Summary
Denne undersøgelse demonstrerer gennemførligheden og sikkerheden ved at udvikle en autolog lungeventil til implantation ved den oprindelige lungeventilposition ved hjælp af en selvudvidelig Nitinol-stent i en voksen fåremodel. Dette er et skridt i retning af at udvikle transkateter lungeventil erstatning for patienter med højre ventrikulær udstrømningskanal dysfunktion.
Abstract
Transkateter lungeventiludskiftning er blevet etableret som en levedygtig alternativ tilgang til patienter, der lider af højre ventrikulær udstrømningskanal eller bioprostetisk ventildysfunktion med fremragende tidlige og sene kliniske resultater. Imidlertid skal kliniske udfordringer såsom stentet hjerteklapforringelse, koronar okklusion, endokarditis og andre komplikationer behandles til levetidsanvendelse, især hos pædiatriske patienter. For at lette udviklingen af en livslang løsning til patienter blev transkateter autolog lungeventiludskiftning udført i en voksen fårmodel. Det autologe perikardi blev høstet fra fårene via venstre anterolateral minithorakotomi under generel anæstesi med ventilation. Perikardiet blev placeret på en 3D-formende hjerteventilmodel til giftfri tværbinding i 2 dage og 21 timer. Intrakardiologisk ekkokardiografi (ICE) og angiografi blev udført for at vurdere position, morfologi, funktion og dimensioner af den oprindelige lungeventil (NPV). Efter trimning blev det tværbundne perikardi syet på en selvudvidelig Nitinol-stent og krympet i et selvdesignet leveringssystem. Den autologe lungeventil (APV) blev implanteret i NPV-positionen via venstre jugular venekateterisering. ICE og angiografi blev gentaget for at evaluere APV'ens position, morfologi, funktion og dimensioner. En APV blev med succes implanteret i får J. I dette papir blev får J udvalgt for at opnå repræsentative resultater. En 30 mm APV med en Nitinol stent blev nøjagtigt implanteret i NPV-positionen uden nogen signifikant hæmodynamisk ændring. Der var ingen paravalvulær lækage, ingen ny lungeventilinsufficiens eller stentet lungeventilmigration. Denne undersøgelse demonstrerede gennemførligheden og sikkerheden i en langvarig opfølgning ved at udvikle en APV til implantation på NPV-positionen med en selvudvidelig Nitinol-stent via jugular venekateterisering i en voksen fårmodel.
Introduction
Bonhoeffer et al.1 markerede begyndelsen på transkateter lungeventiludskiftning (TPVR) i 2000 som en hurtig innovation med betydelige fremskridt i retning af at minimere komplikationer og give en alternativ terapeutisk tilgang. Siden da er brugen af TPVR til behandling af den højre ventrikulære udstrømningskanal (RVOT) eller bioprostetisk ventildysfunktion steget hurtigt 2,3. Til dato har de TPVR-enheder, der i øjeblikket er tilgængelige på markedet, givet tilfredsstillende langsigtede og kortsigtede resultater for patienter med RVOT-dysfunktion 4,5,6. Desuden udvikles og evalueres forskellige typer TPVR-ventiler, herunder decellulære hjerteklapper og stamcelledrevne hjerteklapper, og deres gennemførlighed er blevet demonstreret i prækliniske store dyremodeller 7,8. Aortaklaprekonstruktion ved hjælp af et autologt perikardium blev først rapporteret af Dr. Duran, for hvilket tre på hinanden følgende buler i forskellige størrelser blev brugt som skabeloner til at styre udformningen af perikardiet i henhold til dimensionerne af aorta annulus med overlevelsesraten på 84,53% ved opfølgningen af 60 måneder9. Ozaki-proceduren, der betragtes som en ventilreparationsprocedure snarere end en ventiludskiftningsprocedure, involverer udskiftning af aortaklappere med det glutaraldehydbehandlede autologe perikardium; sammenlignet med Dr. Durans procedure forbedrede den sig imidlertid betydeligt ved måling af den syge ventil med en skabelon til at skære fast perikardium10, og tilfredsstillende resultater blev ikke kun opnået fra de voksne tilfælde, men også pædiatriske tilfælde11. I øjeblikket kan kun Ross-proceduren give en levende ventilerstatning til patienten, der har en syg aortaklappe med åbenlyse fordele med hensyn til at undgå langvarig antikoagulation, vækstpotentiale og lav risiko for endokarditis12. Men re-interventioner kan være nødvendige for lungeautograft og højre ventrikel til lungearterieledning efter en så kompleks kirurgisk procedure.
De nuværende bioprostetiske ventiler, der er tilgængelige til klinisk brug, nedbrydes uundgåeligt over tid på grund af graft-versus-værtsreaktioner på det xenogene svine- eller kvægvæv13. Ventilrelateret forkalkning, nedbrydning og utilstrækkelighed kan nødvendiggøre gentagne indgreb efter flere år, især hos unge patienter, der skal gennemgå flere lungeventiludskiftninger i deres levetid på grund af manglende vækst af ventilerne, en egenskab, der er forbundet med nuværende bioprostetiske materialer14. Desuden har de aktuelt tilgængelige, i det væsentlige ikke-regenerative, TPVR-ventiler store begrænsninger såsom tromboemboliske og blødende komplikationer samt begrænset holdbarhed på grund af negativ vævsombygning, som kan føre til tilbagetrækning af foldere og universel valvulær dysfunktion15,16.
Det antages, at udvikling af en indfødt autolog lungeventil (APV) monteret på en selvudvidelig Nitinol-stent til TPVR med egenskaberne ved selvreparation, regenerering og vækstkapacitet ville sikre fysiologisk ydeevne og langsigtet funktionalitet. Og det ikke-giftige tværbindingsbehandlede autologe perikardium kan vågne fra høst- og fremstillingsprocedurerne. Til dette formål blev dette prækliniske forsøg udført for at implantere en stentet autolog lungeventil i en voksen fårmodel med det formål at udvikle ideelle interventionelle valvulære erstatninger og en lavrisikoproceduremetode til forbedring af transkateterbehandlingen af RVOT-dysfunktion. I dette papir blev får J udvalgt til at illustrere den omfattende TPVR-procedure, herunder perikardiektomi og trans jugular veneimplantation af en autolog hjerteklap.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Denne prækliniske undersøgelse godkendt af det juridiske og etiske udvalg i det regionale kontor for sundhed og sociale anliggender, Berlin (LAGeSo). Alle dyr (Ovis aries) modtog human pleje i overensstemmelse med retningslinjerne fra de europæiske og tyske laboratoriedyrvidenskabelige selskaber (FELASA, GV-SOLAS). Proceduren illustreres ved at udføre autolog lungeventiludskiftning hos en 3-årig, 47 kg, kvindelig får J.
