Summary
Disse retningslinjer kan bruges til administration af forenklet evaluering af CONsciousness Disorders (SECONDs), et kort adfærdsværktøj udviklet til at diagnosticere hjerneskadede patienter i tidsbegrænsede indstillinger. Denne skala undersøger kommando-følgende, kommunikation, visuel forfølgelse, fiksering, smerte lokalisering, orienterede bevægelser og ophidselse.
Abstract
Etablering af en nøjagtig diagnose er afgørende for patienter med bevidsthedsforstyrrelser (DoC) efter en alvorlig hjerneskade. Coma Recovery Scale-Revised (CRS-R) er den anbefalede adfærdsmæssige skala til vurdering af bevidsthedsniveauet blandt disse patienter, men dens lange varighed af administrationen er en stor forhindring i kliniske indstillinger. Den forenklede evaluering af consciousness disorders (SECONDs) er en kortere skala, der blev udviklet for at tackle dette problem. Den består af seks obligatoriske elementer (observation, kommando-følgende, visuel forfølgelse, visuel fiksering, orienteret adfærd, og ophidselse) og to betingede elementer (kommunikation og lokalisering til smerte). Scoren varierer mellem 0 og 8 og svarer til en specifik diagnose (dvs. koma, ikke reagerer vågenhed syndrom, minimalt bevidst tilstand minus / plus, eller fremkomsten fra minimalt bevidst tilstand). En første valideringsundersøgelse af patienter med langvarig DoC viste høj samtidig gyldighed og intra- og inter-rater pålidelighed. SECOND'erne kræver mindre træning end CRS-R, og administrationen varer ca. 7 minutter (interkvartil rækkevidde: 5-9 minutter). En ekstra indeks score giver mulighed for mere præcis sporing af en patients adfærdsmæssige udsving eller evolution over tid. SECOND'erne er derfor et hurtigt og gyldigt værktøj til vurdering af bevidsthedsniveauet hos patienter med alvorlig hjerneskade. Det kan nemt bruges af sundhedspersonale og implementeres i tidsbegrænsede kliniske indstillinger, såsom intensivafdelinger, for at hjælpe med at reducere fejldiagnosticeringsrater og optimere behandlingsbeslutninger. Disse retningslinjer for administrationen indeholder detaljerede instruktioner til administration af SECOND'erne på en standardiseret og reproducerbar måde, hvilket er en væsentlig forudsætning for at opnå en pålidelig diagnose.
Introduction
Bevidsthedsforstyrrelser (DoC) er karakteriseret ved en langvarig nedsat bevidsthed efter en alvorlig hjerneskade1. Når patienter genvinde øjenåbnende efter en periode med koma, men ikke viser nogen reproducerbare tegn på bevidsthed om deres selv eller deres omgivelser, de er diagnosticeret med ikke reagerer vågenhed syndrom (UWS; tidligere kendt som vegetativ tilstand)2,3. Som patienter inddrive utvetydige adfærdsmæssige tegn på bevidsthed beviser mod sig selv eller deres miljø, de anses for at have skiftet til minimalt bevidst tilstand (MCS)4. På grund af sin kliniske heterogenitet, MCS er blevet yderligere underkategoriseret i MCS minus (MCS-) og MCS plus (MCS +)5. MCS-patienter viser kun tegn på bevidsthed på lavt niveau, såsom visuel fiksering og forfølgelse, automatiske motoriske reaktioner og lokalisering til skadelig stimulering, mens MCS + patienter demonstrerer sprogrelateret adfærd i højere orden, såsom at følge enkle kommandoer, forståelig verbalisering og / eller bevidst kommunikere5. Disse patienter kommer ud af MCS (EMCS), når de genvinder evnen til funktionelt at kommunikere (dvs. pålideligt bruge en "ja / nej" kode) og / eller til at bruge objekter som en kam eller en kop4. En differentialdiagnose skal foretages mellem disse kliniske enheder og det låste syndrom (LIS), en tilstand af alvorlig lammelse med bevarede kognitive funktioner, der kan forveksles med en tilstand af nedsat bevidsthed6. Tidligere undersøgelser har yderligere vist vigtigheden af korrekt diagnosticering af DoC for at forbedre patientens daglige ledelse (f.eks. smertebehandling eller neurostimuleringsprotokoller7,8), bestemme langsigtet prognose9og understøtte beslutninger om udrangering10.
Ikke desto mindre er det udfordrende at etablere en nøjagtig diagnose11,12,13,14 ,og der er en betydelig fejldiagnosticering , når man kun baserer sig på medicinsk konsensus i stedet for validerede værktøjer15. Flere adfærdsmæssige diagnostiske skalaer er blevet udarbejdet i de sidste årtier. Coma Recovery Scale-Revised (CRS-R)16 betragtes i øjeblikket som den mest effektive skala, da den omfatter alle MCS-kriterier og har en fremragende indholdsgyldighed17. Det har dog flere ulemper, herunder en samlet score, der ikke svarer til en enkelt adfærdsdiagnose, en protokol med gentagne smertefulde stimuleringer (muligvis reducerer patientens motivation), en indlæringskurve, der kræver omfattende eksaminatortræning og en tidskrævende administrationsprocedure18,19,20. Disse forskellige aspekter udgør et endnu større problem i betragtning af behovet for gentagne vurderinger (dvs. mindst fem) på kort tid (f.eks. 10 dage), som det for nylig blev fremhævet for at undgå fejldiagnosticere inden for denne befolkning21. Den tid, som klinikere bør afsætte til at udføre CRS-R, er sjældent tilgængelig i den kliniske virkelighed, og lange vurderinger kan øge patientens fedtgreabilitet og manglende overholdelse22.
Disse retningslinjer beskriver administrationen af en nyligt valideret skala, forenklet evaluering af CONsciousness Disorders (SECONDs), for at vurdere bevidsthedsniveauet hos patienter med alvorlig hjerneskade22. Denne skala omfatter otte elementer: observation, kommando-følgende, kommunikation (forsætlig eller funktionel - betinget element), visuel forfølgelse, visuel fiksering, lokalisering til smerte (betinget element), orienteret adfærd, og ophidselse. Sammenlignet med CRS-R kræves der mindre træning for eksaminatorerne, og den resulterende score er direkte relateret til et bevidsthedsniveau, der spænder fra EMCS (8), MCS + (6-7), MCS- (2-5), UWS (1), til koma (0). Punkterne blev udvalgt, enten fordi de var de hyppigst observerede i CRS-R blandt MCS-patienter23 eller på grund af deres betydning for diagnosen EMCS (dvs. funktionel kommunikation)16. Disse retningslinjer for administration har til formål at give visuelle standardiserede instruktioner og praktisk målrettet rådgivning for korrekt administration og score hvert element på skalaen.
