Summary
Nous présentons une méthodologie d’utilisation d’un ostéotome ultrasonique combiné à un ostéotomie conventionnel pour la laminectomie dans l’ossification thoracique du flavum ligamentum. Il s’agit d’une méthode relativement sûre et facile à apprendre qui évite les complications périopératoires associées à la méthode conventionnelle.
Abstract
L’ossification thoracique du ligamentum flavum (TOLF) est une cause fréquente de myélopathie thoracique progressive. Le TOLF est généralement traité par décompression chirurgicale. Une variété de techniques chirurgicales, y compris la laminoplastie, la laminectomie et la fenestration de lamina, sont utilisées pour le traitement efficace de TOLF. Cependant, les méthodes traditionnelles sont associées à un risque important de complications périopératoires, y compris la lacération durale et / ou une lésion iatrogène de la moelle épinière. Par conséquent, il est important de développer une technique chirurgicale efficace et sûre pour TOLF. Ici, nous décrivons une méthode de laminectomie réalisée au niveau de la colonne thoracique à l’aide d’un ostéotome ultrasonique associé à un ostéotome conventionnel. Cette technique peut réduire les complications peropératoires. Il s’agit d’une méthode relativement sûre et facile à apprendre qui devrait être recommandée pour le traitement de la TOLF.
Introduction
L’ossification thoracique du ligamentum flavum (TOLF) est l’une des principales causes de sténose spinale thoracique et a été établie comme la principale cause de myélopathie thoracique 1,2,3. Le TOLF est caractérisé par le remplacement du ligamentum flavum par une nouvelle formation osseuse ectopique. L’incidence du TOLF atteint 36 % au Japon et 63,9 % en Chine. La plupart des patients présentent une progression lente vers une sténose symptomatique du canal thoracique ou une myélopathie thoracique4. La décompression est le seul traitement efficace pour le TOLF une fois qu’il devient symptomatique puisque le traitement conservateur est généralement inefficace5.
La laminoplastie, la laminectomie et la fenestration de lamina sont trois techniques chirurgicales qui se sont révélées efficaces pour TOLF 6,7,8. Cependant, les résultats chirurgicaux ne sont pas toujours satisfaisants. Les méthodes conventionnelles peuvent entraîner un taux élevé de complications périopératoires telles que la lacération durale et/ou les lésions iatrogènes de la moelle épinière 9,10. Par conséquent, il est important de développer une technique chirurgicale plus efficace et plus sûre pour TOLF.
Ici, nous décrivons en détail une méthode de laminectomie de la colonne thoracique utilisant un ostéotome ultrasonique combiné à un ostéotome conventionnel pour réséquer la lame (Figure 1). Un ostéotome à ultrasons est un outil de précision qui utilise des oscillations ultrasoniques dans sa lame pour couper sélectivement les tissus minéralisés, prévenant ainsi les dommages collatérauxaux tissus 11. La technique présentée ici est une méthode relativement sûre et facile à apprendre qui devrait être recommandée pour le traitement de TOLF.
Un système d’ostéotomie à ultrasons est conçu pour couper efficacement les structures osseuses dures tout en préservant les tissus mous en convertissant le signal d’entrée électrique en oscillations mécaniques verticales à une amplitude de 0-120 μm et une fréquence de 39 kHz. Le système se compose d’une unité d’alimentation, d’une pièce à main, de plusieurs embouts et d’une pédale. Une pompe d’irrigation est également intégrée au système, ce qui fournit une solution saline à la pointe de la technologie pour réduire la nécrose thermique locale.
