Summary
Mide tüpü ile özofagus kateterizasyonu sonrası yenidoğan tavşanlarda endotrakeal entübasyon tekniğini tarif ediyoruz.
Abstract
Yenidoğan tavşan, çeşitli patolojiler ve prosedürler için yararlı bir hayvan modelidir. Tavşanın hava yolu yönetimi, yenidoğan durumunda daha karmaşık olan anatomik özellikleri nedeniyle karmaşıktır. Gelişmiş hava yolu yönetiminin farklı yöntemlerinden, endotrakeal entübasyon trakeostomiden daha az agresiftir ve bu kadar küçük boyutlu supraglottik cihazların eksikliği göz önüne alındığında supraglottik yönetimden daha uygulanabilir. Bu büyüklükteki hayvanlarda doğrudan glottis görselleştirmesi çok zor olduğundan, bu kör entübasyon modeli, özellikle uzun süreli anestezi gerektiren deneyler için etkili bir alternatif olarak sunulmaktadır. Bu yöntemi kullanarak %90 başarı oranı ile kör entübasyonlar gerçekleştirdik.
Introduction
Tavşanın solunum sisteminin kendine özgü anatomisi endotrakeal entübasyonu karmaşık hale getirir. Ağız boşluğu, sınırlı bir ağız açıklığı aralığı ve nispeten büyük bir dil ile derin ve dardır, bu da laringoskop1,2kullanımıyla bile kinin doğrudan görselleştirilmesini zorlaştırır. Ayrıca, yetişkinden 10-20 kat daha küçük olan yenidoğan tavşanın entübasyonu daha da zorlu bir prosedürdür. Bu anatomik özelliklere ek olarak, tavşanlar hava yolunun manipülasyonu için ikincil laringospazmaya eğilimlidir.
Literatürde laringoskop trakeal entübasyon, kör entübasyon, otoskop entübasyonu, retrograd entübasyon, endoskop entübasyonu, trakeostomi ve supraglottik cihazhavalandırması 3,4,5,6,7 ,8,9gibi çeşitli entübasyon teknikleri tanımlanmıştır. Tüm bu teknikler yetişkin tavşanlarda başarıyla gerçekleştirilmiştir; ancak, yenidoğan tavşanda ileri hava yolu yönetimi ile ilgili çok az yayın vardır10. Bir çalışma, nefes mekaniğini ve akciğer hacimlerini değerlendirmek için bu yaştaki hayvanlarda trakeostomi yapmayı açıklar, ancak bu agresif ve geri dönüşü olmayan bir tekniktir11. Endotrakeal entübasyon için bu yöntemin yenidoğan tavşanlarda etkili ve düşük maliyetli bir hava yolu yönetimi yöntemi olduğu kanıtlanmıştır.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Aşağıda özetlenen entübasyon prosedürü Barselona Üniversitesi Kurumsal Hayvan Bakım ve Kullanım Komitesi tarafından onaylanmıştır (CEEA 180/19)
1. Deneysel hazırlık
- Aşağıdaki malzemeleri elde edin: 2 mm çapında polivinil klorür (PVC) endotrakeal tüp, 6 Fransız (Fr) poliüretan besleme tüpü, düz ve geniş uç diseksiyonlu tokslar ve steril yağlayıcı (Şekil 1).
- Entübasyon ve ameliyat işlemleri sırasında steril koşulları koruyun.
2. Anestezi
- Femoral kuadriseps'in vastus lateralis'inde intramüsküler olarak birlikte uygulanan 5 mg/kg ksilazin ve 25 mg/kg ketamin ile hayvanı uyuşturun. Ksilazin yerine deksetomidin gibi alfa-2 agonistler de kullanılabilir.
- İlacın etkiye ulaşması için 3-5 dakika bekleyin.
- Derin anestezi elde edilene kadar aynı dozu okuyun (negatif pedal, palpebral ve kornea refleksleri). İdeal olarak, tavşan entübasyona kadar kendiliğinden nefes almayı sürdürecektir.
3. Endotrakeal entübasyon
- Tavşanı 37 °C'de bir termal battaniyeye yerleştirin. Hayvanı dorsal reumbency'ye, başı hiperextension'da olacak şekilde yerleştirin. Başı mümkün olduğunca düz ve orta çizgiye hizalayın. Boynun dorsal bölgesine yerleştirilen steril gazlı bezden yapılmış dört santimetrelik bir rulo, en az 45 ° uzatma elde etmek için yararlı olabilir (Şekil 2).
- Ağız boşluğunu yaklaşık bir santimetre genişliğinde açmak için düz ve geniş uç diseksiyonlu tokmaklar kullanın. Ağız travmasını önlemek için künt ve geniş uçlu tokmaklar kullanın.