Protocol
Følgende protokol og dens valideringsundersøgelse er godkendt af den etiske komité for universitetet og universitetshospitalet i Liège (reference 2017-297) og er i overensstemmelse med institutionens retningslinjer for menneskelig forskning. Alle forsøgspersoner (eller deres juridiske surrogater), der bidrog til udarbejdelsen og valideringen af skalaen, gav deres skriftlige informerede samtykke til at deltage. Alle personoplysninger blev behandlet i henhold til persondataforordningen.
Denne skala er udviklet med det formål at tilvejebringe et omfattende diagnostisk vurderingsværktøj, der gør det muligt at undersøge et stort spektrum af patienter med forskellige bevidsthedsniveauer. Ligesom crs-r, som den er baseret på, kræver SECOND'erne ikke, at der administreres specifikke inklusions- eller udelukkelseskriterier. Det er dog blevet valideret i en population af patienter med langvarig doc med foruddefinerede inklusions- og udelukkelseskriterier (se repræsentative resultater).
1. Forenklet evaluering af consciousness disorders (SECONDs)
- Før du starter adfærdsundersøgelsen, skal du justere belysningen i rummet for at være tilstrækkelig til at udføre eksamen og sikre, at patienten er komfortabelt placeret med de fire eksponerede lemmer og hovedet orienteret så lige som muligt.
- Sluk for alle tv'er, radioer eller andre potentielt distraherende stimuli.
- Bemærk eventuelle nylige ændringer i medicin i patientens nuværende behandling regime, med særlig vægt på beroligende og psykoaktive lægemidler.
- Vælg et spejl med en minimum anbefalet størrelse på 10 cm x 10 cm til et firkantet spejl eller en diameter på 10 cm for en rundformet.
BEMÆRK: Genstande skal administreres sekventielt fra A til H: observation, kommando-følgende (score 6), kommunikation (betinget, scorer 7 og 8), visuel forfølgelse (score 4), visuel fiksering (score 3), lokalisering til smerte (betinget, score 2), orienteret adfærd (score 5) og ophidselse (score 1 og 0). Denne sekvens følger ikke pointenes score normalt. Denne ordre er designet til at optimere fordelingen af patientens opmærksomhedskapacitet og reducere administrationens varighed. Kommunikation og lokalisering til smerte er betingede elementer og må kun administreres under visse betingelser (se tilsvarende afsnit). Den endelige score svarer til scoren for det højeste efterfulgte element og afspejler direkte diagnosen. En ekstra indeks score kan beregnes for at opnå en mere præcis måling af den observerede adfærd og giver mulighed for at følge udviklingen af patienten over tid (se tilsvarende afsnit).
2. Observation (A)
- Stimulering: På et hvilket som helst tidspunkt under vurderingen, hvis der ikke observeres nogen vedvarende øjenåbnende tilstand, eller hvis patienterne holder op med at følge kommandoer i mindst et minut, skal du administrere auditiv (dvs. bruge patientens eget navn, klappe hænder), taktile (dvs. CRS-R ophidselsesfremmeprotokol16) eller skadelig stimulering (dvs. tryk på fingernegleseng) for at vække patienten.
- Overhold patienten i et minut og rapportere spontan adfærd.
BEMÆRK: Vær opmærksom på vokaliseringer, spontane bevægelser af de fire lemmer, hoved, læber eller øjne samt spontane interaktioner med miljøet. - Under hele vurderingen skal du promovere øjenåbnende, før du tester hvert element, hvis det er nødvendigt. Overhold patienten og rapportere tilstedeværelsen af øjenåbnende, enten spontant eller som reaktion på stimulation, samt tilstedeværelsen af selvorienterede adfærd eller adfærd orienteret mod miljøet. Se afsnit 8 og 9 for detaljerede scoring retningslinjer for orienteret adfærd og ophidselse.
BEMÆRK: Hvis øjenåbning ikke er mulig, skal oculomotorisk kommandofølgende, visuel forfølgelse og visuel fiksering (se afsnit 3, 5, 6) vurderes ved at åbne patientens øjne manuelt. Se afsnit 9 (ophidselse) for detaljerede scoringskriterier for øjenåbnende.
3. Kommandofølgende (B)
- Vælg tre enkle bevægelser, der ikke blev observeret som spontant gentagne i observationsperioden. Relevante eksempler er: 'Flyt din hånd', 'Vend hovedet', 'Blink to gange', 'Se på [objekt eller person]', 'Kig op/ned', 'Åbn/luk munden', 'Stik tungen ud', 'Sig et ord/lav en lyd'. Tilpas udvælgelsen af kommandoer til patientens fysiske evner. I tilfælde af mistanke om LIS, vedrører mindst én kommando til øjenbevægelser.
- Test hver kommando i tre forsøg med et interval på 10 sekunder mellem forsøgene. En kommando kan gentages én gang i samme forsøg for at øge patientens motivation. Hvis de to første kommandoer udføres korrekt (3/3-prøveversioner for begge kommandoer med nøjagtige svar), behøver den tredje kommando ikke at blive administreret.
- I tilfælde af kendt eller formodet døvhed skal du administrere skriftlige kommandoer. Hvis patienten ikke reagerer på nogen af de mundtlige kommandoer, skal du teste mindst én skriftlig kommando.
- Score "6" for kommando-følgende, hvis patienten præcist reagerer på 2 / 3 forsøg for mindst én kommando. For at blive scoret skal svaret være klart og skal vises inden for 10 sekunder efter kommandoprompten (og ikke spontant). Alle uklare, tvetydige reaktioner eller refleksive bevægelser på grund af spasmer eller gribende må ikke scores. Rapporter de kommandoer, der bruges på scoringsarket, samt antallet af vellykkede forsøg.
4. Meddelelse (betinget) (C)
BEMÆRK: Udfør en kommunikationstest, hvis mindst to forskellige svar på kommandoen udføres med succes (dvs. mindst 2/3 for to kommandoer), eller hvis patienten spontant eller ikke kan udtrykke et "ja" og et "nej", enten verbalt, gennem bevægelser, øjenbevægelser eller skrivning.
