Abstract
गैस्ट्रिक कैंसर के लिए निर्धारित करने लकीर मार्जिन, जो पेट की serosal सतह को उजागर नहीं कर रहे हैं, पूरी तरह से लेप्रोस्कोपिक gastrectomy (TLG) के दौरान सबसे महत्वपूर्ण प्रक्रिया है। इस प्रोटोकॉल के उद्देश्य के क्रम में सीधे पेट के बीच तीसरे में TLG दौरान ट्यूमर को चिह्नित करने के लिए गैस्ट्रिक कैंसर में intraoperative gastroscopy के लिए एक प्रक्रिया शुरू करने की है। रोगियों जो पेट के बीच तीसरे में ग्रंथिकर्कटता के साथ का निदान किया गया इस मामले की श्रृंखला में पंजीकृत किए गए। सर्जरी से पहले, ट्यूमर स्थानीयकरण के लिए अतिरिक्त gastroscopy नहीं किया जाता है। सामान्य संज्ञाहरण के तहत, पेट की लेप्रोस्कोपिक लामबंदी पहले किया जाता है। ग्रहणी के पहले भाग अग्न्याशय से जुटाए और clamped, दूसरे पक्ष को सर्जन चाल gastroscopic प्रक्रिया के लिए किया जाता है के बाद। पेट में मौखिक गुहा के माध्यम से एक gastroscope की प्रविष्टि पर, 2 - इंडिगो कारमाइन के 3 सीसी गैस्ट्रिक म्यू में एक इंडोस्कोपिक इंजेक्टर के माध्यम से प्रशासित किया जाता हैपेट के समीपस्थ मार्जिन पर scle परत। लेप्रोस्कोपिक दृश्य में दाग serosa के स्थान बाहर का आधा gastrectomy, हालांकि, कुल gastrectomy यदि ट्यूमर भी esophagogastric जंक्शन के करीब है किया जाता है मार्गदर्शन करने के लिए प्रयोग किया जाता है। एक नमूना पुनर्निर्माण से पहले ट्यूमर को लकीर मार्जिन से पर्याप्त लंबाई पुष्टि करने के लिए बाहर का gastrectomy के बाद नमूना है। हमारे मामले श्रृंखला में, सभी मरीजों के ट्यूमर से मुक्त मार्जिन था और कोई अतिरिक्त लकीर की आवश्यकता है। gastroscopic प्रक्रिया से संबंधित कोई रुग्णता, और समय प्रक्रिया धीरे-धीरे बारे में पाँच मिनट तक कमी आई है के लिए आवश्यक था। ट्यूमर स्थानीयकरण के लिए Intraoperative gastroscopy गैस्ट्रिक कैंसर पूरी तरह से लेप्रोस्कोपिक बाहर का gastrectomy के दौर से गुजर रोगियों के लिए एक सटीक और सहन विधि है।
Introduction
लेप्रोस्कोपिक सर्जरी कोरिया और जापान सहित पूर्वी एशियाई देशों में जल्दी गैस्ट्रिक कैंसर के लिए चुनाव का इलाज बन गया है। 1 इस सर्जरी का लाभ अच्छी तरह से जल्दी गैस्ट्रिक कैंसर (ईजीसी) के लिए कई नैदानिक परीक्षणों में प्रदर्शन किया गया है। 2-4 अधिकांश की इन परीक्षणों में प्रक्रियाओं लेप्रोस्कोपी द्वारा पूरा किया गया है, लेकिन ट्यूमर स्थान की पहचान, प्राथमिक ट्यूमर सहित पेट, और पुनर्निर्माण की लकीर minilaparotomy के माध्यम से प्रदर्शन किया गया। इसलिए, सर्जरी की आवश्यकता minilaparotomy चिह्नित किया गया है "लेप्रोस्कोपी की मदद से gastrectomy।"
हाल ही में, तथापि, सर्जिकल प्रक्रियाओं के आघात को कम करने के लिए, रोगियों के लिए जीवन की गुणवत्ता में सुधार के पश्चात विकसित किया है। चूंकि इस अवधारणा को भी गैस्ट्रिक कैंसर के लिए लेप्रोस्कोपिक सर्जरी में लागू किया गया है, कुछ अनुभवी लेप्रोस्कोपिक सर्जन minilaparotomy से बचने की कोशिश की है। पूरी तरह से लेप्रोस्कोपिक gastrectomy (TLG) gastri के लिएग कैंसर है कि सभी प्रक्रिया पूरी नमूना लकीर और सम्मिलन के लिए एक अतिरिक्त minilaparotomy की आवश्यकता के बिना केवल लेप्रोस्कोपिक उपकरणों का उपयोग कर रहे हैं, की आवश्यकता है। कम दर्द और तेजी से वसूली के सापेक्ष में सर्जरी के परिणामों के इस प्रकार को खोलने के लिए या लेप्रोस्कोपी की मदद से सर्जरी, जो laparotomy की आवश्यकता होती है के बाद से, अधिक सर्जन इसे पसंद करते हैं। 5,6 हालांकि, गैस्ट्रिक कैंसर के लिए TLG के लिए एक बाधा प्रत्यक्ष दृश्य या टटोलने का कार्य बिना ट्यूमर स्थानीयकरण है पेट लकीर के क्षेत्र का निर्धारण करने के लिए।
