Summary
Estas pautas se pueden utilizar para la administración de la evaluación simplificada de los trastornos de consciousness (SECONDs), una herramienta de comportamiento corto desarrollado para diagnosticar a los pacientes con lesiones cerebrales en entornos de tiempo limitado. Esta escala examina el comando-seguimiento, la comunicación, la búsqueda visual, la fijación, la localización del dolor, los movimientos orientados y la excitación.
Abstract
Establecer un diagnóstico preciso es crucial para los pacientes con trastornos de la conciencia (DoC) después de una lesión cerebral grave. La escala de recuperación de coma revisada (CRS-R) es la escala de comportamiento recomendada para evaluar el nivel de conciencia entre estos pacientes, pero su larga duración de la administración es un obstáculo importante en los entornos clínicos. La evaluación simplificada de los trastornos de consciousness (SECONDs) es una escala más corta que se desarrolló para abordar este problema. Consta de seis ítems obligatorios (observación, seguimiento de comandos, búsqueda visual, fijación visual, comportamientos orientados y excitación) y dos ítems condicionales (comunicación y localización al dolor). La puntuación oscila entre 0 y 8 y corresponde a un diagnóstico específico (es decir, coma, síndrome de vigilia no responde, estado mínimamente consciente menos/más, o aparición del estado mínimamente consciente). Un primer estudio de validación en pacientes con DoC prolongado mostró una alta validez concurrente y confiabilidad intra e inter-evaluador. Los SECONDs requieren menos entrenamiento que el CRS-R y su administración dura unos 7 minutos (rango intercuartílico: 5-9 minutos). Una puntuación de índice adicional permite el seguimiento más preciso de la fluctuación o evolución del comportamiento de un paciente a lo largo del tiempo. Los SECONDs son, por lo tanto, una herramienta rápida y válida para evaluar el nivel de conciencia en pacientes con lesión cerebral grave. Puede ser utilizado fácilmente por el personal de atención médica e implementado en entornos clínicos con tiempo limitado, como las unidades de cuidados intensivos, para ayudar a disminuir las tasas de diagnóstico erróneo y optimizar las decisiones de tratamiento. Estas pautas de administración proporcionan instrucciones detalladas para administrar los SECONDs de una manera estandarizada y reproducible, que es un requisito esencial para lograr un diagnóstico confiable.
Introduction
Los trastornos de la conciencia (DoC) se caracterizan por un deterioro prolongado de la conciencia después de una lesión cerebral grave1. Cuando los pacientes se recuperan a la vista después de un período de coma pero no muestran signos reproducibles de conciencia de sí mismos o de su entorno, se les diagnostica el síndrome de vigilia insensible (UWS; anteriormente conocido como estado vegetativo)2,3. A medida que los pacientes recuperan signos conductuales inequívocos de evidencia de conciencia hacia su yo o su entorno, se considera que han hecho la transición al estado mínimamente consciente (MCS)4. Debido a su heterogeneidad clínica, el MCS se ha subcategorizado aún más en MCS menos (MCS-) y MCS más (MCS +)5. Los pacientes con MCS- sólo muestran signos de bajo nivel de conciencia, como fijación y persecución visual, reacciones motoras automáticas y localización a la estimulación nociva, mientras que los pacientes con MCS+ demuestran comportamientos relacionados con el lenguaje de orden superior, como seguir comandos simples, verbalizar de forma inteligible y/o comunicarse intencionalmente5. Estos pacientes emergen del MCS (EMCS) una vez que recuperan la capacidad de comunicarse funcionalmente (es decir, de utilizar confiablemente un código del "sí/no") y/o de utilizar objetos tales como un peine o una taza4. Se debe realizar un diagnóstico diferencial entre esas entidades clínicas y el síndrome de encierración (LFI), un estado de parálisis severa con funciones cognitivas preservadas que puede confundirse con un estado de deterioro de la conciencia6. Estudios anteriores han demostrado además la importancia de diagnosticar correctamente el DoC para mejorar el manejo diario del paciente (por ejemplo, el tratamiento del dolor o los protocolos de neuroestimulación7,8),determinar el pronóstico a largo plazo9y apoyar las decisiones de fin de vida10.
Sin embargo, establecer un diagnóstico preciso es un desafío11,12,13,14 y hay una tasa sustancial de diagnóstico erróneo cuando se confía sólo en el consenso médico en lugar de herramientas validadas15. Varias escalas de diagnóstico del comportamiento se han elaborado en las décadas pasadas. La Escala de Recuperación de Coma Revisada (CRS-R)16 es considerada actualmente la escala más eficiente, ya que incluye todos los criterios de MCS y tiene una excelente validez de contenido17. Tiene, sin embargo, varios inconvenientes, incluyendo una puntuación total que no corresponde a un solo diagnóstico conductual, un protocolo con estimulaciones dolorosas repetidas (posiblemente reduciendo la motivación del paciente), una curva de aprendizaje que requiere una amplia formación del examinador y un procedimiento de administración que consume mucho tiempo18,19,20. Estos diversos aspectos constituyen un problema aún mayor dada la necesidad de evaluaciones repetidas (es decir, al menos cinco) en un corto período de tiempo (por ejemplo, 10 días), como se ha destacado recientemente para evitar diagnósticos erróneos dentro de esta población21. El tiempo que deben asignar los clínicos para realizar el CRS-R rara vez está disponible en la realidad clínica y las evaluaciones largas pueden aumentar la fatigabilidad del paciente y la falta de cumplimiento22.
