Summary
Настоящий протокол описывает пошаговое руководство по полному эндоскопическому удалению эпитимпанической холестеатомы с различными методами рассечения холестеатомы и удаления кости для эпитимпанэктомии.
Abstract
Внедрение эндоскопов в хирургии холестеатомы привело к значительным изменениям в лечении холестеатомы за последние два десятилетия. По сравнению с микроскопическим подходом с отличным, но прямолинейным обзором и ограниченным освещением, внедрение эндоскопов обеспечивает широкоугольный панорамный обзор. Кроме того, угловые линзы позволяют хирургу визуализировать среднее ухо и его скрытые углубления с помощью трансканального, минимально инвазивного подхода. Эндоскоп позволяет хирургу удалить ограниченную холестеатому среднего уха и его углублений с помощью эксклюзивной эндоскопической техники, воспользовавшись этими преимуществами. Это снижает частоту остаточных заболеваний и щадящих внешних разрезов и чрезмерного сверления височной кости, как при трансмастовидном подходе. Поскольку трансканальный эндоскопический доступ в основном является методом одной рукой, он подразумевает необходимость конкретных процедур и технических доработок. В этой статье описывается пошаговое руководство в виде хирургического руководства по эндоскопическому удалению эпитимпанической холестеатомы. Обсуждаются различные методы рассечения холестеатомы и удаления костей для эпитимпанэктомии, включая кюретаж и инструменты с питанием, такие как дрели и ультразвуковые устройства с их результатами. Это может дать ушным хирургам представление о технических усовершенствованиях и последних технологических разработках и открыть горизонт для различных методов.
Introduction
Внедрение и последовательное распространение эндоскопической хирургии уха привело к значительным изменениям в лечении холестеатомы за последние два десятилетия. Первое интраоперационное использование эндоскопов для предотвращения остаточной холестеатомы уже было описано в 1993 году Thomassin et al.1, за которым последовало первое описание эксклюзивной эндоскопической хирургии холестеатомы в 1997 году для случаев ограниченной холестеатомы2. По сравнению с отличным, но прямолинейным обзором с ограниченным освещением при микроскопическом подходе, эндоскопический подход обеспечивает панорамный вид в сочетании с высоким разрешением, высоким увеличением и возможностью использования угловых линз. Методика вызывает все больший интерес, несмотря на потерю бинокулярного зрения и возможность двуручной работы3. Как следствие одноручной техники, требуется безопасный и достаточный гемостаз, чтобы пожинать плоды превосходной визуализации эндоскопической техники 4,5.
Традиционные микроскопические подходы могут потребовать метода стенки канала вниз (CWD) с чрезмерным сверлением височной кости для улучшения визуализации и полного удаления холестеатомы6. Менее инвазивной альтернативой для ограниченной холестеатомы является метод стенки канала (CWU), хотя ограниченная визуализация часто связана с более высокой скоростью остаточной холестеатомы7. Поэтому эндоскопы были включены в качестве дополнения к хирургии стенки канала для снижения остаточной частоты холестеатомы после операции CWU 1,8. Исходя из этого, трансканальный эксклюзивный эндоскопический подход возник как возможный альтернативный подход в хирургии холестеатомы как минимально инвазивный подход. Это привело к отличным результатам при ограниченной холестеатоме с сопоставимой скоростью остаточной холестеатомы по сравнению с традиционной техникой CWD 9,10,11. В настоящее время исключительное использование эндоскопов в хирургии холестеатомы все чаще документируется в литературе, а показания к эксклюзивным эндоскопическим подходам постоянно расширяются12. Эта работа представляет собой представление о различных технических усовершенствованиях и новейших технологических разработках для эксклюзивной эндоскопической хирургии холестеатомы.
Protocol
Протокол следовал руководящим принципам комитета по этике исследований человека местного учреждения и был одобрен местным институциональным наблюдательным советом (KEK-BE 2019-00555). Все операции проводились под общим наркозом под контролируемой гипотензией в антитенделенбургском позиционировании стандартными отологическими инструментами.
1. Подготовка хирургического участка
- Вручную отрегулируйте экраны эндоскопа (см. Таблицу материалов) в соответствии с предпочтительным положением хирурга (сидя или стоя).
- Контролируйте лицевой нерв, проверяя импедансы с помощью системы мониторинга нервов (см. Таблицу материалов) и выполняйте тест на касание13.
