Summary
Apresentamos um protocolo de ressecção transaxilar da primeira costela para tratamento da síndrome do desfiladeiro torácico por compressão do plexo braquial, veia subclávia e artéria.
Abstract
A síndrome do desfiladeiro torácico (SDT) é um distúrbio comum que causa perda significativa de produtividade. O protocolo de ressecção transaxilar da primeira costela (TFRR) tem sido utilizado para a descompressão de estruturas neurovasculares aprisionadas no EOT. Dentre os demais procedimentos cirúrgicos, a vantagem da TFRR é que ela apresenta a menor taxa de recidiva e melhores resultados estéticos. A desvantagem da TFRR é que ela fornece um corredor de trabalho estreito e profundo que torna a obtenção do controle vascular um desafio.
Introduction
A compressão do plexo braquial, artéria subclávia ou veia no triângulo escaleno é clinicamente conhecida como síndrome do desfiladeiro torácico (SDT), descrita pela primeira vez por Peet et al.1. A síndrome do desfiladeiro torácico é subdividida em neurogênica (NTOS), EOT arterial e EOT venosa com base na etiologiasubjacente1. Pacientes com NTOS (93-95% dos casos de EOT) apresentam dor, dormência e fraqueza ipsilateral. Pacientes com EOT venosa (3-5%) apresentam trombose venosa, e pacientes com EOT arterial (1-2%) apresentam evento tromboembólico arterial e isquemia. O tratamento conservador da EOT inclui medicamentos e fisioterapia e é a primeira escolha para os casos de EOT. As modalidades de tratamento cirúrgico incluem procedimentos de descompressão e são realizadas após falha do manejo conservador2. As técnicas de descompressão incluem a ressecção transaxilar da primeira costela (TFRR), a escalenectomia supraclavicular da primeira costela (SFRRS), a escalenectomia (sem ressecção da primeira costela via supraclavicular ou transaxilar) e a primeira ressecção da primeira costela por abordagem posterior (PA-FRR)3. A ressecção transaxilar da primeira costela, técnica descrita por Roos et al., em 1966, é um método eficaz para o tratamento daEOT4,5. O principal objetivo da TFRR é remover completamente a última costela cervical e a primeira torácica e descomprimir o feixe neurovascular subjacente.
Os EOT vasculares (SVO) são diagnosticados com angiotomografia, USG duplex colorida e arteriografia ou venografia, enquanto o NTOS é diagnosticado com radiografia, estudos eletrodiagnósticos (eletromielografia com agulha), USG duplex Doppler colorido e RM cervical. Consultas de fisioterapeuta e psiquiatra devem ser obtidas para excluir outros distúrbios no pré-operatório. O alívio dos sintomas com a injeção de lidocaína no músculo escaleno anterior também é um bom indicador para o diagnóstico e preditor de benefício cirúrgico em pacientes com NTOS6.
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Protocol
Este estudo foi conduzido de acordo com a Declaração de Helsinque e o comitê de ética clínica local (2018/09).
1. Exame físico
NOTA: Os testes provocativos para o diagnóstico da EOT estão representados na Figura 1.
- Para o teste de Adson (teste dos escalenos, Figura 1A), levar o ombro do paciente à rotação externa com leve abdução e um pouco de extensão e palpar o pulso radial. Estenda a cabeça do paciente para trás e gire em direção ao ombro testado. Peça ao paciente para inspirar e prender a respiração.
- Considerar o teste positivo nos casos em que a reprodução dos sintomas ou a abolição do pulso radial ocorre enquanto os sintomas se resolvem com a rotação da cabeça para o lado controlateral.
- Para o teste da órtese costoclavicular (Figura 1B), levar o braço do paciente para trás, deprimir e retrair a escápula do paciente no lado ipsilateral. Verifique o pulso. Se o pulso radial desaparecer ou os sintomas forem reproduzidos, o teste é considerado positivo.
- Para o teste de hiperabdução (Figura 1C), estender levemente o braço do paciente e palpar a artéria radial. Abduzir o braço 90-180°. Um teste positivo é uma diminuição do pulso da artéria radial da linha de base para a nova posição.