1. Præoperativ ledelse
- Huse alle forsøgsfår i samme rum indeholdende halm i 1 uge fra ankomstdagen til perikardiektomidagen for at opretholde socialt selskab (figur 1A).
- Fratag fårene mad, men ikke vand i 12 timer før perikardiektomi og implantation.
- Formediciner fårene med en intramuskulær injektion af midazolam (0,4 mg/kg), butorphanol (0,4 mg/kg) og glycopyrrolat (0,011 mg/kg eller 200 mcg) 20 minutter før intubation.
2. Induktion af generel anæstesi
- Aseptisk placere et 18 G sikkerhedsinvereter (IV), en injektionsport og en T-port i den cephalic vene (figur 1B).
- Inducer anæstesi ved intravenøs injektion af propofol (20 mg / ml, 1-2,5 mg / kg) og fentanyl (0,01 mg / kg) til virkning.
- Indikationer på et tilstrækkeligt niveau af sedation omfatter kæbeafslapning, tab af indtagelse og papillærrefleks. Efter sedation intuberes fårene med et endotrachealrør af passende størrelse (figur 1C). Barber fårene og overfør det derefter til operationsstuen (OR).
3. Intraoperativ anæstesistyring til perikardiektomi og implantation
- Brug en trykcyklus mekanisk ventilator til at starte intermitterende positivtryksventilation (IPPV) med 100% ilt i OR.
- Tilslut fårene til bedøvelsesanordningens platform, og ventilér fårene gennem hele anæstesien under tryktilstand (tidevandsvolumen (TV) = 8-12 ml / kg, åndedrætsfrekvens (RF) = 12-14 vejrtrækninger / min). Tv'et og RF justeres for at holde end-tidevands kuldioxid (EtCO2) mellem 35-45 mmHg og det arterielle partialtryk af CO2 (PaCO2) under 50 mmHg.
- Oprethold anæstesi kombineret med isofluran (til effekt, foreslået vedligeholdelseskoncentration 1,5%-2,5%) i ilt med en strømningshastighed på 1 l / min (inspireret fraktion af ilt (FiO2) = 75%), kombineret med en kontinuerlig infusion (CRI) af fentanyl (5-15 mcg / kg / h) og midazolam (0,2-0,5 mg / kg / t).
- Anbring et 18 G sikkerheds-IV-kateter i aurikelarterien til måling af invasivt blodtryk (IBP).
- Tilslut fårene til multifunktionsbedøvelsesplatformen til hæmodynamisk overvågning, som viser direkte måling af invasivt blodtryk (IBP) i den aurikulære arterie (nulstillet på hjertets niveau), kropstemperatur med en rektal sonde, et bly-IV elektrokardiogram, plethysmografisk iltmætning (SpO2), TV, RF, EtCO2, puls (HR) og FiO2.
- Placer et gastrisk rør for at evakuere overskydende gas og væsker fra reticulorumen som forberedelse til perikardiektomi. Udstyr maverøret med en markørstyringstråd som reference til implantationen.
- Placer et foley urinkateter via urinrøret inde i blæren forbundet med en urinpose. Udspil foleyballonen med mindst 5 ml saltopløsning (0,9% NaCl).
- Udfør en aktiveret koagulationstest (ACT: 240-300 s) 30 minutter før implantation for at bekræfte tilstrækkelig heparinisering før og antagonisering efter implantationen. Udfør arteriel blodgasanalyse (ABG'er) for at analysere det indre miljø 30 minutter før perikardiektomi og implantation og hver time under de to procedurer.
- Administrer følgende antibiotika, nemlig sulbactam /ampicillin (20 mg / kg) 30 minutter via intravenøs dryp før perikardiektomi og implantation. Sørg for en kontinuerlig infusion af krystalloider (5 ml / kg / t, isotonisk afbalanceret elektrolytopløsning) og hydroxyethylstivelse (HES, 30 ml / t) gennem perikardiektomi og implantation.
4. Perikardiektomi
- Forberedelse til perikardiektomi
- Placer fårene på operationsbordet i højre sidelænkede stilling med 30° højde på venstre side, og fastgør derefter hendes lemmer med seler og stropper.
- Steriliser det kirurgiske sted (perikardiektomi: overlegent til venstre kraveben, anteriort til brystbenet, ringere end membranens niveau og bagud til venstre midtklavikulær linje) med chlorhexidinalkohol, inden minithorakotomien udføres. Dæk de resterende områder med steril drapering (figur 2A).
- Lav et 5 cm hudsnit ved den fjerde interkostale parasternale position ved hjælp af et # 10 kirurgisk blad under generel anæstesi.
- Dissekere pectoralis major- pectoralis minor- anterior serratus-intercostal muskel via venstre laterale minithoracotomy (m-LLT) i 5 cm snit i længden fortløbende og separat i det tredje og fjerde interkostale rum for ideel eksponering (figur 2B).
- Gør snittet mindst 2 cm forskudt fra brystbenet for at forhindre skade på venstre indre thoraxarterie og vener. Stop respiratoren i 10 s for at forhindre lungeskade, før thoraxen åbnes.
- Brug flere sterile gasbind til at komprimere venstre lunge for bedre eksponering af det kirurgiske felt efter placering af en ribbensspreder (figur 2C). Visualiser perikardiet og thymus i det kirurgiske felt (figur 2D).
- Start perikardiektomi ved fastgørelsespunktet for perikardiet og membranen og høst perikardialvævet mellem de to freniske nerver, op til de innominerede vener, ned til membranen.
- Venstre lunge komprimeres som nævnt i trin 4.1.5 for at eksponere fastgørelsen af membranen-perikardi-mediastinal pleura. Skær den venstre mediastinale pleura op ved fastgørelsen af membranen-pericardium-mediastinal pleura ved at lave et 1 cm snit i længden ved hjælp af en kirurgisk saks. Forlæng snittet opad i de innominerede vener langs linjen, som er 1 cm forskudt fra venstre freniske nerve (figur 2E).
- Gentag proceduren for den højre del af perikardiet ved at hæve toppen til venstre ved hjælp af fingrene. Disseker det thymiske og perikardiale fedt fra brystbenet.
- Mød de to snit i perikardiet foran aorta. Krydsklemme krydset mellem perikardi og thymus fra de to perikardielle snit foran aorta ved at holde dem fast på plads og binde seks kirurgiske knuder manuelt ved hjælp af en 4-0 ikke-resorberbar sutur.
- Undgå skade på den freniske nerve og de underliggende vaskulære strukturer, når du høster perikardiet. Dissekere fedtvæv inklusive thymus fra perikardiets overflade under perikardiektomi. Brug et cautery værktøj (dvs. elektrotom, Bovie) til hæmostase.
