Summary
Este protocolo é para avaliar a função do trato corticorrindiano dentro de 1 semana de derrame. Ele pode ser usado para selecionar e estratificar pacientes em ensaios de intervenções projetadas para melhorar a recuperação e os resultados do motor do membro superior e na prática clínica para prever resultados funcionais do membro superior 3 meses após o Acidente Vascular Cerebral( AVC).
Abstract
Alta variabilidade interindividual na recuperação da função de membro superior (UL) após o AVC significa que é difícil prever o potencial de recuperação de um indivíduo com base apenas em avaliações clínicas. A integridade funcional do trato corticorraquidiano é um importante biomarcador prognóstico para a recuperação da função UL, particularmente para aqueles com grave comprometimento inicial do UL. Este artigo apresenta um protocolo para avaliar a função do trato corticorrindiano dentro de 1 semana de derrame. Este protocolo pode ser usado para selecionar e estratificar pacientes em ensaios de intervenções projetadas para melhorar a recuperação do motor UL e os resultados após o AVC. O protocolo também faz parte do algoritmo PREP2, que prevê a função UL para pacientes individuais 3 meses após o derrame. O algoritmo combina sequencialmente uma avaliação de força ul, idade, estimulação magnética transcraniana e gravidade do derrame, dentro de poucos dias após o derrame. Os benefícios do uso do PREP2 na prática clínica são descritos em outros lugares. Este artigo se concentra no uso de uma avaliação de força ul e estimulação magnética transcraniana para avaliar a função do trato corticorrâmdia.
Introduction
A função do membro superior é comumente prejudicada após o AVC, e a recuperação da função UL é importante para recuperar a independência nas atividades diárias de vida1. Os testes de reabilitação de Acidente Vascular Cerebral (AVC) são frequentemente destinados a melhorar a recuperação e os resultados do UL após o Derrame. A maioria das pesquisas de reabilitação de AVC é realizada com pacientes em estágio crônico (>6 meses após o acidente vascular cerebral), mas a maior parte da reabilitação ocorre precocemente após o AVC2,3. Mais pesquisas precisam ser realizadas com pacientes logo após um AVC para construir uma base de evidências para a prática de reabilitação.
Um dos maiores desafios na realização de pesquisas logo após o AVC é detectar os efeitos da intervenção no contexto da recuperação que ocorre durante as semanas iniciais e meses após o AVC. Alta variabilidade intersujeitana apresentação clínica e recuperação cria ruído que pode obscurecer os efeitos benéficos das intervenções. Os grupos de intervenção e controle são tipicamente equilibrados em medidas clínicas de comprometimento neurológico inicial. No entanto, essas medidas são muitas vezes preditores ruins do potencial do paciente para a recuperação subsequente, particularmente aqueles com comprometimento inicial grave4,5. Isso significa que os grupos podem ser combinados para medidas clínicas de linha de base e não correspondem ao seu potencial de recuperação, o que torna mais difícil determinar os efeitos da intervenção. Os biomarcadores podem enfrentar esse desafio identificando o potencial individual de recuperação motora, para que os grupos possam ser comparados com precisão e estratificados6,7,8. Os biomarcadores também podem ser usados para selecionar pacientes mais propensos a responder aos mecanismos deaçãoconhecidos ou hipóteses da intervenção.
A integridade funcional do trato corticorrindiano (CST) é um biomarcador chave que prevê a recuperação da função UL apósoavc 5,8,9,10,11,12. O CST transmite a saída motora descendente do córtex motor primário para a medula espinhal e é essencial para coordenação e controle motor fino. Pacientes com CST funcional após o AVC são mais propensos a recuperar força, coordenação e destreza do que os pacientes sem. Uma avaliação clínica pode ser suficiente para confirmar que o CST é funcional em pacientes levemente prejudicados13,14,15. No entanto, são necessários pacientes com comprometimento inicial mais grave ou não ter Um CST funcional, e uma avaliação neurofisiológica utilizando estimulação magnética transcraniana (TMS) é necessária9,10,11,16,17.
TMS é uma técnica não invasiva e indolor que pode ser usada para testar a funçãoCST 18. A bobina TMS fornece um estímulo magnético sobre o córtex motor primário que gera um voleio descendente no CST, provocando um potencial evocado motor (MEP) nos músculos do membro contralateral19. A presença de um EUROP no braço ou mão paretica (MEP+) indica um CST funcional e está associada a maior potencial de recuperação da função UL. Pacientes que são mesofes são mais propensos a ter pior recuperação de UL, sem retorno da função mão coordenada e hábil4,6,9,12,16.
