Summary
我々は、靭帯骨の胸骨化における椎弓切除術のために、超音波骨切り術と従来の骨切り術を組み合わせるための方法論を提示する。これは、従来の方法に伴う周術期の合併症を回避する、比較的安全で習得しやすい方法です。
Abstract
靭帯フラバムの胸部骨化(TOLF)は、進行性胸部脊髄症の一般的な原因です。TOLFは通常、外科的減圧で治療されます。TOLFの効果的な治療には、椎弓形成術、椎弓切除術、椎弓板開窓術など、さまざまな外科的技術が使用されます。ただし、従来の方法は、硬膜裂傷および/または医原性脊髄損傷を含む周術期合併症のかなりのリスクと関連しています。したがって、TOLFの効率的で安全な手術手技を開発することが重要です。ここでは、従来の骨切り術と組み合わせた超音波骨切り術を用いて胸椎でラミネクトミーを行う方法を記載する。この技術は術中の合併症を減らすことができます。これは比較的安全で習得しやすい方法であり、TOLFの治療に推奨されるはずです。
Introduction
靭帯フラバムの胸部骨化(TOLF)は、胸部脊柱管狭窄症の主な原因の1つであり、胸部脊髄症の主な原因として確立されています1,2,3。TOLFは、異所性新しい骨形成による靭帯フラバムの置換によって特徴付けられる。TOLFの発生率は、日本で36%、中国で63.9%と高い。ほとんどの患者は、症候性胸部管狭窄症または胸部脊髄症4への進行が遅いことを示しています。保存的治療は通常効果がないため、TOLFが症候性になると減圧が唯一の効果的な治療法です5。
椎弓形成術、椎弓切除術、および椎弓板開窓術は、TOLF6,7,8に効果的であることが実証されている3つの外科的技術です。ただし、外科的結果は必ずしも満足のいくものではありません。従来の方法は、硬膜裂傷および/または医原性脊髄損傷などの周術期合併症の発生率が高くなる可能性があります9,10。したがって、TOLFのより効率的で安全な手術技術を開発することが重要です。
ここでは、超音波骨切り術と従来の骨切り術を組み合わせて椎弓板を切除する胸椎椎弓切除術の方法について詳しく説明します(図1)。超音波骨切りは、ブレードの超音波振動を使用して石灰化組織を選択的に切断し、側副組織の損傷を防ぐ精密ツールです11。本明細書に提示される技術は、比較的安全で習得しやすい方法であり、TOLFの治療に推奨されるべきである。
超音波骨切りシステムは、電気入力信号を振幅0〜120μm、周波数39kHzの垂直機械的振動に変換することにより、軟組織を維持しながら硬骨構造を効果的に切断するように設計されています。このシステムは、パワーユニット、ハンドピース、いくつかのチップ、およびフットスイッチで構成されています。灌漑ポンプもシステムに統合されており、これにより生理食塩水を刃先に供給し、局所的な熱壊死を軽減します。
症例は57歳の男性で,3年間不安定な歩行を伴う下肢脱力を主訴に来院した症例である.症状は右側でより顕著でした。身体検査では,患者の筋力グレード12 は両下肢ともに5(かろうじて検出可能な衰弱)であった。また,左鼠径面下に鍼治療を施すと皮膚のしびれがみられ,鞍部に皮膚を針で刺すと知覚低下がみられ,両下肢で深部腱反射がわずかに増加し,バビンスキー徴候13 が陽性であった。X線,CT,MRIでT10-11で靭帯フラバムの胸部骨化を認めた.術前データを 図2に示します。
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Protocol
著者ら病院の医療倫理委員会から倫理的承認を得た。各患者からインフォームドコンセントを得た。
1.包含/除外基準と術前準備