- Placer det høstede perikardi på den sterile plade med en centimeterskala for at fjerne det ekstra fedtvæv, og vask det derefter to gange i 0,9% NaCl (figur 2F). Dobbelttjek alle de kirurgiske områder for hæmostase.
- Sutur den åbnede højre mediastinale pleura til den resterende højre perikardiale kant med 3-0 polydioxanon på en løbende måde to gange. Oppust den højre lunge til det største volumen manuelt ved hjælp af en åndedrætspose og hold i 10 s, før du lukker den højre brystkasse. Sutur den åbnede venstre mediastinale pleura til den resterende venstre perikardiale kant med 3-0 polydioxanon på en løbende måde to gange.
- Luk de venstre thoraxindsnit i fire lag som beskrevet nedenfor.
- Sutur de interkostale muskler og forreste serratus med 2- 0 polydioxanon på en simpel afbrudt eller korsbånds måde, pectoralis major-pectoralis minor med 3-0 polydioxanon på en løbende måde, subcutis med 3-0 polydioxanon på en korsformet måde og huden med 3-0 nylon på en simpel afbrudt måde. Placer alle suturerne med 1 cm intervaller.
- Oppust venstre lunge til det største volumen manuelt ved hjælp af en åndedrætsballon og hold i 10 s, før du lukker de interkostale muskler.
- Dæk snittet med sterilt gasbind og komprimer det manuelt i 5 minutter for at forhindre blødning efter heparinisering til den nye hjerteventilimplantation. Derefter bandage det kirurgiske sted.
- Stop intravenøse anæstetika og isofluran, når du udfører hudsuturen for at reducere dybden af sedation.
- Fjern maverøret og urinkateteret, når den spontane respiration vender tilbage. Overfør derefter fårene med pulsoximetri til genopretningsrummet på båren.
- Fjern endotrachealrøret, når synkerefleksen, papillærrefleksen og normal spontan vejrtrækning genoprettes. 0,5 mg/kg meloxicam administreres subkutant én gang dagligt før implantationen.
- Når bedøvelsen er helt omvendt (dvs. når fårene er i stand til at stå uafhængigt), kan fårene få adgang til mad og vand.
5. Forberedelse af den tredimensionelle autologe hjerteklap
- Trim perikardiet ved at fjerne fedtvævet (figur 3A, B, C), og placer det derefter på 3D-formningshjerteventilformen. (På grund af en verserende patentansøgning kan der ikke gives tal i dette trin.)
- Sæt perikardiet og 3D-formningshjerteventilmodellen i en inkubator med en ikke-giftig tværbinding (30 ml) i 2 dage og 21 timer (figur 3D; på grund af den verserende patentansøgning kan der ikke gives tal og detaljerede oplysninger om ikke-giftig tværbinding i dette trin).
6. Udarbejdelse af APV
- Den tværbundne hjerteklap vaskes i 0,9 % NaCl to gange, og suturer den til en nitinolstent (30 mm i diameter, 29,4 mm i højden, 48 rhombiske celler) på en diskontinuerlig måde efter 2 dage og 21 timer. Brug 5-0 polypropylen til at suturere hjerteklappen på plads ved hjælp af seks til otte knuder for at justere fastgørelsespunkterne mellem hjerteklappen og stenten. (På grund af en patentansøgning kan der ikke angives tal i dette trin.)
- Skær de tre frie kanter af den autologe lungeventil op med et kirurgisk blad nr. 15 (figur 4A, B). Hold den stentede lungeventil med en kirurgisk pincet, løft og lad APV'en være i 0,9% NaCl for at teste dens åbning og lukning og for at vurdere, om de tre kommissioner har brug for yderligere skæring for at opnå en større åbning af åbningen.
- APV'en inkuberes i en inkubator i 30 minutter til sterilisering i 47,6 ml PBS med 0,8% amphotericin B (0,4 ml) og 4,0% penicillin / streptomycin (2 ml). Krymp den stentede hjerteklap ind i hovedet på et leveringssystem (DS) ved hjælp af en kommerciel crimper til dobbelt test (figur 4C-D) og monter den i leveringssystemet (figur 4E).
7. Transkateter autolog lungeventilimplantation via venstre halsvene
- Bedøv fårene til APV-implantation som illustreret i trin 1 til 3.
- Fartøjsadgang: Barber fårene og steriliser det kirurgiske felt, som omfatter overlegen til underkæbens nedre grænse, anteriort til den forreste medianlinje, ringere end den overlegne grænse af venstre kraveben og bagud til den bageste medianlinje ved hjælp af et povidon-jod antiseptisk middel, før implantationen udføres. Dæk de resterende ubarberede og usteriliserede områder med steril drapering.
- Marker venstre halsvene på halsen, og brug Seldinger-teknikken til at placere styretråden i venstre halsvene. Forstør punkteringspunktet med et blad nr. 10, placer en 11 F kappe i venstre halsvene til ICE-sonden og leveringssystemet (figur 5A, B). Placer en pungstrengssutur rundt om skedeindføringen med en 4-0 ikke-absorberbar sutur.
- Intrakardiologisk ekkokardiografi (ICE)17
- Udfør ICE før og umiddelbart efter implantationen ved hjælp af et 10 Fr ultralydskateter (figur 5C). Vurderer parametrene inklusive dimensioner og funktioner af NPV- og APV- og tricuspidventilen med 2D, farve, pulserende bølge og kontinuerlig Doppler i den korte og lange akse.
- Evaluer graden af valvulær regurgitation i vena contracta ved semi-kvantitativ vurdering18 via ICE (figur 6).
- Angiografi19: Udfør angiografi ved hjælp af en bærbar C-arm og en funktionel skærm til at styre implantationen ved at måle diametrene på RVOT, NPV, lungepær og supravalvulær lungearterie samt at evaluere APV efter implantation (figur 7A-D).
- Hæmodynamik20: Mål og registrer det højre ventrikulære og lungearterietryk før og efter implantationen ved hjælp af et 5,2 F 145 ° pigtailkateter. Mål det systemiske arterielle tryk via den aurikulære arterie.
- Implantation
- Etablering af TPVR-kanalen: Placer en 0,035-tommer vinklet styretråd til højre lungearterie under vejledning af fluoroskopi. Placer derefter et 5,2 Fr pigtailkateter i venstre halsvene og skub det ind i højre lungearterie med vejledning fra den tidligere placerede guidewire under fluoroskopi.
- Hent den vinklede styretråd ud af venstre halsvene. Placer et 5 Fr Berman angiografisk ballonkateter i venstre halsvene og skub det ind i højre lungearterie ved hjælp af vejledningen fra guidewire.
