Overview
Fuente: James W Bonz, MD, medicina de urgencias, escuela de Yale de la medicina, New Haven, Connecticut, USA
Central el acceso venoso es necesario en multitud de situaciones clínicas, incluyendo el acceso vascular, vasopresor y cáusticos de la medicación, central venosa monitorización intravascular dispositivo entrega, (estimulación alambres, catéteres de Swann-Ganz), resucitación de volumen, la presión total de nutrición parental, hemodiálisis y flebotomía frecuente.
Segura fiable colocación de un catéter venoso central (CVC) en la vena yugular interna (IJ) utilizando guía ecográfica se ha convertido en el estándar del cuidado. Por lo tanto es imprescindible conocer la anatomía, la relación entre el IJ y la arteria carótida y su apariencia en ecografía. También es necesario contar con las habilidades psicomotoras de canulación de vasos bajo dirección del ultrasonido.
La técnica de Seldinger es una introducción de un dispositivo en el cuerpo sobre un alambre guía, que se inserta a través de una aguja de pared delgada. En el caso de inserción de CVC, el dispositivo es un catéter intravascular y el recipiente de destino es una vena central. En primer lugar, el barco blanco es canulado con una aguja de pared delgada 18 calibre. Un alambre de guía entonces se pasa pensó la aguja hasta que apropiadamente se coloca en el recipiente. Se retira la aguja y se pasa un dilatador sobre el alambre para dilatar la piel y tejidos blandos a nivel de la nave. Luego se retira el dilatador y se pasa el catéter sobre el alambre hasta que apropiadamente se coloca en el recipiente. Por último, se retira el alambre guía.
Exitosa colocación de un CVC con ultrasonido consiste en un conocimiento de trabajo de la anatomía objetivo, instalación con ultrasonido procedimiento y fluidez en la técnica de Seldinger. Un CVC IJ se puede colocar en la vena IJ izquierda o la derecha. En general, sin embargo, la vena derecha de IJ es preferida debido a su ruta directamente a la vena cava superior (SVC), que hace menos probable la malposición del catéter.
Hay varios tipos de kits CVC comúnmente disponibles comercializados por diferentes fabricantes. CVC puede una sola luz, un lumen doble o un triple lumen. Para efectos de esta discusión, pondremos un CVC de triple lumen, como comúnmente es necesario cuando entregarse simultáneamente varios medicamentos diferentes. El procedimiento para la colocación de cualquier tipo de CVC es el mismo.
Procedure
1. recoger los suministros, incluyendo kit CVC, bata estéril, guantes estériles, cubierta de la sonda de ultrasonido estéril, bonete, máscara, enjuagues salinos y apósitos especiales o antibióticas barreras en su institución. Kits CVC comúnmente comercializados contienen generalmente el CVC (en este caso un catéter de triple lumen), un alambre guía de punta j, un dilatador, un bisturí #11, aguja introductora, lidocaína 1%, 3 y 5 varios mL jeringas, varias agujas más pequeñas (generalmente calibre 20, 22 y 23), una aguja recta sutura con sutura, CVC abrazadera, apósito, gasa, cortina y clorhexidina. El contenido del kit está encerrado en una bandeja estéril envuelta con una funda estéril.
2. colocación
- Tener la mentira paciente decúbito supina con los pies elevados (posición de Trendelenburg). Esto permite máxima ingurgitación del vaso Diana (generalmente la derecha vena IJ) y ayuda a prevenir la introducción de un émbolo de aire.
- Tienen la cabeza del paciente girada de la nave de destino.
- Soporte a la cabeza de la cama del paciente, frente a los pies del paciente.
3. identificación de las estructuras vasculares del cuello utilizando la ecografía
- El IJ se ejecuta a través de un triángulo, cuya base está formada por la clavícula y los lados formados por las dos cabezas del músculo esternocleidomastoideo. La arteria carótida se encuentra medial y profunda a la vena IJ.
- Aplicar gel acústico en la sonda del transductor lineal
- Con el indicador en el transductor orientado a la izquierda, visualizar las estructuras vasculares en el cuello.
- Para obtener la vista transversal, coloque la sonda de ultrasonido paralelo a la clavícula de la paciente. Esta orientación proporciona al operador una vista transversal de los vasos profundos del cuello. En ultrasonido, el aspecto del líquido es oscuro (hypoechoic).
- Aplique una ligera presión con el transductor para distinguir entre la vena compresible de IJ y pulsátil de la arteria carótida.
