Summary
여기에서는 상완신경총, 쇄골하정맥 및 동맥의 압박으로 인한 흉곽출구증후군의 치료를 위한 첫 번째 갈비뼈의 경겨드랑이 절제술 프로토콜을 제시합니다.
Abstract
흉곽출구증후군(TOS)은 심각한 생산성 저하를 유발하는 흔한 질환입니다. 경겨드랑이 제1 늑골 절제술(TFRR) 프로토콜은 TOS에서 갇힌 신경 혈관 구조의 감압에 사용되었습니다. 다른 수술 절차 중에서 TFRR의 장점은 재발률이 가장 낮고 미용적 결과가 더 좋다는 것입니다. TFRR의 단점은 혈관 조절을 어렵게 만드는 좁고 깊은 작업 통로를 제공한다는 것입니다.
Introduction
비늘 삼각형의 상완신경총, 쇄골하 동맥 또는 정맥의 압박은 임상적으로 흉곽출구증후군(TOS)으로 알려져 있으며, Peet et al.1에 의해 처음 설명되었습니다. 흉곽출구증후군은 기저 원인에 따라 신경인성(NTOS), 동맥성 TOS, 정맥성 TOS로 나뉜다1. NTOS 환자(TOS 사례의 93-95%)는 통증, 무감각 및 동측 약화를 나타냅니다. 정맥 TOS 환자(3-5%)는 정맥 혈전증을 나타내고, 동맥 TOS 환자(1-2%)는 동맥 혈전 색전증 및 허혈을 나타냅니다. TOS의 보존적 관리에는 약물 및 물리 치료가 포함되며 TOS 사례의 첫 번째 선택입니다. 수술적 치료에는 감압술이 포함되며 보존적 관리가 실패한 후에 시행한다2. 감압술에는 경겨드랑이 제1 늑골 절제술(TFRR), 쇄골 상부 제1 늑골 절제술(SFRRS), 종아리 절제술(쇄골상 또는 경겨드랑이를 통한 제1 늑골 절제술 없이) 및 후방 접근 제1 늑골 절제술(PA-FRR)이 포함됩니다3. 1966년 Roos et al.에 의해 기술된 기술인 경겨드랑이 제1 갈비뼈 절제술은 TOS 4,5의 치료에 효과적인 방법이다. TFRR의 주요 목표는 마지막 경추 및 첫 번째 흉부 갈비뼈를 완전히 제거하고 기저 신경 혈관 다발을 감압하는 것입니다.
혈관 TOS(VTOS)는 CT 혈관 조영술, 색이중 USG, 동맥 조영술 또는 정맥 조영술로 진단되는 반면, NTOS는 X선, 전기 진단 검사(바늘 전기 척수염 조영술), 색 이중 도플러 USG 및 자궁 경부 MRI로 진단됩니다. 물리치료사와 정신과 의사의 상담을 통해 수술 전에 다른 장애를 배제해야 합니다. 전방 비늘근에 리도카인 주사를 투여했을 때 증상이 완화되는 것은 NTOS 환자의 수술 효과를 진단하고 예측할 수 있는 좋은 지표이기도 하다6.
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Protocol
이 연구는 헬싱키 선언 및 지역 임상 윤리 위원회(2018/09)에 따라 수행되었습니다.
1. 신체검사
알림: TOS 진단을 위한 도발적인 테스트는 그림 1에 나와 있습니다.
- Adson 테스트(scalene 테스트, 그림 1A)의 경우 환자의 어깨를 약간의 외전과 약간의 확장으로 외부 회전으로 가져오고 요골 맥박을 촉진합니다. 환자의 머리를 뒤로 뻗고 테스트한 어깨 쪽으로 돌립니다. 환자에게 숨을 들이쉬고 숨을 참으라고 요청하십시오.
- 증상이 재발하거나 요골 맥박이 소실되는 동안 머리를 외측으로 회전시켜 증상이 완화되는 경우 양성 판정을 고려하십시오.
- 늑골쇄골 보조기 검사(그림 1B)의 경우 환자의 팔을 뒤쪽으로 가져오고 동측 쪽에 있는 환자의 견갑골 위로 눌렀다가 수축합니다. 맥박을 확인하십시오. 요골 맥박이 사라지거나 증상이 재발하면 검사는 양성으로 간주됩니다.
- 과외전 검사(그림 1C)의 경우 환자의 팔을 약간 펴고 요골 동맥을 촉진합니다. 팔을 90-180° 외전합니다. 양성 검사는 기준선에서 새 위치까지 요골 동맥의 맥박이 감소하는 것입니다.