Présenté ici est un cas de patient de 57 ans qui a présenté une faiblesse des membres inférieurs avec une marche instable pendant 3 ans. Les symptômes étaient plus prononcés du côté droit. L’examen physique a révélé que la force musculaire du patient de grade12 était de 5 (faiblesse à peine détectable) pour les deux membres inférieurs. De plus, un engourdissement de la peau s’est produit lorsque l’acupuncture a été appliquée sous le plan inguinal gauche, une hypoesthésie a été observée lors de l’aiguilletage de la peau dans la zone de la selle, les réflexes tendineux profonds ont été légèrement augmentés dans les deux membres inférieurs et le signe Babinski13 était positif. La radiographie, la tomodensitométrie et l’IRM ont montré une ossification thoracique du flavum ligamentum à T10-11. Les données préopératoires sont présentées à la figure 2.
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Protocol
L’approbation éthique a été obtenue du Comité d’éthique médicale de l’hôpital des auteurs. Le consentement éclairé a été obtenu de chaque patient.
1. Critères d’inclusion/exclusion et préparation préopératoire
- Inclure les patients présentant les symptômes préopératoires suivants: incapacité de marcher régulièrement, engourdissement des membres inférieurs, atrophie des membres inférieurs, faiblesse des jambes, mouvement incontrôlé des membres inférieurs ou dysfonctionnement du sphincter, etc., ainsi que les signes et les données d’imagerie compatibles avec la myélopathie thoracique.
- Exclure les patients sur la base des critères suivants: présence d’une sténose spinale cervicale ou d’une sténose spinale lombaire (confirmée par IRM), hernie discale thoracique ou ossification du ligament longitudinal postérieur (confirmée par scanner), fracture ou infection ou tumeur de la colonne vertébrale.
- Placez le patient en position couchée sous anesthésie générale.
- Effectuer un suivi neurophysiologique impliquant des potentiels évoqués somatosensoriels (SSEP) et des potentiels évoqués moteurs (MEP) tout au long de la chirurgie.
- Identifiez les niveaux de TOLF avec l’arceau avant l’opération.
2. Incision et approche
- Désinfectez la zone chirurgicale à l’aide de povidone iodée (PVP-I) et drapez la zone avec des serviettes chirurgicales stériles.
- Identifier les niveaux impliqués du TOLF avant l’opération à l’aide de l’appareil à rayons X C-arm.
- Faites une incision longitudinale médiane sur les apophyses épineuses à l’aide d’un scalpel, s’étendant de l’apophyse épineuse au-dessus à la apophyse épineuse au-dessous du niveau de la TOLF.
NOTE: Un segment mesure environ 10 cm de long. L’incision doit s’étendre de l’apophyse épineuse au-dessus de l’apophyse épineuse au-dessous du niveau de la TOLF. - Exposer la structure osseuse postérieure, y compris les apophyses épineuses, la lame bilatérale et les articulations zygapophysaires des niveaux impliqués à l’aide d’un électrotome unipolaire.
- Déterminer les points d’entrée de la vis pédiculaire (l’intersection entre les lignes médianes de l’articulation facette et le processus transversal). Insérez des broches de marquage pédiculaire pour marquer les points d’entrée de la vis pédiculaire et utilisez-les comme référence pour le bord latéral de la moelle épinière thoracique.
- Définir une zone de décompression rectangulaire comme la zone située entre le milieu des facettes articulaires bilatéralement et entre les parties inférieures de la lame supérieure (sous le bord caudale du pédicule, qui peut être localisé par les broches du pédicule) et les parties supérieures de la lame inférieure (au-dessus du bord crânien du pédicule) des segments TOLF concernés (Figure 3).
3. Décompression
- Enlevez les apophyses épineuses, ainsi que les ligaments susépineux et interépineux, à l’aide d’un rongeur osseux de l’extrémité crânienne à l’extrémité caudale de la zone de décompression. Habituellement, maintenez une partie du processus épineux pour aider à éliminer la lame.
- Irriguer l’incision avec une solution saline pour identifier les sites de saignement et bloquer tous les sites de saignement avec une jauge styptique médicale stérilisée sur le sus-épineux résiduel.