- Ağız ve mide bölgesi (ilk kaburga) arasındaki mesafeyi ölçün. Önceden ölçülen işarete yağlanmış 6 Fransız (Fr) poliüretan mide tüpü takın (Şekil 3-4).
- Besleme tüpünü sola taşıyın ve yapışkan bantla cerrahi alana sabitleyin.
- Steril yağlayıcı ile kaplı 2 mm çapındaki PVC endotrakeal tüpü 3 cm işaretine tanıtın.
- Tüpün ilerletmesinde herhangi bir zorluk varsa, tamamen hareket ettirun ve pürüzsüz bir kayma elde edilene kadar yeniden hareket ettirun. Çoklu entübasyon girişimleri ile larinks ve epiglottis travma riski önemlidir. Tüpü yapışkan bantla cerrahi alana sabitleyin (Şekil 5-6).
- Endotrakeal tüpü aşağıdaki ayarlarla ventilatöre bağlayın: Gelgit hacmi - 10 mL / kg; solunum hızı: 40 nefes/dk; FIO2 %100, PEEP 6.
- Solunan havada (ETCO2) CO 2'nin algılanması, torasik genişlemenin doğrudan görselleştirilmesi ve tüpün sislenmesi ile tüpün doğru konumunu onaylayın. Hayvanın nabız oksimetresi ve akciğer auskültasyonu ile izlenmesi de yararlı olabilir(Şekil 7).
- Deneyin sonunda pentobarbital 120-240 mg/kg'ın intravenöz yönetiminden oluşan standartlaştırılmış bir ötanazi protokolü kullanın. Nefes durması, refleks yokluğu ve asystole elde edilene kadar dozları tekrarlayın.
NOT: Cerrahi deneylerde, hayvan havalandırma işlemi sırasında hayattadır ve son olarak ötenazi yapılır.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Laboratuvarda, bu teknik Yeni Zelanda tavşanları ile deney deneyimine ve pediatrik hava yolu yönetiminde uzmanlığa sahip tıbbi personel tarafından gerçekleştirilir. Prosedür, küresel başarı oranı % 90 olan 10 hayvanda bir araştırmacı tarafından gerçek gerçekleştirildi. Daha önce, başka bir araştırmacı hem hayvanın konumunu hem de doğru tüp sabitleme uzunluğunu optimize etmeyi uygulamıştı. Hayvanların hiçbiri yemek borusunda entübe değildi. Sadece bir deneme (%10) hayvanın son derece küçük boyutu nedeniyle başarısız oldu (Tablo 1). Kör entübasyon uygulandıktan sonra, prosedür daha önce tavşan hava yolu yönetimi konusunda eğitilmemiş personel tarafından yapılsa bile, çoğu durumda ilk denemede başarı elde edilir. 120 g'a eşit veya daha büyük olan hayvanlarda bir veya iki denemede% 100 entübasyon başarı oranına ulaştık.
Şekil 1: Deney için gerekli malzemeler: Diseksiyon forsepsleri, besleme tüpü, endotrakeal tüp, steril yağlayıcı. Bu rakamın daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 2: Hayvanın entübasyondan önceki konumu: Sırt rekumbensi ve hafif hiperextension. Bu rakamın daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 3: Diseksiyon forsepsli ağız açıklığı. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 4: Beslenme tüpü mideye sokulur. Bu rakamın daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen tıklayınız.
Şekil 5-6: Endotrakeal tüp, besleme tüpü ile birlikte 3 cm körü körüne cerrahi alana sokulur ve sabitlenir. Bu rakamın daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen tıklayınız.
Şekil 6: Sabit endotrakeal tüp ve besleme tüpü. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 7: Hayvan ventilatöre bağlıdır. Bu rakamın daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
| HAYVAN NUMARASI | AĞIRLIK (g) | Başarı | Çalışır | Ölüm |
| 1 | 150 | + | 1 | - |
| 2 | 125 | + | 2 | - |
| 3 | 180 | + | 1 | - |
| 4 | 210 | + | 1 | - |
| 5 | 120 | + | 2 | - |
| 6 | 140 | + | 2 | - |
| 7 | 200 | + | 1 | - |
| 8 | 190 | + | 1 | - |
| 9 | 180 | + | 1 | - |
| 10 | 110 | - | 3 | + |
| Toplam | 160.5 | 90% | 1.5 | 10% |
Tablo 1: Hayvan örnek özellikleri ve endotrakeal entübasyon girişimleri.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Tavşanlar, kullanılabilirlikleri, kısa nesiller arası sürelerle yüksek üreme oranı ve kolay kullanım nedeniyle hayvan deneylerinde yaygın olarak kullanılmaktadır2. Merkezimizde, 5-7 günlük Yeni Zelanda tavşanlarını(Oryctolagus cuniculus)gelişen beyinde ekstrakorpooral cerrahinin nörolojik yansımalarını incelemek için yenidoğan modeli olarak kullanıyoruz. Sonuç olarak, derin anestezi gerektiren ve endotrakeal entübasyonu bir saate kadar sürelerle kullanması gereken prosedürleri kullanıyoruz.
