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Dettaglio tecnico per Robot Assistito Pancreaticoduodenectomy
Chapters
Summary September 28th, 2019
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Il seguente manoscritto descrive un approccio graduale alla pancreaticoduodenectomia assistita da robot eseguita presso il centro medico dell'Università di Pittsburgh.
Transcript
Il manoscritto descrive una tecnica per la pancreaticoduodenectomia assistita roboticamente. La paziente rappresentata è una donna di 42 anni con una storia precedente di IPMN, che ha presentato un'insorgenza acuta di pancreatite. L'imaging diagnostico, inclusa la TAC, e gli ultrasuoni endoscopici hanno rivelato una massa eterogenea setta complessa che misura 3,3 centimetri.
Il lavoro biochimico era normale. È stata raccomandata per la RAPD robotica. Il paziente è posizionato in posizione supina su un tavolo a gamba divisa con braccio destro infilato e punti di pressione imbottiti.
Il tavolo operatorio è girato di 45 gradi per ospitare il robot Si. Il robot Xi può essere agganciato di lato. Le porte robotiche e di assistente sono poste in corrispondenza della figura.
Il riavvolgitore epatico è posto sulla porta laterale più a sinistra. Il riavvolgitore epatico funziona meglio se ritrae la cistifellea e solleva il fegato in modo superiore durante l'intera resezione. La fase di resezione inizia con l'ingresso nel sacco minore.
Viene eseguito l'accesso nel sacco minore attraverso l'omentum maggiore sotto il pedicolo gastroepiploico. L'assistente fornisce una delicata controritrazione caudale. La dissezione viene trasportata lungo la curvatura maggiore verso il piloro.
Il colon è completamente mobilitato al largo del duodeno. Il pedicolo gastroepiploico è conservato e non viene trasetto a questo punto. Viene eseguita la kocherizzazione del duodeno.
Le fibre laterali del duodeno vengono afferrate e trasessuate. L'assistente al capezzale fornisce una delicata controretrazione mediale del duodeno. La mobilitazione del duodeno, compresa la sua terza e quarta porzione, è portata al legamento di Treitz.
La retrazione anteriore dinamica e cranici del duodeno con A3 è la chiave per un'ottima esposizione. Un'ampia kocherizzazione consente la visualizzazione completa della vena cava inferiore, l'inserimento della vena renale sinistra e dell'aorta. Il rilascio completo del legamento di Treitz consente l'esposizione del giunone prossimale.
Il giunone viene quindi estratto attraverso il legamento del difetto di Treitz nel quadrante superiore destro superiore della colica. Successivamente, il giunone viene misurato approssimativamente 10 centimetri distali al legamento di Treitz. I vasi mesenterici stanno prendendo con un dispositivo di sigillatura della nave.
Utilizzando una cucitrice vascolare lineare, il jejunum viene trasetto. La linearizzazione del duodeno viene eseguita in una legatura sequenziale dei vasi mesenterici del giunone prossimale fino al processo uncinato. La pars flaccida è aperta e si fa attenzione a non entrare nell'arteria epatica sinistra aberrante.
Il punto di trasezione dello stomaco viene preso circa cinque centimetri prossimale al piloro. I vasi gastroepiploici giusti sono legati utilizzando il dispositivo di sigillante della nave. Lo stomaco viene quindi transected utilizzando uno spesso carico di cucitrice lineare.
L'arteria gastrica destra è legata con clip laparoscopiche in titanio vascolare da 10 millimetri vicino al suo decollo dalla corretta arteria epatica. Viene quindi legato utilizzando il dispositivo di tenuta del vaso a punta smussata. A3 afferra la linea di base gastrica distale e ritrae l'esemplare lateralmente e in modo inferiore mettendo in tensione la comune arteria epatica e la porta epatis.
La dissezione continua attraverso il bordo superiore del pancreas e nella porta hepatis. Il comune linfonodo dell'arteria epatica viene identificato e reinsediato. Viene recuperato con un sacchetto di recupero del campione laparoscopico di 10 millimetri, quindi inviato per un'analisi patologica permanente.
Ciò consente la visualizzazione completa dell'arteria gastroduodenale. L'arteria gastroduodenale è identificata al decollo dalla comune arteria epatica. Il cautery a gancio robotico viene utilizzato per sezionare completamente circonferenzialmente l'arteria gastroduodenale.