लकीर मार्जिन पर ट्यूमर अभाव गैस्ट्रिक कैंसर सर्जरी में सफलता प्राप्त करने के लिए बहुत महत्वपूर्ण है। अगर वहाँ गैस्ट्रिक कैंसर के लिए बाहर का gastrectomy दौरान लकीर मार्जिन में ट्यूमर की भागीदारी है, अतिरिक्त लकीर शेष पेट में ट्यूमर छोड़ने से बचने की जरूरत है। खुले और लेप्रोस्कोपी की मदद से सर्जरी में, प्राथमिक ट्यूमर को आसानी से एक अस्थायी gastrostomy के माध्यम से टटोलने का कार्य या प्रत्यक्ष दृश्य द्वारा अनुवादित किया जा सकता है। हालांकि, क्योंकि प्रथमRY ट्यूमर को आसानी से लेप्रोस्कोपिक दृश्य में पता नहीं है, TLG में ईजीसी के लिए लकीर मार्जिन का निर्धारण करने के लिए मुश्किल हो सकता है।
कई अन्य तरीकों लकीर मार्जिन निर्धारित करने के लिए अतिरिक्त preoperative gastroscopy की आवश्यकता प्रस्तावित किया गया है। 7-9 हालांकि, अतिरिक्त preoperative gastroscopy रोगियों के लिए असुविधाजनक हो सकता है। के लिए intraoperative gastroscopy सीधे पेट के बीच तीसरे में गैस्ट्रिक कैंसर के लिए TLG दौरान ट्यूमर चिह्नित करने के लिए हम एक प्रक्रिया की शुरुआत की।
इस प्रोटोकॉल में, हम पूर्व शल्य चिकित्सा के अध्ययन में जल्दी गैस्ट्रिक कैंसर, जो इंडोस्कोपिक सबम्यूकोसल विच्छेदन के लिए पूर्ण संकेत में शामिल नहीं हैं साथ रोगियों के लिए लेप्रोस्कोपिक सर्जरी के लिए आवेदन किया।
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Protocol
आचार कथन: मानव विषयों को शामिल इस प्रक्रिया Ajou विश्वविद्यालय के अस्पताल में संस्थागत समीक्षा बोर्ड (आईआरबी) ने मंजूरी दे दी गई है।
1. सर्जरी के लिए तैयारी
- एक नरम आहार सर्जरी से पहले आधी रात के बाद मुंह से कुछ नहीं के साथ सर्जरी से पहले एक दिन की अनुमति दें।
नोट: पहले और सर्जरी के दौरान एक nasogastric ट्यूब डालने मत करो। इस प्रोटोकॉल पेट खंडन करने के लिए किसी भी ट्यूब का उपयोग नहीं करता। कि इसके बजाय, इंट्रा-गैस्ट्रिक गैस लेप्रोस्कोपिक पंचर सुई से aspirated जा सकता है अगर पेट लेप्रोस्कोपिक सर्जरी के लिए सीमित दृष्टि के कारण distended है। - ऑपरेटिंग मेज पर रोगी रखने के बाद, प्रेरण एजेंट (thiopental सोडियम, 100 मिलीग्राम) प्रशासन।
- (Rocuronium ब्रोमाइड, 1.0 मिलीग्राम / किग्रा) एक मांसपेशियों को आराम की नसों में इंजेक्शन के बाद, मौखिक गुहा के माध्यम से अंतःश्वासनलीय ट्यूब डालें।
- अंतःश्वासनलीय ट्यूब के माध्यम से, फिर वीं की निगरानी - संवेदनाहारी गैस (3% sevoflurane, 2) शुरूसर्जरी के दौरान स्थिरता के लिए ई रोगी।
2. Intraoperative gastroscopy पहले सर्जिकल प्रक्रिया
- रिवर्स Trendelenburg स्थिति में मरीज की जगह है, और रोगी के सही पक्ष में खड़े हो जाओ।
- infraumbilical क्षेत्र में 10 मिमी चीरा, और उदर गुहा में पहली trocar डालें।
- 18 मिमी पारा - जैसे ही trocar डाला जाता है, 15 के एक pneumoperitoneum बनाने के लिए trocar के साथ कार्बन डाइऑक्साइड गैस के लिए ट्यूब कनेक्ट।