Testar todos os pacientes com TMS é impraticável e desnecessário, pois aqueles com prejuízo inicial leve provavelmente têm um CST17funcional . Portanto, é necessária uma abordagem hierárquica para que o TMS seja usado apenas para pacientes com comprometimento inicial mais grave. O algoritmo PREP2 foi desenvolvido usando uma combinação de medidas clínicas e TMS para avaliar a função CST e prever o provável resultado ul em 3 meses após o acidente vascular cerebral(Figura 1)17. Prep2 começa no dia 3 após o acidente, testando a força do sequestro do ombro e extensão do dedo no braço paretático (pontuação SEGURA), usando as notas do Conselho de Pesquisa Médica. Se a soma dessas notas for de 5 ou mais de 10, é "seguro" assumir que o paciente é MEP+. Espera-se que esses pacientes tenham um bom ou excelente resultado ul por 3 meses após o acidente vascular cerebral, dependendo de sua idade17. Esses pacientes não precisam de TMS para determinar o status do MEP, minimizando custos e testes desnecessários para o paciente.
Pacientes com pontuação segura inferior a 5 no 3º pós-derrame do dia 3 exigem TMS para determinar a integridade funcional de seu CST. Se um MEP pode ser obtido a partir dos músculos de radialis extensores paretica (ECR) ou primeiro interosso dorsal (FDI), o paciente é MEP+ e deverá recuperar o controle motor fino da mão por 3 meses após o acidente vascular cerebral. Aproximadamente metade dos pacientes com pontuação SEGURA menor que 5 no 3º pós-derrame do dia 3 são MEP+. É importante ressaltar que os pacientes podem ter uma pontuação SEGURA tão baixa quanto zero e ser MEP+. Isso ilustra a necessidade de TMS neste subgrupo de pacientes, pois a avaliação clínica por si só não pode distinguir entre pacientes com e sem Um CST funcional. Pacientes que são MEP têm danos significativos no CST. Espera-se que esses pacientes tenham um resultado funcional ul limitado ou ruim dependendo de sua gravidade geral do AVC, medido com o Instituto Nacional de Escala de AVC em Saúde (NIHSS) (Figura 1)17. Esses pacientes não devem recuperar o controle coordenado e hábil dos dedos e podem ser agrupados para fins de pesquisa.
Figura 1: O algoritmo PREP2. SEGURO = Abdução do Ombro, pontuação de Extensão de Dedo, que é a soma das notas do Conselho de Pesquisa Médica para cada um desses movimentos de 5, para uma pontuação total SAFE de 10. MEP+ = Potenciais Motores Evocados podem ser obtidos a partir dos radialis de carpi extensor estórtica (ECR) e/ou primeiro músculos interossos dorsais (FDI) do UL paretico usando estimulação magnética transcraniana. NIHSS = National Institutes of Health Stroke Scale. O algoritmo prevê um dos quatro possíveis resultados funcionais ul em 3 meses após o acidente vascular cerebral. Cada categoria de previsão está associada a um foco de reabilitação que pode ser usado para adaptar a terapia UL2. Os pontos coloridos representam, proporcionalmente, a precisão do algoritmo PREP2. Os pontos são codificados por cores com base na categoria de resultado realmente alcançado 3 meses após o acidente vascular cerebral (Verde = Excelente; Azul = Bom; Laranja = Limited; Vermelho = Pobre). Figura reproduzida de Stinear et al.17. Clique aqui para ver uma versão maior deste valor.
Na prática clínica, a PREP2 prevê uma das quatro categorias de desfecho que podem ser usadas para adaptar a reabilitação de pacientes individuais e ajudar pacientes e famílias a entender o que podem esperar para sua recuperação da Ul. Até o momento, prep2 é a única ferramenta de previsão UL validada externamente que combina informações de avaliação clínica e biomarcadores em uma árvore de decisão17. É também a única ferramenta de previsão ul com pesquisa sobre os efeitos da implementação na prática clínica20,21. As previsões prep2 são precisas para cerca de 75% dos pacientes, muito otimistas para 17% e muito pessimistas para 8% dos pacientes com 3 meses após o derrame17. A precisão é maior para os pacientes com MEP (preciso para 90% dos pacientes com MEP), destacando o valor do uso do TMS para identificar esses pacientes com danos graves nas vias motoras descendentes17. Prep2 permanece correto para cerca de 80% dos pacientes em 2 anos após o acidente de ano22. Isso suporta o uso do PREP2 para prever os resultados do motor funcional ul a 3 meses e a longo prazo. Informações sobre a entrega de previsões PREP2 e usá-las na prática clínica estão fora do escopo deste artigo de métodos, mas recursos detalhados estão disponíveis online23.
A PREP2 fornece aos pesquisadores uma ferramenta para selecionar e estratificar pacientes para ensaios clínicos. Isso permite que os pacientes sejam agrupados não apenas de acordo com as características clínicas de base, mas também seu potencial neurobiológico para a recuperação da UI. Apesar das evidências crescentes para o uso de TMS como biomarcador prognóstico para a recuperação do UL, a falta de familiaridade com os protocolos TMS em ambientes hospitalares com pacientes com avc subagudo pode ser uma barreira ao seu uso na pesquisa. Portanto, este protocolo visa demonstrar como usar o escore SEGURO e TMS para avaliar a função De CST em pacientes em um ambiente hospitalar precoce após o AVC.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Todas as pesquisas realizadas com os participantes humanos devem ter aprovação de ética humana pelo comitê de ética institucional adequado e o estudo deve ser realizado de acordo com a declaração de Helsinque.
