Summary
Aquí presentamos un protocolo mediante estudios de conducción nerviosa y ultrasonido a degeneración axonal potencial pantalla asociada a síndrome del túnel carpiano. Se establecen los criterios para la diferenciación. En comparación con métodos convencionales, este método es no invasivo, cómodo y eficiente, con una exactitud satisfactoria en general, la sensibilidad y especificidad.
Abstract
La degeneración axonal, indicativa de la descompresión quirúrgica, puede coexistir en el síndrome del túnel carpiano (CTS) como la enfermedad progresa. Sin embargo, el actual sistema de gradación de diagnóstico y severidad no indica claramente su convivencia, dando por resultado la confusión de la prescripción del tratamiento adecuado. También hay limitaciones en los métodos convencionales para la diferenciación así. Este estudio tiene como objetivo introducir un protocolo de investigación innovadora, eficiente y rápida para distinguir la degeneración axonal asociada con CTS, mediante estudios de conducción de ultrasonido y del nervio (NCS). Se inicia mediante el uso de NCS para llevar a cabo la estimulación ortodrómica en la muñeca, para obtener la conducción sensorial de la mediana y los nervios cubitales respectivamente. Mientras tanto, la conducción motora del nervio mediano se recoge mediante la estimulación de la palma, muñeca y codo, seguido de la estimulación del nervio cubital en la muñeca, por debajo y por encima del codo. Luego, se realiza una evaluación de ultrasonido, utilizando un transductor del arsenal linear, con área de sección transversal (CSA) y el perímetro (P) en la muñeca y al tercio antebrazo distal calipered. Ratios (R-CSA, R-P) y cambios de muñeca para antebrazo distal tercio (ΔCSA y ΔP) se calculan según un formato estándar. Potencial degeneración axonal que coexiste en CTS se proyectará según los criterios de valores NCS y el corte de las medidas de ultrasonido en un estudio previo. En cuanto a su noninvasiveness, bajo costo, conveniencia y eficiencia, es fácil de aplicar ultrasonido complementariedad en la práctica clínica a la preselección de pacientes con posible degeneración axonal coexistente. Sin embargo, la proyección de imagen ultrasonográfica no puede reflejar directamente la degeneración axonal. Todavía depende de métodos convencionales pero invasivos como la biopsia y la electromiografía (EMG) para la confirmación si es necesario.
Introduction
CTS patológico es un trastorno con el demyelination segmentario, mientras que la degeneración axonal secundaria, que es indicativa de la descompresión quirúrgica, puede coexistir como la enfermedad progresa1. Sin embargo, el diagnóstico y la severidad gradación escala actual (de grado leve a muy grave) para CTS no puede indicar claramente cualquier coexistencia de la degeneración axonal, lo que resulta en confusión al elegir el tratamiento adecuado. Los métodos convencionales para confirmar la degeneración axonal, como aguja de EMG y la biopsia del nervio, puede ser sensible y exacta, pero ambos están restringidos en la práctica clínica debido a su invasividad2.
Para superar estas deficiencias, el ultrasonido se ha introducido para ayudar a diagnóstico3,4,5 y clasificación de la severidad de CTS6,7,8. También, estudio anterior identificó con éxito sus valores de corte para discriminar la degeneración axonal asociada a TC, con sensibilidad y especificidad general satisfactorio9. Este estudio tiene como objetivo presentar este Protocolo no invasivo y eficaz a la práctica en el contexto clínico. La justificación de este protocolo es combinar la información estructural y neurofisiológica de NCS y ultrasonidos para indicar el progreso patológico1,10. Se asume para ser más precisos para describir el progreso patológico que el actual sistema de gradación de severidad, ayudar a los clínicos para entender mejor un plan de cuidado. En comparación con otras técnicas de neuroimagen convencionales como tensor de difusión (DTI), este enfoque basado en la evidencia puede aplicar más fácilmente en entornos clínicos con menores costos11.
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Protocol
Todos los procedimientos han sido aprobados por las autoridades de la Universidad de Hong Kong/Hospital Junta de revisión institucional occidental de Hong Kong (HKU/HA HKW IRB, Ref: UW17-129).
Este protocolo es aplicable a los pacientes que demostraron síntomas clínicos tales como entumecimiento, hormigueo o dolor sobre el área inervada por el nervio mediano de la mano, con un resultado positivo en la prueba de Phalen y signo de Tinel. Aquellos sujetos con comorbilidad como diabetes mellitus, cáncer, artritis reumatoide y otras Neuropatías periféricas, no son elegibles para este protocolo.