- Дезинфицировать ушную раковину и ретроаурикулярную область тампонами, смоченными коммерчески доступным раствором повидона-йода (см. Таблицу материалов).
- Задрапируйте периаурикулярную область стерильными одеялами.
- Очистите и промойте наружный слуховой проход (EAC) тупым шприцем и раствором Ringer (см. Таблицу материалов).
- Выполните белую балансировку камеры белой марлей и нанесите капли противотуманного раствора на объектив эндоскопа.
2. Эксклюзивный трансканальный эндоскопический подход
- Введите эндоскоп диаметром 0°, 3 мм и длиной 15 см в EAC (см. Таблицу материалов) и очистите EAC, удалив ушную серу и подстригнув волоски в EAC.
- Выполняют местную анестезию с помощью инъекции 0,5 мл разбавленного адреналина (1:200.000) (см. Таблицу материалов), каждый из которых использует четыре места инъекции во всех квадрантах ЭАС под эндоскопическим контролем. Кроме того, вводят 0,5 мл разбавленного адреналина (1:200 000) в сосудистую полосу в заднем верхнем квадранте EAC.
- Осмотрите барабанную перепонку и чердачную область с помощью эндоскопа 0°.
- Поднимите тимпаномеатальный лоскут, предназначенный для распространения болезни, используя угловой круглый нож и обеспечьте гемостаз с пропитанными адреналином (1: 1000) хлопкоидами.
ПРИМЕЧАНИЕ: Дополнительный гемостаз может применяться методом электрокоагуляции с использованием моно- или биполярного прижигания; в качестве альтернативы может быть использовано радиочастотное прижигание (см. Таблицу материалов). Будьте осторожны, чтобы использовать монополярное при самых низких интенсивностях, чтобы свести к минимуму риски распространения электричества на лицевой нерв. - Обнажите кольцевое кольцо и, по возможности, хорду тимпани; открыть полость среднего уха, и детально оценить расширение холестеатомы.
- Тщательно отделите холестеатомовый матрикс от барабанной перепонки и от хорды тимпани.
- Тщательно рассекните холестеатому с участием среднего уха и инкудостапедиальной области в случае неповрежденной костной цепи.
- Выполните ограниченную аттикотомию с использованием инструментов без питания, костного сверления или ультразвуковых устройств (см. Таблицу материалов) путем поэтапного удаления боковой части чердака и оцените степень инфильтрации холестеатомы, выполнив следующие шаги.
- Для аттикотомии с помощью неприводимых инструментов: удалите небольшие части кости, особенно скутум, костной кюреткой с помощью вращательных движений или зубила и молотка.
- Для аттико- и антротомии с костным сверлением: удаляют более крупные части кости либо в подводной технике14, с последующей резкой заусенцев на низкой скорости (2000-8000 об/мин) или резки или грубых алмазных заусенцев на медленной скорости с небольшим орошением.
ПРИМЕЧАНИЕ: Для подводной техники EAC заполняется 0,9% раствора NaCl, а линза эндоскопа вставляется в EAC с заусенцами. Впоследствии сверление для аттико- и антротомии выполняется непосредственно при визуальном осмотре. Периодическое всасывание требуется из-за костной пыли и ограниченной видимости. Необходимо проявлять максимальную осторожность, чтобы предотвратить повреждение окружающих структур прямым или тепловым повреждением. Тонкий хрусталик и вал эндоскопа должны быть удалены от вращающихся инструментов, чтобы предотвратить его повреждение. - Для аттико- и антротомии ультразвуковыми устройствами: удалите более крупные участки кости с изогнутым наконечником в подводной технике, чтобы предотвратить тепловое повреждение кости и мягких тканей.
ВНИМАНИЕ: Не прикасайтесь к костной цепи и улитке из-за возможного повреждения волосковых клеток внутреннего уха из-за передачи микровибрации.
- Если холестеатома проникает глубоко в передний эпитимпанум или разрушает инкус, удалите инкус и, при необходимости, головку моллюска, чтобы полностью удалить холестеатому.
- Выполняют ступенчатую аттико- и антротомию различными устройствами (см. Таблицу материалов) для последующего и полного уничтожения холестеатомы. При необходимости используйте угловые диссекторы.