- 次の術前症状のある患者が含まれます:安定して歩くことができない、下肢のしびれ、下肢の萎縮、脚の脱力感、下肢の制御不能な動き、括約筋機能障害など、胸部脊髄症と一致する兆候と画像データ。
- 次の基準に基づいて患者を除外します:頸部脊柱管狭窄症または腰部脊柱管狭窄症(MRIで確認)、胸椎間板ヘルニアまたは後縦靭帯の骨化(CTで確認)、骨折、または脊椎の感染または腫瘍。
- 全身麻酔下で患者を腹臥位にする。
- 手術全体を通して、体性感覚誘発電位(SSEP)および運動誘発電位(MEP)を含む神経生理学的モニタリングを実施します。
- 手術の前にCアームでTOLFレベルを特定します。
2.切開とアプローチ
- ポビドンヨード(PVP-I)を使用して手術部位を消毒し、滅菌手術用タオルでその領域をドレープします。
- CアームX線装置を使用して、術前にTOLFの関与レベルを特定します。
- メスを使用して棘突起を縦正中切開し、上の棘突起からTOLFのレベルより下の棘突起まで延長します。
注:1つのセグメントの長さは約10cmです。切開は、上記の棘突起からTOLFのレベルより下の棘突起まで延長する必要があります。 - ユニポーラエレクトロトームを使用して、関与するレベルの棘突起、両側椎弓板、および接合体関節を含む後部骨構造を露出させます。
- 椎弓根スクリューのエントリポイント(ファセットジョイントの正中線と横突起の間の交点)を決定します。椎弓根マーカーピンを挿入して椎弓根スクリューのエントリポイントをマークし、これらを胸部脊髄の外側の境界の基準として使用します。
- 長方形の減圧ゾーンを、両側のファセットジョイントの中点と、上椎弓板の下部分(椎弓根マーカーピンによって配置できる椎弓根の尾側エッジの下)と下椎弓板の上部(椎弓根の頭蓋端の上)の間の領域として定義します関係するTOLFセグメント(図3)。
3.減圧
- 頭蓋から減圧ゾーンの尾端までの骨ロンジャーを使用して、棘上靭帯および棘間靭帯とともに棘突起を取り除きます。通常、椎弓板の除去に役立つ棘突起の一部を維持します。
- 生理食塩水で切開部を洗浄して出血部位を特定し、残りの棘上筋に滅菌された医療用止血ゲージで出血部位をブロックします。
- 超音波骨切りを使用して、減圧ゾーンの頭蓋端と尾端で椎弓板を水平に切断し、椎間関節の中点の間で縦方向に両側に切断します。外科医が椎弓板が切断されたと感じるまで切断を実行します(切断は複数回行うことができます)。
- 従来の骨切りを使用して、椎弓板を上にレバーし、左右に回転させます。骨のひび割れ音は、椎弓板が完全に切断されたことを示しています(図4)。
- 椎弓板を緩めた後、1つまたは2つのタオルクランプを使用して棘突起の根元を固定し、椎弓板全体を慎重に持ち上げます。骨化した組織と硬膜の間に癒着がある場合は、神経消毒器を使用して剥離します。
- 残りの関節突起と両側の椎弓板の端をケリソンロンジャーでトリミングして、完全に減圧します。
4.内部固定
- バイポーラ電気凝固と止血クリームによる徹底的な止血の後、硬膜表面をゼラチンスポンジ、または液体ゼラチン、および脳神経外科用スポンジ(例:.、コットンイド)。次に、椎弓根マーカーピンを椎弓根ネジと交換します。
- ネジをチタンロッドで接続し、ネジナットを締めます。
- 椎骨薄板から骨片を細かく刻み、横突起の間に両側に断片を移植します。手術を通して、バイポーラ電気凝固と止血クリームを使用して止血を達成します。
5.術後の治療
- 硬膜裂傷のない患者では、ジャクソンプラットドレナージを24〜48時間定期的に実行します14。手術後に脱水管理と神経栄養薬を投与します。
- メチルプレドニゾロン(40 mg)を3日間静脈内投与します。.