1. medición de los estudios de conducción nerviosa
- Pida al paciente que lave sus manos con agua tibia. Secar las manos antes de colocar los electrodos. Mantener la temperatura de la piel de la mano por encima de 32 ° C.
- Medir la conducción en el nervio sensorial mediano (figura 1).
- Coloque el electrodo de anillo de grabación (E1) en el empalme interphalangeal próximo mientras que el electrodo de referencia (E2) se une sobre la articulación interfalángica distal.
- Coloque los electrodos de registro en la muñeca entre los tendones del flexor del carpo radialis y palmaris longus (12 cm proximal al electrodo E1) e, idealmente, proximal al pliegue de la muñeca distal. Asegúrese que el electrodo de tierra entre el estímulo y los sitios de grabación.
- Aplicar estímulo supramaximal 10 x a la mediana del nervio mediante electrodos conectados sobre el dedo índice.
- Recoger las lecturas promedio de la latencia sensorial distal, la amplitud del potencial de acción (SNAP) del nervio sensorial y las velocidades de conducción en el sistema NCS.
- Medir la conducción en el nervio sensorial cubital (figura 1).
- Coloque el electrodo de anillo E1 hasta la mitad de la falange proximal del quinto dígito mientras que el electrodo de anillo de E2 debe ser situado 4 cm distal al electrodo de anillo de E1.
- Coloque los electrodos de la grabación cerca del tendón del flexor carpi ulnaris (12 cm proximal al electrodo de anillo de E1). Asegúrese que el electrodo de tierra entre el estímulo y los sitios de grabación.
- Aplicar estímulo supramaximal 10 x para el nervio cubital mediante une electrodos sobre el quinto dedo.
- Recoger las lecturas promedio de la latencia sensorial distal, la amplitud de la presión y la velocidad de conducción del nervio cubital en el sistema NCS.
- Medir la conducción en el nervio mediano motor (figura 2).
- Coloque el electrodo de la grabación E1 en la eminencia más destacada de la zona tenar en el punto motor del abductor pollicis brevis (APB).
- Coloque el electrodo de referencia de E2 en la falange proximal del pulgar.
- Estimular en la palma medio (3 a 4 cm distal al pliegue de la muñeca distal), 6,5 cm proximal a la E1 en la muñeca (entre los tendones del flexor carpi radialis y palmaris longus) y el codo (aspecto intermedio del espacio antecubital, justo lateral a la arteria braquial ), utilizando un estimulador electrónico.
- Recoger las lecturas supramaximal de la latencia distal del motor, la amplitud del potencial de acción (CMAP) compuesto del nervio motor y las velocidades de conducción en el sistema NCS.
- Medir la conducción en el nervio motor cubital (figura 3).
- Lugar de la E1 sobre el vientre del minimi abductor del digiti, mientras que la E2 se une a la falange distal del quinto dígito. El electrodo de tierra es entre el estímulo y los sitios de grabación.
- Estimular en la muñeca (7 cm proximal al electrodo E1, lateral o medial al tendón del flexor carpi radialis), por debajo y por encima del codo (5 cm distal y proximal al surco cubital) (figura 3).
- Recoger las lecturas supramaximal de la latencia distal del motor, la amplitud CMAP y la velocidad de conducción del nervio cubital en el sistema NCS.
2. mediciones con ultrasonido
- Asegúrese de que el paciente está sentado sobre un pedestal hacia el examinador, con las manos descansando en una posición de supinación horizontal y los dedos semi extendidos (figura 4).
- Colocar algún gel de ultrasonido sobre la sonda del transductor, el sitio de la muñeca y el tercio antebrazo distal (figura 4).
- Realizar un análisis transversal mediante un transductor de matriz lineal de 14-13 MHz en la entrada del túnel del carpo. Congelar la imagen en tiempo real y continuo del calibrador del epineurium hyperechoic del nervio mediano en la entrada del túnel del carpo (figura 5).
- Análisis proximal en la zona inervada del nervio mediano en el sitio del tercio antebrazo distal. Congelar la imagen de tiempo real y calibrador del epineurium hyperechoic del nervio mediano en el antebrazo distal tercio (figura 6).
3. proyección del potencial degeneración Axonal coexistente en el síndrome del túnel carpiano
- Pantalla de la posible degeneración axonal coexistente basada principalmente en los criterios NCS enumerados en la tabla 1.
Nota: Aquellos pacientes que cumplieron con los criterios de la degeneración axonal asociado según los criterios NCS en el cuadro 1 sobre todo se proyectará para la posible coexistencia de degeneración axonal. - Considerar las lecturas de ultrasonido como información complementaria para la detección de la degeneración axonal.