- trocar के माध्यम से एक कठोर 30 डिग्री लेप्रोस्कोप डालें, और लेप्रोस्कोपिक प्रणाली के साथ जुड़ा हुआ एक मॉनिटर पर उदर गुहा का पता लगाएं।
- काम कर बंदरगाहों के रूप में 4 अतिरिक्त Trocars (एक 12 मिमी और तीन 5 मिमी) डालें। नाभि के ऊपरी दाएँ पक्ष में 12 मिमी trocar डालें। नाभि और पेट के दोनों ऊपरी बाहरी quadrants के ऊपरी बाएँ पक्ष में तीन अन्य 5 मिमी Trocars डालें।
- लाशों की ओर अनुप्रस्थ पेट के साथ gastrocolic बंध काटनाया तिल्ली की पोल अल्ट्रासोनिक इंडोस्कोपिक कैंची का उपयोग।
- छोड़ दिया जठरवपात्मक धमनी ligate और एक लेप्रोस्कोपिक क्लिप के साथ जड़ में प्लीहा जहाजों से होने वाले नस और अल्ट्रासोनिक इंडोस्कोपिक कैंची का उपयोग कर, अग्नाशय पूंछ के बेहतर सीमा के प्रदर्शन के बाद उन्हें बांटना।
- अल्ट्रासोनिक इंडोस्कोपिक कैंची का प्रयोग, pylorus और अग्न्याशय के सिर के चारों ओर peripyloric लिम्फ नोड्स काटना, और उनके मूल में सही जठरवपात्मक वाहिकाओं बांटना।
- ग्रहणी के पहले भाग की लकीर से पहले, gastroscopic प्रक्रिया (चित्रा 1) के दौरान छोटी आंत में गैस के पलायन को रोकने के लिए एक लेप्रोस्कोपिक क्लैंप के साथ ग्रहणी दबाना।
3. Intraoperative gastroscopy
- intraoperative gastroscopy प्रदर्शन करने के लिए रोगी के सिर के बाईं ओर ले जाएँ।
- intraoperative gastroscopy दौरान दांतों और मसूड़ों की रक्षा के लिए एक गम ढाल डालें।
- hea मुड़ेंgastroscope की प्रविष्टि के लिए बाईं ओर से रोगी की घ।
- ध्यान से मुंह और घेघा के माध्यम से पेट में gastroscope डालें, मौखिक गुहा, घेघा, और पेट की म्यूकोसा को चोट से बचने के लिए।
- gastroscope के माध्यम से गैस इंजेक्शन लगाने के प्राथमिक घाव का पता लगाने के द्वारा पेट Insufflate।
नोट: अधिकांश gastroscopes प्रक्रिया के दौरान आंत में गैस इंजेक्षन करने के लिए एक विशेष बटन है। - ट्यूमर के समीपस्थ मार्जिन और esophagogastric जंक्शन पैमाने gastroscope पर चिह्नित का उपयोग कर के बीच की दूरी लगभग (चित्रा 2), और कुल gastrectomy प्रदर्शन (के रूप में पहले से वर्णित) यदि दूरी भी समीपस्थ पेट के निस्तारण के लिए कम है। 10
- तो कुल gastrectomy आवश्यक नहीं है, gastroscope के एक छोटे से छेद के माध्यम से एक इंडोस्कोपिक इंजेक्टर डालें, और इंजेक्षन 2 - 3 सेमी प्रोक्स - एक क्षेत्र 2 पर एक इंडोस्कोपिक इंजेक्टर का उपयोग कर गैस्ट्रिक दीवार में नील लाल रंग के 3 सीसीट्यूमर मार्जिन से IMAL, अंतर से बचने या extraluminal रिसाव (चित्रा 3 ए)।
- सुई से आमाशय की दीवार के छिद्र से बचने के लिए फेर से आमाशय की दीवार में इंजेक्टर की सुई डालें। इसके अलावा, इंजेक्शन के दौरान intraluminal रिसाव की पहचान करने के लिए इंडिगो कारमाइन इंजेक्षन बहुत धीरे धीरे।
- डाई इंजेक्शन के बाद, gastroscope के माध्यम से महाप्राण मुद्रास्फीति गैस लेप्रोस्कोपिक प्रक्रिया आसान बनाने के लिए।
नोट: अधिकांश gastroscopes प्रक्रिया के दौरान मुद्रास्फीति गैस aspirate के लिए एक विशेष बटन है।
4. Intraoperative gastroscopy बाद प्रक्रिया
- gastroscopic प्रक्रिया के बाद मरीज के सही पक्ष पर लौटें।
- लेप्रोस्कोपिक ध्यान में रखते हुए, नीले रंग की डाई (चित्रा 3 बी) द्वारा serosal धुंधला की पहचान करके ट्यूमर के समीपस्थ हिस्से की पुष्टि करें।