Estas guías describen la administración de una escala recientemente validada, la Evaluación Simplificada de los Trastornos de CONsciousness (SECONDs), para evaluar el nivel de conciencia en pacientes con lesión cerebral grave22. Esta escala incluye ocho ítems: observación, seguimiento de comandos, comunicación (intencional o funcional - ítem condicional), búsqueda visual, fijación visual, localización al dolor (ítem condicional), comportamientos orientados y excitación. En comparación con el CRS-R, se requiere menos capacitación para los examinadores y la puntuación resultante está directamente relacionada con un nivel de conciencia, que va desde EMCS (8), MCS + (6-7), MCS- (2-5), UWS (1), hasta coma (0). Los ítems fueron seleccionados ya sea por ser los más frecuentemente observados en el SRC-R entre los pacientes con MCS23 o por su importancia para el diagnóstico del EMCS (es decir, comunicación funcional)16. Estas pautas de administración tienen como objetivo proporcionar instrucciones estandarizadas visuales y consejos prácticos dirigidos para administrar y puntuar adecuadamente cada elemento de la escala.
Protocol
El siguiente protocolo y su estudio de validación han sido aprobados por el Comité de Ética de la Universidad y el Hospital Universitario de Lieja (referencia 2017-297) y cumplen con las directrices de la institución sobre investigación en humanos. Todos los sujetos (o sus sustitutos legales) que contribuyeron a la elaboración y validación de la escala dieron su consentimiento informado por escrito para participar. Todos los datos personales fueron procesados de acuerdo con el Reglamento General de Protección de Datos.
Esta escala se ha desarrollado con el objetivo de proporcionar una herramienta de evaluación diagnóstica integral que permita el examen de un amplio espectro de pacientes con diferentes niveles de conciencia. Al igual que el CRS-R en el que se basa, los SECONDs no requieren que se administren criterios específicos de inclusión o exclusión. Sin embargo, se ha validado en una población de pacientes con DoC prolongado, con criterios predefinidos de inclusión y exclusión (ver Resultados Representativos).
1. La evaluación simplificada de los trastornos de consciousness (SECONDs)
- Antes de comenzar el examen conductual, ajuste la iluminación de la habitación para que sea adecuada para realizar el examen y asegúrese de que el paciente esté cómodamente posicionado con las cuatro extremidades expuestas y la cabeza orientada lo más recta posible.
- Apague cualquier televisor, radio u otros estímulos que puedan distraer.
- Tenga en cuenta cualquier cambio reciente en la medicación en el régimen de tratamiento actual del paciente, con especial atención a las drogas sedantes y psicoactivas.
- Seleccione un espejo de un tamaño mínimo recomendado de 10 cm x 10 cm para un espejo de forma cuadrada o un espejo de 10 cm de diámetro para uno de forma redonda.
NOTA: Los ítems deben administrarse secuencialmente de la A a la H: observación, seguimiento de comandos (puntuación 6), comunicación (condicional, puntuaciones 7 y 8), persecución visual (puntuación 4), fijación visual (puntuación 3), localización al dolor (condicional, puntuación 2), comportamientos orientados (puntuación 5) y excitación (puntuaciones 1 y 0). Esta secuencia no sigue ordinalmente las puntuaciones de los elementos. Este orden fue diseñado para optimizar la asignación de las capacidades atencionales del paciente y reducir la duración de la administración. La comunicación y la localización al dolor son elementos condicionales y deben administrarse solo bajo ciertas condiciones (consulte las secciones correspondientes). La puntuación final corresponde a la puntuación del ítem más alto y refleja directamente el diagnóstico. Se puede calcular una puntuación de índice adicional para obtener una medida más precisa de los comportamientos observados y permite seguir la evolución del paciente a lo largo del tiempo (ver apartado correspondiente).
2. Observación (A)
- Estimulación: en cualquier momento durante la evaluación, si no se observa una apertura ocular sostenida o si los pacientes dejan de seguir las órdenes durante al menos un minuto, administrar estimulación auditiva (es decir, use el propio nombre del paciente, aplaudiendo las manos), táctil (es decir, protocolo de facilitación de la excitación CRS-R16),o estimulación nociva (es decir, presión sobre la cama de las uñas) para despertar al paciente.
- Observe al paciente durante un minuto y reporte comportamientos espontáneos.
NOTA: Preste atención a las vocalizaciones, movimientos espontáneos de las cuatro extremidades, cabeza, labios u ojos, así como las interacciones espontáneas con el medio ambiente. - Durante toda la evaluación, promueva la apertura de los ojos antes de probar cada elemento si es necesario. Observar al paciente y reportar la presencia de apertura ocular, ya sea espontáneamente o en respuesta a la estimulación, así como la presencia de comportamientos autoorientados o orientados hacia el entorno. Consulte las secciones 8 y 9 para obtener pautas detalladas de puntuación de los comportamientos orientados y la excitación.
NOTA: Si la apertura de los ojos no es posible, el comando oculomotor de seguimiento, la persecución visual y la fijación visual (ver secciones 3, 5, 6) deben evaluarse abriendo los ojos del paciente manualmente. Consulte la sección 9 (excitación) para conocer los criterios de puntuación detallados para la apertura de los ojos.
3. Comando-siguiente (B)
- Seleccione tres movimientos simples que no fueron observados como espontáneamente repetitivos durante el período de observación. Los ejemplos apropiados incluyen: 'Mueve tu mano', 'Gira tu cabeza', 'Parpadea dos veces', 'Mira [objeto o persona]', 'Mira hacia arriba/abajo', 'Abre/cierra la boca', 'Saca la lengua', 'Di una palabra/haz un sonido'. Adaptar la selección de comandos a las capacidades físicas del paciente. En casos de sospecha de LIS, relacione al menos un comando con los movimientos oculares.