- Roos(East) 테스트(그림 1D)의 경우 앉은 자세 또는 서 있는 자세에서 테스트를 수행합니다. 환자의 어깨를 90° 외전으로 가져가고 바깥쪽으로 회전하고 팔꿈치를 90°로 구부립니다. 팔꿈치는 정면 평면보다 약간 뒤에 있어야 합니다. 환자가 3분 동안 손을 열었다 닫았다 합니다.
- 환자가 무거움, 허혈성 통증 또는 팔의 약화 또는 손의 저림 및 따끔거림을 경험하는 경우 검사를 양성으로 간주합니다. 손의 변색도 시험에 의미가 있습니다.
참고: VTOS의 경우 수술적 치료가 첫 번째 옵션인 반면, NTOS의 경우 일상생활, 직장 생활 및 수면의 질이 개선되지 않은 상태에서 3개월의 보존적 치료 후 수술적 치료가 수행됩니다.
- 환자가 무거움, 허혈성 통증 또는 팔의 약화 또는 손의 저림 및 따끔거림을 경험하는 경우 검사를 양성으로 간주합니다. 손의 변색도 시험에 의미가 있습니다.
2. 수술 전 임상 및 전기 진단 평가
- 수술적 치료에 의한 임상적 개선 평가를 위해 신체 검사, 근전도 소견 및 일상 활동 증상 및 수술 전 사회적, 심리적 기간과 관련된 QuickDASH(Disability of Arm, Shoulder, and Hand: https://www.hss.edu/physician-files/fufa/Fufa-quickdash-questionnaire.pdf) 설문지에서 임상 소견을 제시합니다.
- 복합 운동 활동 전위(CMAP), 감각 신경 활동 전위(SNAP), 신경 전도 속도(NCV) 및 F파 잠복기를 측정하여 수술 전 EMG를 결정합니다. 상용 EMG/NCV/EP 측정 시스템(예: Nihon Kohden Neuropack 2)을 사용하여 기록합니다.
3. 단계적 경겨드랑이 제1 갈비뼈 절제술
- 0.6mg/kg 로쿠로늄 브로마이드, 0.05mg/kg 미다졸람 및 1-2μg/kg 펜타닐을 포함하는 표준 마취 유도 프로토콜을 사용하여 마취를 수행합니다.
- 유지를 위해 tiopenthal 나트륨을 6mg/kg으로 투여합니다.
4. 환자 위치(그림 2)
- 환자를 측면 욕창 자세로 눕힌 후 팔을 감싸고 들어 올려 90° 외전 자세로 매달립니다. 필요한 경우 수술 후 합병증을 예방하기 위해 3-5분마다 견인력을 줄이십시오.
- 국소 살균을 위해 10% 멸균 포비돈-요오드 용액을 사용하십시오. 팔, 겨드랑이, 가슴을 드레이프합니다. 오염을 방지하기 위해 신체의 나머지 부분에 멸균 시트를 사용하십시오.
5. 첫 번째 갈비뼈에 도달
- 그림 3과 재료 표에 표시된 수술 기구를 사용하십시오.
- 가슴 근육에서 앞쪽으로, 광배근에서 뒤쪽으로 뻗어 있는 겨드랑이 헤어라인 아래를 5-7cm 길이로 가로로 절개합니다.
- 피부, 피하 조직, 근막을 가로질러 전방 흉벽에 도달합니다.
- 뭉툭한 해부를 사용하여 첫 번째 갈비뼈에 도달합니다.
6. 근육과 근막에서 첫 번째 갈비뼈 풀기
- 첫 번째 갈비뼈 위에 있는 근막을 뚫고 갈비뼈 윗부분에 있는 골막을 절개합니다. 단극 소작과 갈비뼈 raspatory를 사용하여 주변 근육에서 갈비뼈의 아래쪽 가장자리를 뭉툭하게 해부합니다.
- 흉골 접합부의 늑골 쇄골 인대와 후방 늑골 접합부의 각늑골까지 늑간 근육을 나눕니다.
- 첫 번째 갈비뼈의 위쪽 가장자리에서 전방 비늘 근육을 전방으로 노출시키고 중골 비늘 근육을 후방으로 노출시킵니다. 구부러진 겸자를 전방 및 중간 비늘 근육 아래에 배치하여 신경 혈관 다발에서 가장 멀리 떨어진 첫 번째 갈비뼈 위에 삽입 된 수준에서 근육을 자릅니다.