4. preparación
- Piel limpia con solución de clorhexidina, refregar vigorosamente durante 60 segundos y dejar que se seque durante 30 segundos.
- Abra el kit CVC
- Abra las aletas de la envoltura estéril por el acaparamiento de la parte no estéril de la envoltura y la apertura hacia el exterior. De esta manera el contenido de lo kit y la superficie expuesta (superficie) interior de la envoltura permanecerá estéril.
- Con cuidado deje caer la cubierta de la sonda de ultrasonido estéril y solución salina en el kit estéril abierto.
- Abierto la sonda del equipo estéril cubierta de embalaje para que el contenido estéril caen limpiamente sobre el campo estéril que acaba de crear.
- Cuando se agrega solución salina estéril al kit estéril, recuerda que la mayoría de los envases que la solución salina estéril no será estéril. Por lo tanto, sólo la solución salina se debe agregar al kit (la bandeja del kit CVC tiene varios pozos moldeados plástico en que solución salina estéril puede ser arrojado a chorros).
- Don máscara, bonete, bata estéril y guantes
- Cubra al paciente con el cobertor esterilizado
- Con la ayuda de un ayudante no estéril, cubierta de la sonda de ultrasonido con cubierta estéril.
- Sujete la cubierta abierta para el ayudante, que ya ha colocado más gel acústico en la sonda. El capuchón estéril es esencialmente una bolsa. Es imprescindible que la superficie exterior de esta cubierta queda estéril (la parte que estará en contacto con el campo estéril y el paciente), mientras que el interior de la cubierta (no estéril) es donde se coloca la sonda de ultrasonido. Por esta razón el gel acústico colocado directamente en la sonda de ultrasonido no necesita ser estéril. El operador sostiene la cubierta de la sonda por fuera (el lado que quedará estéril), mientras que el ayudante luego cae suavemente la sonda no estéril en la abertura de la cubierta.
- Mantenga la sonda firmemente dentro de la envoltura estéril mientras el ayudante tira el extremo distal de la cubierta, desplegar la longitud de la vaina con el cable. La típica funda estéril cubrirá 4 pies de cordón.
- Preparar el kit de: elaboración de lidocaína en una jeringa, prepare el cable guía, retraer ligeramente dentro de la vaina (de modo que la curva J es recta y puede introducir fácilmente en la aguja) y retire la tapa de la luz media (puerto distal) del catéter.
- Separar el contenido de lo kit para facilitar la accesibilidad.
5. procedimiento de Seldinger
- Otra vez usando ultrasonido, identificar el buque objetivo y verificar con anatomía externa.
- Inyecte la lidocaína en la piel en el sitio de inserción, creando un habón y continuar anestesiar los tejidos blandos. Retirar cada vez antes de inyectar para que usted puede estar seguro de que no se inyectan en un vaso.
- Insertar la aguja introductora
- Inserte la aguja del introductor conectada a una jeringuilla vacía en un ángulo de 45° a la piel y a 2 cm cefálica a la posición de la sonda de ultrasonido al retraer suavemente el émbolo.
- Objetivo hacia el pezón ipsilateral.
- Ventilador de la sonda de ultrasonido para seguir en la punta de la aguja hacia el recipiente de destino, reorientar cuando sea necesario. Es más fácil seguir la punta de la aguja cuando la sonda de ultrasonido es perpendicular a la aguja sí mismo, no perpendicular a la piel.
- Observar la punta de la aguja en el recipiente.
- Extraer sangre a la jeringa para confirmar la ubicación de la aguja. Debería ser capaz de extraer la sangre libremente cuando la aguja está dentro de la vena IJ.
- Colocar la sonda de ultrasonido y suavemente Retire la jeringa de la aguja del introductor sin cambiar la profundidad a la que se coloca la aguja. La aguja puede estar fijada por Luer-lock (según el kit utilizado).
- Verificar que la sangre de retorno de la aguja es oscuro y no pulsátil.
- Para reducir la migración de aguja Asegúrese de apoyar la mano que sostiene la aguja contra el cuerpo del paciente.
- Reducir el ángulo de la aguja a 30°, esto permitirá que la aguja permanezca más fácilmente en el recipiente y facilitará el paso de la guía.
- Alimente el alambre guía dentro de la aguja a una profundidad de 20 cm (conocido por las marcas de graduación en el alambre sí mismo). Una línea negra indica 10cm, dos líneas negras indican 20cm.