1. Triagem de pacientes
- Triine todos os pacientes para adequação PREP2 dentro de 72 h de início de aVC.
NOTA: Os pacientes são adequados se tiverem tido um derrame isquêmico unilateral ou hemorrágico nas últimas 72 horas, têm nova fraqueza da UL e têm 18 anos ou mais.
2. Pontuação SEGURA
NOTA: Certifique-se de que pacientes com desatenção ou fadiga estejam focados no braço para permitir uma avaliação precisa da força.
- Posicione o paciente com as costas totalmente apoiadas e eretas na cama ou em uma cadeira e seu braço paretico ao lado com o cotovelo em extensão.
- Demonstre sequestro no ombro. Peça ao paciente para levantar o braço para o lado e para cima em direção ao ouvido. Use as notas do Conselho de Pesquisa Médica (MRC) para marcar a força de abdução do ombro.
NOTA: As notas do MRC são descritas da seguinte forma: 0 = nenhuma atividade muscular palpável; 1 = atividade muscular palpável, mas sem movimento; 2 = faixa limitada de movimento sem gravidade; 3 = amplitude total de movimento contra a gravidade, mas sem resistência; 4 = amplitude total de movimento contra a gravidade e resistência, mas mais fraco que o outro lado; 5 = potência normal. - Para marcar as notas 4 ou 5 do ombro, coloque a mão sobre o braço do paciente, proximal no cotovelo e aplique resistência.
NOTA: O paciente deve ser capaz de alcançar toda a gama de movimento contra a resistência para receber uma pontuação de 4 ou mais. - Coloque o antebraço paretico em pronation com os dedos totalmente flexionados e forneça suporte o pulso.
- Demonstre extensão do dedo. Peça ao paciente para endireitar os dedos e usar as notas do Conselho de Pesquisa Médica para marcar a força de extensão dos dedos.
- Para marcar as notas 4 ou 5, aplique resistência sobre o dorsum dos dedos, distal às articulações metacarpophalangeis, em todo o movimento.
NOTA: O paciente deve ser capaz de alcançar extensão total contra a resistência para receber uma pontuação de 4 ou mais. - Para marcar dedos com força desigual, use a regra majoritária. Se três dedos tiverem a mesma pontuação, use esta pontuação. Se dois dedos tiverem uma pontuação menor que os outros dois dedos, use a pontuação mais baixa.
- Adicione as notas do MRC para sequestro de ombro e extensão de dedos juntos para uma pontuação SEGURA de 10. Se o paciente tiver uma pontuação SEGURA de 5 ou mais no dia 3 após o acidente, pode-se presumir que ele tenha um trato corticorrifida funcional e o TMS não é necessário. Se o paciente tiver uma pontuação SEGURA inferior a 5 no dia 3 após o acidente vascular cerebral, o TMS é obrigado a determinar seu status de MEP.
3. Estimulação Magnética Transcraniana (TMS)
- Avalie a adequação do paciente para TMS.
- Complete uma lista de verificação de segurança tms com o paciente para identificar contraindicações absolutas e relativas ao TMS24.
NOTA: Essas informações devem ser coletadas através de entrevista de pacientes e familiares e dos prontuários. Consulte a seção de resultados representativos para obter mais detalhes. - Peça ao médico do paciente para revisar a lista de verificação do TMS e aprová-la, se for o caso.
- No dia do teste do TMS, revise o estado médico do paciente com a equipe clínica e o paciente para garantir que não houve alterações desde que a lista de verificação foi assinada.
NOTA: Os eventos a considerar incluem queda com lesão na cabeça, convulsão, se o paciente se tornou medicamente doente, é hipoglicêmico ou tem pressão arterial instável. Certifique-se de que o paciente tenha tomado todos os medicamentos prescritos antes do teste.
- Complete uma lista de verificação de segurança tms com o paciente para identificar contraindicações absolutas e relativas ao TMS24.
- Prepare o ambiente.
- Remova móveis de volta da cama. Mova a cama para longe da parede para dar espaço para a unidade TMS.
- Coloque a unidade TMS na cabeceira da cama em direção ao lado em frente ao membro paretático. Angle the TMS unit para que a pessoa que entrega TMS possa facilmente ver a tela.
- Teste a configuração TMS para verificar se está funcionando adequadamente.
NOTA: Este protocolo usa uma unidade TMS de pulso único. O sinal de eletromiografia (EMG) pode ser amostrado a 2 kHz e filtrado com filtros de 10 Hz de alta passagem e 1.000 Hz de passagem baixa. O equipamento EMG precisa ser acionado pela unidade TMS de tal forma que o rastreamento emg comece pelo menos 50 ms antes do estímulo TMS e termine pelo menos 50 ms após o estímulo TMS. - Certifique-se de familiaridade com o protocolo de convocação de assistência emergencial na sala de avaliação do TMS no caso de necessidade disso.
- Prepare o paciente.