7. 첫 번째 갈비뼈 또는 경추 갈비뼈 제거
- 흉골 접합부 앞쪽에서 첫 번째 갈비뼈 절제를 시작합니다. 먼저 위쪽 가장자리에서 돌린 다음 아래쪽 가장자리를 돌려 흉골에서 갈비뼈 절단기를 사용하여 절제합니다. 신경 혈관 구조가 보존되어 있는지 확인하십시오.
- 그 후, 갈비뼈의 뒤쪽 부분을 절제하고 갈비뼈의 각도에 원위부에 위치한 부분을 분절합니다. 따라서 갈비뼈 절제술을 완료합니다.
- 주변 조직에서 경추 갈비뼈를 완전히 분리한 후 횡돌기의 관절면이 보일 때까지 갈비뼈를 절제하고 관절을 제거합니다.
8. 수술 후 기간
- 수술 후 흉부 X선 촬영을 통해 기흉과 같은 합병증을 배제합니다.
- 특별한 일이 없는 경우 수술 후 1일째에 흉부 배액관을 제거합니다.
- 수술 후 통증에는 비스테로이드성 항염증제, 마약성 진통제, 근육이완제를 사용하십시오.
- 수술 후 초기에 수술 쪽에서 팔의 움직임을 검사합니다. 수술 후 처음 두 달 동안은 물리 치료를 계속하십시오.
- 환자에게 수술한 쪽에서 피곤한 활동을 하지 않도록 조언하십시오.
9. 수술 후 임상 및 전기 진단 평가
- 수술적 치료에 의한 임상적 개선 평가를 위해 신체 검사, 근전도 소견 및 일상 활동 증상과 관련된 QuickDASH(팔, 어깨, 손 장애: https://www.hss.edu/physician-files/fufa/Fufa-quickdash-questionnaire.pdf) 설문지의 임상 소견과 수술 전후 및 수술 후(3개월) 기간을 비교합니다.
- 복합 운동 활동 전위(CMAP), 감각 신경 활동 전위(SNAP), 신경 전도 속도(NCV) 및 F파 잠복기를 측정하여 수술 전과 수술 후 EMG를 비교합니다. 상용 EMG/NCV/EP 측정 시스템(예: Nihon Kohden Neuropack 2)을 사용하여 기록합니다.
- 수술 후 통증과 감각 이상을 평가하기 위해 신체 검사를 실시합니다.
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Representative Results
임상적 결과
이 연구에는 총 15명의 환자가 포함되었습니다. 3명(20%)은 남성이었고 12명(80%)은 여성이었다. 환자의 평균 연령은 30.6세± 8.98세였다. 모든 남성 참가자와 여성 참가자 중 5명은 육체 노동자였습니다. NTOS 그룹의 가장 흔한 불만은 팔-팔뚝 통증과 무감각, 악력 약화 및 하부 위축이었습니다. 수술 후 임상 추적에서 환자는 감각 이상 및 통증 중증도, 전반적인 만족도, 활동 및 작업 상태에 대해 질문했습니다. QuickDASH 점수와 EMG 값은 수술 전과 수술 후 기간에 평가되었습니다. 수술 전과 수술 후 EMG 측정의 비교는 표 1, 표 2, 그림 4, 그림 5 및 그림 6에 나와 있습니다. 수술 전과 수술 후 QuickDASH7 사이에 놀라운 임상적 개선이 발견되었습니다.
수술 후 6개월 검사에서 재발 또는 수술 실패 여부를 평가했습니다. 재발률은 다른 증례시리즈 8에서 6-54% 사이인 것으로 알려져 있다. 본 연구에서는 수술 후 6개월 후 수술 측의 6%(n=1)에서 재발이 관찰된 반면, 20%의 환자(n=3)는 추적 관찰(4-12년)에서 수술 측에서 TOS 증상을 보고했다.
모든 환자는 수술 후 2-5일 사이에 퇴원했습니다. 이환율은 5-40%로 기흉, 감염, 신경 손상(긴 흉부 신경, 경추 교감 신경 사슬, 상완신경총 뿌리), 기흉, 수술 부위의 혈종, 림프액 누출 등이 있는 것으로 알려져 있습니다. 이러한 합병증은 일시적인 경우가 많으며 며칠 내에 해결됩니다. 결손이 더 오래 지속되면 외과적 개입이 필요할 수 있습니다.