- Forform den 0,035 tommer ultrastive styretråd til en cirkel på ca. 8-10 cm i længden med en diameter svarende til afstanden fra tricuspidventilens centrale punkt til lungeventilens centrale punkt i henhold til fluoroskopimålingen og skub den ind i den højre lungearterie under vejledning af ballonkateteret (figur 8A). Sørg for, at ledningen ikke forstyrrer tricuspidventilen chordae.
- Udvid huden med et blad nr. 11, og udvid venstre halsvene ved hjælp af kommercielle dilatatorer fra 16 Fr til 22 Fr sekventielt (figur 8B). Luk snittet med en 3-0 polydioxanon pungstrengssutur efter dilatation (figur 8C). Udfør angiografi for at sikre den ønskede position af den stentbærende del af DS som beskrevet i19.
- Marker det sinotubulære kryds af lungeventilen ved de ende-systoliske og endediastoliske hjertefaser under lungeangiografi som landingszonens distale grænse og lungeventilens basale plan som landingszonens proksimale grænse.
- Genåbn og inspicer den stenterede autologe ventil for krympeinduceret skade. Krymp APV'en igen, og sæt den ind i hovedet på DS (figur 8D). Før den indlæste DS via den forformede styretråd gennem højre ventrikulære indstrømningskanal (RVIT) og RVOT til NPV-positionen (figur 8E, F og figur 9A).
- Træk DS'ens dækrør tilbage, og APV'en indsættes langsomt og direkte over NPV'en i landingszonen i slutningen af den diastoliske fase under fluoroskopisk vejledning (figur 9A-C). Vær forsigtig, når belastet DS krydser krydset mellem RVIT og RVOT for at forhindre myokardieskade og ventrikelflimmer. Den optimale position for APV'en er, når den midterste del af stenten placeres på NPV'en.
- Træk spidsen af DS forsigtigt ind i dækrøret efter indsættelse, og hent DS fra fårene (figur 9D). Gentag ICE (figur 6D-F), angiografi (figur 7C-D) og hæmodynamiske målinger til efterundersøgelse af dimensioner og funktioner af den implanterede APV. Luk snittet på venstre side af halsen med den forudplacerede pungstrengssutur og komprimer den manuelt.
8. Peri-implantation medicin
- Før implantation administreres fårene med heparin i en dosis på 5000 IE for at opretholde en aktiveret koagulationstid (ACT) på 240-300 s. Brug ACT-tests under hele proceduren. Gentag ACT-test hvert 30. minut efter procedurens start for at bekræfte både tilstrækkelig heparinisering før og antagonisering efter implantationen.
- Før APV-implantationen administreres 10% magnesium i en dosis på 0,02 mol/l og amiodaron i en dosis på 3-5 mg/kg for at forhindre hjertearytmier.
- Sulbactam/ampicillin (20 mg/kg) administreres intravenøst for at forhindre infektion og endokarditis ved starten af perikardiektomi- og implantationsproceduren.
9. Postoperativ ledelse
- Udfør en daglig postoperativ opfølgning i 5 dage, kontroller fårets generelle tilstand med hensyn til puls og rytme, vejrtrækningsdybde, vejrtrækningsrytme og åndedrætslyd (til kontrol af postoperativ lungebetændelse), tegn på smerte og andre abnormiteter. Kontroller såret for postoperativ hævelse, betændelse, rødme, blødning og sekretion.
- Fortsæt antikoagulation i 5 dage med dalteparin 5000 IE eller et andet heparin med lav molekylvægt administreret subkutant en gang dagligt. 1 mg/kg meloxicam administreres ved subkutan injektion mod postoperativ analgesi i 5 dage.
- Udfør en laboratorieblodprøve, herunder hæmatologi, leverfunktion, nyrefunktion og serumkemi for at evaluere fårets fysiske tilstand.
10. Opfølgning
- Udfør ICE, hjertemagnetisk resonansbilleddannelse (cMRI), angiografi og optag hæmodynamik hver 3-6 måned efter implantation i op til 21 måneder. Udfør ICE og angiografi som illustreret ovenfor.
- Udfør cMRI for at evaluere regurgitationsfraktionen (RF) på en 3,0 T MR-scanner ved hjælp af en standard elektrokardiogram-gated cine-MR-metode21. Udfør endelig hjertecomputertomografi (CT) for at evaluere stentpositionen og deformationen af det højre hjerte gennem hele hjertecyklussen som illustreret i vores tidligere undersøgelse22.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Hos får J blev APV'en (30 mm i diameter) implanteret med succes i RVOT's "landingszone".
Hos får J forblev hæmodynamikken stabil i hele venstre anterolaterale minithorakotomi under generel anæstesi med ventilation samt i opfølgningen MR og ICE (tabel 1, tabel 2 og tabel 3). Autologt perikardium på 9 cm x 9 cm blev høstet og trimmet ved at fjerne ekstra væv (figur 3A-C). Det autologe perikardi blev anbragt på 3D-formformningsformen og tværbundet i en inkubator med en ikke-giftig tværbinding i 2 dage og 21 timer (figur 3D).
En nitinolstent blev monteret på ydersiden af det tværbundne perikardium, og 5-0 polypropylen suturer blev brugt til at sy stenten og hjerteventilen sammen på en diskontinuerlig måde. Den stentede hjerteklap blev derefter skåret op (figur 4A-H).
APV'en blev krympet ind i hovedet på et selvdesignet leveringssystem og avanceret til NPV-positionen under vejledning af en stiv styretråd. APV'en blev anvendt med succes og fuldt ud på den ønskede NPV-position uden nogen væsentlig hæmodynamisk ændring (figur 8A-D).
ICE- og angiografivurdering umiddelbart efter APV-implementering viste ingen paravalvulær lækage, ingen ny lungeventilinsufficiens eller stentet lungeventilmigration af APV'en (figur 6D-F).
Den implanterede stent blev forankret i den målrettede position uden migration fremad til lungearterien eller bagud til RV, ifølge den endelige CT. Desuden var blodgennemstrømningen i venstre forreste nedadgående arterie (LAD) og venstre circumflex arterie (LCX) upåvirket af stenten gennem hele hjertecyklussen (figur 10).
Den implanterede stenterede APV viste gunstig funktion og hæmodynamik i det rigtige hjertesystem med en 5% -10% regurgitationsfraktion i opfølgningen MR og ICE (tabel 3).
Figur 1: Forberedelse af dyr. (A) Får til præklinisk undersøgelse. (B) IV kateter placering i cephalic vene. (C) Orotracheal intubation. Klik her for at se en større version af denne figur.