Yetişkin tavşanda, genellikle cerrahi bağlamda çeşitli hava yolu yönetimi teknikleri tanımlanmıştır. Bu teknikleri tavşan kitlerine tahmin etmeye çalıştığımızda, birkaç sorun ortaya çıktı. Tavşanlar 110 ila 210 gram ağırlığındadır ve maksimum ağız açma aralığı 1 cm'dir. Bu özellikler larinksin doğrudan görselleştirilmesini zorlaştırır ve endoskopik malzemeyi yeterince küçük bulmak karmaşıktır. Literatürde açıklanan bir başka seçenek, ağız boşluğuna bir otoskop yerleştirmek ve PVC tüpü tanıtmak için bir kılavuz olarakkullanmaktır 7. Yenidoğan tavşanlarda, hem dilin varlığı hem de ağzın küçük boyutu, glottilerin doğrudan görselleştirilmesini zorlaştırır. Ek olarak, yenidoğan için yeterli boyutlarda supraglottik cihazlar yoktur.
Yukarıda belirtilen koşullar nedeniyle, çok küçük tavşanın hava yolunu güvence altına almak için iki temel mekanizma vardır: trakeostomi ve kör entübasyon. Trakeostomi hem yetişkin hem de yenidoğan tavşanlarda kullanılan invaziv bir yaklaşımdır10,12. Proceduralistin endotrakeal tüpün tam yerini belirlemesine izin vererek doğrudan trakeal görselleştirme avantajına sahiptir. Bununla birlikte, işlemler tamamlandıktan sonra hayvanların hayatta kalma oranının azalmasına ek olarak, mekanik komplikasyonlar ve kesi alanının enfeksiyonu riski yüksektir13. Endoskopik/fiberoptik entübasyon ameliyatsız doğrudan görselleştirmeye olanak sağlayacak bir yöntemdir5. Gırtlağı travmasını önlemek için bir başka seçenek, yetersiz havalandırma ve mide distansiyonu gibi bazı ek dezavantajları olan sıkı oturan bir yüz maskesinin kullanılmasıdır.
Laboratuvarda, yenidoğan tavşan hava yollarını yönetmek için kör entübasyon kullanılır. Bu yöntem yetişkin tavşanda yüksek başarı indeksi6ile uygulanabilir bir teknik olarak tanımlanmıştır. İlk deneylerde, sindirim sisteminin tıkanmasını olmadan bu tekniği gerçekleştirmeye çalıştık. Sonuç, endotrakeal tüpün yemek borusuna yüksek oranda sokulmasıydı. Ancak entübasyondan önce mide tüpünün yerleştirilmesi ile olguların %90'ında başarılı entübasyon sağlanmıştır. Endotrakeal tüpün büyüklüğü ile ilgili olarak, başlangıçta hem yerleştirme (daha fazla sertlik) hem de havalandırmadaki (çap çok küçük ve ventilatöre bağlanma güçlüğü) zorlukları gözlemleyerek çapı 14 ölçere kadar periferik venöz kateterler kullanmaya çalıştık. Deneyimlerimize göre, en fazla 3 cm derinliğe getirilen 2 mm iç çaplı endotrakeal tüplerin kullanımı, doğru gasometrik ve ETCO2 değerleriyle gösterilen küçük tavşanların havalandırılmasında en etkili olmuştur. Yetişkin tavşanlarda entübasyon genellikle başın tablonun yatay yüzeyine 90 ° açıyla hiperextensionunu gerektirirken, işlemi sadece hafif bir kafa uzatma ile gerçekleştirebildik.
Bu işlemi yaparken dikkat edilmesi gereken önemli unsurlardan biri yenidoğan tavşan nefes borusunun kırılgan doğasıdır. Bunu akılda tutarak, trakeal perforasyonu önlemek için önceden yağlanmış tüpü yavaşça ve dikkatlice tanıtıyoruz. Uygulama girişimleri sırasında en uygun uzunlukta olduğu tespit edildiği için tüpün 3 cm'den fazla takılmamasını ve proceduralistin herhangi bir dirençle karşılaşması durumunda entübasyonu durdurmanızı öneririz; bu durumda, tüpü çıkarmak ve yeniden başlamak tercih edilir. Kohorttaki en küçük hayvanda muhtemelen trakeal perforasyon vakası yaşadık.
