Tıbbi Olarak İnatçı Temporal Lob Epilepsisinde Anteromesial Temporal Lobektomi: Operatif Bir Çalışma

[Eğitmen] Anteromesial temporal lobektomi, tıbbi olarak dirençli temporal lob epilepsisinin tedavisinde en yaygın olarak uygulanan cerrahidir ve nöbetsiz mükemmel sonuçlar ve yaşam kalitesinde önemli iyileşmeler sağlar. Temporal lob rezeksiyonlarını gerçekleştirme tekniklerinde, lateral ve mesial yapıların daha kapsamlı bir rezeksiyonundan veya kortikoamigdalohipokampektomiden, daha küçük bir cerrahi pencere veya seçici bir amigdalohipokampektomi yoluyla mezial yapıların daha sınırlı bir rezeksiyonuna kadar değişen farklılıklar vardır. Bu, altta yatan patolojiden, temel nörobilişsel işlevden ve cerrahın tercihinden daha fazla etkilenebilir. Temporal lobektominin dikkate alınmasını gerektiren yaygın temporal lob patolojileri arasında mezial temporal skleroz, fokal kortikal displazi, neoplastik veya vasküler lezyonlar ve elektrokortikografi çalışmalarının da yol gösterici bir faktör olabileceği lezyonel olmayan vakalar yer alır. Burada, mesial yapıların rezeksiyonu da dahil olmak üzere standart anteromesial temporal lobektomi prosedürünün cerrahi özelliklerini gözden geçiriyoruz. Hasta, başı kontralateral omuza doğru döndürülmüş ve mesial yapıların ön-arka ekseni boyunca görselleştirmeyi kolaylaştırmak için hafifçe uzatılmış olarak ameliyathane masasına sırtüstü yatırılır. Cerrahın tercihine bağlı olarak, kafa bir kafa çerçevesine sert bir şekilde sabitlenebilir veya sabitlenmeyebilir. Zigomdan kulağın arka sınırına doğru ve dorsal olarak üst temporal çizginin birkaç santimetre yukarısına kadar uzanan ters soru işareti tipi bir kesi yapılır. Saçlı deri flebi, alttaki temporalis kasının korunmasıyla yükseltilir. Kas, T şeklinde veya eğrisel bir şekilde açılabilir. T şeklinde bir açıklıkla, zigoma seviyesine kadar ikiye bölme yapılır ve kasın daha sonra kapanmasına izin vermek için üstte küçük bir manşet bırakılır. Bu aynı zamanda çalışma alanında anteriordaki kas kütlesini de azaltır. Kan akışını sürdürmek ve kas atrofisini azaltmak için elektrokoter en aza indirilir ve daha derin fasya maksimum düzeyde korunur. Süpersilvian frontal operkulumun minimum düzeyde açığa çıkmasıyla orta kraniyal fossaya ve anteriorda anahtar deliğine erişim sağlamak için frontotemporal kraniyotomi yapılır. Burada, zigoma, anahtar deliği ve arkaya çapak delikleri yerleştirilir ve birden fazla erişim noktasının durayı innerkortikal masadan sıyırmasına izin verir. Bu, özellikle yaşlı hastalarda ve stereo-EEG ameliyatı geçirmiş ve sonuçta dural yapışıklıklar olanlarda önemli olabilir. Kemik flebi dikkatlice çıkarılır ve büyük dural damarlar nazikçe koterize edilir. Gerekirse, açıklığın daha da optimize edilmesi için sfenoid kanat ve alt skuamöz temporal kemik boyunca ek kemik çıkarılması yapılabilir. BOS sızıntısı komplikasyonlarını önlemek için açıkta kalan hava hücreleri titizlikle cilalanmalıdır. Bu sırada yapışkan dikişler de yerleştirilebilir. Dura eğrisel bir şekilde açılır ve öne doğru yansıtılır. Retraksiyon dikişleri yerleştirilir. Lateral neokortikal rezeksiyon yapılır. Bu, superior ve posterior kortikektomi ile başlar. Tipik bir dominant olmayan, sağ taraflı rezeksiyonda posterior kortektomi, orta temporal girus boyunca ölçüldüğü gibi temporal uçtan 5,5 ila altı santimetre uzakta yapılır. Dilin baskın olduğu tarafta, dört ila 4,5 santimetrelik daha muhafazakar bir ölçüm kullanılır. Labbe'nin büyük drenaj damarı da tanımlanmalı ve korunmalıdır. Arka kesi, tentoryumun görüntülenmesi için orta fossa tabanına taşınır. Üst