- दाग भाग एक इंडोस्कोपिक क्लिप के साथ उच्छेदन जा मार्क, फिर से ट्यूमर की भागीदारी से परहेजखंड मार्जिन (चित्रा -4 ए)।
नोट: हम 5 के भीतर इस प्रक्रिया का प्रदर्शन करने की सिफारिश - सर्जरी के बाद शुरू होता है 10 मिनट क्योंकि डाई कभी कभी बाद में प्रक्रिया के दौरान बाहर धोया जा सकता है। - डाई serosa में पता नहीं किया जा सकता है, तो तुरंत gastroscopic दृश्य के तहत डाई फिर से इंजेक्षन।
5. Intraoperative gastroscopy बाद प्रक्रिया
- ग्रहणी बांटना, और जापानी उपचार के दिशा-निर्देशों के अनुसार लिम्फ नोड विच्छेदन के लिए अन्य प्रक्रियाओं का प्रदर्शन। 11
- लिम्फ नोड विच्छेदन के बाद, उचित स्थान ट्यूमर मार्जिन, अंकन क्लिप द्वारा निर्देशित से कम से कम 3 सेमी समीपस्थ में पेट की बांटना, 2 इंडोस्कोपिक स्टेपलर का उपयोग कर।
- जैसे ही बाहर का पेट resected है, एक इंडोस्कोपिक बैग में नमूना डालने और एक 2 के माध्यम से उदर गुहा से इसे वापस लेने - infraumbilical trocar साइट के 3 सेमी विस्तार।
- करने के लिए समीपस्थ मार्जिन से ऊतक भेजेंintraoperative ऊतकीय मूल्यांकन के लिए पैथोलॉजी।
- उच्छेदन पेट के समीपस्थ हिस्से में ट्यूमर मुक्त ऊतकों की पुष्टि के बाद, शेष पेट और intracorporeal रैखिक स्टेपलर (चित्रा 4 बी) के साथ समीपस्थ सूखेपन के बीच एक सम्मिलन प्रदर्शन करते हैं।
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Representative Results
20 रोगियों को जो intraoperative gastroscopy कराना पड़ा से 18 बाहर का आधा gastrectomy, gastroscopy पर निष्कर्षों के द्वारा निर्देशित किया गया। हालांकि, हम कुल gastrectomy दो मरीजों पर, के रूप में intraoperative gastroscopy पर निर्धारित प्रदर्शन किया क्योंकि समीपस्थ ट्यूमर मार्जिन भी esophagogastric जंक्शन के करीब था। समीपस्थ लकीर मार्जिन के ट्यूमर से दूरी 3.5 सेमी और इन दो रोगियों में 2.5 सेमी, क्रमशः (1 टेबल) था।
बाहर का gastrectomy के लिए कुल मतलब ऑपरेटिव समय 188 मिनट था। Intraoperative gastroscopy के साथ ट्यूमर स्थानीयकरण के लिए मतलब समय 8.4 मिनट था, और यह धीरे-धीरे 4.6 मिनट (पिछले 5 मामले) (चित्रा 5) से (प्रारंभिक 5 मामले) 11.8 मिनट से कमी आई है। Billroth द्वितीय सम्मिलन के साथ Intracorporeal पुनर्निर्माण सभी रोगियों में बाहर का gastrectomy का पालन किया। गैस्ट्रिक ठहराव और विज्ञापन के अलावा कोई रुग्णता था,दो मरीजों में hesive आन्त्रावरोध। अंत में, वहाँ intraoperative gastroscopy से संबंधित कोई जटिलताओं थे।
सेमी -: रोगियों को जो बाहर का gastrectomy कराना पड़ा में ट्यूमर के आकार का मतलब यह 2.89 (3.2 0.5 रेंज) था। ईजीसी 16 रोगियों में अंतिम निदान किया गया था, लेकिन एक पेशी आक्रमण और एक अन्य का प्रदर्शन किया serosal आक्रमण का प्रदर्शन किया। सेमी -: लकीर मार्जिन के ट्यूमर से मतलब दूरी 3.3 (6.7 0.5 रेंज) था। सबसे आम प्रकार histologic अंगूठी सेल कार्सिनोमा (तालिका 1) था।
| नहीं। | आयु, y | लिंग | एल.एन. एक dissect- आयन | Resect- आयन | Recon- struction | संचालक ख समय, न्यूनतम | GFS ग समय, न्यूनतम | स्थान | पी आर एम डी के लिए जमे हुए | Histo- सना हुआ | मंच | ट्यूमर के आकार, मुख्यमंत्री | ट्यूमर, सेमी से समीपस्थ लंबाई | ||||||||||||||