- Si encuentra resistencia, primero asegúrese de que el ángulo de la aguja no es demasiado empinado (~ 30°). Si todavía no pasa fácilmente, retire el cable y vuelva a colocar la jeringa para ver si sangre todavía puede dibujar libremente. Si no, ya no es la aguja en el vaso.
- Si sangre puede establecerse libremente pero todavía hay dificultades para hacer avanzar el cable guía, compruebe su ubicación dentro del lumen del vaso mediante el uso de la ecografía en la vista longitudinal (sagital).
- Usted puede ser capaz de superar la dificultad en pasar el cable por retraer el cable unos centímetros y gira 90°. Esto reorienta la punta J y puede dejar gratis. Nunca fuerce el cable guía.
- Hacer un nick con el bisturí en la piel alrededor de la inserción de alambre y retire la aguja de la guía.
- Alimentar el dilatador sobre el alambre guía y dilatar suavemente la piel y tejidos blandos con un suave movimiento giratorio.
- Asegúrese de que el dilatador se inserta sólo a una profundidad de 2-3cm.
- Retire el dilatador.
- Alimentar el catéter sobre el alambre guía. Derecho a IJ la profundidad del catéter será aproximadamente de 15 cm en la mayoría de los adultos (20 cm para la izquierda IJ). Después de insertar el catéter, retire el alambre guía.
- Con solución salina estéril en una jeringa, conéctelo al puerto distal de la CVC. Retroceder para verificar el retorno de la sangre, a continuación, irrigue el lumen. Si el CVC tiene más de un lumen, repita este paso para las otras luces. Coloque las tapas adecuadas en los puertos de la Luer-cerradura de cada lumen.
- Utilice una abrazadera de dos partes para mantener el catéter en su lugar. Coloque la parte de goma suave sobre el catéter en el punto donde el catéter ingresa a la piel; luego coloque la pieza dura sobre ella, apriete la abrazadera en la posición elegida.
- Anestesiar la piel y coser la pinza en su lugar a través de los orificios de la abrazadera.
- Coloque un apósito estéril según la práctica de su centro médico con respecto a la reducción de las infecciones del torrente sanguíneo relacionadas con catéter.
6. después del procedimiento
- Desechar los objetos punzantes todos
- Obtener una radiografía para determinar la correcta colocación y profundidad, así como para descartar un neumotórax del pecho.
La colocación de un catéter venoso central, o CVC, es una técnica invasiva necesaria en multitud de situaciones clínicas como acceso vascular, presión venosa central monitoreo y hemodiálisis; y yugular interna o vena IJ es uno de los sitios utilizados para este procedimiento.
Para realizar este procedimiento con éxito, es imprescindible para entender la relación anatómica entre la vena yugular interna y la arteria carótida y su aspecto en la ecografía. También es necesario desarrollar destrezas psicomotoras para llevar a cabo la canulación de vasos bajo dirección del ultrasonido.
En este video, primero brevemente revisaremos la técnica de Seldinger, que se utiliza en todos los procedimientos de colocación de CVC. A continuación, le mostraremos el método de colocación de CVC IJ con ilustraciones anatómicas y animaciones, clips de ultrasonido y, que aporta una profunda comprensión de este procedimiento.
Esta técnica de introducir un dispositivo en el cuerpo primero fue presentada en 1953 por el Dr. Sven-Ivar Seldinger, un radiólogo sueco en su publicación en el diario Acta Radiologica.
Para realizar esta técnica, usted necesita una aguja introductora paredes delgadas, una guía, un dilatador y un catéter. En primer lugar, el barco blanco es canulado con la aguja del introductor paredes delgadas. Un alambre de guía entonces se pasa a través de la aguja hasta que apropiadamente se coloca en el recipiente. Luego se retira la aguja y se pasa un dilatador sobre el alambre para dilatar la piel y tejidos blandos a nivel de la nave. A continuación, se retira el dilatador y se pasa el catéter sobre el alambre hasta que apropiadamente se coloca en el recipiente. Por último, después de confirmar que el catéter está en el vaso, se retira la guía y el catéter es asegurado en su lugar para proporcionar el acceso al recipiente destino.
El primer paso es reunir los suministros necesarios incluyendo: un kit de CVC, guantes estériles y un paquete estéril que contiene la máscara, Capo, vestido, cubre todo el cuerpo, cubierta de la sonda de ultrasonido estéril y gel ultrasonido estériles y jeringas estériles con solución salina estéril. Mayoría de los kits CVC comercialmente disponible contiene: un catéter, un alambre guía de punta J, un dilatador, un bisturí #11, una aguja introductora, 1% lidocaína, varias jeringuillas y agujas más pequeñas, una aguja de sutura con sutura, pinza CVC, gasa estéril, Gasa y clorhexidina. El contenido del kit está encerrado en una bandeja estéril envuelta con una funda estéril.