- Pruebe cada comando en tres ensayos, con un intervalo de 10 segundos entre los ensayos. Una orden se puede repetir una vez dentro del mismo ensayo para aumentar la motivación del paciente. Si los dos primeros comandos se ejecutan correctamente (ensayos de 3/3 para ambos comandos con respuestas precisas), no es preciso administrar el tercer comando.
- En casos de sordera conocida o sospechada, administre comandos escritos. Si el paciente no reacciona a ninguna de las órdenes orales, pruebe al menos una orden escrita.
- Puntuar "6" para el seguimiento de comandos si el paciente responde con precisión a 2/3 ensayos para al menos un comando. Para ser puntuada, la respuesta tiene que ser clara y debe aparecer dentro de los 10 segundos siguientes al símbolo del sistema (y no espontáneamente). No se deben anotar todas las respuestas poco claras y ambiguas o los movimientos reflexivos debidos a espasmos o agarre. Informe de los comandos utilizados en la hoja de puntuación, así como del número de ensayos correctos.
4. Comunicación (condicional) (C)
NOTA: Realice una prueba de comunicación si al menos dos respuestas distintas al comando se realizan con éxito (es decir, al menos 2/3 para dos comandos) o si el paciente puede expresar un "sí" y un "no", ya sea verbalmente, a través de gestos, movimientos oculares o escritura, espontáneamente o no.
- Si no se puede producir ninguna respuesta verbal, base el código de comunicación en respuestas motoras previamente identificadas. Explique claramente el código al paciente antes de comenzar (por ejemplo, pulgares hacia arriba para un "sí" y pulgares hacia abajo para un "no") y emplee el código más utilizado para este paciente, si lo hay. El examinador puede recordar el código que se utilizará al paciente antes de cada pregunta.
Nota : es necesario utilizar dos respuestas distintas; la ausencia de movimiento no puede utilizarse para un "sí" o un "no". - Primero haga 5 preguntas autobiográficas binarias - (1) '¿Es su nombre [nombre incorrecto]?' (2) '¿Naces en [año de nacimiento correcto]?' (3) '¿Es su nombre [nombre correcto]?' (4) '¿Naces en [año de nacimiento incorrecto]?' (5) '¿Tienes hijos?'
- Si el paciente no responde correctamente a las preguntas autobiográficas, haga las siguientes preguntas situacionales binarias: (1) '¿Estamos en [lugar: hospital, hogar o de lo contrario]?' (2) '¿Estoy usando un sombrero?' (3) '¿Estamos en la piscina?' (4) '¿Estoy tocando tu mano?' (Toque) (5) '¿Me estoy tocando la cara?' (No tocar).
- Puntuar "7" para la comunicación intencional si el paciente responde a al menos tres de cada cinco preguntas de un conjunto de preguntas, independientemente de la precisión. Puntuar "8" para la comunicación funcional si el paciente responde correctamente a las cinco preguntas de un conjunto de preguntas (ya sea autobiográfica o situacional). Informar la naturaleza del código "sí/no", la modalidad (verbal, escrita) y el tipo (autobiográfico, situacional) de las preguntas utilizadas, el número de respuestas y el número de preguntas correctas.
Nota : conjuntos de preguntas deben considerarse por separado y las respuestas correctas de conjuntos de preguntas distintas no se pueden sumar al puntuar el elemento.
5. Búsqueda visual (D)
- Para asignar una puntuación de búsqueda visual, muévase silenciosamente alrededor de la cama mientras observa si la mirada del paciente sigue espontánea y claramente este movimiento durante al menos dos segundos en dos direcciones diferentes.
- Si una búsqueda clara no se observa espontáneamente, coloque el espejo unos 30 cm delante de la cara del paciente.
- Después de confirmar que el paciente puede ver su reflejo, mueva el espejo lentamente de izquierda a derecha (o de derecha a izquierda, dependiendo de la posición inicial de los ojos del paciente), de derecha a izquierda, de arriba a abajo y de abajo a arriba durante al menos cuatro segundos por movimiento.
- Obtenga un "4" para la búsqueda visual si se observa una búsqueda visual ininterrumpida en dos direcciones diferentes durante al menos dos segundos. Informe el número de búsquedas observadas en cada eje, el tipo de estímulo utilizado (espontáneo, espejo), y si se empleó la apertura manual de los ojos.
6. Fijación visual (E)
- Para puntuar la fijación visual, ingrese el campo de visión del paciente y observe si la mirada del paciente se fija espontáneamente en el examinador durante al menos dos segundos en dos cuadrantes visuales diferentes girando hacia el examinador (realizando un movimiento ocular sacádico).
- Si no se observan fijaciones visuales claras y espontáneas, presente el espejo a unos 30 cm de distancia de la cara del paciente en los cuatro cuadrantes del campo visual del paciente, pero no en el eje de su mirada, durante al menos cuatro segundos por cuadrante.
- Puntuar un "3" para la fijación visual si se observan dos fijaciones, ya sea espontáneamente o inducidas por el espejo. Se debe observar un cambio claro de la orientación de la mirada hacia el espejo (o examinador) seguido de una fijación de al menos dos segundos. Informe los cuadrantes en los cuales el paciente demostró las fijaciones, así como el tipo del estímulo usado (espontáneo, espejo), y si la ojo-abertura manual fue empleada.