- Utilisez un ostéotomé à ultrasons pour couper la lame horizontalement sur les extrémités crânienne et caudale de la zone de décompression et longitudinalement entre le milieu des facettes articulaires bilatéralement. Effectuez la coupe jusqu’à ce que le chirurgien sente que la lame a été coupée (la coupe peut être faite plusieurs fois).
- Utilisez un ostéotome conventionnel pour lever la lame vers le haut et la tourner d’un côté à l’autre. Un craquement de l’os indique que la lame a été complètement coupée (Figure 4).
- Une fois la lame desserrée, utilisez une ou deux pinces à serviettes pour serrer la racine de l’apophyse épineuse et élevez soigneusement l’ensemble de la lame. Lorsqu’il y a adhérence entre le tissu ossifié et la dure-mère, utilisez un dissecteur nerveux pour la désattachation.
- Coupez le processus articulaire restant et le bord de la lame des deux côtés avec Kerrison rongeurs pour assurer une décompression complète.
4. Fixation interne
- Après une hémostase complète avec électrocoagulation bipolaire et crème styptique, couvrir la surface durale avec une éponge de gélatine, ou gélatine fluide, et une éponge neurochirurgicale (par exemple, cotonoïde). Ensuite, remplacez les broches de marquage du pédicule par des vis pédiculaires.
- Connectez les vis avec des tiges en titane et serrez les écrous à vis.
- Hachez les fragments osseux de la lame vertébrale et implantez les fragments bilatéralement entre les processus transversaux. Tout au long de l’opération, réaliser l’hémostase en utilisant l’électrocoagulation bipolaire et la crème styptique.
5. Traitement postopératoire
- Effectuer le drainage Jackson-Pratt régulièrement pendant 24-48 h chez les patients sans déchirures durales14. Administrer la gestion de la déshydratation et des médicaments neurotrophiques après l’opération.
- Administrer de la méthylprednisolone par voie intraveineuse (40 mg) pendant 3 jours.
- Demandez aux patients d’effectuer des exercices de réadaptation pour aider à la récupération fonctionnelle.
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Representative Results
Résultats représentatifs des cas
Le premier jour postopératoire, les tomodensitogrammes ont révélé que l’ossification avait été complètement enlevée et que la moelle épinière avait été complètement décomprimée (Figure 5). Le patient pouvait marcher régulièrement. La force musculaire des deux membres inférieurs était de 5. Le patient est sorti de l’hôpital 3 jours après l’opération.
Au total, 71 patients ont été recrutés dans l’étude. Toutes les interventions chirurgicales ont été effectuées de manière satisfaisante. La durée moyenne de l’opération était de 126 min ± 32 min. La perte sanguine moyenne était de 98 mL ± 31 mL. La durée de l’hospitalisation était de 7,1 jours ± 1,4 jour. Le suivi moyen était de 12,4 mois ± 2,1 mois (tableau 1). Aucune complication périopératoire telle qu’une lésion vasculaire, une lésion de la moelle épinière ou la formation d’épanchement pleural n’est survenue pendant la chirurgie chez aucun patient.
Cinq patients ont subi des déchirures durales pendant l’opération et quatre d’entre eux ont subi une ossification durale. Tous ces patients n’ont pas subi de réparation et aucune fuite de liquide céphalorachidien de la plaie n’a été observée après l’opération. Ces cinq patients ont été autorisés à se lever et à marcher après être restés en position couchée pendant 7 jours avec un pansement compressif. Aucun patient ne s’est plaint d’exacerbation neurologique postopératoire, d’infection du site chirurgical, de retard de guérison ou d’hématome épidural. Au cours du suivi, ni kystes du liquide céphalorachidien ni déhiscence d’incision ne se sont produits.
Figure 1 : Les ostéotomes ultrasoniques et conventionnels. (A,B) L’ostéotome ultrasonique et (C) l’ostéotome conventionnel. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.