3. Исследование среднего уха
- После завершения резекции холестеатомы проводится исследование всего среднего уха с акцентом на остаточную холестеатому и функциональные соображения с наибольшим сохранением здоровой слизистой оболочки. Используйте сначала 0°, а затем объектив под углом 45°.
ПРИМЕЧАНИЕ: При необходимости можно также использовать эндоскоп под углом 70°. - Проверьте переднее эпитимпаническое пространство, тегмен тимпани, задний эпитимпанум, антральный до задней границы бокового полукруглого канала.
- Тщательно осмотрите ретротимпанум, включая задний синус, синус тимпани, субтимпанический синус и гипотимпанум.
- Проверьте евстахиеву трубу, протимпанум, супратубарный углубление, тензорную складку и перешеек; восстановить вентиляционный тракт путем удаления тканей в случае обструкции.
4. Реконструкция костной цепи и скута
- Выполните разрез 5 мм сзади к краю трагуса и прорежьте до хряща, затем соберите большой кусок хряща с перихондрием с обеих сторон.
- Реконструировать скутум с обрезанным куском хряща и перихондрия для закрытия дефекта после аттико- и антротомии.
- Выполняют подложку тимпанопластики с использованием обрезанного куска хряща с перекрывающимся перихондрием в технике островного трансплантата или височной фасции для закрытия дефекта барабанной перепонки. Добавьте перихондрий в случае использования хряща для поддержки конструкции, если это необходимо.
- Если стойки неповреждены, осмотрите инкус или головку маллеолуса на предмет возможной оссикулопластики мальеолярной головки или инкусиции; в противном случае используйте двухблочный хрящ (методMalafronte 15) или PORP (частичный костнозамещающий протез).
- Используйте TORP (тотальный костнозамещающий протез), если надструктура стапе также подвержена воздействию холестеатомы и нуждается в удалении.
- Используйте рассасывающиеся студенистые губки для обеспечения реконструкции, укрепляйте реконструкцию с помощью прессованного перихондриевого слоя или хряща в случае PORP/ TORP.
5. Закрытие раны
- Переставьте тимпаномеатальный лоскут и приспособьте его к искривлению ЭАС без швов.
- Шинируйте барабанную перепонку силиконовыми или шелковыми полосками соответствующего размера для покрытия дефектов.
- Упакуйте ЭАС рассасывающейся желатиновой губкой, а наружную часть – антибиотиком (полимиксин, неомицин) и пропитанной гидрокортизоном марлей (см. Таблицу материалов).
Representative Results
В общей сложности 43 последовательных случая эксклюзивной эндоскопической хирургии холестеатомы были проанализированы для этого исследования. Один хирург выполнил все операции; исключены случаи, требующие перевода на микроскопический или комбинированный подход. Предоперационная компьютерная томография подозревала эпитимпанальное расширение холестеатомы в каждом случае. Средний возраст (±стандартное отклонение) на дату операции составил 37,36 лет (±15,64 лет). Семь случаев (16,3%) были ревизионными операциями, тридцать шесть случаев (83,7%) были пациентами, перенесшими первое удаление холестеатомы. Левая сторона была прооперирована в 26 случаях (60,5%), правая сторона в 17 случаях (39,5%).
Хирургические результаты
Все операции были завершены без значительных осложнений, таких как паралич лицевого нерва или послеоперационная сенсоневральная тугоухость, как показано на рисунке 1. Хрящ использовался в качестве прививочного материала в 38 случаях (88,4%) и фасции в 5 случаях (11,6%). Коэффициент потребления трансплантата (GIR) составил 90,7%, что свидетельствует о 3 случаях послеоперационных перфораций (7,3%). Среднее наблюдение составило 17,4 месяца (±10 месяцев), причем 40 случаев (93%) не имели рецидивирующей холестеатомы при последнем наблюдении.
Аудиологические результаты
Каждый пациент прошел стандартное аудиологическое тестирование до и после операции. Один пациент уже был глухим до операции; таким образом, улучшения слуха не ожидается. Еще у двух пациентов не было послеоперационной аудиограммы. Предоперационная воздушная костная щель (ABG) 23,8 дБ ± 12,6 дБ значительно улучшилась (парный t-тест с p = 0,0005) до послеоперационного ABG 18,2 дБ ± 10 дБ после операции. Подробные результаты операции представлены в таблице 1.