Bu tekniğin ana sınırlaması, bir kez tanıtıldıktan sonra endotrakeal tüpün doğru konumunu tespit etmedeki zorluktır. Deneyimlerimize göre, cihazın dirençsiz ilerlemesi, uygun ETCO2'nintespiti , tüpün buğulanması ve havalandırma sırasında torasik genişlemenin görselleştirilmesi ve hayati belirtilerin sürdürülmesi, prosedürün her durumda uygunluğunu doğrulamak için yeterli olmuştur. Bazı deneysel deneklerde, yeterli karbondioksit ve oksijen konsantrasyonu seviyelerini gösteren ventilasyon sırasında arteriyel gasometries yapıldı. Ek olarak, histopatoloji analizi yapılmamış olsa da, daha önce yayınlanan literatür entübasyona sekonder klinik değişikliklerin yokluğunda trakeanın mukozal yaralanmasını tanımlamıştır14.
Sonuç olarak, tarif ettiğimiz yenidoğan tavşanlarda entübasyon modeli, temel malzemeleri kullanan ve etkili havalandırmaya izin veren hızlı bir tekniktir. Bu tekniğin yenidoğan tavşanlarının hava yolu yönetiminin armamentariumunda dahil edilebileceğine inanıyoruz.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Yazarların açıklayacak bir şeyi yok.
Acknowledgments
Bu çalışma, Instituto de Salud Carlos III [PFIS2017-0224], Sociedad Española de Cuidados Intensivos Pediátricos ve Vanderbilt Tıp Bilginleri Programı'ndan "Beca Ruza" hibeleri ile desteklenmiştir.
Sponsorlar verilerin toplanmasında, analizinde veya yorumlanmasında yer almamaktadır.
Hayvan laboratuvarında sağlanan yardımlar için Isabel Salas'a ve Sant Joan de Déu Hastanesi'nden Görsel-İşitsel Techincal Ekibi'nden Carles Fábrega ve Bayan Gemma Fernandez-Asensio'ya video kaydı ve prodüksiyonu konusundaki teknik destekleri için teşekkür ederiz.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 2 mm diameter Polyvinyl Chloride (PVC) endotracheal tube | Vygon | 520.20 | |
| 6 French polyurethane feeding tube | Vygon | 310.06 | |
| Anesthesia (Ketamine and Xylazine) | |||
| Multiparameter monitor Intellivue MP5 | Phillips | ||
| Plain and wide tip dissection forceps | LensforVision | AK005 | |
| Sterile lubricant (Silkospray) | Rush | ||
| Ventilator Servo 900c | Maquet |
References
- Gilroy, B. A. Endotracheal intubation of rabbits and rodents. Journal of the American Veterinary Medical Association. 179 (11), 1295 (1981).
- Graham, J.
- Fick, T. E., Schalm, S. W. A simple technique for endotracheal intubation in rabbits. Laboratory Animals. 21 (3), 265-266 (1987).
- Conlon, K. C., et al. Atraumatic endotracheal intubation in small rabbits. Laboratory Animal Science. 40 (2), 221-222 (1990).
- Johnson, D. H. Endoscopic intubation of exotic companion mammals. The Veterinary Clinics of North America. Exotic Animal Practice. 13 (2), 273-289 (2010).
- Falcão, S. C., et al. Technique of blind tracheal intubation in rabbits (Oryctolagus cuniculi) supported by previous maneuver of esophageal cannulization. Acta Cirurgica Brasileira. 26 (5), 352-356 (2011).
- Miura, H., et al.
- Thompson, K. L., et al. Endotracheal Intubation of Rabbits Using a Polypropylene Guide Catheter. Journal of Visualized Experiments. (129), (2017).
- Comolli, J., et al. Comparison of endoscopic endotracheal intubation and the v-gel supraglottic airway device for spontaneously ventilating New Zealand white rabbits undergoing ovariohysterectomy. Veterinary Record. , 1-8 (2020).
- Hua, S., et al. Effects of different ventilation strategies on lung injury in newborn rabbits. Pediatric Pulmonology. 47 (11), 1103-1112 (2012).
- Kitchen, M. J., et al. The role of lung inflation and sodium transport in airway liquid clearance during lung aeration in newborn rabbits. Pediatric Research. 73 (4-1), 443-449 (2012).
- Boon, M. S., et al. Tubeless tracheotomy for survival airway surgery in the leporine model. The Laryngoscope. 125 (3), 680-684 (2015).
- Dion, G. R., et al. Morbidity and mortality associated with preclinical tracheostomy models. The Laryngoscope. 128 (2), 68-71 (2018).
- Phaneuf, L. R., et al. Tracheal injury after endotracheal intubation and anesthesia in rabbits. Journal of the American Association for Laboratory Animal Science. 45 (6), 67-72 (2006).