Figur 2: Perikardiektomi procedure. (A) Det kirurgiske felt. (B) Kirurgisk mærke i det tredje /fjerde interkostale rum. (C) Rib retractor placering for eksponering. (D) Eksponering af perikardium og thymus. (E) Perikardiektomi. (F) Høstet perikardium. Klik her for at se en større version af denne figur.
Figur 3: Perikardial trimning og tværbinding. (A-C) Perikardie trimning. (D) Perikardie tværbinding i en inkubator. Klik her for at se en større version af denne figur.
Figur 4: APV stenting og belastning i DS. (A) Stentet APV set fra lungearterien. (B) Stented APV set fra RVOT. (C-D) Stented APV bliver krympet i crimperen. (E) Krympet stented APV i leveringssystemet. Klik her for at se en større version af denne figur.
Figur 5: TPVR-adgangsetablering via venstre halsvene. (A-B) Kappeplacering for ICE-sonde og leveringssystem via venstre halsvene. (C) ICE-evaluering via venstre halsvene. Klik her for at se en større version af denne figur.
Figur 6: ICE-evalueringer før og efter implantation. (A) Oprindelig dimensionering af lungeklapper. (B) Indfødt lungeventilfunktion. (C) Indfødt lungeventilhastighed, trykgradient (PG) og hastighedstidsintegragralet (VTI). (D) Autolog lungeventilstørrelse. (E) Autolog lungeventilfunktion. (F) Autolog lungeventilhastighed, trykgradient (PG) og hastighedstidsintegragral (VTI). Klik her for at se en større version af denne figur.
Figur 7: Angiografi før og efter implantation. (A) Højre ventrikulær og lungearterie angiografi før implantation. (B) Pulmonal arterie angiografi før implantation. (C) Højre ventrikulær og lungearterie angiografi efter implantation. (D) Pulmonal arterie angiografi efter implantation. Klik her for at se en større version af denne figur.
Figur 8: DS-avancement via venstre halsvene. (A) Guidewire placering i højre lungearterie. (B) Kommercielle dilatatorer anvendt i undersøgelsen. (C) Snitdilatation ved hjælp af dilatatorer i venstre halsvene. (D) Rerimped APV, der var monteret i hovedet på DS. (ØF) DS-fremskridt. Klik her for at se en større version af denne figur.
Figur 9: Stented APV-implementering. (A) Indlæst DS på installationspositionen. (B) Stented APV-implementering i begyndelsen. (C) Stented APV total implementering. (D) Hentning af DS. Klik her for at se en større version af denne figur.
Figur 10: Forholdet mellem den stentede lungearterie og venstre kranspulsåre gennem hele hjertecyklussen. Klik her for at se en større version af denne figur.
| ABP (mmHg) | Gennemsnitlig ABP (mmHg) | HR (/ min) | SpO2 (%) | |
| Præimplantation | 129/104 | 115 | 98 | 98 |
| Efter implantation | 113/89 | 98 | 93 | 97 |
Tabel 1: Hæmodynamik under perikardiektomi. Arterietrykket, hjertefrekvensen og SpO2 af Sheep J under perikardiektomi forblev stabil.
| ABP (mmHg) | Gennemsnitlig ABP (mmHg) | RVP (mmHg) | Gennemsnitlig RVP (mmHg) | PaP (mmHg) | Gennemsnitlig PaP (mmHg) | HR (/ min) | |
| Præimplantation | 108/61 | 74 | 11/ -7 | 0 | 13/0 | 3 | 70 |
| Efter implantation | 116/69 | 84 | 13/-9 | -3 | 10/-6 | 1 | 67 |
Tabel 2: Hæmodynamik under implantation. Arterietrykket, lungetrykket, hjertefrekvensen og SpO2 hos Sheep J under implantation forblev stabilt.
| MR- Regurgitant fraktion (%) | Højre ventrikulært tryk (gennemsnit) (mmHg) | Pulmonalt arterietryk (gennemsnit) (mmHg) | Systematisk æterialt tryk | |
| Præimplantation | - | 11/-7 (0) | 13/0 (3) | 108/61 (74) |
| Efter implantation | - | 13/-9 (-3) | 10/-6 (1) | 116/69 (84) |
| Opfølgning 4 måneder | 5 | - | - | - |
| Opfølgning 7 måneder | 7 | 27/4 (11) | 23/11 (16) | - |
| Opfølgning 10 måneder | 5 | - | - | - |
| Opfølgning 15 måneder | 7 | 26/-2 (12) | 23/15 (18) | - |
| Opfølgning 18 måneder | 10 | 26/12 (14) | 23/18 (20) | - |
| Opfølgning 21 måneder | 6 | 20/-8 (16) | 19/6 (11) | - |
| IS (PV) | Pv Vmax (m/s) | PV maxPG (mmHg) | PV meanPG (mmHg) | PR Vmax (m/s) | PR EROA (cm²) | PR Regurgitation volumen (ml) |
| Præimplantation | 0.71 | 2.01 | 1.06 | 0.76 | 0.25 | 1.7 |
| Efter implantation | 0.75 | 2.22 | 1.19 | 0.78 | 0.2 | 1 |
| Opfølgning 4 måneder | - | - | - | - | - | - |
| Opfølgning 7 måneder | 0.8 | 2.58 | 1.12 | 0.94 | 0.2 | 3 |
| Opfølgning 10 måneder | - | - | - | - | - | - |
| Opfølgning 15 måneder | 1.08 | 4.64 | 1.76 | - | 0.3 | 1 |
| Opfølgning 18 måneder | 0.75 | 2.22 | 0.97 | 0.87 | 0.3 | 1 |
| Opfølgning 21 måneder | 0.61 | 1.46 | 0.61 | 0.53 | 0.1 | 1 |
| PV: Lungeventil | PG: Trykgradient | EROA: Effektivt gylpåbningsområde | PR: Pulmoanry regurgitation |
| ICE (TV) | TV Vmax (m/s) | Tv maxPG (mmHg) | Tv meanPG (mmHg) | TR Vmax (m/s) |
| Præimplantation | - | - | - | - |
| Efter implantation | 0.56 | 1.27 | 0.48 | 0.83 |
| Opfølgning 4 måneder | - | - | - | - |
| Opfølgning 7 måneder | 0.99 | 3.92 | 1.68 | 0.84 |
| Opfølgning 10 måneder | - | - | - | - |
| Opfølgning 15 måneder | 0.95 | 3.6 | 1.47 | 1.04 |
| Opfølgning 18 måneder | 0.95 | 3.6 | 1.47 | 1.03 |
| Opfølgning 21 måneder | 0.94 | 3.56 | 1.31 | 0.95 |
| TV: Tricuspid ventil |
Tabel 3: Opfølgningsdata for MR og ICE. En 21-måneders opfølgning med MR blev udført, og regurgitationsfraktionen af autolog lungeventil fra får J viste sig at være fra 5% til 10%, hvilket viste gunstig ventilfunktion. Den intrakardiale ekkokardiografi fra får J viste, at den autologe lungeventil kun havde 1 ml til 3 ml regurgitationsvolumen med normal tricuspidventilfunktion.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Denne undersøgelse repræsenterer et vigtigt skridt fremad i udviklingen af en levende lungeventil til TPVR. I en voksen fåremodel kunne metoden vise, at en APV afledt af fårenes eget perikardi kan implanteres med en selvudvidelig Nitinol stent via jugular venekateterisering. Hos får J blev den stenterede autologe lungeventil med succes implanteret i den korrekte lungeposition ved hjælp af et selvdesignet universelt leveringssystem. Efter implantation viste hjerteklappen hos får J god funktionalitet i op til 21 måneder og fungerede ikke kun som sikkert og effektivt præklinisk bevis for det fremtidige prækliniske forsøg med en autolog lungeventil hos umodne får, men også til oversættelse til den kliniske indstilling.