Рисунок 1: Обзор основных хирургических шагов. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.
| Возраст | 37,4 года (14-80 лет) | ||
| Сторона | 26 левая сторона | 17 правая сторона | |
| Ревизионная хирургия | 36 первичных операций | 7 ревизионная хирургия | |
| Успех прививки | 39 успешных | 3 перфорации | 1 отсутствующее последующее наблюдение |
| Прививочный материал | 38 хрящ | 5 фасций | |
| Рецидивирующий | 40 без рецепта | 3 с рецидивом | |
| Среднее значение ABG | 23.8 ± 12.6 дБ в предоперационном режиме | 18.2 ± 10 дБ после операции |
Таблица 1: Подробные хирургические результаты.
Discussion
В этой статье описывается пошаговое руководство в качестве хирургического руководства по эндоскопическому удалению ограниченной чердачной холестеатомы. Представлены различные методики рассечения холестеатомы и методы удаления костей для аттикотомии, такие как кюретаж, костные дрели и ультразвуковые устройства (пьезоэлектрические устройства, ультразвуковые костные кюретки). Тем не менее, хирургия одной рукой требует привыкания, и необходимо проявлять особую осторожность, чтобы избежать повреждения окружающих структур прямо или косвенно во время аттико- и антротомии с помощью инструментов с приводом.
С момента первого описания эксклюзивной эндоскопической хирургии холестеатомы при ограниченной холестеатоме Тарабичи в 1997году 2, было опубликовано несколько исследований, сообщающих о ее успешном применении в случаях ограниченной чердачной холестеатомы. Тарабичи представил в 2004 году когорту из 73 процедур у 69 пациентов, которые все получили трансканальное эксклюзивное эндоскопическое удаление холестеатомы, показав 5 случаев рецидива в среднем периоде наблюдения 43 месяца9. В 2008 году Баракате и Ботрилл представили 68 процедур эндоскопической хирургии холестеатомы в 66 случаях, и все они получили процедуру второго взгляда в среднем за 16 месяцев16. Во второй процедуре осмотра 10 ушей выявили остаточное заболевание, а 4 уха представляли рецидив. Migirov et al. не продемонстрировали остаточного заболевания у 18 пациентов после исключительной эндоскопической эрадикации холестеатомы после более чем 1 года10. В 2013 году Marchioni et al. сообщили о 146 пациентах с чердачной холестеатомой и 120 пациентах, проходящих эксклюзивный эндоскопический подход; 26 пациентов прошли эндоскопическую процедуру в сочетании с мастоидэктомией11. При этом у 7 пациентов наблюдалась остаточная холестеатома, при этом ни один случай не имел ограниченной чердачной холестеатомы в начале. Таким образом, остаточная и рецидивирующая частота холестеатомы 6,4% после эндоскопического вспомогательного или исключительного эндоскопического удаления, по-видимому, сопоставима с частотой после большинства процедур CWD с 0%-13,2%, при использовании минимально инвазивного подхода 7,17. Кроме того, прямое сравнение эндоскопических с микроскопическими методами выявило значительно лучшую структурную видимость среднего уха, снижение болевых показателей и более быстрое заживление ран в качестве дополнительных преимуществ эндоскопического минимально-инвазивного подхода 8,18. Таким образом, эндоскопический подход, по-видимому, особенно подходит для ограниченной чердачной холестеатомы.
Тем не менее, недоступность холестеатомы, распространяющейся вглубь сосцевидной части, остается одним из ограничивающих факторов успеха трансканального эксклюзивного эндоскопического подхода. Несмотря на использование угловой оптики, полная эндоскопическая исследуемость не всегда осуществима, особенно в случае более раскопанных ретротимпанальных областей20.
Расширенная аттикотомия до недавнего времени в основном выполнялась кюретками или сверлением костей. Чтобы избежать грубого и трудоемкого удаления кости с кюретками и возможного повреждения лицевого нерва или тимпаномеатального лоскута, вызванного сверлами, ультразвуковые устройства могут обеспечить безопасную и точную альтернативу в хирургии холестеатомы21. С помощью техники трансканальной эндоскопической ретроградной мастоидэктомии даже удаление расширений холестеатомы в антральное тело в склеротической мастовидной кости может быть достигнуто с помощью эксклюзивного эндоскопического трансканального подхода22,23. Однако обширное образование холестеатомы внутри сосцевидного или тяжелого кровоизлияния может потребовать перехода на микроскопический ретроаурикулярный подход.
