Summary
वर्तमान प्रोटोकॉल खतने के कारण पेनाइल ग्लन्स विच्छेदन के सूक्ष्म पुनर्रोपण के आपातकालीन प्रबंधन का वर्णन करता है।
Abstract
डिस्पोजेबल स्टेपलर का उपयोग करके खतना चीन में काफी लोकप्रिय हो रहा है। हालांकि, अनुचित सर्जिकल प्रक्रियाएं पेनाइल ग्लैंस विच्छेदन के जोखिम को भी लाती हैं, जो एक बहुत ही दुर्लभ आयट्रोजेनिक जननांग चोट है। इस तरह की जटिलता को पारंपरिक रूप से आत्म-उपचार, प्रारंभिक सकल पुनर्रोपण, या देरी से प्लास्टिक सर्जरी प्राप्त करने के लिए सरल हेमोस्टेसिस द्वारा इलाज किया जाता है। हालांकि, ये स्पष्ट प्रतिकूल परिणामों को जन्म दे सकते हैं जैसे कि कटे हुए ग्लान्स हानि, परिगलन, कुरूपता उपचार, या मूत्रमार्ग छिद्र स्टेनोसिस। वर्तमान अध्ययन में, हमने पेनाइल ग्लान्स के सटीक एनास्टोमोसेस और एनाटॉमिक पुनर्निर्माण को प्राप्त करने के लिए एक आपातकालीन दृष्टिकोण के रूप में माइक्रोस्कोपिक पुनर्रोपण को अपनाया। इस प्रोटोकॉल का लक्ष्य पेनाइल ग्लान्स विच्छेदन के लिए सावधानीपूर्वक सर्जिकल कौशल के साथ एक विस्तृत आपातकालीन प्रबंधन रणनीति प्रस्तुत करना है। पश्चात के परिणामों से पता चला कि ग्लान्स का मूल आकार संतोषजनक कॉस्मेटिक उपस्थिति के साथ पूरी तरह से बहाल किया गया था। micturition समारोह पूरी तरह से किसी भी स्पष्ट जटिलताओं के बिना सामान्य करने के लिए बहाल किया गया था। कटे हुए ग्लान्स क्षेत्र की सनसनी में भी कोई महत्वपूर्ण कमी नहीं थी। इसलिए, जितनी जल्दी हो सके प्रारंभिक सावधानीपूर्वक सूक्ष्म पुनर्रोपण खतने के कारण पेनाइल ग्लांस विच्छेदन के लिए एक आदर्श आपातकालीन प्रबंधन रणनीति है।
Introduction
दुनिया भर में लगभग 25% पुरुषों का खतना 1,2 है। चीन में खतना ज्यादातर बचपन में किया जाता है। पिछले दशकों में, सर्जिकल तकनीकों और उपकरणों में सुधार ने खतने को कम जटिल, तेज और कम खतने के बाद की जटिलताओं के साथ बना दिया है। हालांकि, इन उपकरणों की लोकप्रियता ने नई चुनौतियां भी ला दी हैं।
खतने के बाद की जटिलताओं की घटना लगभग 1% -20% है, ज्यादातर हल्के 3,4,5,6,7। हाल के मेटा-विश्लेषण में, जिसमें 4,042,988 प्रतिभागियों के साथ 351 अध्ययन शामिल थे, समग्र जटिलता जोखिम 3.84% (95% आत्मविश्वास अंतराल 3.35-4.37)7 था। खतना से संबंधित ग्लान्स विच्छेदन सर्जरी के दौरान एक काफी दुर्लभ अभी तक विनाशकारी चोट है। इस तरह की जटिलता का इलाज पारंपरिक रूप से सरल हेमोस्टेसिस द्वारा आत्म-उपचार, प्रारंभिक सकल पुनर्रोपण, या देरी से प्लास्टिक सर्जरी 8,9 प्राप्त करने के लिए किया जाता है। हालांकि, ये मनोवैज्ञानिक समस्याओं के साथ-साथ पेनाइल उपस्थिति और कार्य को स्थायी नुकसान पहुंचा सकते हैं, अगर ठीक से 8,9 को