7. Localización al dolor (condicional) (F)
NOTA: Pruebe la localización al dolor solo si el paciente no demostró el seguimiento de comandos (puntuación de 5 o inferior)
- Coloque un bolígrafo o lápiz en la cama de la uña del paciente durante cinco segundos antes de indicarle que "Retire la mano para evitar el dolor".
- Si el paciente no retira la mano dentro de los próximos cinco segundos, administre presión sobre el lecho de la uña con la pluma o el lápiz durante cinco segundos. Se debe realizar un ensayo en cada mano. Si el paciente retira la mano después de la advertencia, no aplique presión y proceda directamente a la otra mano y repita la advertencia.
- Puntuar "2" para la localización al dolor si, durante al menos uno de los dos ensayos, la mano no estimulada del paciente toca claramente la mano estimulada. Si el paciente quita claramente la mano estimulada por el dolor después de la advertencia, pero antes de la estimulación en ambos ensayos (respuesta de anticipación), obtenga una puntuación de "6" para el seguimiento de comandos. Informe el lado (L o R) de cada localización observada y respuesta de anticipación (siempre informe el lado estimulado).
8. Comportamientos orientados (G)
- Para evaluar los comportamientos orientados, realice la observación continua como se describe en 2.3. y puntuar comportamientos orientados a considerar todos los comportamientos observados durante todo el examen. Estos comportamientos pueden incluir (pero no se limitan a) rascarse, agarrar las sábanas de la cama, sostener la cama, tirar de la ropa / traqueotomía / gastrostomía / catéter, colocar la mano en la boca para toser, sonreír / reír / llorar contextualmente, respuesta o gesto verbal estereotipado cuando se le habla (por ejemplo, gruñido, cabeceo de cabeza o pulgares hacia arriba), o cualquier otro comportamiento automático no reflexivo.
NOTA: El bostezo no debe calificarse como un comportamiento automático no reflexivo. - Puntuar "5" para comportamientos orientados si el paciente presenta al menos un comportamiento orientado claramente observado. Informe del tipo y el número de veces que se observa cada comportamiento.
9. Excitación (H)
- Para evaluar la excitación, realice la observación continua como se describe en 2.3. y puntuar "0" para la falta de excitación si, durante toda la evaluación, el paciente nunca abrió los ojos, con o sin estimulación (incluyendo la estimulación nociceptiva). Puntuar "1" para la excitación si el paciente abrió los ojos al menos una vez durante la evaluación, ya sea espontáneamente o después de la estimulación. Informe el porcentaje aproximado de tiempo que los ojos estuvieron abiertos durante todo el examen (0-25%; 25-50%; 50-75%; 75-100%).
- Especifique si la apertura de los ojos ocurrió espontáneamente o después de una estimulación nociva, táctil o auditiva, así como el número de estimulaciones de cada tipo que se administraron.
10. Índice adicional
NOTA: Se ha desarrollado una puntuación de índice adicional para dar una cuenta más precisa de los comportamientos observados durante la evaluación, lo que permite el monitoreo del nivel de conciencia de un paciente a lo largo del tiempo. Para cada elemento exitoso, los puntos de índice específicos corresponden al tipo de comportamiento observado (ver Tabla 1).
- Calcule la puntuación del índice adicional sumando los puntos obtenidos en cada elemento probado durante la evaluación. Esta medida que se extiende a partir de la 0 a 100 es independiente de la cuenta y de la diagnosis finales pero se diseña para seguir más exacto la evolución de un paciente que pueda exhibir cambios clínicos sutiles sin la modificación de la diagnosis a través de evaluaciones repetidas.
| Diagnóstico | Puntuación | Artículo | Subtema | Puntos de índice adicionales |
| EMCS | 8 | Comunicación* | 5 respuestas (precisas) | 29 |
| MCS+ | 7 | 3 o 4 respuestas (precisas) | 21 | |
| 5 respuestas (ok inexacto) | 14 | |||
| 3 o 4 respuestas (ok inexacto) | 7 | |||
| 6 | Seguimiento de comandos | 2 comandos 3/3 | 24 | |
| 2 comandos 2/3 | 18 | |||
| 1 comando 3/3 | 12 | |||
| 1 comando 2/3 | 6 | |||
| MCS- | 5 | Comportamientos orientados | Más de dos movimientos diferentes | 15 |
| Dos movimientos diferentes | 10 | |||
| Un movimiento | 5 | |||
| 4 | Búsqueda visual | En cuatro (todas) ocasiones | 16 | |
| En tres ocasiones | 12 | |||
| En dos ocasiones | 8 | |||
| 3 | Fijación visual | En cuatro (todas) ocasiones | 12 | |
| En tres ocasiones | 9 | |||
| En dos ocasiones | 6 | |||
| 2 | Localización del dolor* | En ambas manos | 4 | |
| Por un lado | 2 | |||
| UWS | 1 | Excitación | Espontáneamente | 4 |
| A la estimulación auditiva | 3 | |||
| A la estimulación táctil | 2 | |||
| Al dolor | 1 | |||
| Coma | 0 | Ninguno | 0 |
Tabla 1. Puntuación, diagnóstico asociado y puntos de índice adicionales. Se deben agregar puntos de índice adicionales obtenidos para cada elemento condicional para calcular la puntuación de índice adicional, que va de 0 a 100. Se debe puntuar cero puntos de índice adicionales para los elementos condicionales no administrados (por ejemplo, la localización del dolor cuando el comando de seguimiento está presente) o los elementos no administrados (es decir, cuando no se cumplen los criterios para puntuar el elemento). * denota elementos condicionales.