NOTA: Pacientes com linhas intravenosas (IV), alimentação nasogástrica ou baixas concentrações de oxigênio suplementar por meio de cânula nasal podem ser testados com TMS desde que sejam considerados medicamente estáveis pelo médico em tratamento. O oxigênio suplementar deve continuar durante toda a sessão do TMS. A suspensão e desconexão da alimentação nasogástrica e os fluidos não essenciais através de linhas intravenosas facilitarão a realização da avaliação do TMS.- Remova qualquer roupa que cubra os antebraços. Remova quaisquer itens que cubram o pulso paretico, como um relógio ou pulseira de identificação para permitir a colocação do eletrodo EMG.
- Posicione o braço paretico em um travesseiro com o antebraço pronado e totalmente apoiado do cotovelo para a mão.
- Palpate o antebraço paretico para localizar a barriga muscular para o músculo extensor carpi radialis (ECR). Identifique as posições para dois eletrodos EMG de superfície sobre a barriga muscular, permitindo fatores como a posição de cânula intravenosa ou curativos.
NOTA: É essencial que pelo menos um eletrodo esteja posicionado sobre a barriga muscular. Isso pode exigir discussão com a equipe de enfermagem sobre o reposicionamento dos curativos antes do teste, se possível. - Limpe a pele em cada local de eletrodo com um lenço de limpeza de pele alcoólica. Raspe cada site de eletrodos para remover qualquer cabelo. Abra levemente os locais de eletrodos com um creme abrasivo ou fita adesiva. Tome cuidado com pacientes com pele frágil e evite qualquer área de pele quebrada.
- Aplique com segurança eletrodos de gravação descartáveis autoadesivos a cada site.
- Localize os sítios de eletrodos para o primeiro músculo interosso dorsal (FDI). Um eletrodo será colocado na barriga muscular fdi e um no dorsum da mão.
NOTA: A colocação de eletrodos pode variar dependendo de fatores do paciente, como a posição de uma cânula ou curativos intravenosos. - Prepare a pele e aplique os eletrodos de gravação autoadesivo, como descrito anteriormente.
- Coloque a correia eletrodo de referência ao redor do braço apenas proximal ao cotovelo. Alternativamente, prepare a pele e coloque um eletrodo de referência autoadesivo sobre o epicondículo lateral do úmero.
- Posicione o paciente na cama para o teste.
- Abaixe os trilhos de cama. Mova o paciente o mais alto possível da cama e em direção à beira da cama no lado não-paretico.
NOTA: O paciente só deve ser movido por funcionários treinados. - Coloque o trilho de cama de volta no lado paretico para obter segurança. Retire a cabeceira da cama, se possível, e remova quaisquer postes intravenosos não utilizados presos à cama que possam obstruir a posição da bobina.
- Levante a cabeça da cama o mais alto possível. Posicione travesseiros atrás das costas do paciente para trazê-los para uma posição de sentar-se ereto sem que sua cabeça entre em contato com a cama. Não coloque um travesseiro atrás da cabeça. Se possível, levante os joelhos para evitar que o paciente escorregue na cama durante o teste.
- Certifique-se de que o antebraço paretico está em pronation e totalmente apoiado por um travesseiro do cotovelo ao pulso. Verifique se há acesso adequado à bobina TMS segurando a bobina TMS contra a cabeça do paciente. Faça ajustes na posição do paciente conforme necessário.
- Abaixe os trilhos de cama. Mova o paciente o mais alto possível da cama e em direção à beira da cama no lado não-paretico.
- Posicione o paciente em cadeira de rodas ou cadeira de rodas para o teste (opção alternativa).
- Certifique-se de que o paciente está sentado ereto e confortavelmente na cadeira. Coloque um travesseiro debaixo de cada braço. Certifique-se de que o antebraço paretico seja pronado e totalmente apoiado pelo travesseiro.
- Verifique o rastreamento EMG: Conecte os cabos entre o paciente e a unidade EMG. Verifique se o sinal EMG está livre de qualquer ruído elétrico.
- Entregue TMS.
- Duas equipes treinadas devem estar presentes para o teste de TMS. Instrua o paciente a olhar para a frente, mantendo a cabeça parada e os olhos abertos.
- A pessoa segurando a bobina deve ficar ao lado da cabeça do paciente em seu lado não-paretico e posicionar o centro da bobina sobre a localização do córtex motor primário do hemisfério afetado pelo derrame. Este é aproximadamente 4 cm lateral do vértice na linha interaural.
NOTA: Outra forma de identificar a posição inicial da bobina é medir aproximadamente um terço da distância do vértice até a frente da orelha. - Oriente a bobina com a alça apontando para trás, em um ângulo de aproximadamente 45° no plano midanittal para produzir uma corrente posterior para anterior no tecido subjacente.
NOTA: A bobina usada neste protocolo é uma bobina de figura plana oito, mas uma bobina de marca ou bobina circular também pode ser usada. - Ajuste a altura da cama para o conforto do porta-bobinas. Use um passo, se necessário. A segunda pessoa (não o portador da bobina) é responsável por monitorar o conforto do paciente durante toda a sessão do TMS. Eles podem ficar ao pé da cama para monitorar o paciente e garantir que o paciente mantenha uma posição de cabeça neutra ou monitorar o paciente do lado da cama enquanto ajusta os controles da unidade TMS conforme necessário.
