılı rezeksiyon için gerçekleştirilebilir.

Minimal İnvaziv Göğüs Cerrahisinde Elektromanyetik Navigasyon Transtorasik Nodül Lokalizasyonu

Pnömotoraks hızlı, net tanı ve zamanında tedavi gerektiren yenidoğan bebeklerde sık görülen acil ve kritik bir hastalıktır. Göğüs röntgenlerine dayalı tanı ve tedavi gecikmiş tedavi ve radyasyon hasarı ile ilişkilidir. Akciğer ultrasonu (ABD) hızlı, doğru tanı ve pnömotoraks kesin torasentez için yararlı rehberlik sağlar.

Uluslararası Uzman Konsensus ve Neonatal Pnömotoraks Ultrason Tanısı ve Ultrason Eşliğinde Torasentez Önerileri

Burada, korunmuş otonomik solunum ile video yardımlı torakoskopik cerrahi yapmak için entübe olmayan bir protokol sunuyoruz.

Entübe Olmayan Video Yardımlı Torakoskopik Cerrahi

Bu makalede, hedefe yönelik transbronşiyal akciğer kriyobiyopsileri elde etmek için floroskopi, radial endobronşiyal ultrason ve konik ışınlı bilgisayarlı tomografi ile birlikte robotik yardımlı bronkoskopi yapmak için aşamalı bir yaklaşım tanımlanmıştır.

Hedefe Yönelik Akciğer Kriyobiyopsileri için Multimodal Görüntüleme ile Birleştirilmiş Robotik Yardımlı Bronkoskopi

Burada, merkezi konumlu, küçük hücreli olmayan akciğer kanseri olan hastalar için uygulanabilir bir prosedür olan ve anatomik lobu aşan ve solunum kapasitesini koruyarak tam rezeksiyon olasılığını artıran bir prosedürü sunuyoruz.

Küçük Hücreli Olmayan Akciğer Kanseri için Torakoskopik Uzatılmış Sağ Orta Plus Alt Kol Lobektomi

İpliksi Orta serebral arter oklüzyonu farelerde iskemik inme eğitimi için ortak bir model.

Fare Modelleme İnme - Filament Model Orta Serebral Arter Tıkanıklığı

Ölçüm gyrification (kortikal katlama) herhangi bir yaşta, erken beyin gelişiminde bir pencere temsil eder. Bu nedenle, daha önce yarımkürede üzerinde puan binlerce yerel gyrification ölçmek için bir algoritma...

Yerel Gyrification Endeksi hesapla Adım Adım Öğretici: MR Görüntüleri Kortikal Katlama nasıl ölçülür

Biz düşük basınçlı emme kullanarak fiberoptik bronkoskopi ve bronkoalveoler lavaj için bir araştırma tekniği açıklar. Bu teknik, akciğer bronkoalveoler yüzeylerinden bağışıklık hücreleri hasat etmek için kullanılır. Lokal anestezik ve hafif bilinçli sedasyon (midazolam) kullanılır. Denekler prosedür iyi ve deneyim minimal yan etkileri tolere.

Araştırma Bronkoalveoler Lavaj (BAL); Yeterli Örnek Verim Alma

Deneysel insan pnömokok taşıma taşıma doğal bir modeli ve aşı geliştirme kullanım için potansiyel model sunmaktadır. Bu teknik çok değerli ama karmaşık ve bir insan bir patojen getirerek klinik risklidir. Biz ayrıntılı bir protokol geliştirmiştir.

Deneysel İnsan Pnömokok Taşıma

Doğrulma refleksinin kaybı uzun laboratuvar hayvanlarında, aynı zamanda hipnoz denilen, bilinç kaybı için standart bir davranış vekil olarak görev yapmıştır. Farmakolojik müdahaleler kaynaklanan uçucu anestetik duyarlılıkla değişiklikler herhangi bir solunan terapötik teslim için adapte edilebilir, dikkatli bir şekilde kontrol edilen yüksek verimli değerlendirme sistemi ile tespit edilebilir.

Yerel ya da Sistemik Farmakolojik Müdahale sonrası Farelerin Uçucu Genel Anestezik Hassasiyet Değişiklikleri değerlendirilmesi

Öğrenin, tanı konulmamış plevral efüzyonlarda lokal anestezik torakoskopi prosedürünü güvenli ve etkili bir şekilde nasıl gerçekleştireceğinizi. Bu yöntem göğüs hekimlerine tanı koymada değerli bir araç sunar.

Tanı Konulmamış Plevral Efüzyon için Lokal Anestezik Torakoskopi

Daha fazla video keşfet