Ett protokoll för användning av fjärr-Övervakad transkraniell likström stimulering (TFF) i multipel skleros (MS)

Protocol

Etik uttalande: Stony Brook University Institutional Review Board (IRB) godkände detta protokoll den 10 februari år 2015.

1. Rekrytering av deltagare för fjärr-Övervakad TFF

1. Ge rekryterade studiedeltagare med information om enheten och tio dagars studieprotokollet.

2. inkludering / exkludering Kriterier

1. Hälsa
   1. Se till att en kliniker har lämnat läkarintyg för alla inskrivna deltagare på baslinjen besök.
2. TFF tolerabilitet och laptop lämplighets
   1. Se till att deltagarna är bekanta med grundläggande funktion en bärbar dator och hur du ansluter datorn till Wi-Fi. För både användningen av den bärbara datorn, och installationen av TFF-enheten, se till att deltagarna (eller en proxy), har fingerfärdighet för att slutföra förfarandena.
   2. Bortom installationen, vid baslinjen besök, ge deltagarna en 1 min rättegång dos av 1,5mA TFF för att bestämma tolerabilitet. Om deltagarna inte kan tolerera denna session, kan en lägre dos av 1,0 mA tillämpas. Om ingen tolereras utesluta deltagaren.
3. Miljö
   1. Kontrollera att deltagarna har tillgång till en distraktion fritt, väl upplysta, ren miljö med ett säkert område för att lagra enheten och enhetssats.
4. Överensstämmelse
   1. Om en deltagare inte följer den planerade videokonferens session i tid, utesluta att deltagaren.
5. Stoppa Kriterier
   1. Vid varje deltagare interaktion, granska en rad förutbestämda "stoppkriterier" för att säkerställa att deltagarna tolererar sessionen, ansluter sig till studieplan, och säkert använda enheten utan negativa effekter. Skulle någon av dessa vara uppfyllda, utesluta deltagaren från studien (Figur 1).

3. Material

Notera:Som rekommenderas i de offentliggjorda riktlinjerna för fjärr övervakad användning ^16, måste exakt elektrod förberedelse och placering spegla kliniken protokoll med avseende på dos kontroll och fortlöpande övervakning.

1. Enhetssats
   1. Förbered samma material för varje fjärr TFF deltagare. Detta inkluderar en studie försedd bärbar dator med säker videokonferenser programvara, anordningen, och en anordning sats.
   2. Utforma anordningen kit för enkel användning och organisera den dag (Figur 2).
   3. Förbered satsen med tjugo inslagna svampfickor storlek 5x5cm med perforering på toppen (två per dag som krävs för en 10-dagars studie), tjugo sprutor förfyllda med 6 ml koksaltlösning för varje svamp ficka, en tvättflaska fylld med extra koksaltlösning, reservdelar batterier för enheten, och en handhållen spegel för headset ansökan.
   4. Dessutom kräver att studie användare har en bärbar hemtelefon eller mobiltelefon på sin arbetsyta för varjesession.
2. Anordning
   1. Välj en TFF enhet som bara släpper en session genom en engångsbruk upplåsningskod. Se till att studien enheten har funktioner där deltagarna endast kan administrera en session efter att ha förutsatt att koden genom studietekniker. Dessutom se till att valet av en studie enhet är kontaktkvalitet övervakas kontinuerligt för att garantera säker och korrekt användning.
3. Video Övervakning
   1. Välj en säker videokonferenser programvara för att möjliggöra fjärrövervakning av korrekt installation av enheten, optimal kontakt kvalitet och att den avsedda användaren tillämpar sessionen.
   2. Använd programvara videokonferenser som en annan metod för utbildning. Instruera användarna hur du aktiverar enheten, läsa deras kontaktkvalitet, felsökning dålig kontakt kvalitet, ange en engångsbruk upplåsningskod, och säkert ta bort enheten efter avstängning.
4. Huvudbonader
   1. Designa huvudbonader för simpel och robust elektrod positionering. Använd en enda position huvudbonader för att eliminera utrymme för felanvändning, och bidra till att bevara placeringen av montage. Konfigurera en lockliknande utformning, med tydligt märkta svamp markörer för att öka tillförlitligheten placering i singel-läge huvudbonader med anod elektrod placerad på vänster sida.