- Para o teste de Roos (Leste) (Figura 1D), realize o teste na posição sentada ou em pé. Leve os ombros do paciente a abdução de 90°, gire externamente e flexione os cotovelos a 90°. Os cotovelos devem estar ligeiramente atrás do plano frontal. Peça ao paciente que abra e feche as mãos por 3 minutos.
- Considere o teste positivo se o paciente apresentar peso, dor isquêmica ou fraqueza dos braços ou dormência e formigamento das mãos. A descoloração das mãos também é significativa para o teste.
NOTA: O tratamento cirúrgico é a primeira opção nos casos de SVT, enquanto o tratamento cirúrgico é realizado nos casos de NTOS após 3 meses de terapia conservadora, sem qualquer melhora na vida diária, na vida profissional e na qualidade do sono.
- Considere o teste positivo se o paciente apresentar peso, dor isquêmica ou fraqueza dos braços ou dormência e formigamento das mãos. A descoloração das mãos também é significativa para o teste.
2. Avaliação clínica e eletrodiagnóstica pré-operatória
- Para avaliação da melhora clínica com o tratamento cirúrgico, apresentar achados clínicos no exame físico, achados eletromiográficos e no questionário QuickDASH (Disability of Arm, Shoulder, and Hand: https://www.hss.edu/physician-files/fufa/Fufa-quickdash-questionnaire.pdf) relacionados aos sintomas das atividades diárias e aos períodos pré-operatórios sociais e psicológicos.
- Determinar os EMGs pré-operatórios medindo o potencial de ação motor composto (CMAP), o potencial de ação do nervo sensorial (SNAP) e a velocidade de condução nervosa (NCV) e a latência da onda F. Faça gravações usando um sistema de medição EMG/NCV/EP comercial (por exemplo, Nihon Kohden Neuropack 2).
3. Ressecção da primeira costela transaxilar de forma gradual
- Realizar anestesia usando um protocolo padrão de indução anestésica que inclui 0,6 mg/kg de brometo de rocurônio, 0,05 mg/kg de midazolam e 1-2 μg/kg de fentanil.
- Administrar tiopenthal sódico a 6 mg/kg para manutenção.
4. Posição do paciente (Figura 2)
- Após posicionar o paciente em decúbito lateral, envolver o braço, elevar e pendurar em posição de abdução de 90°. Se necessário, reduza a tração a cada 3-5 minutos para evitar complicações pós-operatórias.
- Use uma solução de iodopovidona estéril a 10% para esterilização tópica. Escorra o braço, a axila e o peito. Use lençóis estéreis no resto do corpo para evitar contaminação.
5. Alcançar a primeira costela
- O uso dos instrumentos cirúrgicos é mostrado na Figura 3 e na Tabela de Materiais.
- Realizar uma incisão transversal abaixo da linha do cabelo axilar, estendendo-se do músculo peitoral anteriormente e do músculo grande dorsal posteriormente, com 5-7 cm de comprimento.
- Cruze a pele, o tecido subcutâneo e a fáscia até alcançar a parede torácica anterior.
- Use dissecção romba para alcançar a primeira costela.
6. Liberar a primeira costela dos músculos e da fáscia
- Perfurar a fáscia que recobre a primeira costela e dissecar o periósteo que recobre a parte superior da costela. Dissecar a borda inferior da costela dos músculos circundantes usando cautério monopolar e raspatório costal.
- Dividir os músculos intercostais até o ligamento costoclavicular na junção esternocostal e a costa angular na junção costovertebral posterior.
- Na borda superior da primeira costela, expor o músculo escaleno anterior anteriormente e o músculo escaleno médio posteriormente. Coloque a pinça curva sob os músculos escalenos anterior e médio para cortar os músculos ao nível de sua inserção sobre a primeira costela, onde estão mais distantes do feixe neurovascular.
7. Remoção da primeira costela ou da costela cervical
- Iniciar a ressecção da primeira costela na junção esternocostal anteriormente. Primeiro, gire de sua borda superior e, em seguida, da borda inferior para ressecá-la usando um cortador de costela do esterno. Garantir que as estruturas neurovasculares sejam preservadas.