TPVR-AVP via jugular venekateterisering i en voksen får model
På grund af de anatomiske og hæmodynamiske ligheder med mennesker er voksne får en af de mest populære og omfattende anvendte store dyremodeller i adskillige undersøgelser, der evaluerer funktionaliteten og ydeevnen af bioprostetiske hjerteventiler23,24. Til kateterisering og implantation foretrækkes den transjugulære venøse tilgang frem for den transfemorale venøse, hvilket kræver en større profil af leveringssystemet og er forbundet med vanskeligere styring under og efter implantationen. APV'en kan leveres via SVC-højre atrium-tricuspid-højre ventrikel til lungepositionen med en kortere afstand og en større vinkel mellem SVC-RA sammenlignet med IVC-RA, hvilket kan gøre det lettere at føre det indlæste leveringssystem ind i RV' en.
Perikardiektomi
Autologt 9 cm x 9 cm perikardi fra får J blev høstet uden skade på frenisk nerve og forlod indre thoraxarterie og vener. Fårene led ikke af membranspasmer, åndedrætsinsufficiens eller blødningskomplikationer efter minithorakotomien. På grund af det smalle mellemrum mellem ribbenene hos får var det vanskeligt at opnå den ønskede eksponering af perikardiet i minithoracotomien, især under perikardiektomi. Derfor bør der udvises forsigtighed under vævsdissektion for at undgå skade på aorta- og lungerødderne, kranspulsåren og frenisk nerve25. Generel anæstesi blev opretholdt med isofluran, fentanyl og midazolam uden muskelafslappende midler til tidlig genoplivning og stabil hæmodynamik. Men hvis patienterne har haft perikardiektomi og / eller perikarditomi under tidligere operationer, er der begrænsninger for at udføre thoracotomi for at erhverve perikardiet. For det første kan det føre til ukontrollabel blødning på grund af suturerne placeret under de tidligere operationer, når perikardiet mobiliseres foran den stigende aorta, lungestammen, kranspulsårerne samt myokardiet. Derudover kunne perikardiet ikke være nok til fremstilling af en autolog hjerteventil, der har brug for mindst 9 cm x 9 cm vævsstørrelse til en hjerteventil med en diameter på 30 mm. Desuden opfylder perikardiets kvalitet muligvis ikke kravet til den nye stentede hjerteklap. Selvom det høstede perikardium er nok til en autolog hjerteventil, er hæmostase i det kirurgiske område ekstremt vanskelig efter den systematiske heparinisering før TPVR. I disse situationer kan rectus fascia, fascia Lata og transversalis fascia være kandidater til høst af det autologe væv til hjerteklappen.
Implantation
Før du lægger den stentede APV i leveringssystemet, skal den krympes i en kommerciel crimper til test. Stenten ville forlænge med op til 10% under krympning, hvilket kunne føre til stressrelateret brud på de fleste suturpunkter i folderne og kommissionernes vedhæftede filer. I får J blev en 30 mm stented ventil testet og indlæst i et 26 Fr leveringssystem ved hjælp af en crimper uden brud og suturtab. En lille enhed (inklusive den stentede APV) og leveringssystem ville være gavnligt med hensyn til montering af halsvenen, især for børn. Miniaturisering af TPVR-enheden ville give bedre perioperativ sikkerhed i fremtidige transfemorale implantationer.
Baseret på tidligere erfaringer bevægede PV-flyet sig ca. 2 cm i hver hjertecyklus, hvilket udgjorde en stor udfordring, når APV'en blev indsat i den rigtige position. Derudover havde de sunde får ingen klare landemærker såsom forkalkninger i landingszonen, hvilket forekommer almindeligt i tilfælde af menneskelige patienter, hvilket gør nøjagtig positionering vanskelig. På grund af den radiale kraft sprang den selvudvidelige Nitinol-stent desuden ud af leveringssystemet eller endda ind i lungearterien, når ca. 2/3 af stenten blev afdækket, så snart det ydre rør blev trukket tilbage. Yderligere forbedringer af stent- og leveringssystemet med omplaceringsarkitekturer er nødvendige for bedre at kontrollere implementeringen i tilfælde af fejlplacering og ved tilbagetrækning af den stenterede APV i røret. Hos får J blev APV'en implanteret i den rigtige position ved hjælp af leveringssystemet, som fungerede fremragende uden kinking eller stentspring.
Opfølgning ved MR, ICE og endelig CT
Den implanterede stenterede APV viste gunstig ventilfunktion med 5% -10% regurgitationsfraktion på MR, stabil hæmodynamik på ICE og ønsket forankringsposition med naborelationer til venstre kranspulsåre gennem hele hjertecyklussen i de langvarige opfølgninger. Resultaterne af denne undersøgelse gav stærke beviser for den stabile makroskopiske ydeevne af en stentet APV, hvilket kan være til gavn for de patienter, der lider af dysfunktionel RVOT.
I store dyreforsøg er valvulær dysfunktion blevet bevist ved forkert udskudt ventilombygning, som omfatter delaminering, folderfortykning, foldertilbagetrækning og uregelmæssigheder 26,27. I henhold til de nuværende ISO-standarder (International Organization of Standardization) for hjerteklapproteser i lavtrykscirkulation er hjerteventilregurgitation på op til 20% acceptabel. I betragtning af fremstillingsprocessen for en APV er ventilgeometrien med 3D-formning nøglefaktoren for at opnå et gunstigt resultat i dette papir. Derudover kan ventilgeometrien, materialeegenskaberne og hæmodynamiske belastningsforhold bestemme ventilens funktionalitet og ombygning26. APV'en klarede sig meget tæt på en NPV, med minimal valvulær insufficiens vurderet af ICE umiddelbart efter implantationen.