Con las fuentes en su lugar, coloque al paciente decúbito supino con los pies elevados - la posición de Trendelenburg. Esta posición ayuda a prevenir una embolia de aire y también permite máxima ingurgitación del vaso blanco. El IJ derecha se utiliza más comúnmente porque la ruta directamente a la Vena Cava Superior hace menos probable mala posición del catéter. A la cabeza de la cama, frente a los pies del paciente y gire la cabeza del paciente lejos del buque objetivo. Identificar los puntos anatómicos para ayudar a localizar la vasculatura cervical. Los dos jefes del músculo de músculo esternocleidomastoideo (Ster-no-CLY--mastoide) y la clavícula forman un triángulo, por donde pasa el IJ. La arteria carótida se encuentra medial y profunda a la vena IJ.
A continuación, aplique el gel acústico a la sonda del transductor lineal y colóquelo en el triángulo con el indicador en el transductor orientado al lado izquierdo del paciente. Se trata de la vista transversal en el que la sonda de ultrasonido es paralela a la clavícula de la paciente y da una visión transversal de los vasos de cuello profundo, que aparecen oscuros - o hipoecoico - debido a líquido dentro. Aplicar ligera presión con el transductor ayudarán a distinguir el IJ compresible pulsátil de la arteria carótida. En la vista longitudinal la sonda de ultrasonido es orientada paralelo a la longitud del cuerpo del paciente. El indicador esté apuntando hacia el practicante, en la cabecera de la cama. Una vez más, la nave aparece como una estructura hypoechoic y en este plano vemos el IJ en su longitud.
A continuación, limpiar la piel con clorhexidina, friegan vigorosamente por 30 segundos y luego deje que se seque durante 60 segundos. Ahora, abre el kit CVC sujetando el sin esterilizar las superficies exteriores y desplegar la envoltura exterior. Como resultado, la superficie interna de la envoltura permanecerá estéril junto con el contenido del kit. A continuación, abra el paquete estéril y primero poner en el gorro y la mascarilla. A continuación, abra la parte que contiene vestido, cubre todo el cuerpo, cubierta de la sonda de ultrasonido estéril y solución salina estéril. También, colocar guantes estériles. Si su institución no utiliza el paquete estéril, estos artículos pueden necesitar ser recogidos por separado y se dejó caer en el campo estéril. Una vez todo el equipo es abierto, colóquese los guantes y bata estéril y cubra la zona del cuello del paciente con las cortinas estériles.
Después de esto, pida un asistente para colocar gel acústico en la sonda de ultrasonido. Continuación, mantenga el capuchón estéril abierto para que el ayudante puede colocar cuidadosamente la sonda interior, mantener la esterilidad de la parte exterior de la cubierta. Ahora sujete la sonda firmemente dentro de la cubierta, mientras que el asistente despliega la vaina sobre aproximadamente cuatro pies de la cuerda.
A continuación, separar el contenido de lo kit para facilitar la accesibilidad y dibujar la lidocaína en una jeringa. Retraiga la guía ligeramente dentro de la vaina para enderezar la curva J para que se alimenta fácilmente dentro de la aguja introductora y eliminar los lúmenes del catéter con solución salina, dejando la luz distal desbloqueada, ya que es donde pasará el cable.
Uso de la sonda de ultrasonido dentro de la funda estéril, otra vez identificar el buque objetivo, verificando la situación con referencia a la anatomía externa. Inyecte la lidocaína en el sitio de inserción, 2 centímetros cefálica a la posición de la sonda de ultrasonido. Inyección, crear un habón y penetrar más profundamente para anestesiar los tejidos blandos. También, aspirar antes de inyectar para que usted puede estar seguro de que no se inyectan en un vaso.
A continuación, conecte una jeringa vacía a la aguja del introductor e Inserte la aguja en el sitio de inserción en un ángulo de 45° a la piel. Objetivo la aguja hacia el pezón ipsilateral, con la sonda de ultrasonido perpendicular a la aguja, lo cual facilita después la punta de la aguja. Ventilador de la sonda de ultrasonido hacia la punta de la aguja a medida que avanza, mientras que al mismo tiempo redirigir la aguja según sea necesario y tirando suavemente del émbolo. Observar la aguja de punta al entrar en la nave y confirmar la localización en el IJ dibujando fácilmente la sangre en la jeringa. Luego, colocar la sonda del equipo y retire la jeringa de la aguja del introductor, apoyar la mano que sujeta la aguja contra el paciente para evitar cambiar la posición de la aguja. Retorno de la sangre debe ser oscuro y no pulsátil. En este punto, reduzca el ángulo de la aguja 30 º ya que esto permite que la aguja permanezca más fácilmente dentro de la nave y a facilitar el paso de la guía.