Figura 1. Protocolo de administración de los SECONDs. La escala cuenta con ocho ítems (seis obligatorios - A, B, D, E, G, H y dos condicionales - C, F) presentados en el orden de administración. Todos los campos requeridos deben ser completados y la puntuación más alta utilizada para determinar el diagnóstico de comportamiento del paciente. Haga clic aquí para ver una versión más amplia de esta figura.
Representative Results
La Figura 1 presenta el protocolo de administración y la hoja de puntuación de los SECONDs. En un estudio de validación francés anterior realizado en 57 pacientes de DoC22,los criterios de inclusión incluyeron la presencia de lesión cerebral adquirida grave, un DoC prolongado (es decir, al menos 28 días desde la lesión), la edad mínima de 18 años, sin antecedentes de déficit neurológico o psiquiátrico, fluidez oral en francés y una condición médica estable. Tres SECONDs y una evaluación crs-r fueron realizados en dos días consecutivos, incluyendo la aleatorización y los procedimientos de cegamiento. La duración de la administración de los SECONDs (punto medio = minuto 7; gama intercuartílico = minuto 5-9) era perceptiblemente más corta comparada al CRS-R (punto medio = minuto 17; gama intercuartílico = minuto 12-22; minutos del intercuartílico; W = 8791, p < 0,001). La validez concurrente era excelente para el CRS-R y el SECONDs' mejor diagnosis (KW = 0,85). La fiabilidad intra-evaluador (KW = 0,85) y la fiabilidad inter-evaluador (KW = 0,85) también fueron excelentes. La puntuación total de CRS-R se correlacionó con la puntuación de los mejores SECONDs (rs = 0,92; S = 2343,8, p<0,001). El desacuerdo diagnóstico entre los mejores SECONDs y el CRS-R fue de 11/57 (19%) (Tabla 2). Hubo una correlación negativa significativa entre la duración de la administración de SECONDs y el nivel de conciencia del paciente (rho de Spearman = -0,49, p = 2,26 x10-12,S = 1,40E6). Las evaluaciones más cortas correspondieron a los pacientes con mejores diagnosis (duración mediana de la administración = 8 minutos para los pacientes de UWS, minutos 7 para los pacientes del MCS, minutos 5 minutos para los pacientes de EMCS). Estos datos tienden a descartar la posibilidad de que un tiempo de evaluación más largo pueda haber aumentado la posibilidad de observar comportamientos conscientes.
| CRS-R | SECONDs del mismo día | Los mejores SECONDs | |
| Duración de la administración | Mediana = 17 min, IQR = 12-22 min | Mediana = 7 min, IQR = 5-9 min | |
| W = 8791; p < 0,001 | |||
| Diagnóstico | |||
| Pacientes de UWS | 12 | 14 | 13 |
| Pacientes con MCS | 28 | 27 | 25 |
| Pacientes de EMCS | 17 | 16 | 19 |
| Validez concurrente con el CRS-R | KW = 0,79; 48/57; 84.21% | KW = 0,84; 50/57; 87.72% | |
| Fiabilidad intra-evaluador | KW = 0,91; 53/57; 92.98% | ||
| Fiabilidad entre evaluador | KW = 0,82; 49/57; 85.96% | ||
| Correlación entre las puntuaciones totales de SECONDs y CRS-R | rs = 0,91 | rs = 0,92 | |
| S = 3110,2; p < 0,001 | S = 2343,8; p < 0,001 | ||
Tabla 2. Resultados representativos del estudio de validación de SECONDs22. Se compararon las evaluaciones diagnósticas de pacientes con trastornos de la conciencia, utilizando la Escala de Recuperación de Coma Revisada (CRS-R - columna izquierda), la Evaluación Simplificada de Los Trastornos de Consciousness (SECONDs) realizada el mismo día que el CRS-R (columna central) o los SECONDs con el mejor diagnóstico (columna derecha). Las duraciones de administración se compararon mediante una prueba U de Mann Whitney (IQR = rango intercuartílico; W = Estadística de la prueba de Mann-Whitney). La validez concurrente, la fiabilidad intra-evaluador y la confiabilidad entre evaluadores se calcularon utilizando los coeficientes ponderados de Fleiss (KW). Los coeficientes de correlación de rango de Spearman (rs)se calcularon para comparar las puntuaciones totales de los SECONDs y el CRS-R (S = estadística de prueba de Spearman).
Para resaltar la importancia de un procedimiento de administración meticuloso y la necesidad de seguir las pautas de puntuación a fondo, se presentan tres casos ilustrativos ficticios con frecuentes escollos que pueden encontrarse durante la administración de esta escala (Figura 2). Estos ejemplos se basan en situaciones clínicas realistas y tienen como objetivo demostrar cómo una sola pequeña desviación en el procedimiento de administración puede resultar en un diagnóstico erróneo y, en consecuencia, en un manejo inadecuado del paciente. Como regla general, los examinadores siempre deben intentar obtener la mejor respuesta posible para un elemento determinado (por ejemplo, promoviendo la excitación, alentando al paciente y optimizando el entorno de prueba), pero deben puntuar respuestas que sean claras, inequívocas y reproducibles solamente. Cualquier respuesta ambigua o cuestionable no debe ser puntuada, pero puede ser mencionada como un comentario y reevaluada en evaluaciones futuras.