- Em seguida, ressecar a porção posterior da costela e desarticular a parte localizada distalmente ao ângulo da costela; portanto, completar a ressecção da costela.
- Após liberar totalmente a costela cervical do tecido circundante, ressecção e desarticulação da costela até que a superfície articular do processo transverso seja vista.
8. Pós-Operatório
- No pós-operatório, realizar radiografia de tórax para descartar complicações, como pnomothorax.
- Remover o dreno torácico no 1º dia de pós-operatório em casos sem intercorrências.
- Use anti-inflamatórios não esteroides, analgésicos narcóticos e um relaxante muscular para dor pós-operatória.
- No pós-operatório imediato, examinar o movimento do braço no lado operado. Continuar a fisioterapia nos dois primeiros meses de pós-operatório.
- Orientar o paciente a não realizar nenhuma atividade desgastante com o lado operado.
9. Avaliação clínica e eletrodiagnóstica pós-operatória
- Para avaliação da melhora clínica com o tratamento cirúrgico, comparar os achados clínicos no exame físico, achados eletromiográficos e o questionário QuickDASH (Disability of Arm, Shoulder, and Hand: https://www.hss.edu/physician-files/fufa/Fufa-quickdash-questionnaire.pdf) relacionados aos sintomas das atividades diárias e sociais e psicológicas pré e pós-operatórias (3 meses).
- Comparar a EMGs pré e pós-operatória medindo o potencial de ação motor composto (PAMC), o potencial de ação do nervo sensitivo (SNAP) e a velocidade de condução nervosa (NCV) e a latência da onda F. Faça gravações usando um sistema de medição EMG/NCV/EP comercial (por exemplo, Nihon Kohden Neuropack 2).
- Realizar o exame físico no pós-operatório para avaliar a dor e parestesia.
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Representative Results
Desfechos Clínicos
Um total de 15 pacientes foi incluído neste estudo. Três pacientes (20%) eram do sexo masculino e 12 pacientes (80%) do sexo feminino. A média de idade dos pacientes foi de 30,6 ± 8,98 anos. Todos os participantes do sexo masculino e 5 do sexo feminino eram trabalhadores braçais. A queixa mais comum do grupo NTOS foi dor e dormência braço-antebraço, fraqueza de preensão e atrofia hipotenar. No seguimento clínico pós-operatório, os pacientes foram questionados sobre sua parestesia e intensidade da dor, satisfação geral, sua atividade e situação de trabalho. Os escores QuickDASH e o valor EMG foram avaliados no pré-operatório e no pós-operatório. A comparação das medidas EMG pré e pós-operatórias está apresentada na Tabela 1, Tabela 2, Figura 4, Figura 5 e Figura 6. Encontramos uma melhora clínica notável entre o QuickDASH pré e pós-operatório7.
O exame pós-operatório aos seis meses foi avaliado quanto à recidiva ou falha cirúrgica. Observou-se que a taxa de recidiva está entre 6-54% em diferentes séries decasos8. No presente estudo, a recidiva foi observada em 6% dos pacientes (n=1) no lado operatório após seis meses da operação, enquanto 20% dos pacientes (n=3) relataram sintomas de EOT no lado controlateral no seguimento (4 a 12 anos).
Todos os pacientes receberam alta hospitalar entre os 2 e 5 dias de pós-operatório. As taxas de morbidade têm sido observadas entre 5-40% e incluem pneumotórax, infecção, lesão nervosa (nervo torácico longo, cadeia simpática cervical, raízes do plexo braquial), hemotórax, hematoma no campo cirúrgico e extravasamento de líquido linfático. Estas complicações são muitas vezes temporárias e resolvem-se em poucos dias. Déficits com duração maior podem exigir intervenção cirúrgica.
Resultados eletrodiagnósticos
A latência da onda F mediana foi notavelmente prolongada no lado afetado em comparação com o lado não afetado no pré-operatório. Não houve diferença significativa na latência das ondas F ulnares entre os lados. Os valores de potencial de ação motor composto (cutâneo antebraquial medial), potencial de ação do nervo sensitivo (ulnar) e velocidade de condução nervosa (amplitude motora mediana) aumentaram significativamente no pós-operatório. Os achados eletromiográficos correlacionam-se com a melhora clínica pós-operatória7.