| 1 | 57 | नर | डी 1 + | आधा | Billroth-द्वितीय | 235 | 15 | पोस्टीरियर | ट्यूमर मुक्त | अंगूठी सेल | मैं एक | 2.5 | 2.7 | ||||||||||||||
| 2 | 44 | महिला | डी 2 | आधा | Billroth-द्वितीय | 140 | 12 | ग्रेटर | ट्यूमर मुक्त | अंगूठी सेल | मैं एक | 1 | 6 | ||||||||||||||
| 3 | 51 | महिला | डी 2 | आधा | Billroth-द्वितीय 195 | 10 | पोस्टीरियर | ट्यूमर मुक्त | अंगूठी सेल | मैं एक | 1 | 7 | |||||||||||||||
| 4 | 34 | महिला | डी 2 | आधा | Billroth-द्वितीय | 235 | 10 | पूर्वकाल का | ट्यूमर मुक्त | Pooly differen- tiated | मैं एक | 1.5 | 6.7 | ||||||||||||||
| 5 | 56 | नर | डी 2 | आधा | Billroth-द्वितीय | 225 | 12 | ग्रेटर | ट्यूमर मुक्त | अंगूठी सेल | मैं एक | 1.5 | 3 | ||||||||||||||
| 6 | 51 | नर | डी 1 + | आधा | Billroth-द्वितीय | 200 | 13 | कमतर | ट्यूमर मुक्त | moderatly differen- tiated | मैं एक | 2 | 4.1 | 7 | 46 | महिला | डी 1 + | आधा | Billroth-द्वितीय | 110 | 8 | ग्रेटर | ट्यूमर मुक्त | अंगूठी सेल | मैं एक | 2 | 4 |
| 8 | 68 | महिला | डी 2 | आधा | Billroth-द्वितीय | 200 | 7 | कमतर | ट्यूमर मुक्त | Pooly differen- tiated | आईबी | 5 | 2 | ||||||||||||||
| 9 | 42 | महिला | डी 1 + | आधा | Billroth-द्वितीय | 170 | 9 | कमतर | ट्यूमर मुक्त | अंगूठी सेल | आईबी | 3.2 | 3.6 | ||||||||||||||
| 10 | 50 | नर | डी 1 + | आधा | Billroth-द्वितीय | 200 | 12 | कमतर | टीumor मुक्त | अंगूठी सेल | मैं एक | 2.5 | 0.5 | ||||||||||||||
| 1 1 | 31 | महिला | डी 1 + | आधा | Billroth-द्वितीय | 210 | 8 | ग्रेटर | ट्यूमर मुक्त | अंगूठी सेल | मैं एक | 1.2 | 1.3 | ||||||||||||||
| 12 | 56 | महिला | डी 2 | आधा | Billroth-द्वितीय | 175 | 7 | कमतर | ट्यूमर मुक्त | अंगूठी सेल | IIIa | 2.5 | 0.5 | ||||||||||||||
| 13 | 65 | नर | डी 1 + | आधा | Billroth-द्वितीय | 150 | 5 | कमतर | ट्यूमर मुक्त | Undiffer- entiated | मैं एक | 0.5 | 5 | ||||||||||||||
| 14 | 36 | महिला | डी 1 + | कुल | रॉक्स एन वाई | 180 | Conver- सायन | कमतर | ट्यूमर मुक्त | अंगूठी सेल | आईआईए | 1.5 | 3.5 | ||||||||||||||
| 15 | 71 | महिला | डी 1 + | आधा | Billroth-द्वितीय | 190 | 5 | ग्रेटर | ट्यूमर मुक्त | अंगूठी सेल | मैं एक | 1 1 | 2.6 | ||||||||||||||
| 16 | 48 | महिला | डी 2 | आधा | Billroth-द्वितीय | 185 | 4 | पूर्वकाल का | ट्यूमर मुक्त | अंगूठी सेल | मैं एक | 6 | 1.3 | ||||||||||||||
| 17 | 36 | महिला | डी 1 + | कुल | रॉक्स एन वाई | 305 | Conver- सायन | ग्रेटर | ट्यूमर मुक्त | Pooly differen- तिवारीपैदा | मैं एक | 7 | 2.5 | ||||||||||||||
| 18 | 46 | नर | डी 1 + | आधा | Billroth-द्वितीय | 180 | 4 | पोस्टीरियर | ट्यूमर मुक्त | Pooly differen- tiated | मैं एक | 0.5 | 3 | ||||||||||||||
| 19 | 51 | नर | डी 1 + | आधा | Billroth-द्वितीय | 180 | 6 | पूर्वकाल का | ट्यूमर मुक्त | खैर differen- taited | मैं एक | 2 | 2.5 | ||||||||||||||
| 20 | 43 | महिला | डी 1 + | आधा | Billroth-द्वितीय | 120 | 5 | ग्रेटर | ट्यूमर मुक्त | अंगूठी सेल | मैं एक | 0.6 | 7 |
तालिका एक: रोगियों जो कराना पड़ा Intraoperative gastroscope ट्यूमर स्थान की पहचान करने की शल्य चिकित्सा और वैकृत परिणाम। इस तालिका डाउनलोड करने के लिए यहां क्लिक करें।