El caso 1 ilustra la importancia de la selección de comandos. Llaman un examinador adentro para evaluar a un paciente femenino de 34 años diagnosticado en UWS por varios años que ha comenzado a presentar parpadear, la agitación, la saliente de la lengüeta, y los movimientos de ojo ascendentes desde la mañana. La enfermera pregunta si el paciente podría sufrir de un LIS y está preocupada de que el paciente pueda estar tratando de comunicarse y que el paciente haya estado consciente todo el tiempo. El paciente ha recibido domperidona durante la noche debido a náuseas y vómitos. Al llegar a la habitación, se puede observar al paciente que exhibe episodios repetidos de mirada ascendente sostenida que duran alrededor de 10 segundos cada uno. Al administrar los SECONDs, no se obtiene respuesta a los comandos 'Mueve tu mano', 'Abre la boca' o 'Mira hacia abajo'. El paciente no exhibe ninguna búsqueda o fijación visual, ninguna localización al dolor, y ningún comportamiento orientado. La selección del comando 'Look up' podría haber resultado fortuitamente en una puntuación de 6 y, por lo tanto, un diagnóstico erróneo de MCS+, ya que los movimientos repetidos espontáneos no deben usarse para probar el seguimiento de comandos. Una correcta administración de los SECONDs siguiendo las directrices da como resultado una puntuación de 1 y un diagnóstico de UWS. Este paciente está sufriendo de una crisis oculogyric accionada por la administración de domperidone, con episodios típicos de la elevación bilateral ascendente involuntaria de los ojos.
El caso 2 ilustra la importancia de la selección de la pregunta al probar la comunicación. Admiten a un paciente femenino de 67 años al hospital de la sala de urgencias para el consumo agudo del etanol con falta respiratoria. Ahora médicamente estable, el nivel de conciencia del paciente debe ser evaluado. El paciente responde correctamente a los comandos ('Apretar mi mano', 'Mirar hacia arriba') con cierto retraso. Cuando la comunicación se prueba usando preguntas autobiográficas, el paciente proporciona 5/5 respuestas verbales pero solamente 2/5 están correctas. Al probar la comunicación usando las preguntas situacionales, el paciente responde con 5/5 respuestas correctas. Este paciente sufre del síndrome de Korsakoff asociado a la amnesia retrógrada debido al consumo crónico del alcohol y a la deficiencia de la tiamina. Probar la comunicación usando solamente preguntas autobiográficas daría lugar a una cuenta de 7 y a una diagnosis de MCS+, debido a los déficits de la memoria y al sentido no alterado. La administración correcta de la comunicación de prueba de SECONDs con ambos conjuntos de preguntas daría lugar a una cuenta correcta de 8 y a una diagnosis de EMCS.
El caso 3 ilustra la importancia de la eye-abertura manual. Admiten a un paciente masculino de 50 años a la Unidad de cuidados intensivos para una falta respiratoria debido al envenomation de una mordedura de la serpiente de la cobra. Ahora está médicamente estable y su nivel de conciencia debe ser evaluado, ya que el personal médico dice que el paciente no abre los ojos incluso después de la retirada de todos los medicamentos sedantes. Sobre la administración del SECONDs, una ausencia de abertura ocular a pesar de el estímulo auditivo, táctil, y nocivo se observa. No se puede observar ningún movimiento de las extremidades de forma espontánea o al probar el seguimiento de comandos. Sin embargo, al abrir manualmente los párpados, el paciente muestra una comunicación funcional y de seguimiento de comandos mediante movimientos oculares ('Look up for yes' y 'Look down for no'). Este paciente tiene parálisis neurotóxica bilateral de la ptosis y del miembro debido a las neurotoxinas contenidas dentro del veneno pero es completamente consciente. La administración de los SECONDs sin la eye-abertura manual habría dado lugar a una cuenta de 0, correspondiendo a una diagnosis de la coma, mientras que una administración correcta revela una cuenta de 8, que describe una aparición del estado como mínimo consciente.
Figura 2. Casos clínicos ilustrativos. Tres casos clínicos ficticios que ilustran las trampas frecuentes de la administración de los SECONDs se presentan. La columna roja indica los resultados potenciales resultantes de una administración subóptima de la escala, mientras que la columna verde describe los resultados potenciales resultantes de una administración correcta de los SECONDs siguiendo las pautas (por ejemplo, en el caso 1, diagnostican erróneamente al paciente como MCS+ si se prueban comandos espontáneamente repetitivos, y se diagnostica correctamente como UWS si se utilizan los comandos no repetitivos apropiados). MCS+: estado mínimamente consciente más; UWS: síndrome de vigilia insensible; EMCS: aparición del estado mínimamente consciente. Haga clic aquí para ver una versión más amplia de esta figura.
Discussion
Los SECONDs fueron elaborados como una nueva herramienta conductual inspirada en el CRS-R16 y un estudio de Wannez et al.23 para diagnosticar trastornos de la conciencia y cumplir con las limitaciones de los entornos clínicos. La guía de administración ilustrada resultante proporciona orientación visual dirigida y procedimientos estandarizados prácticos para administrar correctamente esta nueva escala de comportamiento.
Ventajas de los SECONDs
El SECONDs es rápido de administrar y puede permitir así evaluaciones repetidas incluso en ajustes clínicos con restricciones importantes. Su corta duración disminuye aún más la fatiga del paciente y optimiza la colaboración del paciente, reduciendo potencialmente la tasa de diagnóstico erróneo en esta población desafiante21. La inclusión de elementos condicionales (es decir, comunicación y localización al dolor) asegura aún más tanto la ganancia de tiempo como el cumplimiento del paciente. A diferencia del CRS-R, los SECONDs proporcionan además una puntuación total que refleja directamente un diagnóstico (0 = coma, 1 = UWS, 2-5 = MCS-, 6-7 = MCS+, 8 = EMCS), lo que facilita su interpretación. Se puede calcular un índice adicional para rastrear con mayor precisión la evolución conductual del paciente a lo largo del tiempo. Por último, esta nueva escala ofrece una evaluación fácil de usar que requiere menos material y una formación más corta (siempre que se sigan correctamente las pautas de administración) en comparación con el CRS-R, para el que el nivel de experiencia del examinador podría influir en las puntuaciones finales24.