- Hvis der ikke kan gives verbal respons, skal kommunikationskoden baseres på tidligere identificerede motoriske svar. Forklar klart koden til patienten, før du starter (f.eks. thumbs-up for et "ja" og thumbs-down for et "nej") og ansæt den mest anvendte kode til denne patient, hvis nogen. Eksaminator kan minde den kode, der skal bruges til patienten, før hvert spørgsmål.
BEMÆRK: Det er nødvendigt at anvende to forskellige svar; fraværet af bevægelse kan ikke bruges til et "ja" eller et "nej". - Spørg først 5 binære selvbiografiske spørgsmål - (1) 'Er dit navn [forkert navn]?' (2) 'Er du født i [korrekt fødselsår]?' (3) 'Er dit navn [korrekt navn]?' (4) »Er De født i [forkert fødselsår]?« (5) »Har Du børn?«
- Hvis patienten ikke besvarer de selvbiografiske spørgsmål korrekt, skal du stille følgende binære situationsbestemte spørgsmål: (1) 'Er vi på [sted: hospital, hjem eller andet]?' (2) 'Har jeg en hat på?' (3) 'Er vi ved swimmingpoolen?' (4) 'Rører jeg din hånd?' ( Berøring) (5) 'Rører jeg dit ansigt?' (Rør ikke).
- Score "7" for forsætlig kommunikation, hvis patienten reagerer på mindst tre ud af fem spørgsmål fra et spørgsmål sæt, uanset nøjagtighed. Score "8" for funktionel kommunikation, hvis patienten korrekt svarer på de fem spørgsmål fra et spørgsmål sæt (enten selvbiografiske eller situationsbestemt). Anmeld karakteren af "ja/nej"-koden, modaliteten (mundtlig, skriftlig) og typen (selvbiografiske, situationsbestemte) af de anvendte spørgsmål, antallet af svar og antallet af korrekte.
BEMÆRK: Spørgsmålssæt skal overvejes separat, og korrekte svar fra forskellige spørgsmålssæt kan ikke lægges sammen, når elementet scores.
5. Visuel forfølgelse (D)
- Hvis du vil tildele en visuel forfølgelsesscore, skal du bevæge dig lydløst rundt om sengen, mens du observerer, om patientens blik spontant og tydeligt følger denne bevægelse i mindst to sekunder i to forskellige retninger.
- Hvis en klar forfølgelse ikke observeres spontant, skal du placere spejlet ca. 30 cm foran patientens ansigt.
- Efter at have bekræftet, at patienten kan se deres refleksion, skal du flytte spejlet langsomt fra venstre mod højre (eller højre mod venstre, afhængigt af den oprindelige position af patientens øjne), højre til venstre, top til bund og bund til top i mindst fire sekunder pr. Bevægelse.
- Score et "4" for visuel forfølgelse, hvis en uafbrudt visuel forfølgelse observeres i to forskellige retninger i mindst to sekunder. Anmeld antallet af observerede sysler på hver akse, den anvendte stimulustype (spontan, spejl), og om der blev anvendt manuel øjenåbning.
6. Visuel fiksering (E)
- For at score visuel fiksering skal du indtaste patientens synsfelt og observere, om patientens blik spontant fikserer på eksaminator i mindst to sekunder i to forskellige visuelle kvadranter ved at dreje mod eksaminator (udfører en saccadisk øjenbevægelse).
- Hvis der ikke observeres klare og spontane visuelle fikseringer, skal du præsentere spejlet ca. 30 cm væk fra patientens ansigt i alle fire kvadranter i patientens synsfelt, men ikke i aksen af deres blik, i mindst fire sekunder pr. Kvadrant.
- Score et "3" for visuel fiksering, hvis to fikseringer observeres, enten spontant eller induceret af spejlet. En klar ændring af blik orientering mod spejlet (eller eksaminator) efterfulgt af en fiksering på mindst to sekunder skal overholdes. Anmeld de kvadranter, hvor patienten viste fikseringerne, samt typen af den anvendte stimulus (spontan, spejl), og om manuel øjenåbning blev anvendt.
7. Lokalisering til smerte (betinget) (F)
BEMÆRK: Test kun lokalisering til smerte, hvis patienten ikke demonstrerede kommandofølger (score på 5 eller derunder)
- Placer en pen eller blyant på patientens fingernegl seng i fem sekunder, før instruere patienten til at "Fjerne din hånd for at undgå smerter«.
- Hvis patienten ikke fjerner hånden inden for de næste fem sekunder, skal du trykke på neglelejet med pennen eller blyanten i fem sekunder. En retssag skal udføres på hver hånd. Hvis patienten fjernede hånden efter advarslen, må du ikke trykke og gå direkte videre til den anden side og gentage advarslen.
- Score "2" for lokalisering til smerte, hvis der i mindst en af de to forsøg, den ikke-stimulerede hånd af patienten klart rører stimuleret hånd. Hvis patienten tydeligt fjerner den smertestimulerede hånd efter advarslen, men før stimuleringen på begge forsøg (foregribelsesrespons), skal du score "6" for kommandofølger. Anmeld siden (L eller R) af hver observeret lokalisering og foregribelsesrespons (rapport altid stimuleret side).
8. Orienteret adfærd (G)
- For at vurdere orienteret adfærd skal du udføre kontinuerlig observation som beskrevet i 2.3. og score orienteret adfærd ved at overveje alle de adfærd observeret under hele undersøgelsen. Disse adfærdsmåder kan omfatte (men er ikke begrænset til) skrabe sig selv, sensationsprægede lagner, holde sengen, trække på tøj / trakeostomi / gastrostomi / kateter, placere hånden på munden for at hoste, smilende / griner / græder kontekstuelt, stereotype verbal respons eller gestus, når der tales til (f.eks grynt, hoved nikke eller thumbs up), eller enhver anden automatisk ikke-refleksiv adfærd.
BEMÆRK: Gaben bør ikke scores som en automatisk ikke-refleksiv adfærd. - Score "5" for orienteret adfærd, hvis patienten præsenterer mindst én klart observeret orienteret adfærd. Rapporter typen og antallet af gange, hver funktionsmåde observeres.