NOTA: Isso dependerá da configuração TMS individual usada. O paciente deve ser monitorado para níveis de conforto, alerta e quaisquer efeitos adversos, como respostas vasovagais ao TMS. - Comece com uma intensidade de estímulo de 30% de saída máxima de estimulador (MSO). Aumente a intensidade em etapas de 10% de MSO com três a cinco estímulos em cada intensidade e localização do couro cabeludo.
- Mova a bobina sistematicamente em etapas de 1 cm em cada direção (anterior, posterior, medial, lateral) para encontrar o local ideal para a produção de MEPs nos músculos registrados. Pequenos ajustes na rotação da bobina também podem ser necessários.
- Continue aumentando a intensidade de estímulo e movendo a bobina até que os deputados sejam observados consistentemente em um ou ambos os músculos ou até que 100% de MSO seja alcançado.
- Se 100% MSO for alcançado sem os deputados observados, use facilitação ativa para aumentar a excitabilidade corticomotor e a probabilidade de obter um EUROP. Peça ao paciente para abraçar um travesseiro no peito com os dois braços, tentando ativar seu UL paretico o máximo possível. Para pacientes sem atividade ul distal, peça-lhes para elevar e se retrair na cinta do ombro.
- Classifique o status do MEP do paciente.
- Classifique o paciente como deputado+ se os deputados de qualquer amplitude forem observados com uma latência consistente em resposta a pelo menos cinco estímulos. Isso pode ser em repouso ou durante a facilitação voluntária. As latências do FDI são tipicamente de 20 a 30 ms, enquanto as lupências de ECR são tipicamente de 15 a 25 milhões.
- Classifique o paciente como deputado, se um EUROP não puder ser obtido em 100% de MSO em repouso ou ao tentar a facilitação voluntária.
- Remova eletrodos e limpe a pele com um lençol de álcool. A pele pode ser ligeiramente vermelha, mas isso geralmente se resolve sem qualquer tratamento.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
A pontuação SEGURA e o TMS podem ser usados para verificar o status funcional do CST dentro de uma semana de derrame. Os pacientes que têm pontuação SEGURA de pelo menos 5 no dia 3, ou são MEP+ quando testados com TMS, têm um CST funcional e devem recuperar pelo menos alguma coordenação e destreza. Os pacientes que são mesofes não possuem Um CST funcional e, portanto, provavelmente se limitam a melhorias nos movimentos proximic os braços e os movimentos brutos da mão. O status funcional do CST pode, portanto, ser usado para selecionar pacientes para ensaios com base em sua capacidade de recuperar a função mão hábil.
O algoritmo PREP2 prevê resultados funcionais ul obtendo a pontuação SEGURA e o status mep usando este protocolo. O algoritmo PREP2 foi desenvolvido e validado em pacientes com 18 anos ou mais, com derrame isquêmico ou hemorrágico e nova fraqueza ul, conforme descrito em detalhes em outros16,17,20. Um componente importante do algoritmo PREP2 é determinar o status do MEP com TMS para pacientes com pontuação SEGURA inferior a 5. Os pacientes devem ser avaliados para adequação ao procedimento. Isso inclui a conclusão de uma lista de verificação de segurança que é posteriormente revisada e aprovada pelo médico em tratamento. O objetivo da lista é identificar quaisquer contraindicações ou precauções para o uso de TMS, como a presença de marca-passo cardíaco, convulsões, cirurgia cerebral e lesões na cabeça. Contraindicações e precauções para TMS são bem estabelecidas e descritas anteriormente em detalhes24.
Um paciente é considerado mep+ se um MEP estiver consistentemente presente em uma latência apropriada (20-30 ms para FDI, 15-25 ms para ECR) e com qualquer amplitude de pico a pico. O paciente é memedo+ se um eurodeputado é provocado em repouso ou ao tentar a facilitação voluntária da UL. O EUROP só precisa estar presente em um músculo para que o paciente seja considerado MEP+. Este protocolo difere de outros protocolos que podem exigir que um EUROP exceda 50 μV na amplitude de pico a pico para pelo menos 5 em cada 10 vestígios. Esses outros protocolos são projetados para estabelecer o limiar do motor de descanso do paciente como base para uma avaliação mais neurofisiológica. Para previsão de recuperação do UL, a presença simples ou ausência de um MEP é um preditor mais forte do que a amplitude do MEP e identificar o limiar do motor de repouso não é necessário8,9,16,25.
Figura 2, Figura 3e Figura 4 fornecem exemplos de gravações EMG de pacientes testados com TMS dentro de 1 semana de derrame.