Un anello della nave viene passato intorno al GDA. Il GDA viene trasetto con una cucitrice vascolare. Il ceppo prossimale è rinforzato con una clip laparoscopica in titanio vascolare da 10 millimetri.
La vena porta è sezionata per due o tre centimetri nella direzione cefallica. Il piano tra il condotto biliare comune e la vena porta viene identificato e sviluppato posteriormente. Il condotto biliare comune è trasetto con una cucitrice lineare vascolare a punta curva di 60 millimetri sopra il livello dello stent biliare.
Il bordo laterale della vena portale è ulteriormente sezionato utilizzando il cautery a gancio robotico. L'arteria pancreaticoduodenale superiore si incontra spesso ed è legata utilizzando il dispositivo di tenuta del recipiente a punta smussata dell'assistente. La dissezione superiore a inferiore della vena porta continua fino al bordo superiore del pancreas.
Questa dissezione consente l'esposizione del tunnel superiore. A3 afferra e ritrae lateralmente la linea di base gastrica distale e cefalico per mettere la vena gastroepiploica su un tratto mentre entra nell'SMV interno. Il tessuto adiposo vicino al bordo inferiore pancreatico viene aperto utilizzando il cautery elettrico.
L'SMV è ora visualizzato. L'assistente fornisce una leggera dissezione per realizzare il tunnel inferiore. La vena gastroepiploica destra è riconducibile al suo inserimento nell'SMV.
È sezionato, l'anello del vaso è posizionato ed è legato utilizzando il dispositivo di tenuta del vaso a punta smussata dell'assistente. A3 ora ritrae lateralmente il campione sulla linea di base gastrica distale per mettere il collo pancreatico su un tratto. Il parenchima pancreatico viene trasetto utilizzando le forbici curve monopolari con cautery elettrico.
Si fa attenzione a identificare il condotto principale. L'assistente fornisce un sollevamento anteriore del pancreas dalla SMV durante la trasezione parenchimica. Il condotto pancreatico principale viene trasetto utilizzando forbici senza cautery elettrico.
Dal 4 al 5° condotto pancreatico francese viene inserito nel condotto principale per garantirne l'identificazione. Il parenchima pancreatico rimanente viene transected utilizzando cautery elettrico. Questa porzione della resezione richiede una dissezione lenta e meticolosa in quanto può verificarsi un'emorragia significativa in assenza di precisione dell'operatore.
La chiave per testare una dissezione uncinata durante questa fase è A3, che fornisce una retrazione superiore e laterale del campione. A3 è dinamico durante la resezione e richiede una valutazione frequente del suo posizionamento. Il processo uncinato è costituito da tre strati distinti.
Il primo strato è costituito da fibre filamentose tra la vena portale SMV e la testa pancreatica e il processo uncinato. A1 viene sostituito con cautery gancio che viene utilizzato principalmente per la sua dissezione. Il secondo strato è costituito dalla prima vena giuntinale, dalla vena di Belcher e dai rami uncinati.
A1 e l'assistente dispositivo di tenuta del recipiente a punta smussata viene utilizzato principalmente per la dissezione e la legatura. Il terzo strato è il margine retroperitoneale SMA. L'SMV e la vena porta vengono ruotate immediatamente con A2 dall'assistente.
Il dispositivo di sigillatura della nave dell'assistente viene utilizzato per questa legatura. La pancreaticojejunostomia viene eseguita in un condotto a due strati, end-to-side, alla mucosa, in una tecnica Blumgart modificata. A3 viene spesso utilizzato per afferrare le suture posizionate in precedenza per fornire retrazione ed esposizione cranici.
Due suture orizzontali trans-pancreatiche in seta sono posizionate per fissare il parenchima pancreatico al jejunum. Sono posizionate tre suture, una sopra la quale è mostrata qui, una sotto e una a cavallo. Tutte e tre le suture sono legate e gli aghi sono tenuti sulla sutura.
Si fa attenzione quando si lega la sutura media che si trova a cavallo del condotto pancreatico principale per evitare la legatura duttale accidentale. Lo stent del condotto pancreatico viene tipicamente utilizzato per interrogare la persistenza del condotto. A1 viene quindi passato a una forbice monopolare che viene utilizzata per eseguire l'enterotomia.