temporal girus boyunca üstün bir kesim yapılır ve temporal kutba doğru ilerletilir. Vaka boyunca anatomi ve pial düzlemleri en iyi şekilde görüntülemek için subpial diseksiyon ve aspirasyon yapılır. Superior temporal girusun aspirasyonu, dikkatle korunması gereken altta yatan insula ve MCA dallarını ortaya çıkarır. Anteriorda superior temporal girus temporal kutba kadar takip edilmeli ve bu doku da subpial şekilde çıkarılmalıdır. Alt dairesel sulkus tanımlanır ve bu seviyedeki beyaz madde, buradaki anatomiye bağlı olarak genellikle 30 ila 45 derecelik bir açı alarak temporal gövdeye kadar takip edilebilir. Lateral ventrikülün temporal boynuzu sıklıkla, tipik olarak daha arkada görülür ve kanın ventriküler sisteme girmesini önlemek için pamuklu bir köfte yerleştirilebilir. Hipokampus genellikle araya giren küçük bir lateral ventriküler sulkus ve daha lateral yerleşimli kollateral üstünlük, altındaki kollateral sulkusun neden olduğu bir çıkıntı olan hipokampusun lateralindeki çıkıntı ile görselleştirilebilir. Bu, bir cerrahı tentoriumun üzerinde tutan güvenli bir dönüm noktasıdır. Posterior bağlantı kesilmesi lateral olarak orta fossa tabanının etrafında ve aşağısında tamamlandığında, kesik lateral oksipital temporal sulkus ve fusiform girus boyunca ilerleyerek kollateral sulkusta buluşur. Bu noktada, kollateral üstünlük ve sulkus, anterior bağlantısız kesi ile birleşmek için anterior olarak takip edilebilir. Lateral neokortikal rezeksiyon ve pial bağlantı kesilmesi blokta tamamlanır. Temporal kutup boyunca kortikal drene olan damarlar dikkatlice incelenir ve uygun şekilde pıhtılaştırılır. Bu doku birkaç zımba ile ön, arka ve dorsal olarak yönlendirilir ve patolojiye gönderilir. Mezial rezeksiyon, hipokampusu ortaya çıkarmak için temporal boynuzun açılmasıyla başlar. Ventrikülün içinde, hipokampal baş ve gövde, ventrikül tabanındaki alt yön boyunca tanımlanır. Koroid pleksus ve alt koroid noktası hipokampus başının arkasında not edilir ve koroid fissürüne giren ön koroidal arteri korumak için buraya bir pamuk yerleştirilir. Hipokampal başın önünde ve üstünde, bölünmüş olan küçük bir sulkus, unkal girinti ile ayrılmış amigdala bulunur. Amigdala, net bir sınır olmaksızın striatumun üstüne uzanır ve bu nedenle üst rezeksiyon kapsamı, alt koroidal noktadan MCA'ya veya M12 çatallanmasına kadar çizilen bir çizgiye bağlı olarak, etkili bir şekilde koroid fissürünün kendisi ile aynı düzlemde sınırlıdır. Amigdala rezeksiyonu, korunması gereken mesial piaya ulaşmak için unkusun ön yönünden mesiyal olarak taşınır. Parahipokampal girus, hipokampusu zayıflatmak ve kuyruk boyunca bir yerde arka sınırlarının bağlantısının kesilmesini takiben harekete geçmesine ve dışa doğru dönmesine izin vermek için alt pial tarzda aspire edilir. Mesial uzunluğu boyunca, forniksin alveus ve fimbria'sı pia'ya kadar bölünmüştür. Hipokampusu besleyen küçük arter dalları olarak posterior serebral arterden mesiyal olarak çıkan Uchimura'nın perforan damarları, hipokampal gövde laterale olarak daha fazla diseke edildiğinde pıhtılaşır ve keskin bir şekilde bölünür. Çoğu durumda, hipokampus daha sonra bir Penfield aleti kullanılarak hipokampal sulkustan soyulabilir. Sıkıca yapıştığında ve yapıştığında, koter ve emme kullanılarak parça parça rezeke edilebilir. Amigdala ve hipokampus örneklerinin de rutin olarak patolojiye gönderildiğine dikkat edilmelidir. Son olarak, hipokampusun kalan kuyruğu, orta beynin arkasındaki eğrilik noktasına kadar arkaya doğru rezeke edilir. Kalan posterior unkus sub-pial tarzda rezeke edilir. Tentorial kenar ve