Figura 2: Exemplos de pacientes mesofeios+. (A)Este paciente tinha meps nos músculos fdi paretico (traço superior) e ecr (traço inferior). A latência do FDI MEP (25 ms) foi um pouco maior que a ECR (21 ms), como esperado. (B) Este paciente tinha meps nos músculos FDI e ECR. A amplitude do EUROP ECR era pequena (40 μV), mas ocorreu em uma latência apropriada. Embora este paciente tenha claramente um grande MEP FDI, eles seriam considerados MEP+ com base apenas no rastreamento ecr. (C) Este paciente tinha um pequeno MEP no músculo FDI (40 μV) e nenhum MEP no músculo ECR. O EURODeputado ocorreu em latência adequada (27,5 ms). Esse paciente pode ser considerado MEP+ porque o MEP foi observado em pelo menos cinco vestígios (ver passo 3.8.1 no protocolo). Clique aqui para ver uma versão maior deste valor.
Figura 3: Exemplos de pacientes com MEP. Esses pacientes não demonstraram os deputados em 100% de MSO enquanto descansam e tentavam uma facilitação bilateral ativa para aumentar a probabilidade de obter um EUROP. Os traços emg não mostram atividade muscular durante a facilitação devido a paresis graves. (A)Este paciente não tinha nenhum MEP de qualquer amplitude em nenhum dos músculos, apesar de todos os esforços para provocar um. (B) Este paciente não tinha MEP no músculo FDI (traço superior). O traço inferior (ECR) contém uma cauda alongada do artefato de estímulo. Quando isso estiver presente durante a janela de latência para qualquer músculo, a identificação de um EURODeputado pode ser difícil. Consulte a Figura 4 para obter conselhos sobre problemas de ruído emG. Se o problema não puder ser resolvido, o resultado do rastreamento do FDI é utilizado, que neste caso é o MEP-. (C)A flutuação observada no rastreamento do EMG muscular da ECR não é um EUROP. Esta é uma unidade motora disparando esporadicamente. Estes podem ser identificados devido à sua forma uniforme e aparência em latências que não correspondem à latência esperada para a ECR. Clique aqui para ver uma versão maior deste valor.
Figura 4: Exemplos de vestígios emg contaminados pelo ruído elétrico. (A)Este paciente tinha MEPs em ambos os músculos que são claramente identificáveis apesar do ruído elétrico no traço fdi. (B)Este paciente tinha deputados apenas no ECR. Sinais barulhentos podem ser um problema comum durante a gravação do EMG. O pesquisador precisa considerar se o ruído é ambiental (devido a problemas com ruído elétrico na sala, ou na configuração do EMG) ou biológico (atividade muscular subjacente do paciente). Sugestões de solução de problemas incluem, mas não se limitam a verificar se a preparação da pele foi adequada, o eletrodo perdeu contato com a pele (isso é particularmente comum com o FDI se um paciente tem transpiração nas mãos), problemas com a correia de aterramento ou eletrodo, cabos estão firmemente ligados ao paciente e à unidade EMG, qualquer pessoa está tocando o paciente ou o carrinho TMS durante o teste, desconectando a cama de sua fonte de alimentação elétrica, ajustando a iluminação (desligando a iluminação fluorescente) e ajustando a iluminação fluorescente e ajustando a iluminação fluorescente e ajustando a iluminação fluorescente e ajustando a iluminação fluorescente e ajustando a iluminação fluorescente e ajustando a iluminação fluorescente e ajustando a iluminação fluorescente e ajustando a iluminação fluorescente e ajustando-se a posição do paciente para que eles sejam capazes de relaxar com suas ULs totalmente apoiadas em travesseiros. Em ambos os traços, o ruído de fundo estava presente apenas em um músculo. Isso sugere que os problemas de ruído foram específicos para a configuração desse músculo (por exemplo, um cabo solto, má condução de eletrodos devido à falta de contato com a pele, ou um eletrodo defeituoso). O ruído presente nos traços de ambos os músculos indica problemas com o eletrodo de aterramento ou correia ou ruído elétrico no ambiente. Clique aqui para ver uma versão maior deste valor.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
A função CST avaliada com status mep é um biomarcador prognóstico chave para a recuperação e o resultado após o Acidente Vascular Cerebral ( AVC). Um total de 95% dos pacientes com CST funcional em 1 semana após o acidente de ano alcançam uma pontuação de Teste de Braço de Pesquisa de Ação (ARAT) de pelo menos 34 de 57 por 3 meses após o derrame17. Por outro lado, 100% dos pacientes sem CST funcional em 1 semana após o acidente de ano atingem uma pontuação arat de menos de 34 por 3 meses após o derrame17. Avaliar a função cst dentro de uma semana após o derrame pode melhorar a seleção e a estratificação do paciente em ensaios que visam melhorar a recuperação e os resultados da Ul após o Derrame.