Figure 2 : Cas représentatif préopératoire. (A,B) L’AP préopératoire et la radiographie latérale, (C,D) l’IRM sagittale pondérée T2 et la coupe transversale, (E) et la tomodensitométrie (TDM) ont montré les anomalies radiologiques typiques de l’OTF. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.
Figure 3 : Zone de décompression rectangulaire. La zone située bilatéralement entre les points médians des facettes articulaires, ainsi que les parties inférieures de la lame supérieure et les parties supérieures de la lame inférieure des segments TOLF affectés, a été identifiée comme une zone de décompression rectangulaire (flèche : goupille de marquage pédiculaire). Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.
Figure 4 : Utilisation de l’ostéotome conventionnel pour faire levier vers le haut de la lame. Une fois la lame coupée, l’ostéotome conventionnel est utilisé pour faire levier vers le haut et la tourner d’un côté à l’autre. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.
Figure 5 : Cas représentatif postopératoire. (A,B) L’AP postopératoire et la radiographie latérale et la tomodensitométrie (C,D,E) ont montré que la décompression du TOLF et de la moelle épinière thoracique était adéquate. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.
| Les paramètres périopératoires | |
| Patient | 71 |
| Temps de fonctionnement (min) | 126±32 |
| Perte de sang (ml) | 98±31 |
| Temps de suivi | 12.4±2.1 |
| Séjour à l’hôpital (jours) | 7.1±1.4 |
Tableau 1 : Paramètres périopératoires de la laminectomie dans l’ossification thoracique du ligamentum flavum (TOLF).
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Discussion
La laminectomie est la méthode de traitement conventionnelle du ligamentum flavum ossifié thoracique. Cependant, l’utilisation inappropriée de l’équipement traditionnel de coupe des os, comme les perceuses à grande vitesse et les bavures tournantes, peut entraîner des lésions thermiques nerveuses, la préhension des tissus mous, la déchirure de la dure-mère et des blessures mécaniques15,16,17. Un ostéotome à ultrasons est un nouvel outil de coupe osseuse utilisé pour des ostéotomies précises. Ce dispositif permet la dissection osseuse le long d’une lame de coupe étroite, qui vibre longitudinalement à haute fréquence. En raison des oscillations précises de la lame ultrasonique, les structures osseuses peuvent être retirées sélectivement sans endommager le tissu neural adjacent18. L’énergie de la pointe de l’ostéotome ultrasonique est transmise préférentiellement à la structure solide (os). En raison de la caractéristique de cet outil de flexion, de vibration et de déformation en micromouvements vibratoires avec un transfert d’énergie minimal, les tissus mous adjacents (le flavum ligamentum, le ligament longitudinal postérieur et la dure-mère) peuvent être épargnés avec cette technique 11,19,20,21. De nombreuses études ont montré que les instruments à ultrasons peuvent réduire le risque de dommages aux tissus mous environnants et aux structures critiques telles que les nerfs et les vaisseaux, en particulier lors des procédures d’ostéotomie22,23. Ainsi, en raison des avantages mentionnés ci-dessus, les ostéotomes à ultrasons ont été largement et systématiquement utilisés pour faciliter les ostéotomies dans un large éventail de procédures rachidiennes.