9. Ophidselse (H)
- For at vurdere ophidselse skal du udføre kontinuerlig observation som beskrevet i 2.3. og score "0" for ingen ophidselse, hvis patienten under hele evalueringen aldrig åbnede øjnene, med eller uden stimulering (herunder nociceptiv stimulering). Score "1" for ophidselse, hvis patienten åbnede øjnene mindst én gang under vurderingen, enten spontant eller efter stimulation. Anmeld den omtrentlige procentdel af tiden, hvor øjnene var åbne under hele undersøgelsen (0-25%; 25-50%; 50-75%; 75-100%).
- Angiv, om øjenåbningen skete spontant eller efter en skadelig, taktil eller auditiv stimulering, samt antallet af stimuleringer af hver type, der blev administreret.
10. Supplerende indeks
BEMÆRK: Der er udviklet en ekstra indeksscore for at give en mere nøjagtig redegørelse for den adfærd, der blev observeret under vurderingen, hvilket gør det muligt at overvåge en patients bevidsthedsniveau over tid. For hvert vellykket element svarer specifikke indekspunkter til den observerede funktionsmåde (se tabel 1).
- Beregn den ekstra indeksscore ved at lægge de point, der er optjent i hver vare, der blev testet under vurderingen, sammen. Denne foranstaltning spænder fra 0 til 100 er uafhængig af den endelige score og diagnose, men er designet til mere præcist at følge udviklingen af en patient, der kan udvise subtile kliniske ændringer uden ændring af diagnosen på tværs af gentagne vurderinger.
| Diagnose | Score | Vare | Underpunkt | Yderligere indekspunkter |
| EMCS | 8 | Kommunikation* | 5 svar (nøjagtige) | 29 |
| MCS+ | 7 | 3 eller 4 svar (nøjagtige) | 21 | |
| 5 svar (unøjagtige OK) | 14 | |||
| 3 eller 4 svar (unøjagtige OK) | 7 | |||
| 6 | Kommando efter | 2 kommandoer 3/3 | 24 | |
| 2 kommandoer 2/3 | 18 | |||
| 1 kommando 3/3 | 12 | |||
| 1 kommando 2/3 | 6 | |||
| MCS- | 5 | Orienteret adfærd | Mere end to forskellige bevægelser | 15 |
| To forskellige bevægelser | 10 | |||
| En bevægelse | 5 | |||
| 4 | Visuel forfølgelse | Fire (alle) lejligheder | 16 | |
| Tre gange | 12 | |||
| Ved to lejligheder | 8 | |||
| 3 | Visuel fiksering | Fire (alle) lejligheder | 12 | |
| Tre gange | 9 | |||
| Ved to lejligheder | 6 | |||
| 2 | Smertelokalisering* | På begge hænder | 4 | |
| På den ene side | 2 | |||
| UWS | 1 | Ophidselse | Spontant | 4 |
| Til auditiv stimulering | 3 | |||
| At taktile stimulation | 2 | |||
| Til smerte | 1 | |||
| Koma | 0 | Ingen | 0 |
Tabel 1. Scoring, tilknyttet diagnose og yderligere indekspoint. Yderligere indekspoint, der er opnået for hvert betinget element, skal tilføjes for at beregne den ekstra indeksscore, der spænder fra 0 til 100. Der skal ikke scores yderligere nulindekspoint for ikke-administrerede betingede elementer (f.eks. smertelokalisering, når kommandofølgende er til stede) eller mislykkede genstande (dvs. når kriterierne for at score elementet ikke er opfyldt). * angiver betingede elementer.
Figur 1. Seconds' administrationsprotokol. Skalaen indeholder otte punkter (seks obligatoriske - A, B, D, E, G, H og to betingede - C, F) præsenteret i rækkefølgen af administrationen. Alle obligatoriske felter skal udfyldes, og den højeste score bruges til at bestemme patientens adfærdsmæssige diagnose. Klik her for at se en større version af dette tal.
Representative Results
Figur 1 viser SECOND'ernes administrationsprotokol og scoringsark. I en tidligere fransk valideringsundersøgelse udført på 57 DoC-patienter22, omfattede inklusionskriterierne tilstedeværelsen af alvorlig erhvervet hjerneskade, en langvarig DoC (dvs. mindst 28 dage siden skaden), minimumsalder på 18 år, ingen historie med neurologisk eller psykiatrisk underskud, oral flydende på fransk og en stabil medicinsk tilstand. Tre SECOND'er og en CRS-R-vurdering blev udført på to på hinanden følgende dage, herunder randomisering og blændende procedurer. SECOND'ernes indgiftstid (median = 7 min; interkvartilområde = 5-9 min.) var betydeligt kortere sammenlignet med CRS-R (median = 17 min; interkvartilområde = 12-22 min. W = 8791, s. < 0,001). Den samtidige gyldighed var fremragende til CRS-R og SECONDs bedste diagnose (KW = 0,85). Intra-rater pålidelighed (KW = 0,85) og inter-rater pålidelighed (KW = 0,85) var også fremragende. CRS-R totalscoren korreleret med scoren for de bedsteSECOND'er (r s = 0,92; S = 2343,8, s<0,001). Den diagnostiske uenighed mellem de bedste SECOND'er og CRS-R var 11/57 (19%)(tabel 2). Der var en signifikant negativ sammenhæng mellem SECONDs administration varighed og patientens bevidsthedsniveau (Spearman's rho = -0,49, p = 2,26 x10-12, S = 1,40E6). Kortere vurderinger svarede til patienter med bedre diagnoser (median administration varighed = 8 min for UWS patienter, 7 min for MCS patienter, 5 min for EMCS patienter). Disse data har en tendens til at udelukke muligheden for, at en længere vurderingstid kan have øget chancen for at observere bevidst adfærd.