A primeira consideração para a avaliação do TMS é a segurança do paciente. A lista de verificação de segurança tms deve ser revisada e assinada por um médico antes da avaliação do TMS. A lista de verificação também precisa ser revista com o paciente no dia da avaliação do TMS, para confirmar que não houve alterações em suas respostas da lista de verificação. Pode ser mais apropriado realizar o teste de TMS em uma sala de procedimento separada do que no espaço para dormir do paciente. Nesta situação, a preparação da pele e a colocação de eletrodos para a emg de superfície podem ocorrer dentro do espaço de cama do paciente antes de transportar para a sala de procedimentos para testes de TMS. Preparar o paciente no espaço para dormir minimiza o tempo para o procedimento, que pode ser mais tolerável para alguns pacientes. Se o paciente for transportado para uma sala de procedimentopara testes, é importante garantir que todos os dispositivos médicos suplementares (por exemplo, oxigenoterapia, linhas INTravenosas, cateter, colchão inflável) estejam funcionando adequadamente durante e após o transporte.
O posicionamento do paciente também é uma consideração importante. Um paciente que está muito cansado após o patinhora provavelmente será mais confortável se testado em sua cama em vez de uma cadeira. Testar um paciente na cama pode ser mais desafiador, mas com posicionamento cuidadoso do paciente é possível posicionar a bobina TMS adequadamente sobre a representação UL do córtex motor com a orientação correta da bobina. Testar o paciente em uma cadeira proporciona acesso mais fácil à cabeça com a bobina TMS, mas pode fornecer maiores desafios com as transferências dos pacientes.
A configuração TMS descrita neste protocolo pode variar com base nos equipamentos TMS disponíveis e fatores de pacientes. Uma bobina de figura plana 8 foi usada aqui, mas poderia ser substituída por uma bobina de marca número oito ou bobina circular. Da mesma forma, a colocação de eletrodos pode variar dependendo do comprimento dos cabos de eletrodo, ou problemas com colocação devido a lesões cutâneas, cânula intravenosa e curativos. A colocação típica de FDI envolve um eletrodo sobre a barriga muscular fdi e um sobre o aspecto lateral da segunda articulação metacarpophalangeal. Este protocolo descreve uma montagem de barriga-tendão para posicionamento de eletrodo FDI, com o segundo eletrodo colocado no dorso da mão. Colocar o segundo eletrodo sobre o dorso da mão é útil se o paciente estiver transpirando ou os próprios eletrodos são grandes demais para caber na configuração padrão.
É essencial concluir a avaliação do TMS com precisão, especialmente ao determinar que um paciente é MEP-. Todos os esforços precisam ser feitos para obter um MEP, se possível, incluindo o fornecimento de estímulos em até 100% de MSO, garantir que o paciente esteja acordado com os olhos abertos durante o teste, e a facilitação da ativação muscular em um ou ambos os braços. A técnica descrita neste protocolo não usa neuronavegação para identificar o hotspot para a bobina TMS. Isso remove a necessidade de uma ressonância magnética (Ressonância Magnética) e reduz o comprimento da sessão. No entanto, isso também significa que o movimento da bobina durante a busca pelo local ideal de estimulação deve ser sistemático e minucioso para garantir que todos os esforços tenham sido feitos para obter um EUROP.
O TMS só é necessário para pacientes com pontuação SEGURA inferior a 5. Isso significa que o TMS só é necessário para aproximadamente um terço dos pacientes, o que reduz o custo e melhora a acessibilidade. Se o TMS não estiver disponível, a precisão das previsões para pacientes com pontuação SEGURA inferior a 5 cai para 55%, mesmo quando os biomarcadores de ressonância magnética estão disponíveis17. Pesquisas e locais clínicos sem acesso ao TMS ainda podem completar a primeira metade do algoritmo PREP2 para pacientes que têm uma pontuação SEGURA de 5 ou mais. No entanto, isso limitaria a seleção de pacientes para ensaios de pesquisa àqueles que têm fraqueza de Ul leve a moderada.
O escore SAFE e TMS são úteis na prática clínica e fornecem aos pesquisadores um método de princípio para selecionar e estratificar os pacientes para ensaios clínicos com base na função CST e na capacidade neurobiológica do paciente para a recuperação do UL.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Os autores não têm nada para divulgar.
Acknowledgments
Os autores agradecem ao Professor Winston Byblow e Harry Jordan por sua valiosa contribuição para este trabalho. Este trabalho foi financiado pelo Conselho de Pesquisa em Saúde da Nova Zelândia.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| alcohol/skin cleansing wipes | Reynard | alcohol prep pads | |
| electromyography electrodes | 3M | red dot electrodes | |
| Magstim TMS coil | Magstim | flat figure-8 coil | |
| razors | any | ||
| skin prep tape | 3M | red dot skin prep tape | |
| TMS stimulator | Magstim | Magstim 200 single pulse stimulator |
References
- Veerbeek, J. M., Kwakkel, G., van Wegen, E. E., Ket, J. C., Heymans, M. W. Early prediction of outcome of activities of daily living after stroke: a systematic review. Stroke. 42 (5), 1482-1488 (2011).
- Lohse, K. R., Schaefer, S. Y., Raikes, A. C., Boyd, L. A., Lang, C. E. Asking New Questions with Old Data: The Centralized Open-Access Rehabilitation Database for Stroke. Frontiers in Neurology. 7, 153 (2016).