Figura 1: Testes provocativos para síndrome do desfiladeiro torácico. (A) O teste de Adson. (B) O teste da cinta costoclavicular. (C) Teste de hiperabdução. (D) Roos (teste Leste. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 2: Posição operatória utilizada para posicionamento do paciente. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 3: Instrumental cirúrgico utilizado para o procedimento. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 4: Comparação dos valores pré e pós-operatórios dos potantiais de ação do nervo antebraquial medial cutâneo (CAM) em cada paciente. Azul: dados pré-operatórios; Vermelho: dados pós-operatórios. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 5: Comparação dos valores pré e pós-operatórios das respostas sensoriais do nervo ulnar em cada paciente. Azul: dados pré-operatórios; Vermelho: dados pós-operatórios. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 6: Comparação dos valores pré e pós-operatórios das respostas medianas da amplitude das ações motoras em cada paciente. Azul: dados pré-operatórios; Vermelho: dados pós-operatórios. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
| Lado não afetado | Lado afetado | Valor de p | |
| Mediana da resposta F (ms) | 22,94±1,79 | 23,98±2,05 | 0.015 |
| Resposta Ulnar F (ms) | 23,57±1,97 | 24.01±2.49 | 0.246 |
| Esta tabela foi modificada de [7]. | |||
Tabela 1: Comparação da resposta F do nervo mediano e resposta F do nervo ulnar dos membros superiores no pré-operatório.
| Pré-operatório | Pós-operatório | Valor de p | |
| MAC (m/s) | 55,1 ± 6,36 | 62,15 ± 3,08 | 0.0001 |
| U-SNAP (μV) | 51,35 ± 8,95 | 58,66 ± 6,8 | 0.003 |
| MMA (mV) | 12.43 ± 2.32 | 15.2 ± 2.82 | 0.0001 |
| CAM: cutâneo antebraquial medial, U-SNAP: potencial de ação neural sensorial ulnar, | |||
| MMA: amplitude motora mediana | |||
| Esta tabela foi modificada de [7]. | |||
Tabela 2: Comparações pré e pós-operatórias das medidas eletrofisiológicas.
Vídeo: Ressecção da primeira costela transaxilar de forma escalonada. Clique aqui para baixar este vídeo.
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Discussion
A TFRR é a técnica cirúrgica mais utilizada para o tratamento da EOT9,10,11. A vantagem da TFRR é que ela proporciona um melhor resultado estético com uma incisão oculta na axila, sem a necessidade de corte da musculatura para atingir o campo cirúrgico. Sua desvantagem é o espaço de trabalho relativamente estreito e profundo. A abordagem supraclavicular, preferida para o tratamento arterial da EOT, coloca a artéria subclávia em menor risco de lesão12. A veia subclávia é seguida na abordagem infraclavicular comumente utilizada para o tratamento venoso da EOT, e a FRR póstero-lateral é a mais utilizada para o tratamento da EOTrecorrente13,14.
Estudo randomizado da neoplasia supraclavicular do plexo braquial realizado por Sheeth e col. observou que a TFRR proporciona melhor resultado cirúrgico do que outras técnicascirúrgicas 15. Outro estudo comparou os casos de NTOS tratados com TFRR, os casos tratados com FRR+scalenectomia supraclavicular e os casos tratados apenas com escalenectomia, o que resultou em taxas de melhora clínica de 60-92%, 64-86% e 63-80%, respectivamente. Embora não tenha havido diferença significativa entre os resultados cirúrgicos, menores taxas de recidiva têm sido observadas nos casos tratados com TFRR10,16,17,18,19.