| CRS-R | Seconds samme dag | Bedste SECONDs | |
| Administrationens varighed | Median = 17 min., IQR = 12-22 min. | Median = 7 min., IQR = 5-9 min. | |
| W = 8791; p < 0,001 | |||
| Diagnose | |||
| UWS-patienter | 12 | 14 | 13 |
| MCS-patienter | 28 | 27 | 25 |
| EMCS-patienter | 17 | 16 | 19 |
| Samtidig gyldighed med CRS-R | KW = 0,79; 48/57; 84.21% | KW = 0,84; 50/57; 87.72% | |
| Pålidelighed inden for rater | KW = 0,91; 53/57; 92.98% | ||
| Pålidelighed mellem rater | KW = 0,82; 49/57; 85.96% | ||
| Korrelation mellem SECOND'er og CRS-R samlede score | rs = 0,91 | rs = 0,92 | |
| S = 3110,2; p < 0,001 | S = 2343,8; p < 0,001 | ||
Tabel 2. Repræsentative resultater fra SECONDs-valideringsundersøgelsen22. Diagnostiske vurderinger af patienter med bevidsthedsforstyrrelser blev sammenlignet ved hjælp af enten Coma Recovery Scale - Revideret (CRS-R - venstre kolonne), den forenklede evaluering af CONsciousness Disorders (SECONDs), der blev udført samme dag som CRS-R (midterste kolonne) eller SECOND'erne med den bedste diagnose (højre kolonne). Administrationens varighed blev sammenlignet ved hjælp af en Mann Whitney U-test (IQR = interkvartil rækkevidde; W = Mann-Whitney teststatistik). Samtidig gyldighed, pålidelighed inden for rater og pålidelighed mellem rater blev beregnet ved hjælp af Fleiss' vægtede koefficienter (KW). Spearmans korrelationskoefficienter (rs) blev beregnet til at sammenligne den samlede score for SECOND'erne og CRS-R (S = Spearmans teststatistik).
For at understrege vigtigheden af en omhyggelig administrationsprocedure og behovet for at følge retningslinjerne for scoring grundigt præsenteres tre fiktive illustrative tilfælde med hyppige faldgruber, der kan opstå under administrationen af denne skala (Figur 2). Disse eksempler er baseret på realistiske kliniske situationer og har til formål at demonstrere, hvordan en enkelt lille afvigelse i administrationsproceduren kan resultere i en fejldiagnose og dermed i uhensigtsmæssig patienthåndtering. Som hovedregel bør eksaminatorer altid forsøge at fremkalde det bedst mulige svar for en given vare (f.eks. ved at fremme ophidselse, opmuntre patienten og optimere testmiljøet), men bør score svar, der kun er klare, utvetydige og reproducerbare. Eventuelle tvetydige eller tvivlsomme svar bør ikke scores, men kan nævnes som en kommentar og revurderes i fremtidige vurderinger.
Tilfælde 1 illustrerer vigtigheden af kommandovalg. En eksaminator kaldes ind for at evaluere en 34-årig kvindelig patient diagnosticeret i UWS i flere år, der er begyndt at præsentere blinkende, agitation, tunge fremspring, og opadgående øjenbevægelser siden morgenen. Sygeplejersken spørger, om patienten kan lide af en LIS og er bekymret for, at patienten kan forsøge at kommunikere, og at patienten har været bevidst hele tiden. Patienten har fået domperidone i løbet af natten på grund af kvalme og opkastning. Ved ankomsten til rummet, kan patienten observeres at udstille gentagne episoder af vedvarende opadgående blik varer omkring 10 sekunder hver. Ved administration af SECOND'erne opnås der ikke noget svar på kommandoerne 'Flyt din hånd', 'Åbn munden' eller 'Kig ned'. Patienten udviser ingen visuel forfølgelse eller fiksering, ingen lokalisering til smerte, og ingen orienteret adfærd. Valget af kommandoen 'Slå op' kunne tilfældigt have resulteret i en score på 6 og derfor en fejlagtig diagnose af MCS+, da spontane gentagne bevægelser ikke må bruges til at teste kommandofølger. En korrekt administration af SECOND'erne efter retningslinjerne resulterer i en score på 1 og en diagnose af UWS. Denne patient lider af en oculogyric krise udløst af administrationen af domperidone, med typiske episoder af ufrivillig opadgående bilaterale elevation af øjnene.
Case 2 illustrerer vigtigheden af spørgsmålsudvælgelse ved test af kommunikation. En 67-årig kvindelig patient er indlagt på skadestuen hospital for akut ethanol forbrug med respirationssvigt. Nu medicinsk stabil, patientens niveau af bevidsthed skal vurderes. Patienten reagerer korrekt på kommandoer ('Klem min hånd', 'Slå op') med en vis forsinkelse. Når kommunikation testes ved hjælp af selvbiografiske spørgsmål, giver patienten 5/5 verbale svar, men kun 2/5 er korrekte. Ved test af kommunikation ved hjælp af situationsfornestillinger svarer patienten med 5/5 korrekte svar. Denne patient lider af Korsakoff syndrom forbundet med retrograd hukommelsestab på grund af kronisk alkoholforbrug og thiaminmangel. Test kommunikation ved hjælp af kun selvbiografiske spørgsmål ville resultere i en score på 7 og en diagnose af MCS +, på grund af hukommelse underskud og ikke ændret bevidsthed. Korrekt administration af SECONDs test kommunikation med begge spørgsmål sæt ville resultere i en korrekt score på 8 og en diagnose af EMCS.
Case 3 illustrerer vigtigheden af manuel øjenåbnende. En 50-årig mandlig patient er indlagt på intensivafdelingen for en respiratorisk svigt på grund af envenomation fra en cobra slangebid. Han er nu lægeligt stabil, og hans bevidsthedsniveau skal vurderes, da det medicinske personale siger, at patienten ikke åbner øjnene, selv efter tilbagetrækning af alle beroligende lægemidler. Ved administration af SECOND'erne observeres et fravær af øjenåbning på trods af auditiv, taktil og skadelig stimulering. Ingen bevægelse af lemmerne kan observeres hverken spontant eller ved test af kommandofølger. Men når øjenlågene åbnes manuelt, viser patienten kommandofølgende og funktionel kommunikation ved hjælp af øjenbevægelser ('Se op efter ja' og 'Se ned for nej'). Denne patient har bilateral neurotoksisk ptose og lemmer lammelse på grund af neurotoksiner indeholdt i giften, men er fuldt bevidst. Administration af SECONDs uden manuel øjenåbnende ville have resulteret i en score på 0, svarende til en diagnose af koma, mens en korrekt administration afslører en score på 8, som beskriver en fremkomst af den minimalt bevidste tilstand.