संभाला नहीं जाता है। चीन में बढ़ती सार्वजनिक स्वास्थ्य जागरूकता और विभिन्न सीवन उपकरणों के उपयोग के कारण ग्लान्स विच्छेदन की रोकथाम और उपचार हाल ही में खतने के लिए एक चुनौतीपूर्ण समस्या में विकसित हुआ है। इस तरह की चोट के इलाज के लिए वर्तमान में कोई मौजूदा प्रोटोकॉल या दिशानिर्देश नहीं हैं, जो इसकी दुर्लभता के कारण हो सकते हैं। नतीजतन, ग्लान्स विच्छेदन के चोट तंत्र की कोई एकीकृत समझ नहीं है, और प्रारंभिक उपचार प्रबंधन या रोकथाम रणनीतियों की कमी है।
इस अध्ययन में, हमने खतने के दौरान डिस्पोजेबल स्टेपलर के कारण कटे हुए पेनाइल ग्लैन की एक मामले की श्रृंखला की सूचना दी, जिसे माइक्रोसर्जरी द्वारा सफलतापूर्वक इलाज किया गया था। माइक्रोसर्जरी के तकनीकी विवरण वीडियो द्वारा प्रस्तुत किए गए थे, और उनकी संभावित चोट तंत्र और रोकथाम रणनीतियों पर भी चर्चा की गई थी। यह प्रोटोकॉल आकस्मिक चोट के कारण पेनाइल ग्लान्स विच्छेदन के साथ सभी रोगियों के प्रारंभिक सूक्ष्म पुनर्रोपण के लिए लागू होता है।
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Protocol
प्रोटोकॉल हेलसिंकी घोषणा के सिद्धांतों के अनुसार किया गया था और यहां वर्णित सभी तरीकों को डेपिंग अस्पताल की नैतिकता समिति द्वारा अनुमोदित किया गया है और रोगियों से लिखित सहमति प्राप्त की गई थी।
1. आपरेशन के लिए उपकरण
- सटीक anastomoses और शारीरिक पुनर्निर्माण प्राप्त करने के लिए 5-10x आवर्धन के साथ एक ऑपरेटिंग माइक्रोस्कोप के तहत सभी प्रक्रियाओं का संचालन करें।
2. समावेशन और बहिष्करण मानदंड
- निम्नलिखित शामिल मानदंडों का उपयोग करें: जो रोगी खतने के दौरान पेनाइल ग्लान्स विच्छेदन का अनुभव करते हैं; पेनाइल ग्लान्स की चोट में मुख्य रूप से ग्लान्स और / या डिस्टल मूत्रमार्ग होता है।
- निम्न बहिष्करण मापदंड का उपयोग करें: पेनाइल विच्छेदन; खतने के दौरान या डिस्पोजेबल स्टेपलर द्वारा घायल नहीं; द्वितीयक चरण की मरम्मत।
3. ऑपरेशन के लिए तैयारी
- पहले से ही रक्तस्राव को रोकने के लिए लिंग की जड़ में एक रबर बैंड बांधें।
- हस्तांतरण के दौरान और पुनर्रोपण से पहले बाँझ बर्फ-ठंडे खारा में कटे हुए ग्लान्स रखें।
- एक बार जब ग्लान्स काट दिया जाता है, तो इसे त्यागें नहीं।
- बाँझ सामान्य खारा (अधिमानतः बाँझ बर्फ-ठंडा खारा) के बारे में 10-20 मिलीलीटर में कटे हुए ग्लान्स को विसर्जित करें, और इसे बाँझ दस्ताने की दो परतों के साथ लपेटें।
- इसे बर्फ के साथ एक बर्फ की बाल्टी या वैक्यूम कप में रखें और इसे एक अस्पताल में स्थानांतरित करें जहां जल्द से जल्द माइक्रोसर्जरी की जा सके।
- कुल्ला और replantation से पहले तीन बार iodophor के साथ कटा हुआ glans कीटाणुरहित.