- 機能回復を助けるためにリハビリテーション運動を行うように患者に指示します。
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Representative Results
代表的な事例結果
術後1日目にCT検査で骨化が完全に除去され、脊髄が完全に減圧されていることが明らかになりました(図5)。患者は着実に歩くことができました。両下肢の筋力は5であった。術後3日目に退院した.
合計71人の患者が研究に登録されました。すべての手術は満足に行われた。手術の平均期間は126分±32分であった。平均出血量は98mL±31mLであった。入院期間は7.1日±1.4日であった。平均追跡期間は12.4カ月±2.1カ月であった(表1)。いずれの患者においても,手術中に血管損傷,脊髄損傷,胸水形成などの周術期合併症は認められなかった.
術中に硬膜断裂を呈した患者は5例で,4例は硬膜骨化症であった。これらの患者は全て修復を受けておらず、手術後に創傷からの脳脊髄液の漏出は認められなかった。これらの5人の患者は、圧力ドレッシングで7日間腹臥位にとどまった後、立ち上がって歩くことができました。術後の神経学的増悪、手術部位感染、治癒遅延、硬膜外血腫を訴えた患者はいなかった。追跡期間中、脳脊髄液嚢胞も切開裂開も起こらなかった。
図1:超音波および従来の骨切り術。 (A,B)超音波骨切り術および(C)従来の骨切り術。この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。
図2:術前の代表症例。 (A,B)術前APおよび側方X線、(C,D)T2強調矢状および断面MRI、(E)およびコンピュータ断層撮影(CT)スキャンは、TOLFの典型的な放射線異常を示した。この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。
図3:長方形の減圧ゾーン。 両側のファセット関節の中点間の領域、ならびに罹患したTOLFセグメントの上層の下層部および下椎弓板の上部は、矩形減圧帯として同定された(矢印:椎弓根マーカーピン)。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。
図4:椎弓板を上向きにレバーするための従来の骨切り術の使用。 椎弓板を切り裂いた後、従来の骨切りを使用して椎弓板を上向きにレバーインし、左右に回転させます。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。
図5:術後の代表症例。 (A,B)術後APと側方X線および(C,D,E)CTスキャンは、TOLFと胸部脊髄の減圧が適切であることを示しました。この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。
| 周術期パラメータ | |
| 患者 | 71 |
| 動作時間(分) | 126±32 |
| 失血量(ミリリットル) | 98±31 |
| フォローアップ時間 | 12.4±2.1 |
| 入院日数 | 7.1±1.4 |
表1:靭帯骨腫(TOLF)の胸部骨化における椎弓切除術の周術期パラメータ。
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Discussion
椎弓切除術は、胸部骨化靭帯の従来の治療法です。ただし、高速ドリルや回転バリなどの従来の骨切断装置の不適切な使用は、神経の熱損傷、軟組織の把持、硬膜の引き裂き、および機械的損傷を引き起こす可能性があります15,16,17。超音波骨切り術は、正確な骨切り術に使用される新しい骨切断ツールです。この装置は、高周波で縦方向に振動する狭い切断刃に沿って骨解剖を可能にします。超音波ブレードの正確な振動により、隣接する神経組織18を損傷することなく骨構造を選択的に除去することができる。超音波骨切りの刃先からのエネルギーは、固体構造(骨)に優先的に伝達されます。最小限のエネルギー伝達で振動微小運動に曲げ、振動、変形するというこのツールの特性により、隣接する軟組織(靭帯フラバム、後縦靭帯、および硬膜)は、この手法で免れることができます11、19、20、21。多くの研究は、超音波器具が、特に骨切り術中に、周囲の軟部組織や神経や血管などの重要な構造への損傷のリスクを減らすことができることを示しています22,23。したがって、上記の利点のために、超音波骨切り術は、多様な範囲の脊椎処置における骨切り術を容易にするために広く一貫して使用されてきた。