चित्रा 1:। लेप्रोस्कोपिक दबाना छोटी आंत में गैस पारित होने को रोकने के लिए सर्जरी के दौरान gastroscope के सम्मिलन से पहले, ग्रहणी या सूखेपन एक लेप्रोस्कोपिक यंत्र के साथ clamped किया जाना चाहिए। Gastroscopic प्रक्रियाओं अनिवार्य रूप से आंत्र ठीक घावों कल्पना करने के लुमेन में गैस की उच्छवाल, और गैस है कि छोटी आंत में पारित कर दिया गया है आसानी से नहीं हो सकता है जब aspirated gastroscopic प्रक्रिया खत्म की आवश्यकता है। नतीजतन, छोटी आंत लेप्रोस्कोपिक प्रक्रिया के साथ हस्तक्षेप कर सकते हैं फुलाया।ge.jpg "लक्ष्य =" _blank "> यह आंकड़ा का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहां क्लिक करें।
चित्रा 2:। के ट्यूमर और Esophagogastric जंक्शन के बीच दूरी मापन अधिकांश gastroscopes लगभग 5 सेमी ग्रेडेशन के साथ एक पैमाने पर है। ट्यूमर और esophagogastric जंक्शन के मार्जिन के बीच की दूरी 5 सेमी या उससे कम है, तो यह पेट के समीपस्थ हिस्सा बनाए रखने के लिए भी मुश्किल है और सर्जन गैस्ट्रिक कैंसर के लिए एक कुल gastrectomy प्रदर्शन करना चाहिए। का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहां क्लिक करें यह आंकड़ा।
चित्रा 3: गैस्ट्रिक दीवार में नीले रंग की डाई इंजेक्शन। ए) एक इंडोस्कोपिक इंजेक्टर introduc हो सकता हैgastroscope पर एक छोटा सा चैनल के माध्यम से एड। इंडोस्कोपिक इंजेक्टर की सुई अवगत कराया है, और एक 2 क्षेत्र में आमाशय की दीवार में इंजेक्ट किया जाता है - ट्यूमर मार्जिन से 3 सेमी समीपस्थ। सुई जबरदस्ती आमाशय की दीवार में डाला जाता है, तो यह आमाशय की दीवार घुसना कर सकते हैं, और डाई पेरिटोनियल गुहा। बी) यह ट्यूमर लेप्रोस्कोपिक दृश्य में मुश्किल का सटीक स्थान की पहचान करना होगा में इंजेक्ट किया जाएगा। इसलिए, इस इंजेक्शन प्रक्रिया सावधानी से किया जाना चाहिए। यह आंकड़ा का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहां क्लिक करें।
चित्रा 4: लेप्रोस्कोपिक लकीर पेट के दाग सतह से प्रेरित होकर लिम्फ नोड विच्छेदन के बाद, पेट उचित क्षेत्र में उच्छेदन किया जाना चाहिए completel करने के लिए।Y प्राथमिक ट्यूमर एक एक लेप्रोस्कोपिक क्लिप के साथ किए गए एक मार्कर, जो लकीर के लिए भाग का निर्धारण करने में उपयोगी हो सकता है हटा दें।), लेप्रोस्कोपिक लकीर दो के साथ पूरा किया जा सकता। बी) डाई की gastroscopic इंजेक्शन के बाद 10 मिनट के लिए लागू किया जाना चाहिए 5 या तीन लेप्रोस्कोपिक रैखिक स्टेपलर। यहां यह आंकड़ा का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए क्लिक करें।
चित्रा 5:। Intraoperative gastroscopy और ट्यूमर स्थानीयकरण के लिए आवश्यक समय में परिवर्तन intraoperative gastroscopy (8.4 मिनट) के साथ ट्यूमर स्थानीयकरण के लिए मतलब समय धीरे-धीरे 4.6 मिनट (पिछले 5 मामले) के लिए 11.8 मिनट (प्रारंभिक 5 मामलों) से कमी आई है।
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Discussion
इस प्रोटोकॉल में, हम intraoperative gastroscopy के लिए एक प्रक्रिया शुरू की सही और मज़बूती से पेट के बीच तीसरे में ट्यूमर स्थान की पहचान करने के लिए। हम सफलतापूर्वक बाहर का आधा intraoperative gastroscopy के निष्कर्षों के आधार पर gastrectomy प्रदर्शन करने में सक्षम थे।