Figur 2. Illustrative kliniske tilfælde. Tre fiktive kliniske tilfælde, der illustrerer hyppige administrative faldgruber i SECOND'erne, præsenteres. Den røde kolonne angiver de potentielle resultater som følge af en suboptimal administration af skalaen, mens den grønne kolonne beskriver de potentielle resultater som følge af en korrekt administration af SECOND'erne i overensstemmelse med retningslinjerne (f.eks. i tilfælde 1 fejldiagnosticeres patienten som MCS+, hvis spontant gentagne kommandoer testes og diagnosticeres korrekt som UWS, hvis der anvendes passende gentagne ikke-gentagne kommandoer). MCS+: minimalt bevidst tilstand plus; UWS: ikke reagerer vågenhed syndrom; EMCS: fremkomsten af den minimalt bevidste tilstand. Klik her for at se en større version af dette tal.
Discussion
SECOND'erne blev udarbejdet som et nyt adfærdsværktøj inspireret af CRS-R16 og en undersøgelse af Wannez et al.23 for at diagnosticere bevidsthedsforstyrrelser og for at imødekomme begrænsningerne i kliniske indstillinger. Den resulterende illustrerede administrationsvejledning giver visuel målrettet vejledning og praktiske standardiserede procedurer til korrekt administration af denne nye adfærdsmæssige skala.
Fordele ved SECOND'erne
SECOND'erne er hurtige til at administrere og kan derfor tillade gentagne vurderinger selv i kliniske miljøer med vigtige begrænsninger. Dens korte varighed reducerer yderligere patienttræthed og optimerer patientsamarbejdet, hvilket potentielt reducerer fejldiagnosticeringshastigheden i denne udfordrende befolkning21. Inddragelsen af betingede elementer (dvs. kommunikation og lokalisering til smerte) sikrer yderligere både tidsforøgelse og patientoverholdelse. I modsætning til CRS-R giver SECOND'erne desuden en samlet score, der direkte afspejler en diagnose (0 = koma, 1 = UWS, 2-5 = MCS-, 6-7 = MCS+, 8 = EMCS), hvilket letter fortolkningen. Et ekstra indeks kan beregnes til mere præcist at spore patientens adfærdsmæssige udvikling over tid. Endelig giver denne nye skala en brugervenlig vurdering, der kræver mindre materiale og en kortere uddannelse (forudsat at administrationsretningslinjerne følges korrekt) sammenlignet med CRS-R, for hvilken eksaminators erfaringsniveau kan påvirke de endelige scorer24.
Kritiske faldgruber i SECOND'erne
Selv hvis SECONDs-administrationen gennemføres hurtigt, bør der være tilstrækkelig tid til, at patienten kan give de nødvendige svar. For at opnå en sammenlignelig høj diagnostisk nøjagtighed ved hjælp af SECOND'erne er det vigtigt, at eksaminatorerne følger instruktionerne i administrationsretningslinjerne, især eksaminatorer uden omfattende erfaring med CRS-R. Faktisk kan administrationen af flere SECONDs-poster indebære forskellige faldgruber, hvoraf nogle blev identificeret ivalideringsundersøgelse 22.
Kommando efter
En kommando-følgende vurdering er et første skridt i retning af identifikation af kommunikationsevner og genopretning af sociale interaktioner. Eksaminator bør derfor bestræbe sig på grundigt at vurdere patientens evne til at reagere på kommandoer. Der bør lægges særlig vægt på valget af kommandoer. Kommandoerne skal være mulige for patienten og tage højde for eventuelle (neurologiske, motoriske, sproglige osv.) begrænsninger. Dette er især vigtigt i tilfælde af mistanke om LIS, hvor mindst en af kommandoerne skal være relateret til øjenbevægelser (f.eks. 'Slå op'). Den differentierede diagnose mellem EMCS og LIS ved hjælp af SECOND'erne er kun mulig, hvis mindst én oculomotorisk kommando testes. Diagnosen kan yderligere bekræftes med kommunikationsvurderingen ved hjælp af en tilpasset kommunikationskode baseret på øjenbevægelser, som skal afsløre intakte kognitive funktioner og derfor bevaret funktionel kommunikation. Eksaminator bør altid holde sig denne diagnose for øje, når patienter uden motorisk respons vurderes, især patienter med læsion i hjernestammen. Som tidligere nævnt25- et godt kendskab til patientprofilen er derfor afgørende. Kommandoerne bør også undgå bevægelser, der spontant udføres i en regelmæssig rytme, som illustreret i tilfælde 1. Det er vigtigt, at sådanne bevægelser identificeres i observationsvurderingen. Endelig bør kommandoerne ikke kræve for meget styrke, da patienten skal være i stand til at gentage bevægelsen.
Kommunikation
Implementeringen af en "ja/nej"-kode kan være særlig vanskelig for nogle patienter. Det kan derfor være nødvendigt at dobbelttjekke, at patienten har en god forståelse og evne til at bruge koden ved gentagne gange at bede patienten om at vise et "ja" og et "nej". SECOND'erne indeholder fem selvbiografiske spørgsmål til vurdering af kommunikation, da de bedste resultater tidligere er blevet fundet ved hjælp af sådanne spørgsmål26. Hvis patienten ikke reagerer, foreslås det at bruge situationsbestemte spørgsmål til at overveje potentielle alvorlige hukommelsesunderskud, som illustreret i tilfælde 2.
Visuel forfølgelse
Denne vurdering bør administreres meget forsigtigt i SECOND'erne. Visuel forfølgelse er en af de hyppigst observerede tegn på bevidsthed blandt MCS patienter23 og er en fælles kilde til uenighed mellem sekunder og CRS-R. I SECOND'erne omfatter administrationen af den visuelle forfølgelse et tidskriterium (dvs. visuel forfølgelsesvarighed) i stedet for vinkelforstærkning for patienter med oculomotoriske funktionsnedsættelser, som bør tages i betragtning ved vurderingen. Bemærk , at dette tidskriterium også undgår praktiske vanskeligheder med hensyn til estimering af vinkelbredde uden dedikerede værktøjer27. Desuden betyder fraværet af visuel forfølgelse i en enkelt vurdering ikke nødvendigvis, at patienten ikke er i stand til at udføre dette element. Denne vurdering kræver faktisk en effektiv øjenåbning ud over en god opmærksomhedskapacitet. Ophidselse bør fremmes, inden vurderingen påbegyndes, og der bør anvendes manuel øjenåbning, når spontan øjenåbning ikke opretholdes eller ikke er tilstrækkelig til at teste visuel forfølgelse korrekt, som det fremgår af tilfælde 3.
