Obsesif-Kompulsif Bozukluğun Tedavisi İçin Semptom Provokasyonlu Tekrarlayan Transkraniyal Manyetik Uyarım Protokolü

Obsesif kompulsif bozukluk için transkraniyal manyetik uyarımla tek FDA onaylı tedavinin uygulanmasını standartlaştıran bir protokol geliştirdik. Ana zorluklar arasında, düzenleyici onay için araştırma yoluyla protokollerin günlük klinik uygulamalara aktarılması ve birden fazla merkezde tekrarlanabilir ve güvenli teslimatın sağlanması yer alıyor. Tedaviden önce, psikolog hastayı değerlendirerek TMS uyarısı sırasında kullanılacak semptom provokasyon listesini oluşturur.

Hastaya danışılırken, önce semptom provokasyonunun gerekçesini ve prosedürünü açıklayın ve hastanın aklına gelebilecek soruları netleştirin. Yale Brown Obsesif Kompulsif Ölçeği İkinci Baskı Semptom Kontrol Listesi'ni uygulayarak aktif takıntıları ve kompulsyonları tespit edin. Sonra, takıntılar, kompulsiyalar ve kaçınma davranışları dahil olmak üzere birincil semptomların taslak bir listesini oluşturun.

Hastadan her semptomu görsel analog ölçekle değerlendirmesini ve her maddenin yanına puan kaydetmesini iste. Tutarsız görünen puanları iş birliği içinde tartışın ve gözden geçirin. Önceki haftaya dayanarak, hastanın işlevselliğiyle ilgili semptom listesi ve diğer ilgili bilgileri kullanarak klinisyen tarafından değerlendirilen Yale Brown Obsesif Kompulsif Ölçeği İkinci Baskı şiddet ölçeğini tamamlayın.

Hasta ile iş birliği içinde, birincil semptomlar listesinden bir semptom hiyerarşisi oluşturun ve orta derecede rahatsızlık yaratan en önemli hedef semptomları seçin. Yerleşik hiyerarşiye göre özel bir iç ve dış provokasyon uyarıcısı listesi oluşturun. Hastanın klinik öyküsünün kısa bir özetini sunun, obsesif-kompulsif semptomlarının niteliğini ve şiddetini vurgulayın.

Kullanılacak özel iç ve dış provokasyonlar dahil olmak üzere bireysel semptom provokasyon listesini gözden geçirin. Hangi ürünlerin özellikle etkili olduğunu ve aşırı sıkıntı yaratma potansiyeli nedeniyle kaçınılması gerektiğini belirten notları vurgulayın. Kışkırtmaların sorunsuz ve etkili bir şekilde sunulmasını kolaylaştırmak için klinik notlar veya bağlamsal stratejiler sunun.

Psikoloğun, tedavi süreci boyunca teknisyenle iletişimi sürdürdüğünden emin olun. Teknisyene ilk tedavi seansına başlamadan önce belirti provokasyon listesinin içeriğini detaylıca gözden geçirmesi ve bilgi edinmesini söyle. Tekrarlayan transkraniyal manyetik uyarım (rTMS) için tedavi gerekçesini, uyarı sırasında beklenen hisleri ve hastanın kendini rahat ve ilgili hissetmesini sağlamak için olası yan etkileri açıklayın.

Tek bir düşük yoğunluklu darbe kullanarak, ön kolda tıklama hissini göstererek hastanın deneyimi önceden tahmin etmesine yardımcı olur. Sonra, hastanın başına bir lycra başlığı yerleştirin; bu şapkayı hastanın kaşları ve her kulaktaki heliksin zirvesiyle hizalanarak gelecekteki seanslar için tutarlı referans noktaları oluşturulur. Şimdi, uyarım sırasında işitsel rahatsızlığı azaltmak için hastaya bir çift kulak tıkacı verin.

Motor sıcak noktayı belirlemek için, hastayı bacakları çapraz ve çıplak ayakla rahat bir şekilde oturtun; her iki ayak, yumuşatılmış bir bacak desteğine yaslanmış ya da serbestçe asılı durun. Sonra, bir ölçü bandı kullanarak, burun köprüsindeki nasiondan kafatasının alt sırtındaki yükseltilmiş bölgedeki inyona olan mesafeyi ölçerek orta sagittal çizgiyi takip edin. Intertragal çizgiyi tanımlamak için, her kulak kanalının önündeki küçük kıkırdak çıkıntıları olan sol ve sağ tragus arasındaki mesafeyi ölçün.

Bu çizginin orta sagittal çizgi ile kesişimi, referans noktası olarak hizmet edecek kraniyal zirvesi olan Cz'yi tanımlar. Bobini, orta hat boyunca Cz'nin hemen arkasında tutun, sapı geriye doğru konumlandırın. Motor eşik belirleme için, uyarıcının tek darbe modundayken, hastanın tıklama hissine alışmasına ve tolere edilebilirliği değerlendirmesine yardımcı olmak için düşük yoğunlukta başlangıç uyarıları verin.

Yoğunluğu maksimum uyarıcı çıkışının %50'sine ayarlayın ve en az üç saniyelik bir uyarım aralığı ile tek darbeler verin. Motor tepki tespit edildikten sonra, ayağın görünür dorsifleksyonunu doğrulamak için aynı noktada başka bir darbe daha verin. Ayak dorsifleksyonu doğrulanırsa, bobini ayarlayarak en güçlü ve en tutarlı görünür kasılma oluşturan yeri belirleyin; bu bölge bacak motor sıcak noktası olarak tanımlanır.