- सर्जरी से 30 मिनट पहले अंतःशिरा एंटीबायोटिक्स दें। रोगी के वजन के अनुसार 0.9% सोडियम क्लोराइड समाधान के 100 मिलीलीटर के साथ cefuroxime सोडियम 0.50-0.75 ग्राम का उपयोग करें।
4. प्रक्रिया
- यदि लागू हो तो कटे हुए पेनाइल ग्लैन्स और फ्रेनुलम की मरम्मत।
- संरक्षित बर्फ बैग से कटे हुए glans निकालें और कीटाणुरहित. माइक्रोस्कोप के नीचे glans की आकृति विज्ञान और अखंडता का निरीक्षण करें। यदि विखंडन है, तो पहले इसे सुधारें (चित्र1A)।
- 8-0 लागू करें गैर अवशोषित धागा ग्लान्स के आंतरिक cavernous चीरा सीवन करने के लिए (चित्रा 1B). इस बीच, ग्लान्स की सतह पर आँसू को सीवन करने के लिए 6-0 अवशोषित धागे का उपयोग करें (चित्रा 1 सी)।
- यदि लागू हो तो फ्रेनुलम के साथ-साथ ट्रिम करें।
- अंत-से-अंत मूत्रमार्ग एनास्टोमोसिस
- रोगी को सुपाइन स्थिति में रखें।
- माइक्रोस्कोप (चित्रा 1 डी) के तहत ग्लान्स के स्टंप के नुकसान का निरीक्षण और मूल्यांकन करें, और कटे हुए ग्लान्स और फ्रेनुलम को ग्लान्स के स्टंप के साथ संरेखित करें। मूत्र की जल निकासी के लिए मूत्रमार्ग छिद्र के माध्यम से एक 8 Fr. Foley कैथेटर डालें (चित्रा 1E)।
- सटीक स्थिति के साथ आंतरायिक सीवन विधि के माध्यम से 6-0 अवशोषित धागे का उपयोग करके एंड-टू-एंड यूरेथ्रल एनास्टोमोसिस करें। आमतौर पर, मूत्रमार्ग के 12:00 और 6:00 बजे एक सिलाई, क्रमशः पहले, और फिर दो पोजिशनिंग बिंदुओं के आधार पर; बाएं और दाएं पक्षों पर कसकर चार टांके के बारे में टांके, क्रमशः एक वामावर्त या दक्षिणावर्त दिशा में (चित्रा 1 एफ)।
- कटे हुए ग्लैन सतह का एनास्टोमोसिस और फ्रेनुलम का पुनर्निर्माण
- 6-0 अवशोषक धागे का उपयोग कर पेनाइल स्टंप के किनारे पर कटे हुए ग्लान्स के किनारे पर सीवन। पहले 6, 12, 9, और 3 बजे कुछ निश्चित बिंदुओं को सीवन करें, और फिर एक सटीक एनास्टोमोसिस (चित्रा 1 जी) प्राप्त करने के लिए प्रत्येक के लिए 1 मिमी के स्थान के साथ निश्चित बिंदुओं के बीच की जगह को सीवन करें।
- यदि लागू हो तो पेनाइल ग्लान्स के वेंट्रल पक्ष पर प्रीप्यूस की अतिरिक्त आंतरिक प्लेट को ट्रिम करें।
- यदि लागू हो तो एक संतोषजनक आकार प्राप्त करने के लिए आंतरायिक टांके द्वारा फ्रेनुलम का पुनर्निर्माण करें (चित्रा 1H, I)।
5. पश्चात की देखभाल
- replanted penile glans के रंग को बारीकी से देखकर स्थानीय रक्त परिसंचरण की वसूली का मूल्यांकन करें।
नोट: एक गहरे लाल glans (चेरी लुगदी की तरह) की उम्मीद है और यह गतिशील रूप से मनाया जाना चाहिए. दिनों के बाद सतह पर कुछ काले क्रस्ट होते हैं और सुनिश्चित करें कि उन्हें हटाया न जाए। काली पपड़ी का मतलब कटे हुए ग्लान्स का परिगलन नहीं है। - 2-3 दिनों के लिए पोस्टऑपरेटिव अंतःशिरा एंटीबायोटिक उपचार बनाए रखें और 5-7 दिनों के लिए मौखिक उपचार में परिवर्तन करें।
- अंतर्निहित कैथेटर की जल निकासी को अबाधित रखें और ऑपरेशन के 1-2 सप्ताह बाद इसे हटा दें।
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Representative Results