Nota: El paciente se considerarán asociados a la coexistencia de la degeneración axonal que algunas de las lecturas de medición de los parámetros de ultrasonido por encima de los valores de corte. - Tomar las lecturas de ultrasonido en cuenta cuando las lecturas de NCS no pudieron cumplir con los criterios NCS del cuadro 1 (p. ej., la señal de la NCS es ausente o se produce un bloqueo de la conducción o dispersión temporal).
Nota: El paciente puede también considerarse como potencialmente asociados con la degeneración axonal que algunas de las lecturas de medición de los parámetros de ultrasonido por encima de los valores de corte. Más oro estándar pruebas como biopsia, o EMG puede aplicarse para confirmación, si es necesario.
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Representative Results
Como se describió en la tabla 1, la degeneración axonal asociada ha sido principalmente proyectado hacia fuera debe el sujeto satisface los criterios de NCS como sigue: (1) la velocidad de conducción sensorial del nervio mediano es inferior a 42 m/s (2) distal sensorial latencia es más de 4,6 ms o la latencia distal del motor es más de 3,2 m; (3) la amplitud de la presión en la muñeca es menos de 10 μV con la caída de la amplitud CMAP que no más del 20%. Con dispersión temporal (una caída de amplitud CMAP de > 20%) o bloqueo de la conducción (una caída de amplitud CMAP de > 50%) será excluido. Con respecto a los criterios de los parámetros NCS, que incluyen la velocidad de conducción, latencia distal, amplitud de complemento, exclusión de conducción cuadra12 y13de la dispersión temporal, se tratara todo basado en referencias previamente establecidas y nuestro estándar prácticas de laboratorio.
Entonces, las lecturas de medición de los parámetros de ultrasonido también se tomarán en cuenta. La CSA es el tamaño coronal del nervio mide trazando el epineurium hyperechoic, mientras que la P es la circunferencia del epineurium hyperechoic trazado. R-CSA/R-P se calcula por la CSA/P medida en la entrada del carpo dividida por eso medido en el tercio distal antebrazo. ΔCSA/ΔP es el cambio de CSA/P desde la muñeca al tercio antebrazo distal. Se determinaron los valores de corte y la sensibilidad, especificidad y exactitud de los parámetros de ultrasonido mediante el trazado de las curvas de características operativas (ROC) de receptor, que se identificaron en un anterior estudio9. El valor predictivo positivo y valor predictivo negativo también se muestran en la tabla 1. Los pacientes con cualquier valores de parámetro de ultrasonido por encima de los valores límite correspondientes se considerarán como sufriendo de la posible coexistencia de degeneración axonal. Por otra parte, las lecturas de ultrasonido puede también considerarse como indicadores de la potencial degeneración axonal, debe el sujeto satisface los criterios NCS en el cuadro 1.
Un grupo de 80 sujetos que cumplían los criterios NCS en el cuadro 1 fue inscrito a través de muestreo de conveniencia examinar la efectividad del protocolo. Fueron asignados al grupo A (demyelination, n1 = 45) y grupo B (asociada a degeneración axonal, n2 = 35), basándose en los criterios NCS en el cuadro 1. Por entre la comparación de grupos, se encontraron diferencias significativas en las mediciones de NCS y el ultrasonido (tabla 2). Los resultados indican que este protocolo puede ser eficaz en la detección de degeneración axonal asociada a TC.
Por otro lado, otro grupo de 46 sujetos (grupo C), que no satisfizo los criterios NCS en el cuadro 1, fueron matriculados con las medidas de ultrasonido generadas descriptivo. Basado en el rendimiento de la ecografía, los temas inscritos eran todos potencialmente asociados con la degeneración axonal coexistente (tabla 2).