Bacak dinlenme motor eşiğini belirlemek için, bobinin ön kenarını hastanın kapağına işaretleyin; böylece bobin belirlenen konumdan hareket ettirilmeden gelecekteki seanslarda doğru yerleştirilmesini sağlar. Uyarım yoğunluğunu küçük adımlarla kademeli olarak azaltarak, ardışık beş tek darbeden en az üçünde görünür kas kasılması yaratan en düşük yoğunluğu belirleyin. Bu değeri hastanın dosyasında bacak dinlenme motor eşiği olarak kaydedin.

Tedavi yerini belirlemek için, esnek bir cetvel veya ölçü bandı kullanarak, motor hotspot'a dört santimetre önünde, sagital orta çizgi boyunca ölçülerek tedavi noktasını tespit edin. Tedavi bölgesini, hastanın başlığında belirgince işaretleyin; böylece gelecekteki seanslar için bobin yerleştirme referansı olarak kullanılsın. Semptom provokasyonu için, semptom provokasyon prosedürüne başlayın.

Bu, hastanın günüyle ilgili genel sorularla başlamalı, böylece bir uyum kurulabilir ve provokasyonları yönlendirmek için bağlamsal ipuçları toplamalı. Tedavi etkinliğini artırmak için takıntılı semptomları kasıtlı olarak aktive edin. 0 ile 10 arasında görsel analog ölçekte dört ile yedi arasında derecelendirilen orta düzeyde bir anksiyete seviyesi tetiklemeyi hedefleyin.

Seans bitene kadar hastalara zorluk veya kaygı azaltıcı davranışlardan kaçınmalarını ve rTMS seansı sırasında sıkıntı seviyelerini korumalarını tavsiye edin. Semptom provokasyon hiyerarşisini esnek kullanın; daha az anksiyojenik maddelerle başlayıp yavaş yavaş daha rahatsız edici provokasyonlara doğru ilerleyin. Her provokasyon yapılırken, hastadan mevcut kaygısını görsel analog bir ölçekte 0'dan 10'a kadar değerlendirmesini isteyin.

Hiyerarşi içinde varsa, hastaya yıkama takıntısını başlatmasını ve ortada kesmesi gibi dışsal kışkırtmalar kullanın. İstenen rahatsızlık seviyesini tetikleyen provokasyon hiyerarşisinden kayda alın. TMS tedavisine başla, uyarıcının tedavi protokolünü yüksek frekanslı uyarıma ve bacak motor eşiğinin %100'üne ayarlayarak yaklaşık 18 dakika boyunca toplam 2.000 darbe içeren 50 tren ile başlatın.

Bobin yönünün önceden işaretlenen konumla hizalı olduğundan emin olun ve bobini TMS sisteminin mekanik kolu veya manuel konumlandırma ile yerinde tutun. Hastaya rahatlık gösterdiğinden ve kulak tıkaçlarının doğru yerleştirildiğinden emin olun. Ayrıca, odadaki tüm teknisyenlerin ve kişilerin işitme koruyucu taktıklarından emin olun.

Hastaya seansın başlayacağını bildirin. Hasta TMS'ye aşina değilse veya uyarıya karşı hassassa, ilk seanslarda rahatsızlığı azaltmak için ramping kullanın. Bobinin tedavi bölgesi üzerindeki hassas hizasını doğruladıktan sonra, işlem boyunca doğru bobin yerleştirilmesini sağlarken stimulatörde tedavi protokolünü başlatın.

Hastaya, uyarı sırasında yeterli düzeyde obsesif-kompulsif sıkıntı korumak için tetikleyici maddeyi düşünmeye devam etmesini hatırlatın. Uyarı sona erdiğinde, bobinini, ardından kapağı dikkatlice çıkarın ve hastaya kulak tıkaçlarını çıkarmasını söyleyin. Hastaya yavaşça ayağa kalkmasını ve baş dönmesi veya dengesizlik belirtileri olup olmadığını gözlemlemesini söyleyin.

Bu protokol, Carmi ve ark. American Journal of Psychiatry 2019 tarafından yayımlanan ve TMS'nin OKB için düzenleyici onayına yol açan kritik randomize klinik çalışmanın sonuçlarına dayanmaktadır. Bu klinik çalışmada, tedavinin altıncı haftasında, aktif tedavi grubundaki hastaların %38,1'i tam yanıt elde ederken, sahte grupta bu oran %11,8 ve aktif gruptaki hastaların %55'i kısmi yanıt göstermiş, sahte grupta ise %28'i bu oranı göstermiştir.

Bu çalışma, OKB için TMS'nin uygulanması için tam adım adım bir protokol aracılığıyla düzenleme ile günlük klinik uygulama arasındaki boşluğu doldurmaktadır. Bu protokol, TMS'nin OKB için temizlenmesine yol açan araştırmada tanımlandığı gibi, bireysel semptom provokasyonunu geliştirmek ve uygulamak için yapılandırılmış adımlar içerir. Gelecekteki araştırmalar, örneğin bağlantı tabanlı TMS hedefleme yoluyla tedavilerin bireyselleştirilmesine odaklanmalıdır; bu da teslimat hassasiyetini ve etkinliğini artırması beklenmektedir.