Trampas críticas de la administración de los SECONDs
Incluso si la administración de SECONDs se completa rápidamente, se debe permitir tiempo suficiente para que el paciente produzca las respuestas requeridas. Para obtener tasas comparativamente altas de precisión diagnóstica utilizando los SECONDs, es importante que los examinadores sigan obedientemente las instrucciones de las directrices de administración, especialmente los examinadores sin amplia experiencia con el CRS-R. De hecho, la administración de varios ítems de SECONDs puede implicar diversos escollos, algunos de los cuales fueron identificados en el estudio de validación22.
Seguimiento de comandos
Una evaluación de seguimiento de comandos es un primer paso hacia la identificación de las habilidades de comunicación y la recuperación de las interacciones sociales. Por lo tanto, el examinador debe esforzarse por evaluar a fondo la capacidad del paciente para responder a las órdenes. Se debe prestar especial atención a la elección de los comandos. Los comandos deben ser factibles para el paciente y tener en cuenta cualquier limitación (neurológica, motora, lingüística, etc.). Esto es particularmente importante en casos de sospecha de LIS, en los que al menos uno de los comandos debe estar relacionado con los movimientos oculares (por ejemplo, 'Mirar hacia arriba'). De hecho, la diagnosis diferenciada entre EMCS y LIS usando el SECONDs es posible solamente si por lo menos se prueba un comando oculomotor. La diagnosis se puede confirmar más a fondo con el gravamen de la comunicación usando un código adaptado de la comunicación basado en los movimientos de ojo, que deben revelar funciones cognoscitivas intactas y por lo tanto preservar la comunicación funcional. El examinador debe tener siempre esta diagnosis en mente al evaluar a pacientes sin respuesta del motor, particularmente ésos con una lesión en el médula oblonga. Como se ha dicho anteriormente25, un buen conocimiento del perfil del paciente es, por lo tanto, crucial. Los comandos también deben evitar los movimientos que se realizan espontáneamente a un ritmo regular, como se ilustra en el caso 1. Es importante destacar que tales movimientos deben identificarse en la evaluación de la observación. Finalmente, los comandos no deben requerir demasiada fuerza, ya que el paciente debe ser capaz de repetir el movimiento.
Comunicación
La implementación de un código "sí/no" puede ser particularmente difícil con algunos pacientes. Por lo tanto, podría ser necesario verificar que el paciente tiene una buena comprensión y capacidad para usar el código pidiéndole repetidamente que muestre un "sí" y un "no". Los SECONDs incluyen cinco preguntas autobiográficas para evaluar la comunicación, ya que los mejores resultados han sido encontrados previamente utilizando tales preguntas26. Si el paciente no responde, el uso de preguntas situacionales se propone para considerar déficits severos potenciales de la memoria, según lo ilustrado en caso de que 2.
Búsqueda visual
Esta evaluación debe administrarse con mucha cautela en los SECONDs. La búsqueda visual es uno de los signos de conciencia más frecuentemente observados entre los pacientes con MCS23 y es una fuente común de desacuerdo entre los SEGUNDOS y el CRS-R. En los SECONDs, la administración de la búsqueda visual incluye un criterio de tiempo (es decir, duración de la persecución visual), en lugar de amplitud de ángulo, para pacientes con deficiencias oculomotoras, que debe tenerse en cuenta durante la evaluación. Nótese que este criterio de tiempo también evita dificultades prácticas con respecto a la estimación de la anchura angular sin herramientas dedicadas27. Además, la ausencia de persecución visual en una sola evaluación no significa necesariamente que el paciente sea incapaz de realizar este ítem. De hecho, esta evaluación requiere una apertura de ojos efectiva, además de una buena capacidad de atención. La excitación se debe promover antes de comenzar el gravamen, y la eye-abertura manual se debe utilizar cuando la eye-abertura espontánea no se sostiene o es escasa probar correctamente búsqueda visual, como se demuestra en caso de que 3.