O afastador deve ser usado com cuidado e no sentido anteroposterior para evitar danos às estruturas neurovasculares no campo estreito. O triângulo escaleno tem músculos escalenos anterior e médio em ambos os lados e tem a primeira costela em seu lado basal. A artéria subclávia e o plexo braquial passam através do triângulo escaleno e a veia escalena passa anteriormente ao músculo escaleno anterior, não através do triângulo escaleno. A primeira costela é retraída para baixo, e o músculo escaleno médio é cortado em seu ponto de fixação à primeira costela. Após o corte dos músculos escalenos anterior e médio, a fáscia e os tecidos moles ao longo da borda superior da primeira costela são liberados do esterno anteriormente ao corpo vertebral posteriormente. Embora não seja necessário para este caso ilustrativo, ligamento costoclavicular anterior e divisão muscular subclávia podem ser necessários em alguns casos. A retração deve ser evitada em direção ao ápice do triângulo escaleno, onde residem as estruturas neurovasculares. A lesão nervosa intraoperatória pode causar graves incapacidades, como a eventração do diafragma causada pela lesão do nervo frênico, a asa da escápula causada pela lesão do nervo torácico longo e dormência no braço causada pela lesão do nervo intercostobraquial. A borda inferior da primeira costela é liberada da pleura suavemente. Em caso de abertura pleural não intencional, um dreno torácico deve ser colocado para evitar o hemotórax ou pneumotórax. Como a causa mais comum de recorrência é deixar um pedaço da parte posterior da costela, a primeira costela deve ser completamente removida. Durante esse procedimento, principalmente posteriormente, há risco de lesão da veia intercostal. A exsudação das veias intercostais é interrompida por tamponamento em vez do uso do eletrocautério, que pode danificar o plexo braquial causando causalidade pós-operatória.
Como o corredor cirúrgico na técnica de TFRR é estreito, a hemostasia é fundamental para limpar a área de trabalho e prevenir hematoma pós-operatório. Durante o fechamento, um dreno hemovac pode ser colocado.
Em conclusão, entre as modalidades de tratamento cirúrgico utilizadas para os casos de EOT, a técnica TFRR é uma modalidade única, com excelentes resultados cirúrgicos e menores taxas de recidiva. A principal limitação desse procedimento é que ele oferece opções restritas de reconstrução vascular nos casos de VTOS.
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Disclosures
Nenhum
Acknowledgments
Nenhum
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Ag Debakey vascular forceps 24 cm, 3.5 mm | Lawton medizintechnik | 30-0032 | Check the hemorrhage |
| Bone chisels curved 13x9.1/2'' | Aesculap Inc. | MB-992R | Dissect the periost of the first rib |
| Doyen-stille retractor 24 cm | Lawton medizintechnik | 20-0650 | Skin- muscle retraction |
| Foerster sponge forceps straight | Lawton medizintechnik | 07-0156 | For swabbing |
| Luer stille bone rongeur curved 27 cm | Lawton medizintechnik | 38-0703 | Bone punches |
| Luer stille rongeur straight 22 cm | Lawton medizintechnik | 38-0400 | Rib cutter |
| Mayo hegar needle holder 20.5 cm | Lawton medizintechnik | 08-0184 | Suturing |
| Metzenbaum scissors curved delicate 23 cm | Lawton medizintechnik | 05-0665 | Dissection |
| Overholt curved forceps delicate 30.5 cm | Lawton medizintechnik | 06-0807 | Split the scalen muscles from the rib |
| Roberts art forceps straight 24 cm | Lawton medizintechnik | 06-0370 | For sponge and remove remain bone |
| Roux retractor medium size 15.5 cm | Lawton medizintechnik | 20-0402 | Wound retraction |
| Semb rasparotry 22,5 cm, 12mm | Lawton medizintechnik | 39-0252 | Dissect the muscle of the first rib |
| Smith peterson model curved osteotome 13x205 mm | Lawton medizintechnik | 46-0783 | Dissect the muscle of the first rib |
| Stille -giertz rib shears 27 cm | Lawton medizintechnik | 38-0200 | First rib cutting |
| Stille osteotome 8x205 mm | Lawton medizintechnik | 46-0248 | Dissect the periost of the first rib |
| Wagner rongeur 5.5x210 mm | Lawton medizintechnik | 53-0703 | Punches |
References
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