Questo viene quindi sostituito al driver dell'ago. Le suture 5-0 PDS interrotte vengono utilizzate per approssimare la mucosa jejunum al condotto pancreatico. È sempre possibile posizionare un minimo di sei suture.
Più suture possono essere posizionate se la dimensione del condotto è più grande. Lo stent del condotto pancreatico viene quindi adatto attraverso l'enterotomia, prima del posizionamento delle suture anteriori 5-0 PDS. Una volta completata l'anastomosi, le stesse suture di seta 3-0 precedentemente utilizzate per posizionare gli strati posteriori vengono riutilizzate per lo strato anteriore della pancreaticojejunostomia.
L'epatojejunostomia viene eseguita circa 10 centimetri distali alla pancreaticojejunostomia. L'anastomosi viene eseguita in un unico strato, in modo interrotto o in esecuzione. A1 con forbici curve monopolari viene utilizzato per traslittare una linea di graffetta comune del condotto biliare.
Le forcep di presa biliare vengono utilizzate per avvicinare il giunone al condotto biliare comune. A1 è ri-armato con forbici curve monopolari e viene utilizzato per fare l'enterotomia. L'anastomosi viene eseguita utilizzando suture 5-0 PDS in modo interrotto per condotti con diametro inferiore a un centimetro.
Per i condotti più grandi, due suture barbate 4-0 in esecuzione vengono utilizzate in modo continuo a strato singolo. Per l'anastomosi interrotta, le suture posteriori vengono prima posizionate e legate. Per i condotti di dimensioni inferiori a un centimetro, spesso impieghiamo uno stent biliare francese da quattro a cinque per mantenere la persistenza dell'anastomosi.
Successivamente, vengono posizionate ulteriori suture 5-0 PDS per completare l'anastomosi anteriore. Una volta posizionate tutte le suture, le suture sono legate e l'anastomosi è completa. La gastrojejunostomia è un'anastomosi isoperistaaltica end-to-side cucita a mano.
Due punti di marcatura della seta 3-0 sono posizionati sul jejunum circa 40-60 centimetri distale all'epatojejunostomia. Questo segna gli arti prossimali e distale, che denotano arti afferenti ed efferenti del giunone. A1 e A2 vengono sostituiti con forcep di presa a barre.
L'assistente laparoscopico riflette l'omento e il mesocolone cephalad che consente al chirurgo di localizzare il neoduodeno. Il jejunum distale viene quindi ridotto e riposto nel compartimento infracolico. I due punti di marcatura sono identificati e il giunone viene portato in modo anti-coliche e isoperistalitico fino allo stomaco.
L'A1 e l'A2 sono sostituiti da grandi driver ad ago a doppio funzionamento. Viene posizionato uno strato esterno interrotto con due suture di seta. La sutura più cefalo è detenuta da A3 e utilizzata come sutura di retrazione.
A1 viene sostituito con forbici curve monopolari. Questo viene utilizzato per traslittare una linea di graffetta gastrica. Le forbici vengono utilizzate anche per posizionare l'enterotomia nel giunone.
L'anastomosi viene eseguita utilizzando due suture barbate 3-0 in modo da correre sul canale. Lo strato esterno interrotto con 2-0 suture di seta viene posizionato per completare la gastrojejunostomia. Dopo il completamento dell'anastomosi, uno scarico a canale rotondo di 19 francesi viene posto anteriore alla pancreaticojejunostomia e all'epatojejunostomia.
Un lembo legamento di forma falsa viene utilizzato per coprire il ceppo GDS. Gli strumenti vengono rimossi e il robot viene sganciato. La fascia e le incisioni sono chiuse a strati.
Il tempo operativo totale è stato di 225 minuti, la perdita di sangue stimata è stata di 25 mLs, non ci sono state complicazioni post-operatorie. La patologia finale ha rivelato adenocarcinoma invasivo moderatamente differenziato derivante dal condotto di ramo IPMN. Il manoscritto fornisce le fasi dettagliate di una pancreaticoduodenectomia assistita roboticamente, eseguita presso l'University of Pittsburgh Medical Center.
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