El siguiente paso es la guía de alimentación a través de la aguja del introductor en el vaso a una profundidad de 20 cm, que se caracteriza por 2 líneas negras sobre la guía. Si encuentra resistencia, confirman que el ángulo de la aguja no es demasiado empinado y volver a intentarlo. Una vez que el alambre está en el lugar deseado, nick la piel en el sitio de inserción con el bisturí y retire la aguja del introductor. Luego pasar el dilatador sobre la guía a una profundidad de 2 a 3 centímetros, girando suavemente para dilatar la piel y tejidos blandos. A continuación, retire el dilatador y alimentar el catéter sobre la guía a aproximadamente 15 cm derecho IJ y 20 cm de a IJ de la izquierda en la mayoría de los adultos. Una vez que se inserta el catéter, retire la guía.
Conectar una jeringa estéril en el puerto distal y aspirar para comprobar el retorno de la sangre. A continuación, irrigue el lumen con solución salina estéril. Repita este paso para cada lumen en catéteres de doble o triple lumen y la tapa de los puertos de cada lumen.
Ahora usando una abrazadera de dos partes, mantener el catéter en su lugar. Primer lugar la parte de goma suave sobre el catéter que entra en la piel, seguida por el pedazo duro, que asegura el catéter en su lugar. Luego de anestesiar la piel y la abrazadera a través de los ojales de la sutura. Por último, aplicar un apósito estéril con arreglo a las prácticas de las instalaciones médicas y deseche los objetos punzantes. Obtener una radiografía del pecho para confirmar la colocación correcta y la profundidad del catéter y para descartar un neumotórax.
"Acceso venoso central es necesario en multitud de situaciones clínicas como acceso vascular, medicación vasopresor y cáustico, monitoreo de presión venosa central, hemodiálisis, entre otros. La vena yugular interna es uno de los sitios utilizados para este procedimiento. Otros sitios comunes son las venas femorales y sub-clavian."
"Antes este procedimiento se realiza utilizando exterior señales anatómicas sólo del cuello, pero el uso de guía ecográfica ha mejorado significativamente el perfil de seguridad de esta técnica. Además, IJ CVC tienen una tasa menor de infección que los catéteres de la vena femoral y si hay una punción arterial accidental, es fácilmente compresible, a diferencia de la localización subclavia."
"Sin embargo, similares a otros sitios para el acceso de la vena central IJ CVC lleva el riesgo de: infección local y sistémica, punción arterial con hemorragia y trombosis. Cateterismo de IJ también conlleva el riesgo de neumotórax y punción traqueal. Sin embargo, todos estos riesgos se minimizan con el uso de guía ecográfica y precauciones estériles."
Tienes sólo un vídeo de JoVE en inserción de catéter venoso Central en la vena yugular interna bajo dirección del ultrasonido. Ahora debería tener un mejor entendimiento de la esencial preparación y pasos del procedimiento de esta técnica, así como los beneficios y riesgos de establecer un acceso venoso central en esta localización anatómica. ¡Como siempre, gracias por ver!
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Applications and Summary
Acceso venoso central es un procedimiento frecuentemente realizado en pacientes con enfermedad crítica. Es un procedimiento invasivo y requiere un consentimiento informado que explica claramente el procedimiento, los riesgos, los posibles beneficios y alternativas.
El uso del ultrasonido ha aumentado la frecuencia con la que CVC se coloca en la vena el IJ. Esto es porque el perfil de seguridad ha aumentado notablemente con la ecografía, mientras que la tasa de infección es menor que la asociada con la colocación de femoral y cerca de la subclavia. Adicionalmente, una punción arterial accidental es fácilmente compresible en este sitio, a diferencia de la vena subclavia.
Similar a otros sitios para acceso CVC, IJ CVC conllevan el riesgo de infección local y sistémica, punción arterial y hemorragia y trombosis. Existe un riesgo de neumotórax y punción traqueal para la inserción de IJ. Estos riesgos se minimizan con guía ecográfica y precauciones estériles barrera completo.
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