तीन 7-8 साल के बच्चे, जिनके डिस्टल पेनाइल ग्लान्स पूरी तरह से (2 मामले) या अपूर्ण रूप से (1 मामला) एक डिस्पोजेबल स्टेपलर का उपयोग करके खतने के दौरान काट दिए गए थे, उन्हें जून 2019 से जुलाई 2021 तक चोट के बाद 2-3 घंटे के भीतर अस्पताल में भर्ती कराया गया था। शारीरिक परीक्षा ने पुष्टि की कि 3-4 मिमी डिस्टल मूत्रमार्ग के साथ पेनाइल ग्लान्स के डिस्टल छोर का लगभग 1/3 पूरी तरह से या अपूर्ण रूप से काट दिया गया था। एक गंभीर मामले में, ग्लान्स के वेंट्रल पक्ष पर प्रीप्यूस और फ्रेनुलम की आंतरिक प्लेट भी गंभीर रूप से क्षतिग्रस्त हो गई थी। चोट के बाद पूर्ण कटे हुए ऊतकों को बाँझ रखा गया था और अस्थायी रूप से बर्फ की बाल्टी में संग्रहीत किया गया था। माइक्रोस्कोपिक ग्लैन पुनर्रोपण और डिस्टल यूरेथ्रा एनास्टोमोसिस सभी रोगियों पर सफलतापूर्वक किए गए थे।
सर्जरी के एक दिन बाद, पेनाइल ग्लान्स क्षेत्र गहरे लाल और भीड़भाड़ वाला था, और आमतौर पर सतह पर थोड़ा बहाव देखा जा सकता था। सर्जरी के एक सप्ताह बाद, काले रंग की पपड़ी आमतौर पर देखी गई थी, और ग्लान्स और फ्रेनुलम के दूरस्थ भागों की सतह पर स्कैब दिखाई दिए। अंतर्निहित कैथेटर को आमतौर पर सर्जरी के 1-2 सप्ताह बाद हटा दिया जाता था। 3-27 महीनों के लिए तीन बच्चों के पश्चात के अवलोकन और अनुवर्ती से पता चला है कि सभी बच्चों के लिंग glans बहुत अच्छी तरह से चंगा, glans के मूल आकार पूरी तरह से संतोषजनक कॉस्मेटिक उपस्थिति के साथ बहाल किया गया था, micturition समारोह पूरी तरह से सामान्य करने के लिए बहाल किया गया था, और कोई स्पष्ट जटिलताओं जैसे मूत्रमार्ग छिद्र सख्ती, मूत्र नालव्रण, या विकृति उपचार हुआ (चित्रा 2 और चित्रा 3) ). नैदानिक विशेषताओं और शल्य चिकित्सा परिणामों को तालिका 1 में संक्षेप में प्रस्तुत किया गया है।
चित्र1: कटे हुए ग्लान्स की मरम्मत, पुनर्रोपण और सूक्ष्मदर्शी के तहत कटे हुए ग्लान्स और फ्रेनुलम का पुनर्निर्माण (केस 1)। (ए) कई अनियमित चीरों के साथ ग्लान्स के कटे हुए ऊतक। (बी) 0/8 गैर-अवशोषक सीवन के साथ ग्लान्स के आंतरिक गुफाओं के चीरे को सीवन करें। (C) 0/6 अवशोषित टांका के साथ ग्लान्स की सतह पर आँसू की मरम्मत करें। (डी) ग्लान्स के गिलोटिन चोट को दिखाने वाले ग्लान्स का स्टंप, पृष्ठीय पक्ष के सापेक्ष वेंट्रल साइड पर अधिक क्षति के साथ। (ई) ग्लान्स स्टंप के साथ ग्लान्स और फ्रेनुलम के कटे हुए ऊतकों को संरेखित करें। (च) मूत्रमार्ग का एंड-टू-एंड एनास्टोमोसिस। (जी) 0/6 अवशोषक टांके के साथ कटे हुए ग्लान्स और पेनाइल स्टंप के किनारों को सीवन करें। (एच) कटे हुए फ्रेनुलम ऊतक को ट्रिम करें और लिंग के प्रीप्यूस को सीवन करें। (I) ऑपरेशन को पूरा करने के बाद ग्लान्स और प्रीपुटियल क्षेत्रों की उपस्थिति। कृपया इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहाँ क्लिक करें.
चित्रा 2: glans replantation (केस 1) के बाद वसूली का अवलोकन (केस 1). (ए) ऑपरेशन के एक दिन बाद, ग्लान्स क्षेत्र गहरे लाल और भीड़भाड़ वाला था। (बी) ऑपरेशन के एक सप्ताह बाद, पुनर्रोपित ग्लान्स और फ्रेनुलम की सतह काली हो गई, जो एपिडर्मल स्कैबिंग का सुझाव देती है। (सी) ऑपरेशन के एक महीने बाद, ग्लान्स की आकृति विज्ञान मूल रूप से सामान्य हो गई, जिसमें थोड़ा काला स्कैब्स था। (डी) ऑपरेशन के दो साल बाद, ग्लान्स और पेशाब की आकृति विज्ञान पूरी तरह से सामान्य था। कृपया इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहाँ क्लिक करें.