okülomotor sinir, genellikle posterior serebral arter daha posteriorda görüntülenecek şekilde şimdi görünür olmalıdır. İşlem boyunca titiz hemostaz korunur. Dura öncelikle kapalıdır ve dural ikame onley ile de güçlendirilebilir. Henüz yapılmadıysa yapıştırma dikişleri atılır ve kemik flebi değiştirilir. Temporalis kası yeniden yaklaştırılır ve bir subgaleal dren yerleştirilir. Cilt kapatıldıktan sonra, subgaleal koleksiyonları daha da en aza indirmek için baş sargılı steril bir pansuman uygulanabilir. Ameliyat sonrası, hasta bir nöro step-down ünitesinde veya yoğun bakım ortamında pediatrik popülasyonda izlenir, 48 saate kadar kısa bir steroid kürü ve ameliyat sonrası acil iyileşmeyi optimize etmek için hastanın evde anti-epileptik ilaç rejimine yeniden başlanır. Bu, ameliyattan hemen sonraki dönemde elde edilen tipik bir ameliyat sonrası BT'dir. Hematom veya diğer postoperatif komplikasyonlara dair bir kanıt yoktur. Burada, mesial yapılar da dahil olmak üzere sağ temporal lobun başarılı bir şekilde çıkarıldığını vurgulayan ameliyat öncesi ve sonrası MRG'yi görüyoruz. Bu prosedürün başarısı literatürde kapsamlı bir şekilde belgelenmiştir ve en önemli amaç nöbet özgürlüğüdür. İki randomize kontrollü çalışma, yalnızca tıbbi tedavi alan hastalara kıyasla, bu prosedürden sonra hastaların nöbet serbestliğinde ve yaşam kalitesinde önemli bir iyileşme olduğunu göstermiştir. Temporal lob içindeki ve çevresindeki dokuyu manipüle etmenin bir fonksiyonu olarak optimal olmayan veya olumsuz sonuçlar ortaya çıkar. Vakaların 1/3 ila 1/2'sinde üst kadran görme alanı eksikliği meydana gelir ve hastalar bunu sıklıkla telafi edebilir. Temporal boynuzun çatısı boyunca geri çekilmeyi en aza indirmek ve bu riski azaltmayı hedefliyorsa, navigasyon ile traktografi görüntülemeyi kullanmayı düşünmek en iyisidir. Özellikle dominant temporal rezeksiyon sonrası görülen isimlendirme eksikliği riski de vardır. Bu, hastalara buna göre danışmanlık yapmak için kapsamlı temel nöropsikolojik testler gerektirir. Burada gösterilen rakamlar, bu videoda açıklanan standart temporal lobektomi ile ilgili ek önemli bulguları temsil etmektedir. Şekil 3'te bu yazarlar, yirmi yılı aşkın takipten sonra hipokampal sklerozlu 621 hastada standart bir rezeksiyonu daha seçici bir amigdalohipokampektomi ile karşılaştırdılar. Uzun dönem nöbet sonucu standart rezeksiyon ile anlamlı olarak daha olumluydu. Bu nedenle, daha kapsamlı doku rezeksiyonu, daha iyi sonuçlarla ilişkili görünmektedir. Şekil 4'te, stereotaktik lazer ablasyonu adı verilen alternatif bir cerrahi yaklaşım uygulanan hastalarda bulunan nörobilişsel sonuçları görüyoruz. Burada temporal lob dokusu direkt rezeke edilmek yerine termal enerji ile fokal olarak koterize edilir. Çevredeki liflerin daha az bozulması nedeniyle bu kohortta nöbetsiz sonuç daha düşük olsa da, bu sonuç olarak birden fazla alanda işlevi korur ve hatta geliştirir. Sonuç olarak, tıbbi olarak dirençli epilepsi, temporal lob epilepsisinin en yaygın etiyolojisi olmak üzere, küresel olarak önemli bir sağlık hizmeti yükü olmaya devam etmektedir. Büyük üçüncü basamak tıp merkezlerindeki disiplinler arası konferanslar aracılığıyla, elektrografik bilgi, görüntüleme, semiyoloji ve diğer tıbbi ve sosyal faktörlere dayalı olarak bu prosedür için uygun patolojileri belirleyebiliriz. Anteromesial temporal lobektomi için burada açıklanan metodolojinin uygulanması, hastalar için mükemmel nöbetsiz sonuçlarla sonuçlanabilir. Tabii ki, burada tartışıldığı gibi, hasta anatomisine bağlı olarak teknik nüanslar mevcuttur. İzlediğiniz için teşekkürler.