- Stinear, C., Ackerley, S., Byblow, W. Rehabilitation is initiated early after stroke, but most motor rehabilitation trials are not: a systematic review. Stroke. 44 (7), 2039-2045 (2013).
- Stinear, C. M. Prediction of recovery of motor function after stroke. Lancet Neurology. 9 (12), 1228-1232 (2010).
- Byblow, W. D., Stinear, C. M., Barber, P. A., Petoe, M. A., Ackerley, S. J. Proportional recovery after stroke depends on corticomotor integrity. Annals of Neurology. 78 (6), 848-859 (2015).
- Stinear, C. M. Prediction of motor recovery after stroke: advances in biomarkers. Lancet Neurology. 16 (10), 826-836 (2017).
- Kim, B., Winstein, C. Can Neurological Biomarkers of Brain Impairment Be Used to Predict Poststroke Motor Recovery? A Systematic Review. Neurorehabilitation and Neural Repair. 31 (1), 3-24 (2016).
- Boyd, L. A., et al. Biomarkers of stroke recovery: Consensus-based core recommendations from the Stroke Recovery and Rehabilitation Roundtable. International Journal of Stroke. 12 (5), 480-493 (2017).
- Escudero, J. V., Sancho, J., Bautista, D., Escudero, M., Lopez-Trigo, J. Prognostic value of motor evoked potential obtained by transcranial magnetic brain stimulation in motor function recovery in patients with acute ischemic stroke. Stroke. 29 (9), 1854-1859 (1998).
- Pennisi, G., et al. Absence of response to early transcranial magnetic stimulation in ischemic stroke patients: prognostic value for hand motor recovery. Stroke. 30 (12), 2666-2670 (1999).
- Rapisarda, G., Bastings, E., de Noordhout, A. M., Pennisi, G., Delwaide, P. J. Can motor recovery in stroke patients be predicted by early transcranial magnetic stimulation? Stroke. 27 (12), 2191-2196 (1996).
- Bembenek, J. P., Kurczych, K., Karli Nski, M., Czlonkowska, A. The prognostic value of motor-evoked potentials in motor recovery and functional outcome after stroke - a systematic review of the literature. Functional Neurology. 27 (2), 79-84 (2012).
- Smania, N., et al. Active finger extension: a simple movement predicting recovery of arm function in patients with acute stroke. Stroke. 38 (3), 1088-1090 (2007).
- Nijland, R. H., van Wegen, E. E., Harmeling-van der Wel, B. C., Kwakkel, G. EPOS Investigators. Presence of finger extension and shoulder abduction within 72 hours after stroke predicts functional recovery: early prediction of functional outcome after stroke: the EPOS cohort study. Stroke. 41 (4), 745-750 (2010).
- Katrak, P., et al. Predicting upper limb recovery after stroke: the place of early shoulder and hand movement. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. 79 (7), 758-761 (1998).
- Stinear, C. M., Barber, P. A., Petoe, M., Anwar, S., Byblow, W. D. The PREP algorithm predicts potential for upper limb recovery after stroke. Brain. 135 (Pt 8), 2527-2535 (2012).
- Stinear, C. M., et al. PREP2: A biomarker-based algorithm for predicting upper limb function after stroke. Annals of Clinical and Translational Neurology. 4 (11), 811-820 (2017).
- Groppa, S., et al. A practical guide to diagnostic transcranial magnetic stimulation: report of an IFCN committee. Clinical Neurophysiology. 123 (5), 858-882 (2012).
- Barker, A. T., Jalinous, R., Freeston, I. L. Non-invasive magnetic stimulation of human motor cortex. Lancet. 1 (8437), 1106-1107 (1985).
- Stinear, C. M., Byblow, W. D., Ackerley, S. J., Barber, P. A., Smith, M. C. Predicting Recovery Potential for Individual Stroke Patients Increases Rehabilitation Efficiency. Stroke. 48 (4), 1011-1019 (2017).
- Connell, L. A., Smith, M. C., Byblow, W. D., Stinear, C. M. Implementing biomarkers to predict motor recovery after stroke. NeuroRehabilitation. 43 (1), 41-50 (2018).
- Smith, M. C., Ackerley, S. J., Barber, P. A., Byblow, W. D., Stinear, C. M. PREP2 Algorithm Predictions Are Correct at 2 Years Poststroke for Most Patients. Neurorehabilitation and Neural Repair. 33 (8), 635-642 (2019).
- Stinear, C., Byblow, W., Ackerley, S., Smith, M. C. PRESTO: predict stroke outcomes. , http://www.presto.auckland.ac.nz (2019).
- Rossi, S., Hallett, M., Rossini, P. M., Pascual-Leone, A. Safety of TMS Consensus Group. Safety, ethical considerations, and application guidelines for the use of transcranial magnetic stimulation in clinical practice and research. Clinical Neurophysiology. 120 (12), 2008-2039 (2009).
- Talelli, P., Greenwood, R. J., Rothwell, J. C. Arm function after stroke: neurophysiological correlates and recovery mechanisms assessed by transcranial magnetic stimulation. Clinical Neurophysiology. 117 (8), 1641-1659 (2006).