SECOND'ernes anvendelighed
Dette værktøj er designet til at vurdere bevidstheden blandt en bred population af forsøgspersoner med forskellige kliniske tilstande, og dets brede anvendelighed gør det muligt for en eksaminator at overvåge effekten af en intervention, behandling eller komplikation på patientens bevidsthedsniveau. Der bør lægges særlig vægt på enhver ændring i en patients behandlingsregime mellem to på hinanden følgende SECOND'er, da psykoaktiv medicin kan have indflydelse på den observerede score. For at maksimere reproducerbarheden af resultaterne anbefales det at vurdere patienter med stabile vitale parametre, der er slukket beroligende lægemidler, og som er på en stabil dosering af nødvendige behandlinger med potentiel psykoaktiv aktivitet (f.eks. antiepileptiske lægemidler). Administration af SECOND'erne lige efter en belastende undersøgelse eller behandling (f.eks. MRI, fysioterapi) bør også undgås. Ved fortolkningen af resultaterne bør der tages hensyn til disse forvirrende faktorer, når de ikke kan undgås. Gentagne vurderinger tilskyndes især, når optimale administrationsbetingelser ikke er opfyldt, og der bør anvendes komplementære diagnostiske teknikker i kombination med SECOND'erne. Især bør beslutninger om end-of-life altid være baseret på de mest grundige og nøjagtige værktøjer, der er tilgængelige, herunder gentagne standardiserede adfærdsmæssige skalaer og validerede parakliniske målinger af hjernens funktion. I den forstand bør CRS-R foretrækkes frem for SECOND'erne i alle tilfælde, hvor der er behov for en mere detaljeret og omfattende klinisk vurdering af bevidsthed. I forskningsmiljøer bør SECOND'erne overvejes i protokoller, hvor administration af den fulde CRS-R ikke er mulig af praktiske eller logistiske årsager (f.eks. en undersøgelse, der undersøger årvågenhedsudsving, der kræver gentagne vurderinger inden for samme dag). Derudover var SECOND'erne ikke designet til nøjagtigt at overvåge tilstedeværelsen af refleksiv adfærd. Hos patienter med diagnose af UWS eller koma bør hjernestammereflekser og andre primitive neurologiske tegn også testes, da de giver værdifuld patofysiologisk og prognostisk information. Grundlæggende oplysninger kan fås med den udbredte Glasgow Coma Scale (GCS)28 og yderligere elementer kan vurderes ved hjælp af mere detaljerede kliniske skalaer, såsom CRS-R16, Coma / Near Coma Scale29, den fulde skitse af unresponsiveness (FOUR)30, eller Glasgow-Liège Scale31.
Fremtidige ansøgninger
Da den oprindelige valideringsundersøgelse blev udført hos fransktalende patienter, vil flere undergår undersøgelser foreslå en oversættelse af denne nye skala til engelsk og andre sprog. Det fremtidige arbejde bør også fokusere på en ekstern validering i en større stikprøve og omfatte gentagne SECOND'er i forhold til CRS-R-evalueringer som tidligere anbefalet21,32. SECOND'erne og dens indeksscore bør desuden valideres i akutte miljøer (dvs. intensivafdelinger) og sammenlignet med andre skalaer såsom GCS28 og FOUR30. I denne forbindelse bør en prospektiv langsgående undersøgelse også vurdere dens prædiktive værdi med hensyn til graden af funktionel genopretning ved hjælp af passende rehabiliteringsskalaer, som tidligere påvist forCRS-R 33. I betragtning af at SECOND'erne er et brugervenligt værktøj, der kræver minimal træning, kan familiemedlemmer let være involveret i diagnosen af deres slægtninge med DoC. Da skalaen blev valideret på en voksen befolkning, er der behov for yderligere undersøgelser for at bestemme dens anvendelighed blandt børn. Neurofysiologi og neuroimaging teknikker spiller en stor rolle i den moderne vurdering af DoC. Da SECOND'erne let kan administreres før eller efter parakliniske tests (f.eks. Disse fremtidige væsentlige valideringstrin vil involvere flere sundhedspersonale fra flere teams over hele verden med kontrasterende erfaring i den multimodale vurdering af patienter med alvorlige hjerneskader.
Konklusion
SECOND'erne er et hurtigt og lovende værktøj til vurdering af bevidsthedsniveauet hos alvorligt hjerneskadede patienter. Denne nye skala kan nemt implementeres i kliniske og forskningsmæssige miljøer for at reducere fejldiagnoser og dermed optimere end-of-life og terapeutiske beslutninger i denne udfordrende befolkning. Brugen af denne administrationsvejledning vil lette dens gennemførelse blandt utrænede fagfolk og forbedre dens reproducerbarhed på tværs af eksaminatorer.
Disclosures
Forfatterne har intet at afsløre.
Acknowledgments
Vi takker holdene fra intensivafdelingen og neurologiafdelingen på universitetshospitalet i Liège, CHN W. Lennox Center (David Dikenstein og kolleger), ISoSL Valdor Hospital (Dr. Haroun Jedidi og kolleger) og ACSOL Bouge Center (Kathy Costabeber og kolleger) samt patienterne og deres familier.
Undersøgelsen blev støttet af University and University Hospital of Liège, den fransktalende fællesskabsaktion for samordnet forskning (ARC 12-17/01), de belgiske nationale fonde for videnskabelig forskning (F.R.S-FNRS), Generet-fondene og King Baudouin Foundation, Marie Sklodowska-Curie-aktionerne (H2020-MSCA-IF-2016-ADOC-752686), Den Europæiske Unions Horisont 2020-rammeprogram for forskning og innovation under specific grant-aftalen nr. 945539 (Human Brain Project SGA3), James McDonnell Foundation, Mind Science Foundation, IAP's forskningsnetværk P7/06 fra den belgiske regering (belgisk videnskabspolitik), Europa-Kommissionen, Public Utility Foundation »Université Européenne du Travail«, "Fondazione Europea di Ricerca Biomedica", BIAL Foundation, AstraZeneca Foundation og den belgiske nationale plan Cancer (139). C.A. og L.S. er forskningsstipendiater, N.L. er en post-ph.d.-stipendiat, O.G. er forskningsmedarbejder, og S.L. er forskningsdirektør ved F.R.S-FNRS.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Mirror | NA | NA | The mirror must have a minimum size of 10 cm x 10 cm for a square-shaped mirror and 10 cm in diameter for a round-shaped one. The patient must be able to see the reflection of his whole head in it when placed at a distance of 30 cm from his face. |
| Scoring sheet | NA | NA | All the required fields must be filled by the examiner in the scoring sheet provided as Figure 1. |
References
- Laureys, S., Owen, A. M., Schiff, N. D. Brain function in coma, vegetative state, and related disorders. Lancet Neurology. 3 (9), 537-546 (2004).