4. Utbildning

Obs: Fyll i majoriteten av deltagarens utbildning under första baslinjen mötet i fjärr studien. Ungefär 1-2 timmar av baslinjen besöket ska spenderas på utbildning. Ge deltagarna möjlighet att visa en instruktions TFF video som deras första instruktion.

1. Instruktionsvideo
   1. Ställ in instruktionsfilm för att spela för deltagaren efter baslinjen besök. Under visningen, tillåta deltagaren att få tillgång till enheten och enheten kit och att följa på varje steg.
   2. Förbered video först införa participant till materialet och sedan övergå till en steg-för-steg-guide som efterliknar flödet av en verklig studie session.
   3. Presentera installationen av TFF headsetet långsamt och tydligt (och göra den tillgänglig för repris), bör användaren behöver klargöras. Också ge en deltagare vy så att studiedeltagaren kan få en känsla av vad enhetens skärmar kan förvänta sig och hur enhetens display visas när de tillhandahåller vissa värden.
2. Videosektioner
   Obs: Fjärr tekniker kommer inte att ge upplåsningskoder för enheter utan en lämplig kontaktkvalitet uppnås.
   1. Designa instruktionsvideon på detaljer medel för felsökning dålig kontakt kvalitet, bland annat utöva påtryckningar och fukta svampen fickor. Försäkra dig om att videon ger också information om säker användning av läromedel, liksom protokollet att följa för att avsluta en session.
   2. Instruera deltagarna om förfaranden för att avsluta en session och kräver pargarna att upprätthålla telefon tillgång under hela sessionen och se till att en nivå på klinik säkerheten upprätthålls i nödfall,
   3. Efter videon, tillåta deltagaren att försöka sin egen uppsättning med hjälp av en studie tekniker.
3. Bruksanvisning
   1. Förbered en utskrift av den information som presenteras i videon, samt fotografier och diagram över material, enhetsskärmdumpar, och laptop information i form av en handbok.
4. I person utbildning
   1. Övervaka deltagaren när de börjar set-up.
   2. Coach deltagaren genom varje steg (fukta svamp fickor, sätter elektroden i svampen, fäst svampar på headsetet plats headsetet huvud, center headsetet, bekräfta med studietekniker, och slå enheten).
   3. Förtydliga förfarandet eller utrustning vid behov.
5. Felsökning för deltagarna den erfarenheten setupp svårighet
   1. Om deltagarna kämpar med set-up, upprepa demonstration av metoden.
   2. Om deltagarna inte kan slutföra de som upp efter upprepade försök, avslutar sessionen. Detta definieras som en studie "stop" kriterier.

5. Deltagare Förberedelse för Studie Session

1. Instruera deltagarna att ställa upp sin studie laptop, mobiltelefon, enhet kit, enhet och headset i en ren, väl upplysta området. Informera deltagarna att dra håret bakåt och minimera distraktioner.
2. Tillåt deltagarna att hänvisa till instruktionsvideo eller handbok för en steg för steg guide i protokollet.
3. Först initiera webbkonferens med studiedeltagare innan installationen så att det finns kontinuerlig övervakning för att följa ^16.