Nous aimerions proposer quelques recommandations pour la chirurgie TOLF. Tout d’abord, avant la décompression, une zone de décompression rectangulaire doit être déterminée. L’extrémité crânienne à l’extrémité caudale de la zone de décompression doit être définie comme la partie inférieure de la lame supérieure et la partie supérieure de la lame inférieure des segments impliqués dans la TOLF. Le chirurgien doit s’assurer que le flavum ligamentum n’est pas attaché à la partie de la lame vertébrale qui doit être réséquée. Cela garantit non seulement la sécurité, mais aussi que tout le flavum lignamentum ossifié est impliqué. Deuxièmement, pour éviter de couper le pédicule ou de blesser la moelle épinière thoracique, des broches de marqueur pédiculaire doivent être placées avant la résection, ce qui peut servir de référence pour le bord latéral de la moelle épinière thoracique. Troisièmement, une fois la lame coupée, un ostéotome conventionnel est utilisé pour lever la lame vers le haut et la tourner d’un côté à l’autre. Si un rebond ou un craquement est entendu, cela indique que la lame a été complètement coupée. Si une résistance évidente est ressentie lors de l’effet de levier de la lame, le processus de coupe doit être répété et la lame doit être à nouveau levée jusqu’à ce que la lame apparaisse lâche pendant la manipulation. Quatrièmement, après avoir desserré la lame, la racine du processus épineux est serrée avec deux pinces à serviettes et toute la lame est soigneusement soulevée. En règle générale, un dissecteur nerveux est nécessaire pour disséquer l’adhérence entre le tissu ossifié et la dure-mère. Parfois, un scalpel est utilisé pour effectuer une dissection précise lorsque les adhérences sont inséparables. Enfin, après le retrait de la lame, l’électrocoagulation bipolaire et la crème styptique sont adoptées pour l’hémostase. Si un saignement supplémentaire se produit, il peut être arrêté à l’aide d’une matrice hémostatique chirurgicale, qui a un effet hémostatique relativement bon.
Dans cette étude, nous avons rapporté notre expérience de traitement de 71 patients en utilisant un ostéotome ultrasonique combiné à un ostéotomie conventionnel pour la laminectomie dans TOLF. Toutes les chirurgies ont été effectuées avec succès. Le premier jour postopératoire, les tomodensitogrammes ont révélé que l’ossification avait été totalement excisée et que la décompression de la moelle épinière était adéquate. Aucun des patients n’a présenté de complications périopératoires pendant la chirurgie.
Malgré tout cela, la technique a encore quelques limites. Tout d’abord, si l’ostéotome à ultrasons n’est pas appliqué correctement, la lame peut facilement se briser. Deuxièmement, la courbe d’apprentissage est raide pour les jeunes chirurgiens de la colonne vertébrale dans le traitement de TOLF. Ainsi, il est recommandé que les chirurgiens de la colonne vertébrale ayant de l’expérience effectuent de telles opérations. Néanmoins, nous suggérons que les résultats de la présente étude ont une signification clinique. Sur la base des résultats de cette étude, la technique fournie ici s’est avérée être un choix sûr, efficace et viable pour le traitement du TOLF, en particulier l’ossification isolée du ligamentum flavum.
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Disclosures
Les auteurs n’ont rien à divulguer.
Acknowledgments
Le financement a été fourni par le projet Zhejiang Medical and Health Science and Technology (numéros de projet : 2021433841 et 2023564481).
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| C-arm X-ray machine | GE | 20192060063 | / |
| Cera styptica | Johnson&Johnson (China) Medical Equipment Co., Ltd | W810T | / |
| Conventional osteotome | Suzhou qingniu medical instrument co. | 10012.01 | / |
| Cottonoids | Piaoan Holding Group Co., Ltd | 20182640073 | / |
| Fluid gelatin | Johnson&Johnson (China) Medical Equipment Co., Ltd | 20183142459 | / |
| Gelatin sponge | B.Braun Melsungen AG | 20163642299 | / |
| Jackson–Pratt drainage | Suzhou Weikang Medical Equipment Co., Ltd | 20162140955 | / |
| Kerrison Rongeurs | Jinzhong Medical Instruments Co., Ltd | 2100888 | / |
| Nerve dissector | Jinzhong Medical Instruments Co., Ltd | p23110 | / |
| Pedicle screw | Medtronic | 76446545 | / |
| Towel clamps | KEWEIDUN | 10058468134417 | / |
| Ultrasonic Osteotomy Surgical System | SMTP Technology Co. | FD880A | / |
| Unipolar/bipolar electrotome | Shanghai Hutong Electronics Co., Ltd | 20143251899 | / |
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