Кроме того, есть также недавние разработки, описанные в литературе, чтобы уменьшить остаточную скорость холестеатомы с химически или физически вспомогательными вскрытиями. Сообщается, что месна (2-меркаптоэтансульфонат натрия) является возможным химическим агентом для снижения остаточной скорости холестеатомы путем разрушения дисульфидных мостиков между различными тканями24,25. Для физически вспомогательной диссекции различные типы лазеров, известные из процедур мобилизации стапов, также использовались в хирургии холестеатомы, что приводило к низкой частоте рецидивов вокруг костнойцепи 26. В дополнение к эндоскопии белого света, другие технологии обработки изображений, основанные на спектральном разделении, могут дополнительно улучшить удаление холестеатомы путем распознавания остаточной холестеатомы в окончательном обзоре27.
Поэтому применение эндоскопической хирургии холестеатомы с улучшенными техническими устройствами и химически или физически вспомогательным рассечением перспективно для дальнейшего развития минимально инвазивного подхода и снижения остаточного уровня заболеваемости.
Disclosures
Л.А. является консультантом Stryker ENT. Все остальные авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Acknowledgments
Не применимо.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Antifog Solution | Karl Storz | N/A | |
| Epinephrine 1 mg/mL | Dr. Bichsel AG | N/A | |
| Gelatinous sponge (Gelfoam) | Pfizer | N/A | |
| HOPKINS Optic 0° | Karl Storz | 7220AA | |
| HOPKINS Optic 30° | Karl Storz | 7220BA | |
| HOPKINS Optic 45° | Karl Storz | 7220FA | |
| HOPKINS Optic 70° | Karl Storz | 7220CA | |
| Image 1S 4K | Karl Storz | TH120 | |
| ME 102 | KLS Martin | N/A | |
| Monitor 32" 4K/3D | Karl Storz | TM350 | |
| NIM-Neuro 3.0 | Medtronic | N/A | |
| OsseoDuo | Bien Air | N/A | |
| Otosporin (polymyxin, neomycin, hydrocortison) | GlaxoSmithKline | N/A | |
| Piezosurgery device | Mectron | N/A | |
| PM2 Line Drill | Bien Air | N/A | |
| Povidone-iodine (Betadine) | Mundi-Pharma | N/A | |
| Ringer Solution | B. Braun | N/A | |
| Standard otological instruments | Karl Storz | N/A | |
| Steel and diamand burrs | Bien Air | N/A | |
| Syringe Injekt Solo 10 mL | B. Braun | N/A |
References
- Thomassin, J. M., Korchia, D., Duchon Doris, J. M. Endoscopic-guided otosurgery in the prevention of residual cholesteatomas. The Laryngoscope. 103 (8), 939-943 (1993).
- Tarabichi, M.
- Emre, I. E., Cingi, C., Bayar Muluk, N., Nogueira, J. F.
- Anschuetz, L., et al. Management of bleeding in exclusive endoscopic ear surgery: Pilot Clinical Experience. Otolaryngology-Head and Neck Surgery. 157 (4), 700-706 (2017).
- Alicandri-Ciufelli, M., Molinari, G., Beckmann, S., Caversaccio, M., Presutti, L., Anschuetz, L. Epinephrine use in endoscopic ear surgery: Quantitative safety assessment. Journal for Oto-Rhino-Laryngology. 82 (1), 1-7 (2020).
- Hulka, G. F., McElveen, J. T. A randomized, blinded study of canal wall up versus canal wall down mastoidectomy determining the differences in viewing middle ear anatomy and pathology. The American Journal of Otology. 19 (5), 574-578 (1998).
- Kerckhoffs, K. G. P., et al. The disease recurrence rate after the canal wall up or canal wall down technique in adults. The Laryngoscope. 126 (4), 980-987 (2016).
- Ayache, S., Tramier, B., Strunski, V. Otoendoscopy in cholesteatoma surgery of the middle ear: What benefits can be expected. Otology and Neurotology. 29 (8), 1085-1090 (2008).
- Tarabichi, M. Endoscopic management of limited attic cholesteatoma. The Laryngoscope. 114 (7), 1157-1162 (2004).