전기 진단 결과
F파의 중간 잠복기는 수술 전 영향을 받지 않은 쪽에 비해 영향을 받은 쪽에서 현저하게 연장되었습니다. 양쪽 척골 F파의 잠복기에는 유의한 차이가 없었다. 복합 운동 활동 전위(내측 상완 전 피부), 감각 신경 활동 전위(척골) 및 신경 전도 속도(중앙 운동 진폭) 값이 수술 후 유의하게 증가했습니다. 근전도 소견은 수술 후 임상적 개선과 상관관계가 있다7.
그림 1: 흉곽출구증후군에 대한 자극적인 검사. (A) 애드슨 테스트. (B) 늑골 쇄골 보조기 검사. (C) 과외전 검사. (D) 루스 (동쪽 테스트. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
그림 2: 환자 위치 지정에 사용되는 수술 위치. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
그림 3: 시술에 사용된 수술 기구. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
그림 4: 각 환자에 대한 내측 상완 피부(MAC) 신경 작용 전위타의 수술 전 및 수술 후 값 비교. 파란색: 수술 전 데이터; 빨간색: 수술 후 데이터. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
그림 5: 각 환자에 대한 척골 신경 감각 반응의 수술 전과 수술 후 값 비교. 파란색: 수술 전 데이터; 빨간색: 수술 후 데이터. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
그림 6: 각 환자에 대한 운동 작용 진폭 반응의 중앙값 수술 전과 수술 후 값 비교. 파란색: 수술 전 데이터; 빨간색: 수술 후 데이터. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
| 영향을 받지 않는 측면 | 영향을 받는 쪽 | p 값 | |
| F 응답 중앙값(ms) | 22.94±1.79 | 23.98±2.05 | 0.015 |
| 척골 F 응답(ms) | 23.57±1.97 | 24.01±2.49하더니이다 | 0.246 |
| 이 표는 [7]에서 수정되었습니다. | |||
표 1: 수술 전 상지의 정중신경 F 반응과 척골 신경 F 반응 비교.
| 수술 전 | 수술 | p 값 | |
| 맥(m/s) | 55.1 ± 6.36 | 62.15 ± 3.08 | 0.0001 |
| U-스냅 (μV) | 51.35 ± 8.95 | 58.66 ± 6.8 | 0.003 |
| MMA(mV) | 12.43 ± 2.32 | 15.2 ± 2.82 | 0.0001 |
| MAC: 내측 상완 피부, U-SNAP: 척골 감각 신경 활동 전위, | |||
| MMA: 모터 진폭 중앙값 | |||
| 이 표는 [7]에서 수정되었습니다. | |||
표 2: 수술 전과 수술 후 전기생리학적 측정의 비교.
비디오: 단계적 방식으로 경겨드랑이 첫 번째 갈비뼈 절제술. 이 비디오를 다운로드하려면 여기를 클릭하십시오.
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Discussion
TFRR은 TOS 9,10,11의 치료에 가장 많이 사용되는 수술 기법입니다. TFRR의 장점은 수술 부위에 도달하기 위해 근육을 절단할 필요 없이 겨드랑이에 숨겨진 절개로 더 나은 미용 결과를 제공한다는 것입니다. 단점은 상대적으로 좁고 깊은 작업 공간입니다. 동맥 TOS 치료에 선호되는 쇄골상 접근법은 쇄골하 동맥의 손상 위험을 낮춘다12. 쇄골하 정맥은 정맥 TOS 치료에 일반적으로 사용되는 쇄골 하부 접근법을 따르며, 후외측 FRR은 주로 재발성 TOS13,14의 치료에 사용됩니다.
Sheeth et al.의 상완신경총의 쇄골상 신성형술에 대한 무작위 연구에서는 TFRR이 다른 수술 기법보다 더 나은 수술 결과를 제공한다고 언급했습니다15. 또 다른 연구에서는 TFRR로 치료받은 NTOS 증례, 쇄골상 FRR+스케일 절제술로 치료한 증례, 척추 절제술로만 치료한 증례를 비교했는데, 그 결과 각각 60-92%, 64-86%, 63-80%의 임상적 개선율을 보였다. 수술 결과에는 유의한 차이가 없었지만, TFRR10,16,17,18,19로 치료받은 증례에서 재발률이 낮은 것으로 나타났다.