चित्रा 3: माइक्रोस्कोप और अनुवर्ती अवलोकन के तहत कटे हुए ग्लान्स का पुनर्रोपण (केस 2)। (ए) लिंग के कटे हुए ग्लैंस स्टंप। (बी) कटे हुए पेनाइल ग्लैंस को स्टंप पर टांका गया था। (सी) मूत्रमार्ग के लिए एंड-टू-एंड एनास्टोमोसिस। (डी) कटे हुए ग्लान्स के किनारों के लिए एनास्टोमोसिस और पेनाइल स्टंप समाप्त हो गया था। (ई) ऑपरेशन के दो सप्ताह बाद, पुनर्रोपित ग्लान्स की सतह को काले स्कैब्स द्वारा कवर किया गया था। (एफ) ऑपरेशन के दो महीने बाद, ग्लान्स की आकृति विज्ञान पूरी तरह से सामान्य हो गया था। कृपया इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहाँ क्लिक करें.
| चर | स्थिति 1 | केस 2 | केस 3 | |
| उम्र | 7 | 7 | 8 | |
| चोट का समय | 2019-06 | 2020-06 | 2021-07 | |
| चोट के प्रकार | आंशिक glans और frenulum | आंशिक glans | आंशिक glans | |
| चोट की डिग्री | पूर्ण विच्छेदन | पूर्ण विच्छेदन | अपूर्ण विच्छेदन | |
| ठंड और गर्म ischemia समय (घंटे) | 5.5 | 4 | 0 | |
| ऑपरेशन का समय (घंटे) | 2.5 | 2 | 2 | |
| अनुवर्ती समय (महीने) | 27 | 15 | 3 | |
| परिणाम * | उपस्थिति संतुष्टि | बहुत संतोषजनक | बहुत संतोषजनक | संतोषजनक |
| अधिकतम मूत्र प्रवाह दर (mL/ | 17.5 | 16.9 | 16 | |
| अनुभूति | सामान्य | सामान्य | लगभग सामान्य | |
| *: उपस्थिति संतुष्टि: प्रश्नावली को चार स्तरों पर सेट किया गया था: असंतोषजनक, मामूली असंतोषजनक, संतोषजनक से बहुत संतोषजनक। स्थानीय सनसनी का मूल्यांकन प्रकाश नीडलिंग के दर्द से किया गया था। यह चार स्तरों पर सेट किया गया था: कोई दर्द नहीं, सामान्य से महत्वपूर्ण गिरावट, लगभग सामान्य से सामान्य। | ||||
तालिका 1: खतने के दौरान डिस्पोजेबल स्टेपलर के कारण ग्लैन विच्छेदन के तीन मामलों की नैदानिक विशेषताएं और सर्जिकल परिणाम।
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Discussion
धार्मिक या चिकित्सीय उद्देश्यों के लिए, दुनिया भर में लगभग एक-चौथाई पुरुषों ने खतनाकिया है। जटिलताओं की घटना नगण्य से बहुत दूर है, लगभग 1% से 20% 3,4,5,6,7 तक। खतना से संबंधित ग्लान्स विच्छेदन अत्यंत दुर्लभ है और इसकी घटनाओं को दर्शाने वाले कोई सटीक आंकड़े नहीं हैं। इसकी दुर्लभता के कारण, पिछली रिपोर्टें ज्यादातर मामले की रिपोर्ट या केस श्रृंखला 5,8,10,11,12 थीं। प्रारंभिक सकल glans replantation, संपीड़न द्वारा सरल hemostasis आत्म-उपचार प्राप्त करने के लिए, या देरी से औपचारिक मरम्मत इस स्थिति के लिए तीन पारंपरिक रणनीतियां हैं।
तीन पारंपरिक रणनीतियों में से, शुरुआती सकल ग्लान्स पुनर्रोपण ने बेहतर परिणामों की सूचना दी है। हालांकि, इस तरह की रणनीति ने असंतोषजनक कॉस्मेटिक उपस्थिति और तकनीक 8,13,14 की सीमाओं के कारण पोस्ट-ऑपरेटिव जटिलताओं की उच्च संभावना भी प्रदान की। आठ मामलों के एक अध्ययन में, नवजात glans विच्छेदन 1 से 6 घंटे के आपातकालीन कमरे के आगमन के लिए चोट के बीच एक बीता हुआ समय था। उनमें से छह को एक साथ मूत्रमार्ग की चोट लगी थी, जिनमें से चार मामलों में कटे हुए ग्लान्स के मूत्रमार्ग एनास्टोमोसिस से गुजरना पड़ा और दो को ग्लान्स एनास्टोमोसिस के साथ यूरेथ्रोस्टोमी द्वारा प्रबंधित किया गया था। अलग-थलग ग्लान्स चोट वाले दो रोगियों