Konklusion
I det store dyreforsøg, der er rapporteret her, havde vi til formål at skabe og teste en metode til transjugulær veneimplantation af en autolog lungeventil monteret på en selvudvidelig Nitinol-stent. En APV blev med succes implanteret i får J ved hjælp af denne metode og et selvdesignet leveringssystem. APV'erne modstod belastningen under krympning, belastning og implementering og opnåede den ønskede ventilfunktionalitet.
Denne undersøgelse demonstrerede gennemførligheden og sikkerheden i en langvarig opfølgning af udviklingen af en APV til implantation på NPV-positionen med en selvudvidelig Nitinol stent via jugular venekateterisering i en voksen fåremodel.
Begrænsninger
Denne prækliniske undersøgelse præsenterede mange begrænsninger, der ikke kunne løses fuldt ud på grund af det lille antal får. Nitinolstenten og leveringssystemet, der blev brugt i denne undersøgelse, manglede arkitekturer til omplacering; Dette skal raffineres til fremtidige dyreforsøg. Derudover ville det være interessant at evaluere APV'ens funktionalitet ud over undersøgelsesperioden for yderligere at undersøge ydeevnen og folderdannelsen efter mindst 1 års opfølgning efter implantation. Desuden skal leveringssystemet forbedres med en lav profil og fleksibel trafikabilitetskarakteristik for at forhindre arytmi og myokardieskade under implantationen. Der er stadig behov for at udvikle en bionedbrydelig stent, der gør det muligt for APV-vækst hos børn at fjerne behovet for flere udskiftninger af hjerteklapper.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Forfatterne har ingen økonomiske interessekonflikter at oplyse.
Acknowledgments
Vi udtrykker vores dybtfølte påskønnelse til alle, der har bidraget til dette arbejde, både tidligere og nuværende medlemmer. Dette arbejde blev støttet af tilskud fra det tyske forbundsministerium for økonomi og energi, EXIST - Transfer of Research (03EFIBE103). Yimeng Hao støttes af China Scholarship Council (CSC: 202008450028).
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 10 % Magnesium | Inresa Arzneimittel GmbH | PZN: 00091126 | 0.02 mol/ L, 10X10 ml |
| 10 Fr Ultrasound catheter | Siemens Healthcare GmbH | SKU 10043342RH | ACUSON AcuNav™ ultrasound catheter |
| 3D Slicer | Slicer | Slicer 4.13.0-2021-08-13 | Software: 3D Slicer image computing platform |
| Adobe Illustrator | Adobe | Adobe Illustrator 2021 | Software |
| Amiodarone | Sanofi-Aventis Deutschland GmbH | PZN: 4599382 | 3- 5 mg/ kg, 150 mg/ 3 ml |
| Amplatz ultra-stiff guidewire | COOK MEDICAL LLC, USA | Reference Part Number:THSF-35-145-AUS | 0.035 inch, 145 cm |
| Anesthetic device platform | Drägerwerk AG & Co. KGaA | 8621500 | Dräger Atlan A350 |
| ARROW Berman Angiographic Balloon Catheter | Teleflex Medical Europe Ltd | LOT: 16F16M0070 | 5Fr, 80cm (X) |
| Butorphanol | Richter Pharma AG | Vnr531943 | 0.4mg/kg |
| C-Arm | BV Pulsera, Philips Heathcare, Eindhoven, The Netherlands | CAN/CSA-C22.2 NO.601.1-M90 | Medical electral wquipment |
| Crimping tool | Edwards Lifesciences, Irvine, CA, USA | 9600CR | Crimper |
| CT | Siemens Healthcare GmbH | − | CT platform |
| Dilator | Edwards Lifesciences, Irvine, CA, USA | 9100DKSA | 14- 22 Fr |
| Ethicon Suture | Ethicon | LOT:MKH259 | 4- 0 smooth monophilic thread, non-resorbable |
| Ethicon Suture | Ethicon | LOT:DEE274 | 3-0, 45 cm |
| Fast cath hemostasis introducer | ST. JUDE MEDICAL Minnetonka MN | LOT Number: 3458297 | 11 Fr |
| Fentanyl | Janssen-Cilag Pharma GmbH | DE/H/1047/001-002 | 0.01mg/kg |
| Fragmin | Pfizer Pharma GmbH, Berlin, Germany | PZN: 5746520 | Dalteparin 5000 IU/ d |
| Functional screen | BV Pulsera, Philips Heathcare, Eindhoven, The Netherlands | System ID: 44350921 | Medical electral wquipment |
| Glycopyrroniumbromid | Accord Healthcare B.V | PZN11649123 | 0.011mg/kg |
| Guide Wire M | TERUMO COPORATION JAPAN | REF*GA35183M | 0.89 mm, 180 cm |
| Hemochron Celite ACT | International Technidyne Corporation, Edison, USA | NJ 08820-2419 | ACT |
| Heparin | Merckle GmbH | PZN: 3190573 | Heparin-Natrium 5.000 I.E./0,2 ml |
| Hydroxyethyl starch (Haes-steril 10 %) | Fresenius Kabi Deutschland GmbH | ATC Code: B05A | 500 ml, 30 ml/h |
| Imeron 400 MCT | Bracco Imaging | PZN00229978 | 2.0–2.5 ml/kg, Contrast agent |
| Isoflurane | CP-Pharma Handelsges. GmbH | ATCvet Code: QN01AB06 | 250 ml, MAC: 1 % |
| Jonosteril Infusionslösung | Fresenius Kabi Deutschland GmbH | PZN: 541612 | 1000 ml |
| Ketamine | Actavis Group PTC EHF | ART.-Nr. 799-762 | 2–5 mg/kg/h |
| Meloxicam | Boehringer Ingelheim Vetmedica GmbH | M21020A-09 | 20 mg/ mL, 50 ml |
| Midazolam | Hameln pharma plus GMBH | MIDAZ50100 | 0.4mg/kg |
| MRI | Philips Healthcare | − | Ingenia Elition X, 3.0T |
| Natriumchloride (NaCl) | B. Braun Melsungen AG | PZN /EAN:04499344 / 4030539077361 | 0.9 %, 500 ml |
| Pigtail catheter | Cordis, Miami Lakes, FL, USA | REF: 533-534A | 5.2 Fr 145 °, 110 cm |
| Propofol | B. Braun Melsungen AG | PZN 11164495 | 20mg/ml, 1–2.5 mg/kg |
| Propofol | B. Braun Melsungen AG | PZN 11164443 | 10mg/ml, 2.5–8.0 mg/kg/h |
| Safety IV Catheter with Injection port | B. Braun Melsungen AG | LOT: 20D03G8346 | 18 G Catheter with Injection port |
| Sulbactam- ampicillin | Pfizer Pharma GmbH, Berlin, Germany | PZN: 4843132 | 3 g, 2.000 mg/ 1.000 mg |
| Sulbactam/ ampicillin | Instituto Biochimico Italiano G Lorenzini S.p.A. – Via Fossignano 2, Aprilia (LT) – Italien | ATC Code: J01CR01 | 20 mg/kg, 2 g/1 g |
| Surgical Blade | Brinkmann Medical ein Unternehmen der Dr. Junghans Medical GmbH | PZN: 354844 | 15 # |
| Surgical Blade | Brinkmann Medical ein Unternehmen der Dr. Junghans Medical GmbH | PZN: 354844 | 11 # |
| Suture | Johnson & Johnson | Hersteller Artikel Nr. EH7284H | 5-0 polypropylene |
References
- Bonhoeffer, P., et al. Percutaneous replacement of pulmonary valve in a right-ventricle to pulmonary-artery prosthetic conduit with valve dysfunction. Lancet. 356 (9239), 1403-1405 (2000).