तिथि करने के लिए, विभिन्न तरीकों लेप्रोस्कोपिक ध्यान में रखते हुए जल्दी गैस्ट्रिक कैंसर के स्थान की पहचान करने के लिए लागू किया गया है। सबसे आम तरीकों preoperative gastroscopic कतरन इस्तेमाल किया, और सर्जनों लेप्रोस्कोपिक अल्ट्रासोनोग्राफी या पोर्टेबल सादे रेडियोग्राफी का उपयोग कर क्लिप के स्थान का पता लगाने सकता है। 7,9 इन अतिरिक्त preoperative gastroscopy एक या दो दिनों सर्जरी से पहले आवश्यक तकनीक। क्लिप के intraoperative पता लगाने के लिए लेप्रोस्कोपिक अल्ट्रासोनोग्राफी विशेष उपकरणों और कौशल की आवश्यकता है और व्यक्तिपरक व्याख्या करना शामिल है। एक अन्य विकल्प, अंतर शल्य चिकित्सा पोर्टेबल रेडियोलोजी, केवल एक दो आयामी दृश्य दिखा सकते हैं; radiati के लिए अतिरिक्त जोखिम पर मरीजों के लिए हानिकारक हो सकता है। हाल ही में, Jeong और सहयोगी सर्जरी से पहले gastroscopic ऑटोलॉगस रक्त गोदने की सूचना दी। 8 उन्होंने बताया इस प्रक्रिया का भी सर्जरी से पहले preoperative gastroscopy एक दिन की आवश्यकता है, और फलस्वरूप रोगियों के लिए असुविधाजनक है। इस प्रक्रिया का एक और नुकसान है कि यह सर्जरी से पहले गैस्ट्रिक दीवार में गलत इंजेक्शन पहचान करने के लिए असंभव है।
अन्य प्रक्रियाओं के विपरीत, हम अतिरिक्त gastroscopy प्रदर्शन किया जबकि मरीजों की सर्जरी के दौरान सामान्य संज्ञाहरण के तहत किया गया। इसलिए, वर्तमान अध्ययन में दाखिला लिया रोगियों अतिरिक्त preoperative gastroscopy की असुविधा से बचा। डाई मांसपेशी परत में इंजेक्शन आसानी से सर्जरी के दौरान पता चला था क्योंकि हम इंजेक्शन के बाद 5 से 10 मिनट के भीतर serosa की जांच की, और तुरंत डाई प्रसार से पहले दाग serosa के केंद्र काटा गया। सटीक स्थान ट्यूमर हमारे प्रक्रिया के साथ सभी रोगियों में पाया गया था।
ntent "> हमारे प्रक्रिया का महत्वपूर्ण कदम extraluminal क्षेत्र में रिसाव के बिना गैस्ट्रिक दीवार में नीले रंग की डाई का इंजेक्शन है। जब इस तरह के methylene नीले रंग के रूप में और आमतौर पर इस्तेमाल रंगों, intraperitoneal क्षेत्र में रिसाव, वहाँ की घटना के लिए चिंता का विषय है पश्चात adhesions, मेथेमोग्लोबिनेमिया, और chromopertubation द्वारा फेफड़े के edema। हमारे प्रोटोकॉल में, इंडिगो कारमाइन, methylene नीले रंग के बजाय प्रयोग किया जाता है क्योंकि यह एक अपेक्षाकृत nontoxic, सस्ती डाई है। फिर भी, डाई का रिसाव मुश्किल ट्यूमर की सटीक स्थानीयकरण बना सकते हैं। इसलिए यह सिफारिश की है कि एक सर्जन ऐसे इंडोस्कोपिक इंजेक्शन के रूप में gastroscopic प्रक्रियाओं, में अनुभवी, इस प्रक्रिया का प्रदर्शन।जब नीले रंग की डाई और एक इंडोस्कोपिक इंजेक्टर की तरह एक विशिष्ट साधन उपलब्ध नहीं हैं, हमारे प्रक्रिया को संशोधित किया जा सकता है। जैसे ही ऑपरेटिंग सर्जन gastroscope सम्मिलित करता है और पेट फुलाते, सहायक सर्जन क्षेत्र है, जहां प्राथमिक ट्यूमर होने की उम्मीद है टी compressesओ, स्थित होना प्राथमिक ट्यूमर के स्थान और संकुचित घाव के बीच की दूरी को पहचानने के लिए ऑपरेटिंग सर्जन सक्षम करने से। संचालन और सहायक सर्जन के बीच संचार के माध्यम से, ट्यूमर ठीक अनुवादित किया जा सकता है।