को प्राथमिक ग्लैन्स एनास्टोमोसिस से गुजरना पड़ा। परिणामों से पता चला है कि मूत्रमार्ग की चोट के साथ और मूत्रमार्ग एनास्टोमोसिस के बिना दो रोगियों ने माध्यमिक हाइपोस्पाडियास विकसित किया और अतिरिक्त सर्जरी की आवश्यकता थी, जबकि अन्य ने अच्छे कार्यात्मक औरकॉस्मेटिक परिणाम दिखाए। इससे पता चलता है कि प्रारंभिक सर्जिकल विधियों के उचित चयन, जिसमें एंड-टू-एंड यूरेथ्रल एनास्टोमोसिस शामिल है, गंभीर ग्लान्स चोट की संतोषजनक वसूली के लिए महत्वपूर्ण हैं। अफ्रीका में बड़े पैमाने पर खतना अभियानों पर हाल के एक अध्ययन में, ग्लान्स विच्छेदन के तीन मामलों की सूचना दी गई थी। यद्यपि सभी तीन रोगियों ने कटे हुए ग्लान्स के शुरुआती पुनर्निर्माण से गुजरा, दो रोगियों ने बाद में पुनर्निर्मित ग्लान्स के आंशिक परिगलन के कारण एक यूरेथ्रो-त्वचीय फिस्टुला विकसित किया और आगे पुनर्निर्माणकी आवश्यकता थी। यह प्रारंभिक नियमित सकल मरम्मत ऑपरेशन एक आदर्श विकल्प नहीं है, जो अक्सर कुछ जटिलताओं की ओर जाता है और माध्यमिक पुनर्निर्माण की आवश्यकता होती है।
पिछले सरल hemostasis, meatoplasty, और / या माध्यमिक विलंबित मरम्मत रणनीतियों भी गंभीर जटिलताओं और पोस्टट्रूमैटिक समस्याओं glans दोष या dysmorphology, लघु penile स्टंप, hypospadias, यौन रोग 5,10,11 के बारे में लाने के लिए से लेकर समस्याओं के लिए नेतृत्व कर सकते हैं और के बारे में बदतर परिणाम लाने के लिए। एल-bahnasawy et al. ने बच्चों में पेनाइल चोट के सबसे बड़े नमूना आकार को संक्षेप में प्रस्तुत किया: कुल 64 लड़कों को 20 साल की अवधि में पेनाइल चोट के लिए अस्पताल में भर्ती कराया गया था, जिनमें से 10 मामले खतना10 के दौरान पूर्ण या अधूरे ग्लांस विच्छेदन थे। हालांकि, उन मामलों के लिए, केवल प्राथमिक हेमोस्टेसिस और मीटोप्लास्टी लागू की गई थी। एक विलंबित पेनाइल लंबाई प्रक्रिया केवल एक मामले में की गई थी। इसी तरह, Ceylan et al. ने खतने से संबंधित गंभीर जटिलताओं के 48 मामलों की सूचना दी, जिसमें चार मामलों (8%) में आंशिक या कुल ग्रंथियों का विच्छेदन देखा गया था। बुक्कल म्यूकोसा के साथ ग्लान्स की देरी से मरम्मत की गई थी और एक संतोषजनक उपस्थिति प्राप्त की गई थी, जबकि यह रणनीति निष्पक्ष रूप से अतिरिक्त मौखिक चोट को बढ़ाती है और संबंधित जटिलताओं को जन्म दे सकती है।
इस बारे में अलग-अलग राय है कि क्या माइक्रोसर्जरी का उपयोग पेनाइल ग्लान्स विच्छेदन के लिए प्रारंभिक उपचार रणनीतियों के चयन में किया जाना चाहिए। पिछली रिपोर्टों में से, केवल दो रोगियों को ग्लान्स लिंग का सूक्ष्म पुनर्रोपण प्राप्त हुआ, लेकिन ग्राफ्ट नेक्रोसिस बाद में एक रोगी 9,11 में हुआ। हमारे अध्ययन में, सभी तीन बच्चों को सफलतापूर्वक कटे हुए ग्लान्स के लिए शुरुआती माइक्रोस्कोपिक पुनर्रोपण से गुजरना पड़ा। सभी तीन मामलों में, एक सावधानीपूर्वक एंड-टू-एंड यूरेथ्रल एनास्टोमोसिस और कटे हुए ग्लैन के एनास्टोमोसिस का प्रदर्शन किया गया था और उत्कृष्ट कार्यात्मक और कॉस्मेटिक परिणाम प्राप्त किए गए थे।