- Georgiev, S., et al. Munich comparative study: Prospective long-term outcome of the transcatheter melody valve versus surgical pulmonary bioprosthesis with up to 12 years of follow-up. Circulation. Cardiovascualar Interventions. 13 (7), 008963 (2020).
- Plessis, J., et al. Edwards SAPIEN transcatheter pulmonary valve implantation: Results from a French registry. JACC. Cardiovascular Interventions. 11 (19), 1909-1916 (2018).
- Bergersen, L., et al. Harmony feasibility trial: Acute and short-term outcomes with a self-expanding transcatheter pulmonary valve. JACC. Cardiovascular Interventions. 10 (17), 1763-1773 (2017).
- Cabalka, A. K., et al. Transcatheter pulmonary valve replacement using the melody valve for treatment of dysfunctional surgical bioprostheses: A multicenter study. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 155 (4), 1712-1724 (2018).
- Shahanavaz, S., et al. Transcatheter pulmonary valve replacement with the sapien prosthesis. Journal of the American College of Cardiology. 76 (24), 2847-2858 (2020).
- Motta, S. E., et al. Human cell-derived tissue-engineered heart valve with integrated Valsalva sinuses: towards native-like transcatheter pulmonary valve replacements. NPJ Regenerative Medicine. 4, 14 (2019).
- Uiterwijk, M., Vis, A., de Brouwer, I., van Urk, D., Kluin, J. A systematic evaluation on reporting quality of modern studies on pulmonary heart valve implantation in large animals. Interactive Cardiovascular Thoracic Surgery. 31 (4), 437-445 (2020).
- Duran, C. M., Gallo, R., Kumar, N. Aortic valve replacement with autologous pericardium: surgical technique. Journal of Cardiac Surgery. 10 (1), 1-9 (1995).
- Sá, M., et al. Aortic valve neocuspidization with glutaraldehyde-treated autologous pericardium (Ozaki Procedure) - A promising surgical technique. Brazilian Journal of Cardiovascular Surgery. 34 (5), 610-614 (2019).
- Karamlou, T., Pettersson, G., Nigro, J. J. Commentary: A pediatric perspective on the Ozaki procedure. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 161 (5), 1582-1583 (2021).
- Mazine, A., et al. Ross procedure in adults for cardiologists and cardiac surgeons: JACC state-of-the-art review. Journal of the American College of Cardiology. 72 (22), 2761-2777 (2018).
- Kwak, J. G., et al. Long-term durability of bioprosthetic valves in pulmonary position: Pericardial versus porcine valves. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 160 (2), 476-484 (2020).
- Ou-Yang, W. B., et al. Multicenter comparison of percutaneous and surgical pulmonary valve replacement in large RVOT. The Annals of Thoracic Surgery. 110 (3), 980-987 (2020).
- Reimer, J., et al. Implantation of a tissue-engineered tubular heart valve in growing lambs. Annals of Biomedical Engineering. 45 (2), 439-451 (2017).
- Schmitt, B., et al. Percutaneous pulmonary valve replacement using completely tissue-engineered off-the-shelf heart valves: six-month in vivo functionality and matrix remodelling in sheep. EuroIntervention. 12 (1), 62-70 (2016).
- Whiteside, W., et al. The utility of intracardiac echocardiography following melody transcatheter pulmonary valve implantation. Pediatric Cardiology. 36 (8), 1754-1760 (2015).
- Lancellotti, P., et al. Recommendations for the echocardiographic assessment of native valvular regurgitation: an executive summary from the European Association of Cardiovascular Imaging. European Heart Journal. Cardiovascular Imaging. 14 (7), 611-644 (2013).
- Kuang, D., Lei, Y., Yang, L., Wang, Y. Preclinical study of a self-expanding pulmonary valve for the treatment of pulmonary valve disease. Regenerative Biomaterials. 7 (6), 609-618 (2020).
- Arboleda Salazar, R., et al. Anesthesia for percutaneous pulmonary valve implantation: A case series. Anesthesia and Analgesia. 127 (1), 39-45 (2018).
- Cho, S. K. S., et al. Feasibility of ventricular volumetry by cardiovascular MRI to assess cardiac function in the fetal sheep. The Journal of Physiology. 598 (13), 2557-2573 (2020).
- Sun, X., et al. Four-dimensional computed tomography-guided valve sizing for transcatheter pulmonary valve replacement. Journal of Visualized Experiments: JoVE. (179), e63367 (2022).
- Knirsch, W., et al. Establishing a pre-clinical growing animal model to test a tissue engineered valved pulmonary conduit. Journal of Thoracic Disease. 12 (3), 1070-1078 (2020).
- Zhang, X., et al. Tissue engineered transcatheter pulmonary valved stent implantation: current state and future prospect. International Journal of Molecular Sciences. 23 (2), 723 (2022).
- Al Hussein, H., et al. Challenges in perioperative animal care for orthotopic implantation of tissue-engineered pulmonary valves in the ovine model. Tissue Engineering and Regenerative Medicine. 17 (6), 847-862 (2020).
- Emmert, M. Y., et al. Computational modeling guides tissue-engineered heart valve design for long-term in vivo performance in a translational sheep model. Science Translational Medicine. 10 (440), (2018).
- Schmidt, D., et al. Minimally-invasive implantation of living tissue engineered heart valves: . a comprehensive approach from autologous vascular cells to stem cells. Journal of the American College of Cardiology. 56 (6), 510-520 (2010).