Figura 1 : Medición de la conducción en la mediana sensorial y el nervio cubital. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 2 : Medición de la conducción en el nervio mediano motor. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 3 : Medición de la conducción en el nervio cubital motor. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 4 : Medición por ultrasonido. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 5 : Medición de la entrada del túnel del carpo y su proyección de imagen de ultrasonido. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 6 : Medición de tercio antebrazo distal y su proyección de imagen de ultrasonido. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
| Criterios para determinar la degeneración axonal según medida de estudios de conducción nerviosa | ||||||
| (1) velocidad la conducción del nervio sensorial mediano < 42m/s (menos del 75% del límite inferior de lo normal, o (2) latencia sensorial distal > 4,6 ms o distal motor latency > 3,2 ms (más del 130% del límite superior del normal) (3) amplitud del potencial de acción (SNAP) sensoriales del nervio en la muñeca < 10 μV con amplitud del potencial de acción motor compuesto (CMAP) gota ≤ 20%; (4) excluye condiciones de caída de amplitud CMAP > 20%, que pueden ser indicativo de bloque temporal de la dispersión o conducción (caída de la amplitud CMAP > 50%) |
||||||
| Criterios para determinar la degeneración axonal según medida de ultrasonido | ||||||
| Valores límite | Precisión | Sensibilidad (%) | Especificidad (%) | Valor predicativo positivo (%) | Valor predicativo negativo (%) | |
| (1) CSA (mm2) | 12 | 0.71 | 80% | 48.90% | 75.90% | 45.10% |
| (2) P(mm) | 16.27 | 0.748 | 88.60% | 51.10% | 85.20% | 41.50% |
| (3) R-CSA | 1.85 | 0.725 | 85.70% | 48.90% | 81.50% | 43,40 por % |
| (4) R-P | 1.48 | 0.676 | 80% | 40% | 72% | 49.10% |
| (5) ΔCSA (mm2) | 6,98 | 0.758 | 77.10% | 62.20% | 77.80% | 38.60% |
| (6) ΔP(mm) | 5,77 | 0.717 | 80% | 46.70% | 80.60% | 36.40% |
Tabla 1: Criterios para determinar la degeneración axonal asociada a síndrome del túnel carpiano por estudios de conducción nerviosa y ultrasonido. Observaciones: CSA R o P R = CSA o P en la muñeca/CSA o P en tercio antebrazo distal; ΔCSA o ΔP = CSA o P en la muñeca menos CSA o P en el tercio distal antebrazo.
| Grupo A(n1=45) | Grupo B(n2=35) | Grupo C(n3=46) | |
| Demografía | |||
| Género # | |||
| Mujer | 35 | 31 | 45 |
| Hombre | 10 | 4 | 1 |
| Edad | 58.58(8.44) | 65.4(7.96) * | 58.98(7.08) |
| Uso de las manos | |||
| Correcto | 23 | 20 | 23 |
| Izquierda | 22 | 15 | 23 |
| Grado de severidad * | |||
| Suave | 20 | 9 | 29 |
| Leve a moderada | 8 | 0 | 4 |
| Moderada | 14 | 7 | 7 |
| Moderada a severa | 1 | 6 | 5 |
| Grave | 2 | 13 | 1 |
| Estudios de conducción nerviosa | |||
| Mediana nervio Motor | Grupo A | Grupo B | Grupo C |
| DML Palmar | 1.99(.27) | 2.1(.21) | 1.92(.23) |
| CMAP de Palmar | 8.46(2.51) | 7.68(2.26) | 8.91(2.4) |
| Muñeca ML | 4.74(1.13) | 6.25(1.62) * | 4.5(1.5) |
| Muñeca CMAP | 8.32(2.5) | 7(2.0) # | 8.12(2.72) |
| Muñeca MCV | 27.28(7.46) | 20.4(6.17) * | 33.32(11.15) |
| Nervio sensorial de mediana | Grupo A | Grupo B | Grupo C |
| DSL | 3.22(.43) | 3.61(.46) * | 2.82(.68) |
| BROCHE DE PRESIÓN | 12.82(4.41) | 6.21(2.23) * | 13.77(4.93) |
| SCV | 36.39(6.3) | 33.74(4.23) | 46.02(6.26) |
| Medidas de ultrasonido | |||
| Parámetros de ultrasonido | Grupo A | Grupo B | Grupo C |
| CSA(mm2) | 12.5(4.0) | 16.54(6.81) * | 14.18(3.55) |
| P(mm) | 16.71(2.86) | 19.64(4.08) * | 18.31(2.5) |
| R-CSA | 2.03(0.67) | 2.79(1.01) * | 2.69(.74) |
| R-P | 1.63(.39) | 1.9((0.47) * | 1.84(.26) |
| ΔCSA(mm2) | 6.17(3.76) | 10.4(6.13) * | 8.73(2.97) |
| Δp(mm) | 6.22(3.28) | 9.08(4.04) * | 8.25(1.99) |
| * < 0,01; #< 0.05; | |||
| DML(MS): latencia distal motor CMAP(mV): compuesto de potencial de acción motor, ML(ms): Motor latencia; MCV(m/s): velocidad de conducción motora; VCM: velocidad de conducción motora; DSL(MS): latencia sensorial distal; Snap(μV): potencial de acción del nervio sensorial; SCV(m/s): velocidad de conducción sensorial; W-CSA(mm2): área transversal de la muñeca, con-P (mm): perímetro de muñeca; R-CSA: relación de Cruz área de muñeca antebrazo distal más de un tercio, R-P: cociente del perímetro de muñeca de más de un tercio distal antebrazo, DCSA (mm2): cambios de área transversal de la muñeca al antebrazo distal tercio, DP (mm): cambios del perímetro de la muñeca a tercio distal antebrazo | |||
Tabla 2: Datos demográficos y realización de estudios de conducción nerviosa y las medidas de ultrasonido de los sujetos inscritos.