견인기는 좁은 필드의 신경 혈관 구조가 손상되지 않도록 조심스럽게 전후 방향으로 사용해야 합니다. 비늘 삼각형은 양쪽에 전방 및 중간 비늘 근육이 있으며 기저부에 첫 번째 갈비뼈가 있습니다. 쇄골하 동맥과 상완신경총은 비늘 삼각형을 통과하고 비늘 정맥은 비늘 삼각형을 통하지 않고 전방 비늘 근육 앞쪽을 통과합니다. 첫 번째 갈비뼈는 아래쪽으로 수축되고 중간 비늘 근육은 첫 번째 갈비뼈에 부착되는 지점에서 절단됩니다. 전방 및 중간 비늘 근육을 절단한 후 첫 번째 갈비뼈의 위쪽 가장자리를 따라 근막과 연조직이 전방 흉골에서 후방 척추체로 분리됩니다. 이 예시적인 경우에는 필요하지 않지만, 경우에 따라 전방 늑골골 인대와 쇄골하 근육 분할이 필요할 수 있습니다. 수축은 신경 혈관 구조가 있는 비늘 삼각형의 정점을 향해 피해야 합니다. 수술 중 신경 손상은 횡격막 신경 손상으로 인한 횡격막 발생, 긴 흉부 신경 손상으로 인한 견갑골 날개 형성, 늑간상완 신경 손상으로 인한 팔 저림과 같은 심각한 장애를 유발할 수 있습니다. 첫 번째 갈비뼈의 아래쪽 가장자리가 흉막에서 부드럽게 해방됩니다. 의도하지 않은 흉막 개방의 경우 흉흉이나 기흉을 예방하기 위해 흉관을 삽입해야 합니다. 재발의 가장 흔한 원인은 갈비뼈의 뒤쪽 부분을 남기는 것이므로 첫 번째 갈비뼈를 완전히 제거해야 합니다. 이 시술 중, 특히 후방에서 늑간 정맥이 손상될 위험이 있습니다. 늑간 정맥에서 진물이 나오는 것은 전기소작을 사용하지 않고 탐포네이드로 막는데, 이는 상완신경총을 손상시켜 수술 후 인과통을 유발할 수 있습니다.
TFRR 기법의 수술 통로는 좁기 때문에 작업 영역을 깨끗하게 만들고 수술 후 혈종을 예방하기 위해서는 지혈이 중요합니다. 폐쇄하는 동안 hemovac 배수구를 배치 할 수 있습니다.
결론적으로, TOS의 경우에 사용되는 수술 치료 방식 중 TFRR 기법은 우수한 수술 결과와 낮은 재발률을 가진 독특한 방식입니다. 이 절차의 주요 제한 사항은 VTOS 사례에서 제한된 혈관 재건 옵션을 제공한다는 것입니다.
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Disclosures
없음
Acknowledgments
없음
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Ag Debakey vascular forceps 24 cm, 3.5 mm | Lawton medizintechnik | 30-0032 | Check the hemorrhage |
| Bone chisels curved 13x9.1/2'' | Aesculap Inc. | MB-992R | Dissect the periost of the first rib |
| Doyen-stille retractor 24 cm | Lawton medizintechnik | 20-0650 | Skin- muscle retraction |
| Foerster sponge forceps straight | Lawton medizintechnik | 07-0156 | For swabbing |
| Luer stille bone rongeur curved 27 cm | Lawton medizintechnik | 38-0703 | Bone punches |
| Luer stille rongeur straight 22 cm | Lawton medizintechnik | 38-0400 | Rib cutter |
| Mayo hegar needle holder 20.5 cm | Lawton medizintechnik | 08-0184 | Suturing |
| Metzenbaum scissors curved delicate 23 cm | Lawton medizintechnik | 05-0665 | Dissection |
| Overholt curved forceps delicate 30.5 cm | Lawton medizintechnik | 06-0807 | Split the scalen muscles from the rib |
| Roberts art forceps straight 24 cm | Lawton medizintechnik | 06-0370 | For sponge and remove remain bone |
| Roux retractor medium size 15.5 cm | Lawton medizintechnik | 20-0402 | Wound retraction |
| Semb rasparotry 22,5 cm, 12mm | Lawton medizintechnik | 39-0252 | Dissect the muscle of the first rib |
| Smith peterson model curved osteotome 13x205 mm | Lawton medizintechnik | 46-0783 | Dissect the muscle of the first rib |
| Stille -giertz rib shears 27 cm | Lawton medizintechnik | 38-0200 | First rib cutting |
| Stille osteotome 8x205 mm | Lawton medizintechnik | 46-0248 | Dissect the periost of the first rib |
| Wagner rongeur 5.5x210 mm | Lawton medizintechnik | 53-0703 | Punches |
References
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