TOLF手術の推奨事項をいくつか提案したいと思います。まず、減圧の前に、長方形の減圧ゾーンを決定する必要があります。減圧ゾーンの頭蓋から尾端までは、TOLFに関与するセグメントの上層の下側部分と下椎弓板の上側部分として定義する必要があります。外科医は、靭帯フラバが切除しなければならない椎弓板の部分に付着していないことを確認する必要があります。これにより、安全性が確保されるだけでなく、骨化した靭帯フラバムのすべてが関与することが保証されます。第二に、椎弓根の切断または胸部脊髄の損傷を避けるために、胸部脊髄の外側境界の基準として役立ち得る椎弓根マーカーピンを切除前に配置する必要があります。第三に、椎弓板が切断された後、従来の骨切り術を使用して椎弓板を上向きにレバーし、左右に回転させます。跳ね返る音やひび割れの音が聞こえる場合は、椎弓板が完全に切断されていることを示しています。椎弓板をレバーで動かすときに明らかな抵抗が感じられる場合は、切断プロセスを繰り返し、操作中に椎弓板が緩んでいるように見えるまで椎弓板を再度レバーで動かす必要があります。第四に、椎弓板を緩めた後、棘突起の根元を2つのタオルクランプで固定し、椎弓板全体を慎重に持ち上げます。典型的には、骨化組織と硬膜との間の接着を解剖するために神経剖部が必要である。時折、メスは癒着が不可分であるときに正確な解剖を行うために使用されます。最後に、椎弓板を除去した後、バイポーラ電気凝固と止血クリームが止血のために採用されます。追加の出血が発生した場合は、比較的良好な止血効果を有する外科的止血マトリックスを使用して停止することができる。
本研究では,TOLFの椎弓切除術において超音波骨切り術と従来の骨切り術を併用した71例の患者を治療した経験を報告した.すべての手術は成功裏に行われました。術後1日目にCT検査で骨化は全切除済みであり,脊髄減圧は十分であった.手術中に周術期合併症を経験した患者はいなかった。
これらすべてにもかかわらず、この手法にはまだいくつかの制限があります。まず、超音波骨切り術が適切に適用されていないと、ブレードが簡単に破損する可能性があります。第二に、TOLFの治療における若い脊椎外科医の学習曲線は急です。したがって、経験のある脊椎外科医がそのような手術を行うことが推奨される。それにもかかわらず、本研究の結果は臨床的意義があることを示唆しています。この研究の結果に基づいて、ここで提供される技術は、TOLFの治療、特に靭帯フラバムの孤立した骨化の治療に安全で効果的で実行可能な選択肢であることが示されています。
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Disclosures
著者は開示するものは何もありません。
Acknowledgments
資金は浙江省医療健康科学技術プロジェクト(プロジェクト番号:2021433841および2023564481)によって提供されました。
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| C-arm X-ray machine | GE | 20192060063 | / |
| Cera styptica | Johnson&Johnson (China) Medical Equipment Co., Ltd | W810T | / |
| Conventional osteotome | Suzhou qingniu medical instrument co. | 10012.01 | / |
| Cottonoids | Piaoan Holding Group Co., Ltd | 20182640073 | / |
| Fluid gelatin | Johnson&Johnson (China) Medical Equipment Co., Ltd | 20183142459 | / |
| Gelatin sponge | B.Braun Melsungen AG | 20163642299 | / |
| Jackson–Pratt drainage | Suzhou Weikang Medical Equipment Co., Ltd | 20162140955 | / |
| Kerrison Rongeurs | Jinzhong Medical Instruments Co., Ltd | 2100888 | / |
| Nerve dissector | Jinzhong Medical Instruments Co., Ltd | p23110 | / |
| Pedicle screw | Medtronic | 76446545 | / |
| Towel clamps | KEWEIDUN | 10058468134417 | / |
| Ultrasonic Osteotomy Surgical System | SMTP Technology Co. | FD880A | / |
| Unipolar/bipolar electrotome | Shanghai Hutong Electronics Co., Ltd | 20143251899 | / |
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