हमारे तीन मामलों के अनुभव के आधार पर, हम मानते हैं कि माइक्रोसर्जरी स्पष्ट सर्जिकल दृष्टि और अधिक सटीक एनास्टोमोसिस प्रदान कर सकती है, खासकर नवजात शिशुओं और बच्चों के लिए जिनके पास छोटी पेनाइल संरचनाएं हैं। हमारे मामलों में से एक में, रोगी के ग्लान्स गंभीर रूप से क्षतिग्रस्त हो गए थे। कटे हुए ग्लान्स ऊतक पर कई अनियमित चीरों को देखा गया था, जिससे नग्न आंखों से पुनर्निर्माण करना बहुत मुश्किल हो गया था। एक माइक्रोस्कोप के उपयोग ने क्षतिग्रस्त ग्लान्स को अलग करने, सामान्य आकार की पहचान करने और आदर्श रूप से पुनर्निर्माण करने, माइक्रो-एनास्टोमोसिस करने और सटीक एनाटॉमिक संरेखण के साथ कटे हुए ग्लान्स को फिर से लगाने में सहायता की। इस संबंध में, इस तरह की चोट के लिए कटे हुए ग्लान्स की सतह के माइक्रोस्कोपिक एंड-टू-एंड यूरेथ्रल एनास्टोमोसिस और एनास्टोमोसिस को नियमित रूप से करने की दृढ़ता से सलाह दी जाती है। इसके अलावा, पूर्ण पेनाइल विच्छेदन16 के पुनर्रोपण की तुलना में, पेनाइल ग्लांन्स के माइक्रोस्कोपिक पुनर्रोपण को रक्त वाहिकाओं जैसे पृष्ठीय धमनी, गहरी पृष्ठीय शिरा और लिंग की सतही पृष्ठीय शिरा और पृष्ठीय पेनाइल नसों के एनास्टोमोसिस की आवश्यकता नहीं होती है, जो तकनीक को कम जटिलताओं के साथ मास्टर करना आसान बनाता है। कटे हुए ग्लान्स गुफाओं साइनस के माध्यम से रक्त की आपूर्ति प्राप्त कर सकते हैं; इसलिए, यह प्रत्यक्ष ऊतक एनास्टोमोसिस अच्छी तरह से ठीक हो सकता है और पेनाइल ग्लान्स के परिगलन का कारण नहीं बन सकता है।
यूरोप और संयुक्त राज्य अमेरिका में, मोगेन-क्लैंप खतना आमतौर पर उपयोग किया जाता है, जबकि चीन में, डिस्पोजेबल खतना टांका उपकरणों को उनकी सुविधाजनक और आसानी से मास्टर विशेषताओं के लिए व्यापक रूप से नियोजित किया गया है। हालांकि, इन खतने के उपकरणों की लोकप्रियता ने नई चुनौतियां ला दी हैं। दिलचस्प बात यह है कि हमारे अध्ययन में, सभी चोटों को पृष्ठीय से वेंट्रल तक तिरछा किया गया था, मूत्रमार्ग छिद्र के विनाश के साथ। एक गंभीर रोगी में, वेंट्रल फ्रेनुलम को ग्लान्स के साथ काट दिया गया था, यह दर्शाता है कि इस तरह की चोट में एक सामान्य चोट तंत्र है। तीन ऑपरेटरों के साथ साक्षात्कार और विशेषज्ञों के विचारों के आधार पर, ग्लान्स चोट के तंत्र के बारे में दो संभावित परिकल्पनाओं को आगे रखा गया था। एक वेंट्रल चमड़ी का अत्यधिक उठाना है और दूसरा अनुचित उपकरण आकार है। Pippi Salle et al. ने मॉर्गन-संदंश खतने के बाद ग्लान्स टुकड़ी के दो मामलों की सूचना दी, जो कि फ्रेनुलम के चारों ओर शारीरिक बालानो-प्रीपुटियल आसंजन की अधूरी रिहाई के कारण होने की संभावना है। हमारे अध्ययन में, कटे हुए ग्लान्स और फ्रेनुलम में कोई आसंजन नहीं देखा गया था और इसकी पुष्टि तीन ऑपरेटरों द्वारा की गई थी। इससे पता चलता है कि आसंजन डिस्पोजेबल सीवन डिवाइस खतने के दौरान ग्लान्स की चोट का मुख्य कारण नहीं हो सकता है।
ग्लान्स चोट की उपरोक्त परिकल्पना के आधार पर, आगे की रोकथाम रणनीतियों को भी आगे बढ़ाया गया था। सबसे पहले, डिस्पोजेबल खतना टांका उपकरणों में घंटी कवर को एक पारदर्शी सामग्री के रूप में फिर से डिजाइन किया जा सकता है या ऑपरेशन के दौरान प्रीप्यूस के पृष्ठीय पक्ष पर पूर्व-कटौती की जा सकती है ताकि ग्लान्स की स्थिति और प्रत्यक्ष दृष्टि के तहत प्रीप्यूस हटाने का दायरा निर्धारित किया जा सके। दूसरा, काटने से पहले, फिर से यह पुष्टि करने के लिए कि ग्लान्स