- Laureys, S., et al. Unresponsive wakefulness syndrome: A new name for the vegetative state or apallic syndrome. BMC Medicine. 8, 2-5 (2010).
- The Multy-Society Task Force on PVS Medical aspects of the persistent vegetative state (2). The New England. Journal of Medicine. 330 (2), 1499-1508 (1994).
- Giacino, J. T., et al.
- Bruno, M. A. A., Vanhaudenhuyse, A., Thibaut, A., Moonen, G., Laureys, S. From unresponsive wakefulness to minimally conscious PLUS and functional locked-in syndromes: recent advances in our understanding of disorders of consciousness. Journal of Neurology. 258 (7), 1373-1384 (2011).
- Bruno, M. A., Laureys, S., Demertzi, A.
- Thibaut, A., Bruno, M. A., Ledoux, D., Demertzi, A., Laureys, S. tDCS in patients with disorders of consciousness Sham-controlled randomized double-blind study. Neurology. 82 (13), 1112-1118 (2014).
- Chatelle, C., et al. Is the Nociception Coma Scale-revised a Useful Clinical Tool for Managing Pain in Patients With Disorders of Consciousness? The Clinical Journal of Pain. 32 (4), 321-326 (2016).
- Estraneo, A., et al. Multi-center prospective study on predictors of short-term outcome in disorders of consciousness. Neurology. 95 (11), e1488-e1499 (2020).
- Demertzi, A., et al. Attitudes towards end-of-life issues in disorders of consciousness: A European survey. Journal of Neurology. 258 (6), 1058-1065 (2011).
- Andrews, K., Murphy, L., Munday, R., Littlewood, C. Misdiagnosis of the vegetative state: retrospective study in a rehabilitation unit. The BMJ (Clinical research ed.). 313 (7048), 13-16 (1996).
- Childs, N. L., Mercer, W. N., Childs, H. W. Accuracy of diagnosis of persistent vegetative state. Neurology. 43 (8), 1465-1467 (1993).
- Gill-Thwaites, H. Lotteries, loopholes and luck: misdiagnosis in the vegetative state patient. Brain injury. 20 (13-14), 1321-1328 (2006).
- van Erp, W. S., et al. The Vegetative State: Prevalence, Misdiagnosis, and Treatment Limitations. Journal of the American Medical Directors Association. 16 (1), 85.e9-85.e14 (2015).
- Schnakers, C., et al. Diagnostic accuracy of the vegetative and minimally conscious state: Clinical consensus versus standardized neurobehavioral assessment. BMC Neurology. 5, 1-5 (2009).
- Giacino, J. T., Kalmar, K., Whyte, J. The JFK Coma Recovery Scale-Revised: Measurement characteristics and diagnostic utility. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. 85 (12), 2020-2029 (2004).
- Seel, R. T., et al. Assessment scales for disorders of consciousness: Evidence-based recommendations for clinical practice and research. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. 91 (12), 1795-1813 (2010).
- Bodien, Y. G., Carlowicz, C. A., Chatelle, C., Giacino, J. T. Sensitivity and Specificity of the Coma Recovery Scale–Revised Total Score in Detection of Conscious Awareness. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. 97 (3), 490-492 (2016).
- Chatelle, C., et al. Detection and Interpretation of Impossible and Improbable Coma Recovery Scale-Revised Scores. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. 97 (8), 1295-1300 (2016).
- Annen, J., et al. Diagnostic accuracy of the CRS-R index in patients with disorders of consciousness. Brain Injury. 33 (11), 1409-1412 (2019).
- Wannez, S., Heine, L., Thonnard, M., Gosseries, O., Laureys, S. The repetition of behavioral assessments in diagnosis of disorders of consciousness. Annals of Neurology. 81 (6), 883-889 (2017).
- Aubinet, C., et al. Simplified Evaluation of CONsciousness Disorders (SECONDs) in individuals with severe brain injury: a validation study. Annals of physical and rehabilitation medicine. , 1-31 (2020).
- Wannez, S., et al. Prevalence of coma-recovery scale-revised signs of consciousness in patients in minimally conscious state. Neuropsychological Rehabilitation. , 1-10 (2011).
- Løvstad, M., et al. Reliability and diagnostic characteristics of the JFK Coma Recovery Scale-Revised: Exploring the influence of raters level of experience. Journal of Head Trauma Rehabilitation. 25 (5), 349-356 (2010).
- Gosseries, O., Zasler, N. D., Laureys, S. Recent advances in disorders of consciousness: Focus on the diagnosis. Brain Injury. 28 (9), 1141-1150 (2014).
- Nakase-Richardson, R., Yablon, S. A., Sherer, M., Nick, T. G., Evans, C. C. Emergence from minimally conscious state: Insights from evaluation of posttraumatic confusion. Neurology. 73 (14), 1120-1126 (2009).
- Wannez, S., et al. Objective assessment of visual pursuit in patients with disorders of consciousness: an exploratory study. Journal of Neurology. 264 (5), 928-937 (2017).
- Teasdale, G., Jennett, B. Assessment of coma and impaired consciousness. The Lancet. 304 (7872), 81-84 (1974).
- Rappaport, M., Dougherty, A. M., Kelting, D. L. Evaluation of coma and vegetative states. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. 73 (7), 628-634 (1992).
- Wijdicks, E. F. M., Bamlet, W. R., Maramattom, B. V., Manno, E. M., McClelland, R. L. Validation of a new coma scale: The FOUR score. Annals of Neurology. 58 (4), 585-593 (2005).
- Born, J. D., Albert, A., Hans, P., Bonnal, J. Relative Prognostic Value of Best Motor Response and Brain Stem Reflexes in Patients with Severe Head Injury. Neurosurgery. 16 (5), 595-601 (1985).
- Giacino, J. T., et al. Practice guideline update recommendations summary: Disorders of consciousness. Neurology. 91 (10), 450-460 (2018).
- Portaccio, E., et al. Improvement on the Coma Recovery Scale–Revised During the First Four Weeks of Hospital Stay Predicts Outcome at Discharge in Intensive Rehabilitation After Severe Brain Injury. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. 99 (5), 914-919 (2018).