Aplicabilidad de los SECONDs
Esta herramienta fue diseñada para evaluar la conciencia entre una amplia población de sujetos con diversas condiciones clínicas y su amplia aplicabilidad permite a un examinador monitorear el efecto de una intervención, tratamiento o complicación en el nivel de conciencia del paciente. Se debe prestar especial atención a cualquier cambio en el régimen de tratamiento de un paciente entre dos SECONDs consecutivos, ya que la medicación psicoactiva podría influir en la puntuación observada. Para maximizar la reproducibilidad de los resultados, se recomienda evaluar a los pacientes con parámetros vitales estables, que están fuera de los fármacos sedantes y que están en una dosis estable de los tratamientos necesarios con actividad psicoactiva potencial (por ejemplo, fármacos antiepilépticos). También se debe evitar la administración de los SECONDs inmediatamente después de un examen o terapia de esfuerzo (por ejemplo, MRI, fisioterapia). La interpretación de los resultados debe tener en cuenta estos factores de confusión cuando no pueden eludirse. Las evaluaciones repetidas se animan particularmente cuando no se cumplen las condiciones óptimas de la administración y las técnicas de diagnóstico complementarias se deben utilizar conjuntamente con los SECONDs. En particular, las decisiones al final de la vida siempre deben basarse en las herramientas más exhaustivas y precisas disponibles, incluidas las escalas de comportamiento estandarizadas repetidas y las medidas paraclínicas validadas de la función cerebral. En ese sentido, el CRS-R se debe preferir a los SECONDs en todos los casos donde un gravamen clínico más granular y comprensivo del sentido sea necesario. En los entornos de investigación, los SECONDs deben considerarse en protocolos en los que la administración del CRS-R completo no es posible debido a razones prácticas o logísticas (por ejemplo, un estudio que investigue las fluctuaciones de vigilancia que requiera evaluaciones repetidas dentro del mismo día). Además, los SECONDs no fueron diseñados para monitorear con precisión la presencia de comportamientos reflexivos. En pacientes con una diagnosis de UWS o de la coma, los reflejos del médula oblonga y otras muestras neurológicas primitivas deben también ser probados, pues proporcionan la información patofisiológica y pronóstica valiosa. La información básica se puede obtener con la ampliamente utilizada Escala de Coma de Glasgow (GCS)28 y se pueden evaluar elementos adicionales utilizando escalas clínicas más detalladas, como el CRS-R16,la Escala de Coma/Coma Cercano29,el Esquema Completo de La Falta de Respuesta (FOUR)30,o la Escala de Glasgow-Lieja31.
Aplicaciones futuras
Como el estudio de validación original se llevó a cabo en pacientes francófonos, varios estudios en proceso propondrán una traducción de esta nueva escala al inglés y otros idiomas. El trabajo futuro también debe centrarse en una validación externa en una muestra más amplia e incluir seconds repetidos versus evaluaciones CRS-R como se recomendaba anteriormente21,32. Los SECONDs y su puntuación índice deben validarse adicionalmente en entornos agudos (es decir, unidades de cuidados intensivos) y compararse con otras escalas como el GCS28 y el FOUR30. En este punto de vista, un estudio longitudinal prospectivo también debe evaluar su valor predictivo en cuanto al grado de recuperación funcional, utilizando escalas de rehabilitación adecuadas, como se demostró previamente para el CRS-R33. Dado que los SECONDs son una herramienta fácil de usar que requiere un entrenamiento mínimo, los miembros de la familia podrían estar fácilmente implicados en el diagnóstico de sus parientes con DoC. Como la escala se validó en una población adulta, se necesitan estudios adicionales para determinar su aplicabilidad entre los niños. La neurofisiología y las técnicas de neuroimagen juegan un papel importante en la evaluación moderna del DoC. Como los SECONDs se pueden administrar fácilmente antes o después de las pruebas paraclínicas (por ejemplo, EEG, MRI o PET), la investigación de las relaciones entre esta nueva escala y los biomarcadores específicos también puede proporcionar perspectivas diagnósticas y pronósticas interesantes. Estos futuros pasos de validación esenciales involucrarán a múltiples miembros del personal de atención médica de varios equipos en todo el mundo con una experiencia contrastante en la evaluación multimodal de pacientes con lesiones cerebrales graves.
Conclusión
El SECONDs es una herramienta rápida y prometedora para evaluar el nivel de conciencia en pacientes gravemente dañados por el cerebro. Esta nueva escala se puede implementar fácilmente en entornos clínicos y de investigación para reducir los diagnósticos erróneos y, en consecuencia, optimizar las decisiones terapéuticas y al final de la vida en esta población desafiante. El uso de esta guía de administración facilitará su implementación entre profesionales no capacitados y mejorará su reproducibilidad entre los examinadores.
Disclosures
Los autores no tienen nada que revelar.
Acknowledgments
Agradecemos a los equipos del Departamento de Cuidados Intensivos y el Departamento de Neurología del Hospital Universitario de Liège, el Centro CHN W. Lennox (David Dikenstein y colegas), el Hospital ISoSL Valdor (Dr. Haroun Jedidi y colegas) y el Centro ACSOL Bouge (Kathy Costabeber y colegas), así como a los pacientes y sus familias.
El estudio contó con el apoyo de la Universidad y el Hospital Universitario de Lieja, la Acción concertada de investigación de la comunidad francófona (ARC 12-17/01), los Fondos Nacionales Belgas para la Investigación Científica (F.R.S-FNRS), los fondos Generet y la Fundación Rey Balduino, las Acciones Marie Sklodowska-Curie (H2020-MSCA-IF-2016-ADOC-752686), el Programa Marco horizonte 2020 de la Unión Europea para la investigación y la innovación en virtud del Acuerdo de Subvención Específica nº 945539 (Proyecto cerebro humano SGA3), la Fundación James McDonnell, la Fundación Ciencias de la Mente, la red de investigación IAP P7/06 del Gobierno belga (Política científica belga), la Comisión Europea, la Fundación de Servicios Públicos 'Université Européenne du Travail', la "Fondazione Europea di Ricerca Biomedica", la Fundación BIAL, la Fundación AstraZeneca y el Plan Nacional Belga contra el Cáncer (139). C.A. y L.S. son becarios de investigación, N.L. es becario postdoctoral, O.G. es investigador asociado y S.L. es director de investigación en el F.R.S-FNRS.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Mirror | NA | NA | The mirror must have a minimum size of 10 cm x 10 cm for a square-shaped mirror and 10 cm in diameter for a round-shaped one. The patient must be able to see the reflection of his whole head in it when placed at a distance of 30 cm from his face. |
| Scoring sheet | NA | NA | All the required fields must be filled by the examiner in the scoring sheet provided as Figure 1. |
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