- Migirov, L., Shapira, Y., Horowitz, Z., Wolf, M. Exclusive endoscopic ear surgery for acquired cholesteatoma: Preliminary results. Otology and Neurotology. 32 (3), 433-436 (2011).
- Marchioni, D., Villari, D., Mattioli, F., Alicandri-Ciufelli, M., Piccinini, A., Presutti, L. Endoscopic management of attic cholesteatoma. A single-institution experience. Otolaryngologic Clinics of North America. 46 (2), 201-209 (2013).
- Kozin, E. D., et al. Systematic review of outcomes following observational and operative endoscopic middle ear surgery. The Laryngoscope. 125 (5), 1205-1214 (2015).
- Kartush, J. M., Rice, K. S., Minahan, R. E., Balzer, G. K., Yingling, C. D., Seubert, C. N. Best practices in facial nerve monitoring. The Laryngoscope. 131 (4), 1-42 (2021).
- Chen, Y., et al. The treatment of cholesteatomas involving the antrum and mastoid using transcanal underwater endoscopic ear surgery. Otology and Neurotology. 41 (10), 1379-1386 (2020).
- Malafronte, G., Filosa, B., Mercone, F. A new double-cartilage block ossiculoplasty: Long-term results. Otology and Neurotology. 29 (4), 531-533 (2008).
- Barakate, M., Bottrill, I. Combined approach tympanoplasty for cholesteatoma: Impact of middle-ear endoscopy. Journal of Laryngology and Otology. 122 (2), 120-124 (2008).
- Verma, B., Dabholkar, Y. G. Role of endoscopy in surgical management of cholesteatoma: A systematic review. Journal of Otology. 15 (4), 166-170 (2020).
- Magliulo, G., Iannella, G. Endoscopic versus microscopic approach in attic cholesteatoma surgery. American Journal of Otolaryngology - Head and Neck Medicine and Surgery. 39 (1), 25-30 (2018).
- Das, A., Mitra, S., Ghosh, D., Sengupta, A. Endoscopic versus microscopic management of attic cholesteatoma: A randomized controlled trial. The Laryngoscope. 130 (10), 2461-2466 (2020).
- Anschuetz, L., Alicandri-Ciufelli, M., Bonali, M., et al. Novel surgical and radiologic classification of the subtympanic sinus: Implications for endoscopic ear surgery. Otolaryngology - Head and Neck Surgery. 159 (6), 1037-1042 (2018).
- Salami, A., Mora, R., Dellepiane, M., Crippa, B., Santomauro, V., Guastini, L. Piezosurgery® versus microdrill in intact canal wall mastoidectomy. European Archives of Oto-Rhino-Laryngology. 267 (11), 1705-1711 (2010).
- Kakehata, S., Watanabe, T., Ito, T., Kubota, T., Furukawa, T. Extension of indications for transcanal endoscopic ear surgery using an ultrasonic bone curette for cholesteatomas. Otology and Neurotology. 35 (1), 101-107 (2014).
- Mehta, R., Mankekar, G., Mayland, E., Melder, K., Arriaga, M. A. Endoscopic inside-out mastoidectomy with the ultrasonic bone aspirator. OTO Open. 3 (1), 1-4 (2019).
- Vincenti, V., Magnan, J., Saccardi, M. S., Zini, C. Chemically assisted dissection by means of mesna in cholesteatoma surgery. Otology and Neurotology. 35 (10), 1819-1824 (2014).
- de la Torre, C., Villamor, P. Chemically assisted dissection with sodium 2 mercaptoethanesulfonate (MESNA) in the surgical management of pediatric cholesteatoma. Otology and Neurotology. 40 (5), 645-650 (2019).
- Lee, C. H., Kim, M. K., Kim, H. M., Won, C., Shin, T. H., Kim, S. Y. Endaural laser-assisted single-stage inside-out cholesteatoma surgery (LASIC) to treat advanced congenital cholesteatoma. Otology and Neurotology. 40 (7), 927-935 (2019).
- Lucidi, D., et al. Use of IMAGE1 S technology for detection of cholesteatoma in endoscopic ear surgery: a retrospective case series on 45 patients. European Archives of Oto-Rhino-Laryngology. 278 (5), 1373-1380 (2021).