6. Enhetsinställningar under studie Session

1. Efter videokonferens initieras, instruera deltagaren att börja ställa usid.
2. Öppna svampfickor och fukta med hjälp av 6 ml sprutor (en spruta per svamp ficka). Cirka 3 ml kan användas för att fukta varje sida av svampen fickan.
3. Applicera kol-gummi elektroder för att leda ström från TFF stimulator. Innesluta elektroderna i svamp fickor. Sätt varje kol gummi elektroden i svampen fickan fullt. Obs: Eftersom direkt hudkontakt med gummielektroder är smärtsam, är elektroder inneslutna i svampfickor.
4. Se till att röd kabel är ansluten till rött mottagare kontakten märkt "anod" på enheten. Se till att svarta kabeln är ansluten till svart mottagare kontakten märkt "katod" på enheten. Dessa kablar är aldrig avlägsnas från anordningen.
5. Anslut svamp fickor och elektroder till headsetet med hjälp av gemensamma bilaterala dorsolaterala prefrontala cortex (DLPC), med anod elektroden (en anslutas till den röda tråden) placeras på vänster sida. Obs: Märk headsetet med rött och svart för att säkerställa korrektelektrodplacering.
6. Fäst headsetet med knapparna på svamp fickor som passar in i spåren på headsetet. Den släta sidan av svampen fickan alltid är vänd in mot pannan.
   Obs: Detta ger enkel tillförlitlig elektrodplacering och breda terapeutiska tillämpningar.
7. Efter svampen fickor fästs, placera headsetet på huvudet. Stoppa tillbaka bandet under spåret på baksidan av huvudet och rikta in mittknappen med nasion. Detta kan bekräftas med hjälp av handhållna spegeln levereras i enheten satsen och studietekniker genom videokonferenser programvara.
8. Vid denna punkt, instruerar deltagaren att läsa högt kontaktkvalitet på enhetens display. Obs: En måttlig eller optimal avläsning krävs för sessionskoden administration.
9. Om kontaktkvalitet måste förbättras, instruera deltagarna att följa förutbestämda felsökning. Först rekommenderar att sätta press på de svampfickor. Om does inte bevisa lyckas ge deltagarna möjlighet att tillämpa en liten mängd saltlösning till svampen fickor med hjälp av tvättflaskan (pappershanddukar finns för spill).
10. När riktig kontakt kvalitet uppnås, administrera en engångsbruk upplåsningskoden för sessioner. Obs: Dessa koder förprogrammerade av studiepersonalen för bestämd tid och amplitud.

7. Sessions fullbordan

Obs! När deltagaren in upplåsningskod kommer skärmen på enheten visar en timer som räknar ner minuterna till slutet av sessionen. Enheten kommer också att indikera kontakt kvaliteten på elektroderna under hela sessionen. När en minut kvar på timern, kommer en nedräkning i sekunder uppstå.

1. Om kontaktkvalitet faller under "måttlig" ger instruktioner om hur man kan förbättra det med felsökningsstegen i 6.9.
2. Påminn deltagaren att inte ta bort headsetet tillssekunderna har till fullo räknas ned till noll och enheten stängs av (bekräftas med ett pipande buller).
3. Instruera deltagaren att ta bort headsetet när enheten piper.
4. Rikta deltagare att ta bort svamp fickor från enheten och kasta dem. Sprutor är engångs samt och bör också kasseras.
5. Se till att deltagaren lagrar enheten och headsetet i satsen.
6. Påminn deltagaren att säkert lagra den bärbara datorn, enheten och allt material för nästa session.

8. Slut på Studie Analyser

1. Bedöma varje studiedeltagare med hjälp av en deltagare tracker. Detta fungerar som en metod för inspelning studie efterlevnad, biverkningar, och sessions slutförande. Vid slutet av studien, granska varje deltagares data för att bestämma studieframgång. Vid tillämpningen av detta protokoll, kommer studieframgång definieras av 80% av deltagarna har slutfört 80% av lektioner ^24.
2. Validera SESsionen framgång genom register över den dagliga session närvaro, översyn av dagliga smärtskalor och före och efter stimulering frågeformulär för biverkningar Se Kompletterande Code filer för prov frågeformulär.
   Observera: Validering att 20 minuter av stimulering var helt levereras kan ses vid studiens slut. Studien tekniker kan komma åt enheten för färdigställande koder som bekräftelse.

Representative Results

Vi har anpassat detta protokoll för användning i MS. Vi riktade leveransen av tio TFF stimulering sessioner levererat över två veckor. ^9,10 De första två möten i tio var i person utbildning och följande åtta var fjärr övervakas (Figur 3). Den andra sessionen består av en miljö lämplighet bedömning där studietekniker besökte deltagarens hem för att bekräfta lämplig set-up.

