Sağ Ön Lobun Laennec Kapsül Tekniği ile Laparoskopik Anatomik Rezeksiyonu

Başlamak için cerrahi bölgeye erişin ve sağ karaciğer bağlarını tamamen harekete geçirin. Daha sonra tümör sınırlarını belirlemek ve hepatik damarları, portal damarları, safra kanallarını ve hepatik arterleri görselleştirmek için intraoperatif ultrason kullanın. Tümör boyutunu, şeklini ve anatomik ilişkilerini değerlendirmek için yüksek frekanslı ultrason probunu uygun karaciğer bölgelerine yerleştirin.

Şimdi elektrokoter kullanarak karaciğer yüzeyindeki rezeksiyon sınırlarını işaretleyin. Doğru yapı tanımlaması ve yaralanma önleme için hepatik venler, portal venler ve hepatik arterlerdeki kan akışını değerlendirmek için renkli doppler ultrason kullanın. Görüntülemeyi kullanarak tümörün vaskülaritesini ve ana kan damarlarına yakınlığını gerçek zamanlı olarak izleyin.

Daha sonra, hepatoduodenal ligamenti tıkamak için bir vasküler bant kullanarak Pringle manevrasını uygulayın ve tıkanıklığı 15 dakikalık aralıklarla ve ardından beş dakikalık reperfüzyon periyotlarında sürdürün. Laennec membranını kullanarak sağ ön Glissonian pedikülünü ayırmak ve safra kesesi plakasının sol kenarını Kapı 4'teki Glissons pedikülünün kökünden küt bir şekilde ayırmak için. Şimdi, safra kesesi plakasının sağ kenarını Kapı 5'teki Rouviere oluğunun üzerinden ayırın ve Kapı 4 ile Kapı 5'i birbirine bağlayan çizgi boyunca segment 5 ve 8'i içeren sağ ön lobu inceleyin.

Ultrasonik bir neşter kullanarak diseksiyon yapmak için safra kesesini açığa çıkarın. Ardından ultrasonik neşteri uygun bir frekans ve güç seviyesine ayarlayın. Safra kesesini karaciğer yatağından ayırmak, aynı anda dokuyu kesmek ve kanamayı azaltmak için küçük kan damarlarını kapatmak için kullanın.

Şimdi kistik kanalı ve kistik arteri dikkatlice izole edin. Her ikisini de ultrasonik neşter kullanarak bölün ve kanayan damarları klipslerle sabitleyin. Safra kesesi tamamen ayrıldıktan sonra, kesi yoluyla karın boşluğundan çıkarın.

Safra kesesini çıkardıktan sonra, tümör sınırlarını ve orta hepatik ven, sağ hepatik ven ve sağ ön karaciğer pedikülünün yüzey çıkıntılarını belirlemek ve işaretlemek için başka bir intraoperatif ultrason yapın. Ardından, tümör sınırlarını doğrulamak için ICG aracılı yakın kızılötesi görüntüleme kullanın. Segment 5 ve 8'e kan akışını durdurmak için 7-0 dikiş kullanarak sağ ön karaciğer pedikülünü kapatın.

Ardından, rezeksiyon başlamadan yaklaşık 15 ila 30 dakika önce intravenöz olarak kilogram ICG başına 0,5 ila bir miligram enjekte edin. Ameliyat sırasında, yakın kızılötesi floresan kamera kullanarak ICG alımını görselleştirin. Sağ ön lobun floresan göstermediğini ve rezeksiyon sınırını açıkça tanımladığını gözlemleyin.

Şimdi karaciğer kapsülünü orta hepatik damarlar boyunca kesin ve küçük hepatik ven dallarını tanımlayın. Laennec kapsülü ile damar arasındaki düzlem boyunca dokuyu ayırmak için forseps ve emme gibi enerji dışı aletler kullanın, ardından rezeksiyon tarafındaki damarları klempleyin ve kesin. Karaciğer parankimini ultrasonik bir neşter ile kesin.

Laparoskopik diseksiyon forsepsleri kullanarak tümörü ayırmaya devam edin. Hem sağ hem de orta hepatik ven kökleri tamamen açığa çıkana kadar orta hepatik venin sefalik tarafı boyunca diseksiyon yapın. Sağ ön hepatik pedikül etrafındaki dokuyu inceleyin ve karaciğer parankimini sağ ön ve arka loblar arasında kesmeden önce bir zımba ile kesin.

Tümörün sağ hepatik vene yakından yapışık kaldığını ancak onu istila etmediğini doğrulayın. Daha sonra künt diseksiyon ve aspirasyon kullanarak tümörü Laennec kapsülü boyunca sağ hepatik venden ayırın. Rezeksiyon tarafındaki yan damarları klempleyin ve karaciğer transeksiyonunu tamamlamak için bir enerji cihazı kullanın.

Her iki hepatik veni koruyarak sağ ön lob rezeksiyonunu bitirin ve rezeke edilen karaciğer örneğini steril bir torbaya koyun. Şimdi karın boşluğunu steril damıtılmış suyla yıkayın ve karaciğer kesi yüzeyine ve safra kesesi fossasına dren yerleştirmeden önce ameliyat bölgesini kanama, safra sızıntısı veya gastrointestinal yaralanma açısından inceleyin. Ameliyat sırasında 200 mililitre kan kaybı ile 240 dakikada tamamlandı ve hasta bir gün sonra gaz çıkarıp sıvı diyete başlayarak 24 saat içinde iyileşme belirtileri gösterdi.

Ameliyat sonrası kanama, safra kaçağı, karın enfeksiyonu, insizyon enfeksiyonu gibi komplikasyon gelişmeyen hasta yedi gün sonra taburcu edildi. Histopatolojik inceleme, %76 tümör nekrozu ve net rezeksiyon sınırları ile orta ila kötü diferansiye hepatosellüler karsinomu doğruladı. Karaciğer fonksiyon testleri ve BT taramaları kullanılarak yapılan altı aylık takip, tümör nüksü belirtisi göstermedi.