पूरी तरह से घंटी कवर द्वारा कवर किया गया है और गलत तरीके से काटने वाले विमान पर नहीं रखा गया है। तीसरा, वेंट्रल फोरस्किन के अत्यधिक उठाने से बचने के लिए ऑपरेटिंग प्रक्रियाओं का सख्ती से पालन करना अधिक महत्वपूर्ण है। चौथा, लंबे समय तक लगातार काम करने से बचें। पांचवां, नियमित प्रशिक्षण और गुणवत्ता नियंत्रण भी गंभीर जटिलताओं से बच सकते हैं। हाल ही में, दक्षिण अफ्रीका में उच्च मात्रा में खतना क्लीनिकों में कटे हुए पेनाइल ग्लान्स के तीन मामलों के अध्ययन में, इस तरह की चोट से बचने के लिए, लेखक ने सुझाव दिया कि छोटे बच्चों (13 वर्ष से कम) को दोपहर में खतना नहीं किया जाना चाहिए, लगातार ब्रेक (कम से कम हर 1-2 घंटे) ऑपरेटरों को दिया जाना चाहिए, युवा किशोरों को अतिरिक्त देखभाल करनी चाहिए, खुली सर्जिकल तकनीकों (पृष्ठीय भट्ठा) का उपयोग किया जाना चाहिए, और सबसे महत्वपूर्ण बात यह है कि ऑपरेटरों के सभी रैंकों को निरंतर प्रशिक्षण प्राप्त करना चाहिए और15 को फिर से प्रशिक्षित करना चाहिए।
इस अध्ययन में, हमने डिस्पोजेबल सीवन उपकरणों का उपयोग करके खतने के दौरान पूर्ण या अपूर्ण ग्लान्स विच्छेदन की एक मामले की श्रृंखला की सूचना दी, हमारे सफल शुरुआती सूक्ष्म सर्जिकल अनुभव का वर्णन किया, नए संभावित चोट तंत्रों का विश्लेषण किया, और सबसे महत्वपूर्ण बात, कई निवारक रणनीतियों का प्रस्ताव दिया। ऊपर उल्लिखित शक्तियों के बावजूद, सीमाओं को भी नोट किया जाना चाहिए। सबसे पहले, मामलों की छोटी संख्या इस पेपर की मुख्य सीमा है, हालांकि यह इसकी बहुत कम घटनाओं के कारण उचित है। दूसरे, प्रस्तावित चोट तंत्र और रोकथाम रणनीतियां ऑपरेटरों और विशेषज्ञों के साथ साक्षात्कार पर आधारित हैं। पूर्वाग्रह और व्यक्तिपरक अटकलों को याद किया जा सकता है। तीसरा, केवल एक प्रकार के डिस्पोजेबल सीवन डिवाइस को एक उदाहरण के रूप में प्रस्तुत किया गया था, जो अन्य उपकरणों में मामला नहीं हो सकता है। फिर भी, यह अध्ययन ऑपरेटरों के लिए एक अनुस्मारक और चेतावनी और नीति विकास के लिए एक संदर्भ के रूप में काम कर सकता है।
अंत में, जितनी जल्दी हो सके प्रारंभिक सावधानीपूर्वक माइक्रोस्कोपिक पुनर्रोपण एक आदर्श आपातकालीन उपचार विधि है, जो कार्यात्मक कमी के बिना एक आदर्श कॉस्मेटिक उपस्थिति प्राप्त कर सकती है। पेशेवर तकनीकी प्रशिक्षण, साथ ही साथ सावधान और मानकीकृत ऑपरेशन इस तरह की गंभीर जटिलताओं से बच सकते हैं।
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Disclosures
लेखकों के पास खुलासा करने के लिए कुछ भी नहीं है।
Acknowledgments
कोई नहीं।
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Catheter | Guangzhou Weili Co., Ltd | 12 Fr | |
| Cefuroxime sodium | Yiyi Saite, Co., Ltd | 0.75 g | |
| Cis-atrecu besylate | Jiangsu Dongying CO., Ltd | 10 mg | |
| Operating microscope system | Carl Zeiss Co., Ltd | OPMI VARIO 700 | |
| Pentylpheptyl ether hydrochloride | Chengdu Lisi Co., Ltd | 1.0 mg | |
| Prolene | Ethicon, LLC | W2777/2780 | |
| Sufentanni citrate | Renfu Phermaceutical | 50 µg | |
| Vicryl | Ethicon, LLC | W9981 |
References
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