Kan fullgöra följande distans-övervakade sessioner, fick deltagarna försedd med TFF-enheten specialdesignade för fjärranvändning och ett headset som ändrades för enkel användning för att styra exakt elektrodplacering. En anordning kit tillhandahålls och ingår enheten och headsetet, engångsbruk svamp fickor för elektroder och sprutor fyllda med den uppmätta mängden av saltlösning som krävs för varje svamp, med alla objekt individuellt märkta av dagen och orgeltecknad för enkel användning. Elektroder placerades i position med anod elektrod placerad på vänster sida bilaterala dorsolaterala prefrontala cortex (DLPC). ¹⁰ Detta ger enkel tillförlitlig elektrodplacering, breda terapeutiska tillämpningar. ^9,10 Baserat på tidigare studier vi riktade 1,5 mA under 20 minuter sessioner. Protokollet ^9,10 tillåtet för en aktuell minskning till 1,0 mA vid baslinjen om detta förbättrar övergripande ämne tolerabilitet.

Deltagarna fick en studie-tillgänglig bärbar dator konfigureras för studien, inklusive lättillgänglig instruktionsvideon och länk för säker videokonferens anslutning till studien tekniker. Den bärbara datorn ingår också ett program för fjärrövervakning av alla datorer aktivitet och ett program för att fjärråtkomst till datorn för teknisk support. Detaljerade handböcker för drift användes av både deltagare och studietekniker, och ett bindemedel för själv r RSREDOVISNING åtgärder lämnades.

Totalt n = 20 MS deltagarna har fullföljde studien. Inklusionskriterier anges en Expanded Disability Status Scale (EDSS) ²⁵ * 6,0 eller lägre eller 6,5 eller högre med fullmakt att säkerställa minimala motor krav för att driva enheten. Inskrivning har varit företrädare för en rad försämring i MS (motorisk försämring, kognitiv nedsättning, eller båda). Alla 20 deltagare, n = 4 med fullmakt, framgångsrikt utbildade för att själv tillämpa en TFF-session och 192 totalt sessioner genomfördes. Som visas i figur 4, 40 av the192 sessioner ingår utbildning; de återstående 152 var uteslutande distans-övervakade sessioner. Av de fjärr-övervakade sessioner, var 100% genomförts korrekt framgångsrikt placering av elektroder, enhetens funktion och väl tolererad leverans av stimulering.

belastning / 53542 / 53542fig1.jpg "/>
Figur 1. Stoppa Kriterier flödesschema. Diagrammet beskriver de olika kriterier som indikerar en deltagare kan inte längre fortsätta eller delta i en distans-övervakad TFF studie. Klicka här för att se en större version av denna siffra.

Figur 2. Enhets Kit. Denna uppfattning visar anordningen kit med individuellt förpackade svamp fickor, en saltlösning fylld spruta per svamp per dag, en handhållen spegel en hållare, reserv saltlösning, och enheten med huvudbonader. Klicka här för att se en större version av denna figur.

Figur 3. Deltagare studie tidslinje. Denna tidslinje visar ett sätt att cykelstudie kit och enheter genom varje 10 dagars deltagare inskrivning i studien. Klicka här för att se en större version av denna siffra.

Figur 4. Själv tillämpas TFF sessioner över n = 20 deltagare. Denna figur visar de färdiga, själv tillämpad sessioner över n = 20 deltagare inskrivna i studien. Den första session är avslutat klinik medan resterande nio sessioner fullbordas genom fjärrövervakning i deltagarens hem. Klicka här för att se en större version av denna siffra.

Discussion

Kritiska steg i protokollet

Som distans övervakad TFF administreras bort från direkt överinseende av en läkare, är inklusionskriterier och uteslutning syftar till att säkerställa att deltagaren har inga kontraindicerat hälsotillstånd eller miljö distraktioner, och är fullt kapabel att använda en bärbar dator (inklusive de med adaptiv teknik) för kommunikation med forskargruppen. Dessutom måste deltagarna kunna tolerera en TFF-session och åta sig att den planerade sessionstiden under hela studien.

Även fjärr TFF erbjuder en service till studien och administration av behandlingen, är självstyrt deltagare användning inte tillrådligt på grund av att både säkerhetsfrågor och oförmåga att övervaka och standardisera stimulans som levereras. Istället följer våra protokoll de standarder och riktlinjer för fjärr övervakad TFF ¹⁶ att förlänga clinic standarder genom leverans i en avlägsen plats. Riktlinjerna se till att forskare har rätt utbildning för deltagande interaktioner, att användarna har rätt förmåga att delta i avlägsna TFF och att det pågår utbildningsmaterial samt bedömningar gjorda av deltagaren i varje steg av studien. Stimuleringen var jämn och reproducerbar med exakt 20 minuter på 1,5 mA levereras vid varje session utan avbrott eller variationer mellan sessioner eller individer.