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Discussion
Es difícil establecer un estándar universal para la medición de NCS debido a la influencia de factores demográficos y físicos tales como edad, género, etnias y peso corporal, etcetera. 14. con respecto a la amplitud de la presión, hay una diferencia entre la ortodrómica (la dirección de la moneda funciona proximalmente hacia el cuerpo) y la técnica antidrómica (la dirección de moneda funciona distal del cuerpo), como la amplitud de presión medida por la ortodrómica método es menor que la taquicardia antidrómica método15. En nuestro laboratorio, la estimulación ortodrómica generalmente se ha aplicado clínicamente que establecemos μV 10 como el valor de corte de determinación de daño axonal. Una mayor amplitud de presión es necesaria aplicarse la técnica antidrómica.
Por otra parte, para la medición de ultrasonido, tomamos la entrada del túnel del carpo y el antebrazo distal tercio como los marcadores óseos para la medición. Estos sitios de medición fueron consistentes con estudios previos, teniendo una exactitud relativamente más alta para el diagnóstico de la enfermedad3,4,8,16,17,18 , que puede también aumentar la exactitud de la discriminación por lo tanto, aumentar la exactitud de la discriminación. Además, uno de los aspectos más innovadores de este método es que los valores de corte de los parámetros de ultrasonido pueden tomar un papel complementario cuando la señal eléctrica de NCS está ausente o no satisfizo los criterios NCS para diferenciar como muestra General satisfactorio sensibilidad y especificidad en un anterior estudio9. En comparación con los anteriores valores límite identificados por gradación de gravedad8,19,20, estos valores límite se creen que son más indicativos clínicamente para la prescripción de tratamiento ya que pueden reflejar progreso patológico más allá de la calificación de gravedad convencional.
Sin embargo, hay también restricciones de uso de este método. En primer lugar, la especificidad es inferior a la sensibilidad de este protocolo, como puede verse en los resultados del ultrasonido entre los sujetos en el grupo C, que eran considerados con potencial degeneración axonal asociada basada en las lecturas de corte de ultrasonido. Esto puede explicarse como aún no hemos establecido un paquete de evaluación concretos para confirmar la degeneración axonal basada en diversos parámetros de ultrasonido. Además, la naturaleza de la proyección de imagen de ultrasonido también puede directamente Mostrar degeneración axonal. Todavía se basa en la prueba estándar de oro para confirmar la degeneración axonal. También, hay no universal acuerdo sobre criterios NCS para discriminar la degeneración axonal9. Se requieren estudios adicionales para examinar su fiabilidad en comparación con la prueba estándar de oro. A pesar de estas limitaciones, aún proponemos este método como un enfoque de investigación eficiente, rápidamente puede informar a los clínicos en una etapa temprana de una manera no invasiva, evitando así el deterioro.
Teniendo en general satisfactoria precisión, sensibilidad y especificidad, el uso combinatorio de ultrasonido y NCS no sólo compensa escollos técnicos de NCS (ausencia de señales, etc.) proporcionando información anatómica y estructural, sino también puede revelar o identificar el progreso patológico acostado debajo. Este método puede aplicarse fácilmente en la práctica clínica habitual para el cribado inicial de la posible coexistencia de degeneración axonal asociada a CTS. Un plan más refinado de la atención puede ser alcanzable usando este método.
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Disclosures
Los autores no tienen nada que revelar.
Acknowledgments
El Sr. Xue Deng, Dr. Yong Hu y Dr. Ip ala-Yuk se dedicaban al concepto del diseño del estudio, selección del tema y proyecto y revisión del manuscrito. La Sra. Heung Lai Phoebe Chau y Sra. Suk Yee Chiu se dedicaban a enlace del tema, recopilación de datos y la manipulación de NCS. Dr. Kwok-Pui Leung fue dedicado a la diagnosis electrofisiológica, orientación clínica y la manipulación de los ultrasonidos.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Nicolet Viking EDX | Nicolet | RY111820G | |
| MyLab Twice | ESAOTE | 101620000 |
References
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