ट्यूमर स्थानीयकरण के लिए हमारी तकनीक के कई सीमाओं पर विचार किया जाना चाहिए। सबसे पहले, intraoperative gastroscopy विशिष्ट इंडोस्कोपिक कौशल के लिए एक सीखने की अवस्था की आवश्यकता हो सकती है। एक रिपोर्ट में सुझाव दिया है कि सर्जन 80-90 के बारे में मामलों के बाद gastroscopic प्रक्रियाओं के सीखने की अवस्था को दूर करेगा। 12 सर्जन जो इस अध्ययन में भाग लिया पर्याप्त अनुभव (400 से अधिक मामले) सीखने की अवस्था पर काबू पाने के लिए किया था। कभी कभी, intraoperative gastroscopy सामान्य संज्ञाहरण के तहत मरीजों की स्थिति के कारण मुश्किल हो सकता है। anesthesiologist मरीज के जबड़े फैली हुई हैं, gastroscope आसानी से गले के माध्यम से और घेघा में पारित किया जा सकता है। इस proc के लिए दूसरा, विशिष्ट उपकरणोंedure, gastroscopic प्रणाली की तरह, ऑपरेटिंग कमरे में तैयार किया जाना चाहिए। हालांकि, गैस्ट्रिक लकीर के लिए कई हाल ही में सुझाव प्रक्रिया भी एक intraoperative gastroscope का उपयोग करें। 13,14 भविष्य में आवश्यकता होती है, अंतर शल्य चिकित्सा gastroscopy गैस्ट्रिक सर्जरी में और अधिक सामान्य हो जाएगा, और gastroscopic सिस्टम ऑपरेटिंग कमरे तीसरे में आवश्यक हो जाएगा, ट्यूमर मार्जिन थे केवल इस प्रोटोकॉल में इंडोस्कोपिक निष्कर्षों द्वारा निर्धारित की। कभी कभी, सतही प्रसार के ट्यूमर के मार्जिन स्पष्ट नहीं हो सकता है, भले ही एक ऊंचा और फीका पड़ा हुआ घाव एक ट्यूमर माना जा सकता है। ऐसे अवरक्त एंडोस्कोपी या आणविक vivo इमेजिंग, ट्यूमर मार्जिन सत्यापित कर सकते हैं के रूप में हाल ही में विकसित हो रहा है, तकनीक; यदि intraoperative gastroscopy के लिए आवेदन किया, 15,16 इस प्रोटोकॉल में प्रक्रिया को और अधिक सटीक और उपयोगी हो सकता है।
अंत में, ट्यूमर स्थानीयकरण के लिए intraoperative gastroscopy गैस्ट्रिक कैंसर के रोगियों से गुजरना के लिए एक सटीक और सहन विधि हैपूरी तरह से लेप्रोस्कोपिक बाहर का gastrectomy हैैं।
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Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Pentothal Sodium | JW pharmatheutical Co. | 644912100 | It was used as induction asgent |
| Rocumeron | Ilsung pharmatheutical Co. | 655402960 | It was used for general anesthestia as muscle relaxant. |
| SevoFRAN | Hana pharmatheutical Co. | 657801060 | It was used as general anesthetics |
| Endoscopy system | Olympus Corp. | CLV-260 | It was used for intraoperative GFS |
| Laparoscopic surgery system | Striker Endoscopy | 1488 HD 3-CHIP | It was a system for laparoscopic surgery |
| Ultrasonic scissor | Johnson and Johnson Medical Corp. | HAR23 | It was used during tissue dissection |
| Laparoscopic clip | Johnson and Johnson Medical Corp. | ER420 | It was used for ligation of the vessels. |
| Indigo carmine | Korea United Pharma | Carmine | It was injected into the gastric wall |
| Linear stapler | Johnson and Johnson Medical Corp. | ECHELON FLEX Powered Endopath Stapler | It was used for resection the stomach |
| Gastroscopic injector | TaeWoong Medical | Cobra injector | I was used for gastroscopic injection of blue dye |
References
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