Ändringar till protokollet och felsökningstips

Protokollet innehåller flera små ändringar. För det första har vi utökat användningen av detta protokoll till MS deltagare som har en EDSS poäng över 6,5 i fall där det finns en proxy tillgänglig att administrera varje dos. Dessutom har vi infört ett förfarande där vi fjärråtkomst deltagarens Studien gav laptop för att initiera webb Gästrens för dem som behöver extra stöd och översiktliga granskningsåtgärder för tolerans och studera erfarenheter genom en gemensam handling. En framtida ändring av det nuvarande protokollet innefattar tillåta olika grader av fjärrövervakning så att deltagare som bevisar mest kompetenta med tekniken endast skulle kräva tidig övervakning för att bekräfta enhet inrättas och att ta emot upplåsningskod.

Begränsningar av tekniken

Medan våra preliminära resultat stöder möjligheten att detta protokoll, är provstorleken begränsad. Som inskrivning expanderar, analyser kommer att göras för brister i utbildning, sätt att effektivisera möten, förbättra instruktionsvideon, och göra tekniken mer tillgänglig för dem med motorfunktion (dvs adaptiv möss för datoranvändning, svamp ficka / headset modifiering för att ytterligare lätta ansökan). Vissa deltagare i EDSS sträcker sig under 6,5 (som inte kräver proxy), kan fortfarande uppleva några difficulty i beredning och felsökning headset datorrelaterade frågor. Dessutom, medan denna studie rekommenderar fullt fjärrövervakning av deltagarna i alla sessioner, kan framtida studier anser vissa deltagare tillräckligt utbildade för att driva enheten utan uppsikt för hela en session.

Betydelsen av metoden med hänsyn till befintliga metoder

Dessa inledande resultat visar genomförbarheten av våra protokoll för fjärr övervakad TFF leverans för kliniska prövningar, till följd av en rad riktlinjer och standarder som måste användas för att på ett säkert sätt, och på ett effektivt sätt administrera TFF enligt fjärrövervakning. Protokollet var avsedd att ha ett beslutsträd rad kontrollpunkter med "stop" kriterier (avsnitt 2.5.1 ovan) som måste rensas för att fortsätta vid varje steg (se figur 1). Dessa vägspärrar adresserade tolerabilitet (upplevelser av smärta eller negativ effekts till behandlingen) och efterlevnad (aktuell session närvaro och rätt teknik). För varje session 1 till 10 deltagarna avslutade kortfattade biverkningsrapporter före och efter sina sessioner (med föremål som härrör från en lista över de vanligaste TFF biverkningar i tidigare studier). Dessutom deltagare slutfört självrapport åtgärder för att hantera tolerabilitet (före och efter mötet) och kan slutföra symtom inventeringar samt. Denna studie är viktig eftersom det utgör en teknik för att undersöka en terapi i MS med tillräcklig effekt och samtidigt ge en bredare tillgång till TFF behandling.

Framtida tillämpningar av tekniken

När metoden för fjärr övervakad TFF har helt pilotprojekt i MS befolkningen, kan en större, randomiserad kontrollerad studie att inledas för att rikta symptom förvaltning. Genom att använda de utbildningsmaterial och struktur runt dagliga deltagare InteraÅTGÄRDER, kan fjärr-övervakade TFF nås genom ett bredare spektrum av patientgrupper och utvidga klinisk studie av tekniken.

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
Mini-CT transcranial direct current stimulation device	Soterix		Device to deliver direct current stimultion in a remote manner
Study Kit			Provided to participant with all required setup items - device, headset, sponge pockets, pre-filled syringes, Kleenex, handheld mirro, spare batteries
Laptop			Provided to allow secure video conferecing during device setup and headset placement
Instruction Manual			Transcription of instructional video and detailed instructions for protocol